Vulva- og vaginalkræft

Resumé

Diagnose

Sygehistorie

• Langvarig kløe og svie i vulvaregionen
• Smerter og dysuri kan forekomme, når tumor sidder nær urethra
• Blødning fra tumor kun i fremskredne stadier
• Sårdannelse
• Obs: kan ses både hos unge og ældre - der er en stigning af tilfælde hos kvinder < 60 år i mens incidensen hos kvinder > 60 år er uændret

Kliniske fund

• Papillomatøs eller ulcererende tumor
• Kan sidde overalt i vulva, men hyppigst ved labium minus og/eller majus - sjældnere ved klitoris og i perineum
• Inspektion og palpation er som regel nok til at mistænke diagnosen
• I fremskredne tilfælde: forstørrede glandler i ingvinalregionen
• Leukoplaki i vulva er et uspecifikt tegn

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er sjældent indiceret (evt. stansebiopsi)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Kolposkopi
• Cystoskopi
• Samtidig gynækologisk undersøgelse med celleprøve fra cervix uteri
• Cytologisk prøve (ofte usikker)
• Diagnosen stilles ved histologi af enten biopsi eller efter excision af hele området

Diagnostiske kriterier

• Inspektion og palpation er som regel nok til at stille klinisk diagnose
• Biopsi og histologi bekræfter diagnosen
• At følge kvinder med Lichen Sclerosus, der ikke lader sig behandle med vanlige midler er en specialistopgave

Differentialdiagnoser

• Malignt melanom
  • Udgør 7-10 % af al vulvacancer. I de fleste tilfælde lokaliseret til labia minores. Typisk udseende. Biopsi bør undgås!!²
• Adenocarcinom i Bartholins kirtel
• Pagets sygdom i vulva
  • Sjælden, intraepitelial tumor (adenocarcinom - < 1 % af alle maligne vulva neoplasmer)
  • Tumor vokser langsomt
  • 1/3 af patienterne har adenocarcinom et andet sted i kroppen (mammae, rectum, uterus, blære)
• Præinvasive lidelser
  • Dysplasi og carcinoma in situ
  • Yngre kvinder
  • Multifokale læsioner, kan optræde hvor som helst i vulva og perianalt
  • Variabelt udseende, men ofte eleveret nubret overflade med pigmenteret eller bleg farvetegning
  • Kolposkopisk undersøgelse kan hjælpe med at afgrænse læsionerne
• Dystrofi
  • Leukoplaki, kraurosis vulvae og lichen sclerosus
  • Af disse er ca. 5 % præmaligne
• Cyster
• Kondylomer
• Syfilitiske sår
• Andre benigne svulster

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse
• Palliation i fremskredne stadier

Generelt om behandlingen

• En højt specialiseret afdeling vurderer operabilitet og histologisk diagnose
• Der kan være tale om gynækologisk undersøgelse i anæstesi, cytoskopi/rektoskopi ved mistanke om spredning
• Billeddiagnostik (MR/PET-CT) med henblik på spredning til glandler, rtg. thorax
• Behandling tilrettelægges efter allegoritmer⁵
• Behandlingen er primært kirurgisk
• Behandling bestemmes af tumors stadium og lokalisation, i det der lægges vægt på spredning til de regionale glandler
• Plastikkirurgisk intervention kan være nødvendig ifm. det primære indgreb
• Inguinal glandelexairese evt. forudgået af sentinel node ved metastaser

Håndtering i almen praksis (bedes udfyldt)

Råd til patienten (bedes udfyldt)

Medicinsk behandling

• Cisplatin kan anvendes som supplement til strålebehandlingen ved planocellulære carcinomer

Andre medicinske behandlinger (bedes udfyldt)

Anden behandling

Strålebehandling

• Hovedbehandling ved vaginal cancer, hvor behandlingen almindeligvis gives som ekstern strålebehandling kombineret med brachyterapi
• Gives med kurativ intention ved vulvacancer, når der er kontraindikation for kirurgi
• Som alternativ til lymfeknuderømning hos patienter med palpatorisk negativ lyskeregion og absolut eller relativ kontraindikation for kirurgi
• Som præoperativ behandling for patienter som initialt bedømmes uegnet til kirurgi pga. tumors størrelse og/eller udbredelse
• Som postoperativ behandling ved manglende radikalitet i stadium I og II (resektionsmarginal < 8mm) eller øget risiko for lokalrecidiv (infiltration >3 mm eller karinfiltration)
• For at mindske recidivrisikoen postoperativt hos patienter med lymfeknudemetastaser (stadium III og IV)
• Tidspunktet for opstart af postoperativ strålebehandling afhænger af patientens tilstand og sårheling
• Normalt skal der gå 15-20 dage fra det operative indgreb

Palliativ behandling

• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Kirurgi

• Kirurgi er hovedbehandling ved vulvacancer hvor frie rande er målet
• Ved vaginal cancer har kirurgi en begrænset rolle
• Afhænger af tumorens størrelse, stadium og patientens tilstand. Kan andrage 
  • Lokal excision af tumor med 20 mm fri margen og til de dybe fascier eller minimum 1 cm i dybden
  • Hemivulvektomi
  • Total vulvektomi - radikal fjernelse af de eksterne kønsorganer
  • Plastikkirurgisk assistance er ofte nødvendig
• Lymfeglandelfjernelse ved invasion > 1 mm eller tumor > 2 cm 
  • Sentinental node ved tumor < cm men invasion > 1mm og fravær af billeddiagnostisk eller klinisk mistanke om inguinal lymfeknudemetastase
  • Inguinal glandelexairese ved
    • > 1mm invasionsdybne og tumor > 4 cm
    • klinisk eller billeddiagnostisk oplagte maligne eller histologisk verificerede lymfeknudemetastaser
    • sentinel node metastase ≥ 2 mm

Forebyggende behandling (bedes udfyldt)

Hvornår skal patienten henvises

• Ved klinisk mistanke om vaginalcancer henvises til speciallæge i gynækologi/afdeling
• Overlevelsen i forbindelse med vulva cancer er afhængig af antallet af patienter, afdelingen varetager pr år.³ Derfor er behandlingen af vulvacancer centraliseret på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital
• Vulvacancer Kliniske Retningslinier
• Kræftpakkeforløb:⁴
  • Kræftpakkeforløb for kræft i Vulva
  • Der er endnu ikke Nationale Kliniske Retningslinier (NKR) for vulva- og vaginalkræft 
• Egen læge er ansvarlig for henvisning til gynækolog
• Gynækolog er ansvarlig for henvisning til højt specialiseret afdeling
• Hos speciallæge foretages biopsi og vurdering af behov for henvisning, mikroskopisvar eftersendes
• Kræftpakkeforløb gælder ved begrundet mistanke:
  • suspekt tumor de ydre kvindelige kønsorganer
  • histologisvar, der giver mistanke og kræft
• Udredning skal påbegyndes senest 4. dagen

Opfølgning

Plan

• Kontrol på behandlende afdeling med klinisk kontrol og palpation af inguinalregionen
• Stråle- og kemobehandlede følges på onkologisk afdeling
• Ved radikal behandling kontrol hver 3. måned de første 2 år, herefter årligt i de følgende 3 år

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Lymfatisk spredning følger et meget fast mønster: inguinale, inguino-femorale og siden iliakale lymfeknuder
• Lokalt recidiv forekommer hyppigt

Komplikationer og senfølger

• Efter operation og stråleterapi kan sårheling tage lang tid, og der kan komme kroniske hudforandringer
• Lymfocele især efter radikal glandelfjernelse
• Psykosocial belastning og seksuelle problemer/dysfunktioner især hos yngre seksuelt aktive kvinder
• Senkomplikationer kan være varige afførings- og vandladningsgener

Prognose

• Vulvacancer
  • Overlevelse er primært afhængig af spredning til regionale glandler
  • Den samlede 5-års overlevelse er 60-80 % afhængig af stadium
• Vaginalcancer:
  • Femårs overlevelse ca. 80 % i stadium I og 20 % i stadium IV

Baggrundsoplysninger

Definition

• Vulvacancer: Malign tumor i vulva - oftest planocellulære carcinomer
• Vaginalcancer: Malign tumor i vaginalvæggen

Forekomst

Vulvacancer:

• Der diagnosticeres 80-100 tilfælde af vulvacancer årligt i Danmark
• Udgør 3-5 % af alle gynækologiske cancertilfælde
• Aldermaksimum 60-70 år, men kan forekomme både hos yngre og ældre
• 76 % af vulvacancere er planocellulære carcinomer
• Af de resterende 24 % er halvdelen basocellulære carcinomer og og halvdelen maligne melanomer

