Lægehåndbogen

Lungebetændelse, postoperativ

Thomas Ringbæk

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Pneumoni udviklet i forbindelse med en operation 
  • Hoste, rigelig slim, åndenød, brystsmerter, takykardi, feber og/eller desaturation
  • Rtg. med pneumonisk infiltrat

Behandling

  • Piperacillin/tazobactam (ved penicillinallergi: cefuroxim)
  • Ved mistanke til aspirationspneumoni suppleres  generelt med metronidazol
  • Lungefysioterapi
  • Eventuelt tilskud af oxygen

Henvisning

  • Patienten er som regel allerede indlagt, men ellers skal patienten ofte indlægges mhp. indledende i.v. antibiotika

Seneste væsentlige ændringer

  • Ny antibiotikavejledning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Mistanke om postoperativ lungebetændelse baseres på tre eller flere af følgende fund1:
    • Hoste, rigelig slim, åndenød, brystsmerter, temperatur over 38°C, puls over 100 per minut og nedsat iltmætning
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af lungeinfiltrater på røntgen2

Sygehistorie

  • Luftvejssymptomer efter narkose eller operativt indgreb

Kliniske fund

Supplerende undersøgelser

  • CRP og procalcitonin3
  • Dyrkning af ekspektorat, trachealsug eller BAL

Andre undersøgelser

  • Rtg. thorax
    • For at stadfæste diagnosen og skelne den fra andre lungesygdomme/ komplikationer (pneumothorax, pleuraeffusion, atelektase)
    • For at følge regression af lungeforandringerne

Nosokomiel pneumoni

  • Ætiologisk agens
    • Ved pneumoni opstået indenfor de første 4 døgn af sygehusopholdet er pneumokokker og H influenzae mest almindelige, derefter øget risiko for infektion med gramnegative stave, stafylokokker eller P aeruginosa
    • Hos patienter med stærkt nedsat immunforsvar kan svampeinfektion forekomme
  • Diagnostiske undersøgelser
    • Repræsentativt ekspektorat til dyrkning, trachealsug eller BAL vha. bronkoskopi
    • Bloddyrkning
    • Røntgen af thorax
    • Ved alvorlig pneumoni bør man søge at påvise det ætiologiske agens ved hjælp af bronkoskopi med BAL (bronkoalveolær lavage)
      • Gennemføres ideelt før start af antibiotikabehandling (dette er dog langtfra altid muligt)
    • NB: Kolonisering af de øvre luftveje med gramnegative stave, Pseudomonas og gærsvampe er almindelig og ikke ensbetydende med infektion
    • Intuberede patienter er ofte koloniseret også i de nedre luftveje

Aspirationspneumoni

  • Ætiologisk agens
    • Ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier
  • Diagnostiske undersøgelser
    • Vurder behovet for BAL
    • Bakteriologisk undersøgelse af ekspektorat/trakealsekret kan være misvisende

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • At forhindre udvikling af postoperativ lungebetændelse
  • Begrænse postoperativ smerte
  • Reducere mortalitet
  • Begrænse bivirkninger af behandling

Generelt om behandlingen

  • Forebyggende tiltag er afgørende for at forhindre udvikling af postoperativ lungebetændelse4
  • En etableret lungebetændelse behandles med relevante antibiotika

Håndtering i almen praksis

  • Normalt skal patienten genindlægges for at afklare mikrobiologiske ætiologi og starte i.v. antibiotika. 

Råd til patienten

  • Vejrtrækningsøvelser postoperativt

Medicinsk behandling

Nosokomiel pneumoni med 7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet3

  Sværhedsgrad  Intravenøst peroralt
 Let/moderat Førstevalg  Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 Amoxicillin 750 mg x 4
 Alternativ Cefuroxim 1,5 g x 4 Moxifloxacin 400 mg x 1
 Svær (respirator eller septisk shock) Førstevalg

 Piperacillin/tazobactam 4 g x 4

+ makrolid

 Sjældent relevant
 Alternativ

 Meropenem 1 g x 3 

+ Makrolid

 Sjældent relevant

Aspirationspneumoni med 7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet3

  Intravenøs Peroralt
 Førstevalg Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 Penicillin 2 MIE x 4 + metronidazol 500 mg x 3 
 Alternativ

 Cefuroxim 750 mg x 4

 + metronidazol 500 mg x 3

 Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 4 eller moxifloxacin 400 mg x 1

 +

metronidazol 500 mg x 3 

Profylaktisk antibiotikabehandling umiddelbart efter aspiration er ikke indiceret, men god mundhygiejne postoperativt er vigtig

Anden behandling

  • Evt. oxygentilskud
  • Fysioterapi kan være nyttigt for evt. sekretmobilisering og for at forhindre pleurale adhærencer

Forebyggende behandling

Generelle forebyggende tiltag

  • Monitorering af iltmætningen ved hjælp af pulsoksimetri
    • Er af stor betydning, da det tidligt kan afsløre atelektasedannelse
  • Ilttilskud
    • Alle patienter med påvirket respiration eller risiko for det skal have tilført oxygen og overvåges med pulsoksimeter og kontrol af respirationsfrekvens
    • Ekstra oxygentilskud anbefales derfor til alle patienter i tidlig opvågningsfase, straks efter opvågning og under transport
  • Andre forebyggende tiltag
    • Adækvat smertelindring, tromboseprofylakse, god mundhygiejne5, inhalation af bronkodilaterende middel, lejring som understøtter hoste og dyb respiration (f.eks. halvt siddende), tidlig mobilisering og nøje præoperativ patientinformation er vigtig for at forebygge respiratoriske komplikationer
  • Ved søvnapnø
    • Ved kendt obstruktiv søvnapnø skal patienten behandles med CPAP (continuous positive airway pressure) postoperativt, nogle gange i flere døgn

Specielle forebyggende tiltag

  • Rygestop præoperativt6,7
    • Observationsstudier tyder på øget incidens af postoperativ lungebetændelse hos rygere
    • Patienter, som er holdt op med at ryge i mindst 2 måneder før operation, har lige så lav risiko som ikke-rygere
  • Forskellige anæstetiske eller analgetiske teknikker
    • Studier har vist vekslende resultater6, men muligvis giver epidural anæstesi med eller uden postoperativ epidural smertebehandling færre tilfælde af postoperativ lungebetændelse end generel anæstesi
  • Postoperativ lungefysioterapi
    • Er vist at reducere incidensen af postoperative lungekomplikationer8
    • Særlig dybe vejrtrækningsøvelser synes at være effektive formentlig ved at nedsætte risikoen for atelektase

Henvisning

  • Normalt skal patienten genindlægges for at afklare mikrobiologiske ætiologi og starte i.v. antibiotika

Opfølgning

  • Ved svære tilfælde opfølgning i lungemedicinsk regi ellers hos egen læge med infektionstal og røntgen af thorax

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Lungebetændelse forsinker restitution efter kirurgi og dårlig vævsoxygenering kan bidrage til forsinket sårheling

Komplikationer

  • Empyem
  • Død

Prognose

  • I et stort systematisk studie fandt man, at 10 % af patienterne med postoperativ lungebetændelse døde9
  • Hvis der opstår systemisk infektion (sepsis), bliver dødeligheden betydelig6

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Mistanke om postoperativ lungebetændelse baseres på tre eller flere af følgende fund1:
    • Hoste, ekspektoration, åndenød, brystsmerter, temperatur over 38°C, puls over 100 per minut og dårlig iltmætning
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af lungeinfiltrater ved røntgen af thorax2

Forekomst

  • Forekomsten af postoperative lungekomplikationer afhænger af typen af operation, og ikke mindst af hvor nøjagtigt de registreres
  • Efter åben kolecystektomi er der fundet blodgasforandringer og røntgenologiske forandringer hos cirka 50 %10, men færre end 20 % af disse patienter havde abnorme kliniske fund, og kun 10 % havde klinisk signifikant lungeinfektion

Ætiologi og patogenese

  • Dårlig eller utilstrækkelig respiration er en af de mest almindelige komplikationer efter anæstesi og operation
  • Årsagerne til hypoksæmi og hyperkapni varierer, men almindeligvis er der flere konkurrerende faktorer
  • Aspiration af mund- og svælgsekret spiller en rolle og fremmes, hvis patienten lejres uhensigtsmæssigt
  • Risikofaktorer11 - se nedenfor

Patofysiologi

  • Diffusionshypoksi
    • Kan ved luftindånding optræde straks efter, at den generelle anæstesi er afsluttet, hvis ikke alt lattergas er blevet ventileret ud
  • Hypoventilation
    • Tilførsel af opiater eller sedativa, overskydende effekt af muskelrelaksantia og/eller anæstesimiddel, nedkøling, smerter, hæmmet diafragmafunktion, atelektaser, fedme og rygleje
  • Kramper
    • Giver kraftig øgning i oxygenforbrug og forekommer ofte tidligt i opvågningsfasen efter anæstesi

Disponerende faktorer

  • Høj alder (komplikationerne stiger allerede efter 50 års alderen)
  • Rygning
  • Fedme
  • Thorakale eller øvre abdominale indgreb
  • Immunsuppression

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis. 1984; 130.; 12-5. Vis kilde
  2. Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ. 1996; 312.; 148-52; discussion 152-3. Vis kilde
  3. DLS og DSI retningslinje for håndtering af voksne patienter indlagt med pneumoni (2021). Vis kilde
  4. Wren SM, Martin M, Yoon JK, Bech F. Postoperative pneumonia-prevention program for the inpatient surgical ward. J Am Coll Surg. 2010; 210.; 491-5. Vis kilde
  5. Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne patienter, Center for Kliniske Retningslinjer. Vis kilde
  6. Smith A. Postoperative pulmonary infections. Clin Evid. 2004.; 1806-13. Vis kilde
  7. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Vis kilde
  8. Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther. 1994; 74.; 3-16. Vis kilde
  9. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321.; 1493. Vis kilde
  10. Wirén FE, Janson L, Hellekant C. Respiratory complications after upper abdominal surgery. Acta Chir Scand. 1981; 147.; 623-7. Vis kilde
  11. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35.; 97-104. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Thomas Ringbæk

overlæge, dr.med., Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen