Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Sædcellefrit ejakulat i mindst to sædprøver
- Vigtige mål med udredningen:
- Diagnosticere typen af azoospermi samt vurdere behov for behandling
- At afgøre, om der findes egnede sædceller, mhp. infertilitetsbehandling
- Vurdere eventuelle risikoaspekter ved behandlingen
Udredningen af kvinden skal fortsætte
- Skønt påvist azoospermi hos manden, bør udredning af kvinden fortsætte
- Målet med udredning er primært, at kvinden opnår graviditet og et rask barn fremfor nødvendigvis påvisning af årsag til infertilitet
- Infertilitetsudredning bør gennemføres over en kort tidsperiode og med mindst muligt invasive metoder
- Ved påvisning af egnede sædceller er kvindens alder den vigtigste prognostiske faktor for opnåelse af graviditet og fødsel af et rask barn
Sygehistorie
- Anamnesen ved infertilitet kan give afgørende information vedr. ætiologi, herunder:
- Hvor længe har parret forsøgt at opnå graviditet
- Seksualfunktion og timing af samleje
- Tidligere graviditeter
- Symptomer på lavt s-testosteron
- Medfødte lidelser herunder hypospadi og kryptorkisme
- Pubertetsudvikling
- Tidligere urogenitale infektioner/traumer
- Tidligere urogenitale operationer
- Komorbiditet og tidligere sygdomme og behandlinger - inkl. seksuelt overførte infektioner
- Medicinforbrug, herunder anabole steroider og euforiserende stoffer
Kliniske fund
- Vurder
- Mandens kropsbygning, proportioner samt virilisering
- Højde og vægt
- Skægvækst og kropsbehåring
- Sekundære kønskarakteristika
- Gynækomasti
- Genitalia
- Penis og udmunding af urethra
- Palpation af testikler (konsistens, knuder, beliggenhed), bitestikler (fortykkede, ømme), sædstrengen (evt. mangel på sædledere) og scrotum (udfyldninger inkl. varicocele)
- Testikelstørrelse (orkidometer eller ultralyd) - normal volumen er mindst 15 ml
- Eventuelt rektaleksploration
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Serum-FSH, LH og testosteron
- Ad præ-testikulære årsager
- Umålelige FSH- og LH-værdier ses ved:
- primær hypofysær eller hypothalamisk hypogonadisme
- HCG-producerende testistumor
- Aktuelt eller tidligere misbrug af anabole steroider
- Disse patienter bør henvises til videre udredning på specialafdeling
- MR-skanning af hypofyse/hypothalamus (tumor)
- Udredning af de øvrige hypofysehormonakser
- Prolaktin: hyperprolaktinæmi supprimerer gonadotropindannelse
- Ved hypogonadotrop hypogonadisme sekundært til hyperprolactinæmi
- Bedres sædkvaliteten efter 2 måneders cabergolin behandling eller 6 måneders bromocriptin behandling
- Normal sædkvalitet opnås efter 12-24 måneders behandling
- Ad testikulære årsager (NOA - Non Obstruktiv Azoospermi)
- Spermatogenesen vurderes ved:
- Spermatogenic arrest (modningsstop i spermatogenesen):
-
Typisk normale FSH og Inhibin B værdier
-
Leydigcelle-funktionen vurderes ved hjælp af:
- LH
- Testosteron
- SHBG
- Frit androgen index (alternativt frit testosteron)
- Ad post-testikulære årsager (Obstruktiv Azoospermi)
- Azoospermi med normal FSH og Inhibin B tyder på normal spermatogenese med obstruktion af de fraførende sædveje
Andre undersøgelser hos specialist
- Skrotal ultralydsundersøgelse
- Indgår som en naturlig del af den kliniske undersøgelse
- Vurderer testikelvævets ekkogenicitet og udelukkelse af:
- Kromosomanalyse bør rutinemæssig udføres ved azoospermi
- Y-kromosomdeletion kan påvises ved:
- Almindelig karyotype undersøgelse (strukturel kromosomafvigelse)
- DNA-undersøgelse med små deletioner: mikrodeletions diagnostik ved indikation for ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection – Mikroinsemination) pga. azoospermi eller svær oligozoospermi
- Y-deletion videregives fra far til søn