Vaginalcancer:

• 10-20 nye tilfælde årligt i Danmark
• Hyppigst hos ældre
• 80 % planocellulære carcinomer
• Resten er adenocarcinomer og mere sjældent melanom eller sarkom
• Kan være metastase/spredning fra vulva/cervix/endometrie eller andre cancere

Ætiologi og patogenese

Vulvacancer

• Vulvacancer opdeles i to grupper efter, hvorvidt de er HPV associerede eller ej
  • HPV DNA påvises i ca. 40 % af tilfældene, og der er her i 85 % af tilfældene tale om HPV 16 og 18 (som ved cervixcancer)
• Mange tilfælde, især hos unge kvinder, vil være forudgået af vulvadysplasi. Ubehandlet vil ca. 9 % progrediere til cancer inden for 8 år mens ca. 3 % af behandlede dysplasier vil progrediere
• Der er påvist regression af VIN III efter vaccination mod HPV-16¹
• De ikke-HPV associerede tilfælde skyldes ofte Lichen Sclerosus, hvor risikoen for progression til cancer er ca. 5 %

FIGO stadieinddeling:

• Stadium I: Tumor begrænset vil vulva eller perineum
  • 1A: Tumor ≤ 2 cm og invasionsdybde  ≤ 1 mm, ingen lymfeknudemetastaser
  • 1B:  Tumor > 2 cm eller invasion > 1 mm, ingen lymfeknudemetastaser
• Stadium II: Tumor med nedvækst i nedre 1/3 af urethra, vagina eller anus, ingen lymfeknudemetastaser
• Stadium III: Alle tumorer med positive inguino-femorale lymfeknuder
  • IIIA: 1 lymfeknudemetase > 5 mm; 1-2 lymfeknudemetastaser ≥ 5 mm
  • IIIB: ≥  2 lymfeknudemetase > 5 mm; ≥ 3 lymfeknudemetastaser ≥ 5 mm
  • IIIC: lymfeknudemetastaser med ekstrakapsulær spredning
• Stadium IV: Tumor med indvækst i øverste del af urethra, mucosa i blære eller rectum eller bækkenknogler
• IVA: Tumor med indvækst i øverste del af urethra, mucosa i blære eller rectum eller bækkenknogler eller fikserede eller ulcerende inguino-femorale lymfeknuder
  • IVB: Fjernmetastaser inkl pelvine lymfeknudemetastaser

Vaginalcancer

• FIGO stadieinddeling
  • Stadium I: begrænset til vaginas væg
  • Stadium II: involverer det subcutane væv, men når ikke til bækkenvæg
  • Stadium III: når bækkenvæggen
  • Stadium IV: udenfor det lille bækken +/- slimhinden i blære eller rectum

Disponerende faktorer

Vulvacancer:

• Vulvadysplasi
  • Vulvadysplasi er associeret til HPV infektion, analogt med cervikaldysplasi
  • Vulvar dysplasi (VIN) inddeles i 3 sværhedsgrader
    • VIN I - let dysplasi
    • VIN II- moderat dysplasi
    • VIN III - svær dysplasi
  • Risikoen for progression til cancer er omkring 9 %
  • Immunsupression øger risikoen for progression af dysplasi til cancer
• Lichen Sclerosus
  • Risikoen for at udvikle cancer fra Lichen Sclerosus er ca. 5 %, men 33 %, hvis der er påvist differentieret dysplasi

Vaginalcancer:

• Adenocarcinomer (clearcellecarcinomer) i vagina kan være forudgået af vaginal adenose (kirtelceller i vagina)
• Vaginal adenose er associeret til udsættelse for stilbestrol i føtallivet (stilbestrol, et syntetisk østrogen som blev anvendt til abortprofylakse)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Lymfødem efter operation for underlivskræft

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Smertebehandling
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftelse
• Depression
• Delirium

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
• Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe, Retningslinier for visitation, diagnostik, behandling og kontrol af vulvacancer, 2015
• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor
•  
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Animationer

• Biopsi I
• Biopsi II
• Kemoterapi
• Strålesyge

Patientinformation

1. Kræftens Bekæmpelse
2. Pakkeforløb for ydre kvindelige kønsorganer - for borgere
3. KIU: Patientforening for kvinder med kræft i underlivet

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna