Underekstremitets iskæmi

Diagnose 

Diagnostiske kriterier

Funktionsbetinget klaudicatio intermittens

• Smerter, oftest i læg (balle eller lår) ved gang, som ophører, når personen står stille eller sidder ned
• Ankel/armindeks på under 0,9
• Typisk sygehistorie, fald i ankeltryk efter belastning (gang)

Kritisk iskæmi

• Iskæmiske hvilesmerter som er analgetikakrævende, med systolisk ankeltryk < 50 mm Hg eller systolisk tåtryk < 30 mm Hg, eller
• Sår eller gangræn på fod/tæer med nedsat blodtryk

Sygehistorie

Funktionssmerter, klaudikatio

• Krampelignende smerte og træthedsfornemmelse i et eller begge ben ved gang. "Musklerne syrer til"
• Uanset hvor de okklusive karforandringer befinder sig, oplever næsten alle patienter smerter i læggen. Ved aortaokklusion og eller okklusion af a. iliaca interna oplever mange også smerter i ballen. Kun sjældent og ved helt distale forandringer kan der opstå "fod-klaudikatio"
• Smerterne forsvinder ved hvile, og patienten stopper derfor med jævne mellemrum
• Mænd kan opleve erektil dysfunktion, hvis aorta eller iliaca har betydende aterosklerotiske forandringer
• Det er vigtigt at danne sig et indtryk af, hvorledes patientens sociale situation er påvirket. Er patienten sygemeldt, er der aktiviteter patienten må opgive, eller klarer vedkommende sig fint, men i et lidt langsommere tempo?
• Konservativ behandling med medicin og superviseret træning bør altid forsøges først, herefter vil gangdistance før smerter eller indskrænkning i daglig aktivitet bestemme valg af behandling

Kritisk iskæmi - hvilesmerter

• Smerter også i hvile. Smerterne er som regel mest udtalt i liggende stilling, fordi perfusionstrykket da er lavest. Patienten oplever natlige smerter, som typisk vækker ham/hende
• Smerterne lokaliseret distalt - tæer, laterale fodrand eller lokaliseres til iskæmiske sår
• Bedres hvis benene hænger ud over sengekanten, eller patienten sidder op med benet nedad
• I svære tilfælde sover patienten siddende og kan da udvikle svære ødemer - hvilket ellers ikke opstår ved arteriel insufficiens

Kritisk iskæmi - iskæmiske sår og gangræn

• Arterielle sår findes typisk svarende til tæer, hæl eller nedadtil på crus, men kan optræde alle steder
• Arterielle sår gennembryder fascien, således at knogle, sene og led kan være blottet
• Gangræn eller koldbrand opstår svarende til en eller flere tæer. Holdes det tørt, mumificeres tæerne

Kliniske fund

Inspektion og elevation

• Inspektion af hud: hudfarve, trofiske forandringer, behåring og sårdannelse
  • Behåring -  nedsat eller manglende behåring, har ingen diagnostisk værdi, da den fysiologiske variation er stor, og mange fjerner hårene
  • Hudfarven - livid, bleg, cyanotisk, rød etc - afhænger af hudtemperaturen og niveau i forhold til hjertet. En svært iskæmisk fod kan se "pæn ud", hvis patienten sidder op med foden nedad
  • Kapillærreaktion: den tid, det tager for hudfarven at vende tilbage, efter at man med en finger har trykket et hudområde tomt for blod. Den normale reaktionstid er 1-2 sekunder, hvis det sted der undersøges er i niveau med hjertet
• Ved elevation, ca. 40 cm over hjerteniveau, bliver tæer og forfod blege. Bliver de efter 1 min. livide (ligblege), og er der ikke længere kapillærreaktion, svarer det til at trykket i forfod og tæer er under 40 "cm blod", sv.t. under 30 mmHg
• Hvis elevation fremkalder lividitet, vil der opstå reaktiv hyperæmi, når patienten sætter sig op, og foden hænger ned

Pulspalpation

Manglende puls i lysken eller på foden peger på arteriel insufficiens, men kan være svær at erkende. Findes puls udelukker det ikke arteriel insufficiens.

Der føles efter puls i

• lysken: a. femoralis
  • Palperes distalt for inguinalligamentet, en tredjedel lateralt for symfysen overmod spina iliaca anterior superior
• knæhasen: a. poplitea
  • Kan være vanskelig at palpere i knæhasen, men palperes bedst når knæet er let bøjet
• på foden bag mediale mallol: a. tibialis posterior
• og på fodryggen: a. dorsalis pedis
  • Lokalisationen kan være variabel, men den findes ofte halvvejs ned på fodryggen lateralt for ekstensorsenen til storetåen
  • Puls her taler mod arteriel insufficiens - undtaget er patienter med aorto-iliakal stenose. Pulsen kan forsvinde efter knæbøjninger

Auskultation

• At lytte efter mislyde over aorta eller a. femoralis har ingen diagnostisk værdi. En evt. mislyd peger i retning af arteriel sygdom men siger intet om, hvilket kar det drejer sig om, og er arterien lukket høres ingen mislyd. Benyttes ikke i klinisk praksis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Biokemisk screening omfatter: hgb, trombocyt- og leukocyttal, S-kreatinin, S-Na, S-K, TSH, lipidprofil (totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerid), hba1c, S-urat, S-alaninaminotransferase, 
• Hos yngre patienter (under 50-55 år), suppleres med S-homocystein, lupusantikoagulans og antikardiolipin-antistoffer, som er kendte risikofaktorer for arteriel trombose¹

Blodtryk på begge arme

Perifer blodtryksmåling, ankeltrykmåling, ankel-brakial indeks

• Se illustration af perifer blodtryksmåling   
• Se video om Doppler af arteria dorsalis pedis
• Ikke invasiv undersøgelse af det systoliske ankelblodtryk
• Kan udføres med Doppler teknik og kræver en håndholdt Doppler og et manuelt blodtryksapparat. Blodtrykket kan udtrykkes absolut i mm Hg eller relativt i forhold til armtrykket som et indeks. Indeks benyttes prognostisk, da det absolutte blodtryk er mere variabelt
• Alternativt kan ankeltrykket måles med strain gauge teknik, som også muliggør bestemmelse af tåtryk. Tåtryk er relevant, hvor ankeltryk ikke kan bestemmes pga. stive cruskar(media sklerose, ved diabetes og kronisk nyre insufficiens) - se nedenfor under fejlkilder
• Formål med perifer blodtryksmåling
  • for at bekræfte diagnosen arteriel insufficiens
  • for at kontrollere en behandlingseffekt efter revaskularisering
  • for at monitorere sygdomsprogression. NB: Medicinsk behandling og træning giver ikke forbedring af ankeltryk, hvorfor det kun bør måles initialt og ved forværring af symptomer
• Tolkning
  • ABI under 0,9 indgår i definitionen af underekstremitetsiskæmi
  • Ankeltryk under 50 mmHg, eller tåtryk under 30 mmHg, giver ringe udsigt til at et iskæmisk sår kan hele. Omvendt behøver en patient med et blodtryk under 50 mmHg dog hverken have hvilesmerter eller sår
  • Fejlkilder
    • falsk forhøjede værdier findes hos patienter med diabetes og eller kronisk nyresvigt, idet deres crusarterier bliver stive og inkompressible
    • målingen er forkert - den kræver erfaring
  • Arbejdstest - Lewis arbejdstest. Der er en dårlig sammenhæng mellem gangdistance og ankeltryk målt i hvile. Patienter med klaudikatio kan have puls i fødderne og næsten normalt ankeltryk. Først når blodstrømmen gennem stenosen øges af muskelarbejde, opstår der et måleligt trykfald. Dette kan benyttes diagnostisk ved en stresstest: patienten går, indtil der opstår klaudicatio, hvorefter trykmålingen gentages. Hvis ankel-arm-indeks er faldet mere end 0,15, betyder det, at der er en hæmodynamisk betydende forsnævring
• Ikke alle praktiserende læger udfører denne undersøgelse, men henviser til sygehus

Andre undersøgelser på sygehus

• Perifer trykmåling - ankel og eller tåtryk
• Hudperfusionstrykmåling: Hos patienter, der skal amputeres, kan måling af hudens perfusionstryk hjælpe til med at bestemme det laveste amputationsniveau, der kan hele. Er trykket over 30 mmHg, er der gode chancer for heling
• Gangbånd: Kan benyttes til at objektivisere gangdistancen. Benyttes hvis pt. har klassiske symptomer men ankelbrachial index > 0,9 eller har palpapel puls
• Duplex ultralyd
  • Kan ikke-invasivt visualisere store dele af arteriesystemet. Ved at kombinere billedskanning med Doppler kan der opnås informationer om lokalisation og sværhedsgrad af okklusive processer og aneurismer
  • Begrænsning ligger i, at ultralyd dårligt trænger gennem luft og knogler, samt at små og dybtliggende kar er vanskelige at fremstille. Undersøgelsen forudsætter en betydelig rutine og er subjektiv. Det er en billig undersøgelsesmetode uden kontraindikationer
• MR- og CT-angiografi
  • Begge kan visualisere anatomiske strukturer med god opløsning og kan anvendes til at kortlægge de okklusive forandringer og planlægge invasiv behandling. Erstatter i tiltagende omfang konventionel arteriografi, især hvor der er okklusion af a. femoralis
  • Terapeutisk intervention er ikke mulig i forbindelse med MR- eller CT-angiografi
• Intraarteriel arteriografi
  • Udføres som digital subtraktionsangiografi (DSA), hvor knogleskyggerne fjernes, og kontrastindholdet i karrene fremhæves
  • Den klassiske undersøgelse til at kortlægge arterietræet. Undersøgelsen anvendes i dag primært til behandling, eller ved iod kontrast allergi, hvor CO2 kan benyttes som kontrast i stedet, og i sjældne tilfælde hvor man ønsker at benytte minimal iod kontrast pga. risiko for nyreskade
  • Gøres primært i forbindelse med terapeutiske interventioner (angioplastik; PTA)
  • Arteriografi er ubehagelig, medfører brug af røntgenstråling og er forbundet med risiko for tromboemboliske komplikationer, allergiske reaktioner samt nyrepåvirkning pga. røntgenkontraststoffet. Herudover er der blødningsrisiko fra indstiksstedet. Forud for undersøgelsen skal koagulationsstatus (INR) og P-kreatinin kendes

Differentialdiagnoser²

• Hofte- og knæledsartrose
  • Belastningstriaden: startsmerter, funktionslindring, forværring er mere typisk
• Degenerative ryglidelser med eller uden rodkompression, discusprolaps eller spinalstenose
  • Dermatombegrænsede smerter eller funktionsudløste smerter ved spinalstenose, som bedres ved fleksion af lænderyg
• Kronisk venøs insufficiens, posttrombotisk syndrom
  • smertelindring ved elevation af benet
  • ødem
  • pigmentering af distale crus
  • evt. sår sidder på crus - ikke på forfod eller tæer
• Diabetisk eller anden neuropati
• Tendinit, bursit eller periostit i underekstremiteten
• Symptomgivende Bakers cyste

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre/fjerne symptomerne og nedsætte risikoen for progression af åreforkalkningen i benene med deraf følgende komplicerende gangræn og amputation
• Nedsætte risikoen for komplikationer til den generaliserede aterosklerose, som kendetegner PAD-populationen (myokardieinfarkt, apopleksi og kardiovaskulær død)

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er rettet mod risikofaktorer, antiiskæmisk og antitrombotisk ^1,2,3 
• Behandling af perifer arteriel sygdom indebærer både at behandle beniskæmien og forebygge systemiske komplikationer til patientens åreforkalkning, især koronarsygdom og apopleksi

Funktionssmerter; klaudicatio

• Klaudicatio intermittens²
  • Superviseret gangtræning og rygestop samt medicinsk behandling med trombocytfunktionshæmmer og statin bør anbefales alle med klaudikatio intermittens²
  • Hertil kommer overvejelse om andre kardiovaskulære risikofaktorer kan reduceres - jfr. diabetes, hypertension, hyperhomocysteinæmi
  • Både fysisk træning - bedst i form af superviseret eller struktureret træning - og rygeophør har dokumenteret effekt på gangdistancen og arteriosklerosen
• Manglende effekt
  • Hvis der ikke opnås tilfredsstillende effekt, og patienten er meget begrænset af sygdommen, kan karkirurgisk behandling komme på tale, enten som endovaskulær behandling eller i form af kirurgisk rekonstruktion

Kritisk iskæmi

• Patient med hvilesmerter og/eller sår skal snarest vurderes af karkirurg mhp. på endovaskulær behandling eller bypassoperation
• Medicinsk behandling med trombocytfunktionshæmmer og statin iværksættes samtidigt, ligesom rygestop anbefales

Håndtering i almen praksis

• For både klaudikation og kritisk iskæmi bør patienterne vurderes med ankeltryk/tåtryk for at sikre diagnosen
• Initial opstart af forebyggende medicinsk behandling og rådgivning om hensigtsmæssig livsstil og opstart af trombocythæmmer og statin
• Rygere bør tilbydes henvisning til rygestopkursus
• I det kroniske forløb bør patienterne ses minimum årligt for opfølgning på livsstil, rygestop samt fastholdelse af antitrombotisk og statin behandling. Kontrollere blodtryk samt evt. Hga1c. Ligeså bør levertal kontrolleres årligt pga. statinbehandling 
• Er patienter opstartet i acetylsalicylsyre og rivaroxaban 2,5 mg x2, bør pt. efter afslutning på karkirurgisk afdeling vurderes for blødningsrisiko, og om der fortsat er indikation for fortsættelse af rivaroxaban. For patienter hvor rekonstruktionen er lukket, og eller de er amputeret, bør rivaroxaban 2,5 mg x 2 seponeres

Råd til patienten

• Fysisk træning
  • Der er høj grad af evidens for, at træning og særlig gangtræning øger patientens gangdistance, og distancen som kan gås, inden der kommer smerter
  • Der er meget evidens for, at superviseret træning har bedre effekt end træning på egen hånd
    • Mekanismerne omfatter generelt bedret endothelfunktion samt lokal produktion af vækstfaktoren vascular endothelial growth factor (VEGF), hvilket stimulerer angiogenesen og dermed bedrer blodgennemstrømningen. Desuden antages den generelle bedring i kondition og muskelstyrke at spille en betydende rolle
  • Der anbefales daglig træning af 30 - 60 minutters varighed, gerne flere gange om dagen
  • De første 3 måneder bør træningen være superviseret. Træning bør give sved på panden. Ved gangtræning bør den være forceret og udover smertegrænsen, efterfulgt af hvile til smerterne er ophørt, hvorefter gangen kan genoptages
  • Træningen bør være livslang og med regelmæssig opfølgning. Denne kan baseres på, at patienten fører træningsdagbog med oplysninger om træningens hyppighed og længde, samt gangdistance og distance til smertedebut
• Reduktion af risikofaktorer
  • Rygestop
    • Rygning har stor betydning for udvikling af perifer arterie sygdom og for risikoen for amputation. Ophør med tobaksrygning er kritisk for behandlingen af sygdommen. Ved fortsat rygning er der betydeligt øget risiko for progression af den vaskulære sygdom med komplicerende myokardieinfarkt, apopleksi og død
    • Patienten oplever ofte skuffende effekt på kort sigt, men betydelig reduktion af komplikationer på lang sigt ved rygestop
    • Patient bør ved brug af "very brief advice" tilbydes henvisning til rygestopkursus i kommunalt regi
  • Alkohol
    • Sundhedsstyrelsen anbefalinger bør følges
  • Kostomlægning/vægtreduktion
    • Mængden af animalsk fedt bør reduceres, og indtagelse af fed fisk og grøntsager øges
    • Vægtreduktion forbedrer i sig selv gangdistancen
• God fodhygiejne
  • Undgå traumer og infektioner
  • Regelmæssige besøg hos fodterapeut for tilsyn med fødder og negle anbefales til diabetikere

Medicinsk behandling

• Medicinsk behandling alene med det formål at bedre gangdistancen eller redde et kritisk iskæmisk ben har en meget beskeden plads. Bør indgå i livsstils indsats
• Rygestop kan understøttes med nicotinprodukter, vareniclin for at øge muligheden for rygestop
• Den vigtigste grund til medicinsk behandling af denne patientgruppe er for at stoppe progressionen af åreforkalkning, samt at reducere risikoen for andre manifestationer af åreforkalkningssygdommen, først og fremmest kardiovaskulære hændelser og følger af evt. diabetes

Kolesterolsænkende medicin

• Enhver patient med perifer arteriesygdom bør sættes i statin behandling, medmindre de frembyder kendte kontraindikationer
• Synes at reducere både mortalitet og progression i tilstanden, måske også symptomer - men antallet af studier er begrænset
• Behandlingsmålet er et LDL under 1,4 mmol/l eller 50 % reduktion

Antitrombotisk behandling

• Generelt anbefales alle patienter antitrombotisk behandling med enten acetylsalicylsyre eller clopidogrel. Kombinationsbehandling øger blødningsrisikoen uden en tilsvarende additiv effekt ^2,3
• Acetylsalicylsyre
  
  • Ikke dokumenteret effekt ved perifer arteriel insufficiens, men godt dokumenteret forebyggende effekt mod kardiovaskulære hændelser hos patienter med øget risiko³
  • Dosering 75-150 mg dagligt
• Clopidogrel
  • Er et alternativ til acetylsalicylsyre
  • Anbefales generelt kun som alternativ til acetylsalicylsyre til
    • højrisiko patienter, PAD-patienter med aterosklerotiske manifestationer i andre kargebeter (hjerte eller hjerne)
    • patienter der ikke tåler acetylsalicylsyre
• Antikoagulationsbehandling, warfarin
  • Ingen dokumenteret effekt ved perifer arteriel insufficiens, hverken alene eller sammen med trombocytfunktionshæmmere²
• Antikoagulationsbehandling, heparin
  • Anvendes ved akut arteriel insufficiens og intraoperativt under afklemning af arterierne, for at hindre trombeprogression
• Acetylsalicylsyre 75 mg sammen med rivaroxaban 2,5 mg x 2
  • Bør tilbydes patienter revaskulariseret under ligamentum inguinale, da studier viser forebyggelse af akut ben iskæmi. Opstartes af karkirurgiske afdelinger. Bør stoppes hvis rekonstruktion lukker, eller benet amputeres
  • Til patienter i øget risiko med klaudikatio og samtidig 1) symptomatisk åreforkalkning i hjerte eller hjerne (polyvaskulær sygdom), 2) hjertesvigt, 3) kronisk nyreinsufficiens eller 4) diabetes. kan speciallæge i karkirurg eller kardiologi vælge denne behandling. Behandlingen bør revurderes årligt for blødningsrisiko via egen læge efter afslutning fra specialafdeling
• DOAK (Direkte Orale Antikoagulantia), der er endnu ingen dokumenteret effekt af disse som monoterapi for PAD over trombocythæmmer. Bør derfor kun benyttes ved anden indikation (DVT, lungeemboli, atrieflimren mm) og forebyggende trombocythæmmer kan da stoppes, således DOAK gives som monoterapi

Antihypertensiv behandling

• Behandlingen af hypertension hos patienter med perifer arterie sygdom reducerer risikoen for apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død ^2,3
• Behandlingen skal følge de samme retningslinjer som behandling af andre hypertonikere, med et anbefalet blodtryksniveau på 120-130/70-85 og 120-130/70-80 mmHg for diabetikere. Gængse antihypertensiva er alle effektive, og flerstofsbehandling synes at være en fordel
• Der er ikke evidens for, at betablokerende behandling har negativ indflydelse på symptomerne ved mild til moderat klaudikatio intermittens³
• ACE-hæmmere har vist at øge gangdistancen

Diabetes behandling

• God metabolisk regulation er af betydning for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom hos såvel type 1 som type 2-diabetespatienter. Tidligere mistanke om, at insulinbehandling hos patienter med type 2-diabetes kunne fremme ateroskleroseprocessen, er blevet afkræftet
• Værdien af ACE-inhibitorer til alle diabetespatienter med kardiovaskulær sygdom er veldokumenteret. Det samme gælder for acetylsalicylsyre ved tilstedeværelse af kardiovaskulær sygdom eller albuminuri. Man skal derfor være opmærksom på, at profylaktisk antiaterosklerotisk behandling hos specielt patienter med type 2-diabetes ofte er af polyfarmakologisk art

Farmakologisk behandling af underekstremitetsinsufficiens³

• Pentoxifyllin
  
  • Bedrer mikrocirkulationen ved at øge erytrocytternes deformabilitet, sænker fibrinogen koncentrationen og hæmmer trombocytaggregation
  • Selv om forsøg har vist, at gangdistancen kan øges moderat, er brugen af midlet omdiskuteret. Virkningen indtræder i løbet af 2-4 uger - er der ingen mærkbar effekt efter 8 uger, bør behandlingen seponeres. Vurderes ikke at have nogen plads i behandlingen af PAD²
• Cilostazol
  • Cilostazol er en fosfodiesterase III-inhibitor med vasodilaterende og trombocythæmmende effekt. Der er udført en række studier med stoffet, heraf flere placebokontrollerede, randomiserede studier, som bl.a. har vist en øget gangdistance og symptomforbedring²
  • Cilostazol er ikke markedsført i Danmark
• Prostaglandinanalogen iloprost
  • Trombocythæmmende og kardilaterende virkning. Flere studier har vist vekslende effekt, men der synes at være en effekt hos patienter med svær perifer kredsløbslidelse herunder fremskreden thrombangitis obliterans (morbus Bürger), når kirurgisk revaskularisering ikke er gennemførlig, og patienten ikke ryger
• Kardilaterende midler
  • Hos patienter med underekstremitetsiskæmi er arteriolerne allerede maksimalt dilateret, og kardilaterende midler vil ikke have nogen gavnlig effekt. 
  • Kardilaterende midler kan ikke anbefales
• Testosteron
  • Har ingen dokumenteret effekt i korttidsbehandlingen af atherosklerose i underekstremiteterne
• Padma 28
  • Et tibetansk urtepræparat. Der foreligger kun få og små undersøgelser, der har vist vekslende effekt på gangdistancen
  • Padma 28 kan ikke generelt anbefales
• Ginko biloba
  • En systematisk oversigt viser en øget gangdistance på 34 meter efter 24 ugers behandling med Ginko biloba ekstrakt (120 eller 160 mg daglig), sammenlignet med placebo
• Zink
  • Bedrer heling af iskæmiske og venøse sår ved manifesteret zinkmangel, som er relativt hyppig hos ældre mennesker i dårlig ernæringstilstand
• Ethylén-diamin-tetra-acetat (EDTA), kelationsterapi
  • EDTA binder metalioner f.eks. bly, men også calcium. Effekten af EDTA på både patienter med PAD og med koronarsygdom er undersøgt i flere randomiserede studier. Undersøgelserne har ikke kunnet vise nogen effekt, hverken på gangdistancen eller distale tryk
  • Kelationsterapi er meget dyr og kan ikke anbefales²

Intraarteriel trombolytisk behandling ved arterie- og karproteseokklusioner ²

• Kun relevant ved akut eller subakut iskæmi (indenfor 2 uger). Overvejes ved
  • hurtigt debuterende alvorlig klaudikatio eller hvilesmerter
  • tromboemboliske okklusioner inden for 2 uger af arterier eller karproteser
  • tromboemboliske komplikationer til ballonbehandling eller endovaskulær stent
• Kontraindiceret først og fremmest ved tilstande, som giver blødningsfare, f.eks. nylig kirurgi, apopleksi eller hjerneblødning inden for 2 uger, ulcussygdom, og svær hypertension

Revaskularisering ^2,3

Målet med revaskularisering er at sikre direkte blodforsyning til tæerne. Dette kan potentielt opnås ved

• Endovaskulære procedurer i form af ballonbehandling med eller uden stent, og/eller
• Karkirurgi i form af oprensning eller bypass procedurer
• Den endovaskulære behandling med ballon/stent eller med åben kirurgi overvejes altid hos patienter med kritisk iskæmi og hos patienter med klaudikatio, hvis tilstanden påvirker livsførelsen eller erhvervsevnen
• Bypassoperation versus endovaskulær behandling
  • Patienten vurderes for karkirurgi eller endovaskulær behandling, hvis tilfredsstillende effekt ikke opnås med konservativt regime
  • Der er ingen fordel ved angioplastik eller kirurgi i forhold til superviseret træning og medicinsk behandling ved klaudikatio, hvorfor dette altid forsøges først
• Valg af operationsmetode
  • I praksis vil anatomiske forhold være bestemmende for den bedste behandlingsmetode
  • Angioplastik vil ofte være første valg pga. den mindre invasive procedure og risiko forbundet hermed
  • Ved udbredte nekroser og hurtig progrediering prioriteres fuldstændig revaskularisering, behandlingsmodalitet afhænger af komorbiditet
  • Bækkenarteriestenose er godt egnet for ballondilatation (perkutan transluminal angioplastik, PTA), kombineret med stent
• A. poplitea og lægarterier
  • Patienter med stenoser og okklusioner i a. poplitea og lægarterier har ofte udbredt arteriosklerotisk sygdom og betydelig komorbiditet
  • I dag benyttes ofte kombination af kirurgisk bypass og endovaskulær behandling

Forebyggende behandling

• For at stoppe udviklingen af åreforkalkningen i hele karsystemet, er den antiaterosklerotiske behandling vigtig. Dette er livstilsintervention med regelmæssig motion, fedtfattig kost, rygestop samt antitrombocyt og statin behandling. Herudover vedvarende årlig screening eller behandling for diabetes og hypertension

Henvisning

Kritisk iskæmi: Hvilesmerter eller sår

• Patienter med hvilesmerter eller arterielle sår har en betydelig risiko for at miste benet, hvis gennemblødningen ikke bedres, og de fleste har invaliderende smerter. Disse patienter bør straks henvises til nærmeste karkirurg, og telefonisk hvis det er opstået pludseligt

Funktionssmerter: klaudicatio

• Patienter med klaudikatio, som i væsentlig grad begrænser patientens liv, og der er foretaget perifer trykmåling enten i praksis eller på sygehus, initieret medicinsk profylaktisk behandling med thrombocythæmmer og statin samt forsøgt superviseret træning i minimum 3 måneder og som ikke har givet nogen effekt
• Ved akut opstået klaudikation henvises pt. akut obs. akut trombose/emboli

Vigtige momenter i henvisningen

• Gangdistance?
• Begrænsninger i daglig aktivitet?
• Smerter i hvile evt. natlige?
• Sår?
• Andre sygdomme, f.eks. diabetes, hjertesygdom
• Perifer trykmåling; ankeltryk; ABI
• Varighed af forsøg på træning
• Afstemt medicin på Fælles Medicin Kort

Opfølgning

Plan

• Efter førstegangsundersøgelse gives råd. Ny kontrol efter 3-6 måneder aftales

Hvad bør man kontrollere

• Følge op på rygning, kost og motion
• Kontrol af lever prøver årligt (statin behandling)
• Kontrol af kolesterol (LDL < 1,4 mmol/l),
• Kontrol af blodtryk (120-130/70-80 mmHg)
• Kontrol af blodsukker
• Kontrol af leverprøver årligt (statin behandling)
• Forværring - natsmerter? Hvilesmerter?

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klaudicatio intermittens har oftest et benignt forløb med stabil situation for mange, bedring for andre og gangrænudvikling hos mindre end 10 %
• Hvis disponerende faktorer ikke begrænses, vil tilstanden gradvis forværres. Gangafstand før smerte reduceres og efterhånden hvilesmerter, lægsår, iskæmi og fare for gangræn med amputation

Komplikationer

• Gangrænudvikling

Prognose

• Ved fortsat rygning vil tilstanden stadig forværres
• Progression af tilstanden
  • Ikke-kritisk iskæmi
    • Ca. 10 % af dem med intermitterende klaudicatio udvikler til sidst kritisk iskæmi
    • For patienter med klaudicatio intermittens er den årlige risiko for amputation 1 % og dødsrisikoen 5 %
  • Kritisk iskæmi
    • Indenfor 3 måneder er mortalitetsraten 8,7 %, amputationsraten 12,2 %, og 17,7 % har uændret kritisk iskæmi
• Langtidsprognosen generelt
  • Afhænger af graden af aterosklerotisk sygdom og andre disponerende sygdomme
  • Perifer arteriel sygdom er en indikator på udbredt aterosklerose og øget mortalitet. Hjerteinfarkt og hjerneblødning forekommer tre gange så hyppigt blandt disse patienter
  • Koronar hjertesygdom er hovedårsagen til død hos personer med perifer arteriel sygdom
  • I løbet af 5 år vil ca. 20 % af dem med intermitterende klaudicatio opleve en ikke-fatal kardiovaskulær hændelse, hjerteinfarkt eller apopleksi
• Dødelighed
  • Dødelighedsraten hos personer med perifer arteriel sygdom er 2-3 gange højere end hos alders- og køns-matchende kontroller
  • Total dødelighed efter at diagnosen er stillet, er
    • 30 % efter 5 år
    • 70 % efter 15 år

Baggrundsoplysninger⁴

Definition

• Arteriel insufficiens i underekstremiteterne (underekstremitetsiskæmi, beniskæmi) er en kronisk obstruktiv sygdom i aorta neden for afgangen af nyrearterierne, a. iliacae og arterierne i underekstremiteterne, sædvanligvis forårsaget af aterosklerose
• Betegnes også: Perifer arteriel sygdom (eng: peripheral arterial disease; PAD) ⁵
• Der skelnes mellem kronisk iskæmi og akut iskæmi
• Kronisk iskæmi inddeles i 4 stadier:
  • Asymptomatisk (Fontaine grad I)
  • Funktionssmerter eller smerter ved anstrengelse, også betegnet klaudicatio intermittens eller bare klaudikatio (Fontaine grad II)
  • Hvilesmerter (Fontaine grad III)
  • Iskæmiske sår eller gangræn (Fontaine grad IV)
  • Kritisk iskæmi er en samlebetegnelse for Fontaine III og IV, idet personer med hvilesmerter eller iskæmiske sår er i reel risiko for at skulle amputeres, hvis blodforsyningen til benet ikke kan bedres
• I epidemiologiske undersøgelser defineres arteriel insufficiens i underekstremiteterne ud fra det perifere blodtryk: en ankel/brachial indeks (ABI) målt i hvile som er lavere end 0,90

Forekomst

• Skønsmæssigt er halvdelen af patienter med PAD asymptomatiske, sv.t. ca. 50.000 danskere der har asymptomatisk PAD⁵
• Funktionssmerter/klaudikatio
  • Prævalens
    • 50 - 60 årige omkring 2 %
    • 65 - 75 årige omkring 6-7 %
    • I Danmark er der omkring 50.000 personer med kronisk underekstremitetsiskæmi
  • Incidens
    • Er i hele befolkningen 2 - 10 per 1.000 mænd afhængig af alder, rygevaner og forekomst af diabetes og ca. det halve for kvinder med samme alder
• Kritisk iskæmi
  • Europæiske data antyder en incidens på 0,5 - 1 per 1.000, 5-10 gange sjældnere end klaudikatio. Omkring 1/4 af disse blev amputeret

Ætiologi og patogenese

• Næsten altid som følge af aterosklerose¹
• Andre, sjældnere årsager er:
  • Coarctatio aortae
  • Bürgers sygdom (giver sjældent funktionssmerter, men trofiske forstyrrelser perifert)
  • Ydre kompression og afklemning f.eks. popliteal entrapment
  • Subakut/akut iskæmi i ekstremiteten kan skyldes trombose eller emboli i en perifer arterie
• Patofysiologi
  • Funktionssmerter, klaudikatio, opstår under anstrengelse, når musklernes øgede iltkrav ikke kan honoreres. De forsnævrede arterier begrænser den mængde blod, der kan nå frem til muskulaturen. Det er tilstrækkeligt i hvile, men når kravet øges under muskelarbejde, slår blodforsyningen ikke til. Musklerne arbejder delvis anaerobt, lactat ophobes, og der opstår smerter i selve musklen⁶
  • Ved kritisk iskæmi, hvilesmerter eller iskæmiske sår, er blodforsyningen selv under hvileomstændigheder utilstrækkelig til normal funktion⁷

Disponerende faktorer⁵

• Alder - markant aldersafhængighed efter de 65 år
• Køn - i de yngre år klar overvægt hos mænd, som dog udlignes med alderen
• Rygning - er den vigtigste disponerende faktor, relativ risiko 2-4. Har større betydning end ved hjertesygdom
• Hypertension, relativ risiko 2
• Diabetes mellitus, relativ risiko 2-3
• Hyperkolesterolæmi, relativ risiko 2
• Kronisk nyreinsufficens - øger markant risikoen for PAD
• Biomarkører - fx hsCRP, homocystein, d-dimer m.fl. er alle forbundet med øget risiko for PAD

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Typisk godartet forløb af klaudikatio intermittens
• Men åreforkalkning er en generaliseret sygdom, der også rammer blodkarrene i hjertet og hjernen. Derfor er generel behandling ekstra vigtig (rygestop, statin, BT og DM kontrol)
• Ikke farligt at gå, tværtom og træning bør foretages til smertegrænsen
• Rygestop er en meget vigtig del af behandlingen mhp. at forebygge forværring. Henvisning til rygestop kursus bør tilbydes

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om iskæmi i benene
• Kostråd til patienter med højt kolesterol
• Information om sund kost
• Fedtfattig mad
• Kostfibre
• Diæt og træning - en sund balance for et sundt hjerte
• Information om rygestop
• Sundhedsstyrelsen, Fysisk træning som behandling, Claudicatio intermittens
• Fysisk træning som behandling – håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2018

Animationer

• Løsning af plak

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• DSAM vejledning for patienter med PAD: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom. Spørgsmål og svar om forebyggelse, udredning og behandling

Illustrationer

Billeddiagnostik

• Stenose i iliaca, rtg.
• Stentbehandlet stenose i iliaca, rtg

Tegninger

• Arteriosklerose, tæt parti i blodkar, længdesnit 1
• Arteriosklerose udvikling, tværsnitbilleder
• Oversigt abdominalaorta, a. iliaca, a. femoralis
• Stentbehandling af forsnævret blodåre
• Bypass af perifer okklusion
• Måling af ankel-arm index
• Trombotiske tilstande i iliaca-arterierne

Video

• Doppler arteria dorsalis pedis
• Tåtryk
• Angiografi bækkenarterier