- Y-deletion ender ofte med donorsædsbehandling
Differentialdiagnoser
- Se ætiologi og patogenese
Behandling
Behandlingsmål
- At opnå befrugtning og graviditet
- Behandling af evt. tilgrundliggende årsag
Medicinsk behandling
- Ved hypogonadotrop hypogonadisme sekundært til hyperprolactinæmi bedres sædkvaliteten efter 2 måneders cabergolin behandling eller 6 måneders behandling med bromocriptin
Kirurgi
- Indgår som led i IVF (In Vitro Fertilisering - Reagensglasbefrugtning) og ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection – Mikroinsemination)
- Vaso-vasostomi/vaso-epididymostomi
Behandling ved obstruktiv azoospermi - OA
- Obstruktiv azoospermi kan behandles med enten
- mikrokirurgisk rekonstruktion (vaso-vasostomi/vaso-epididymostomi) eller
- transurethral resektion af de ejakulatoriske ductuli (TUR-ED)
- Vaso-vasostomi er et mikrokirurgisk indgreb ved obstruktiv azoospermi på ductus deferens-niveau af mindre end 15 års varighed, og hvor kvinden er <40 år gammel og fertil
- Under disse forudsætninger kan graviditet opnås hos ca. 50 %
- Vaso-vasostomi udført mindre end 3 år efter vasektomi medfører en naturlig graviditetsrate på 75 %,
- Vaso-vasostomi udført mellem 3-8 år, 9-14 år og >15 år efter vasektomi har vist naturlige graviditetsrater på henholdsvis 53 %, 44 % og 30
- Ved obstruktiv azoospermi på epididymis-niveau kan tilbydes mikrokirurgisk vaso-epididymostomi under forudsætning af, at partner er fertil og <40 år gammel
- Naturlig graviditet kan opnås hos ca. 40 %
- TUR-ED er ikke dokumenteret med effekt ved obstruktiv azoospermi på prostataniveau
- PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) er spermieaspiration fra epididymis med kanyle
- MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
- TESA (TEsticular Sperm Aspiration) - spermieaspiration fra testis
- TESE (TEsticular Sperm Extraction) foretages ved TruCut/scalpel
- mTESE (Microdissection Testicular Exploration and Sperm Extraction)
Behandling ved non-obstruktiv azoospermi - NOA
- I nogle tilfælde kan anvendes testikulær udhentning (TESA/TESE) af spermier mph. ICSI - forudgået af testisbiopsi mhp. vurdering af spermatogenesen
- Ved micro-TESE (mTESE) optimeres muligheden for at finde områder med ’voluminøse’ tubuli, som med større sandsynlighed indeholder spermatozoer
- Ensidig subcapsulær orchiectomi tilbydes nogle steder tilbydes mhp. nedfrysning af testikulære spermatozoer, hvor testosteronsubstitution alligevel er nødvendig
Fund af sædceller ved de forskellige former for azoospermi
- Obstruktiv azoospermi
- Normal spermatogenese og spermier forefindes principielt hos 100 %
- Implantationsfrekvensen er den samme som ved mikroinjektion med ejakulerede sædceller
- Testikulær azoospermi
- Modne sædceller påvises hos 20-60 %
- ICSI med testikulære spermatozoer ved NOA er mindre succesfuld end ved OA pga. reduceret sædcellekvalitet inkl. øget forekomst af kromosomal aneuploiditet
IVF (In Vitro Fertilisering) - reagensglasbefrugtning
- Modne æg udtages og befrugtes med mandens sæd i laboratoriet
- I de befrugtede æg (embryoner) finder de første celledelinger sted
- Efter nogle dage lægges de bedste embryoner op i livmoderhulen, som efter en normal befrugtning
- IVF behandling anbefales i tilfælde af:
- obstruktion af salpinges
- endometriose
- dårlig sædkvalitet
- uforklarlige årsager til barnløshed
- Forudsætninger for IVF behandling:
- manden producerer sædceller som evt. kan udtages direkte fra testiklen eller bitestiklen
- Producerer manden ikke sædceller, kan donorsæd anvendes
ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – mikroinsemination
-
ICSI anvendes ved:
- svært nedsat sædkvalitet
- meget få befrugtede æg i en tidligere behandling ved almindelig IVF
- Ved mikroskopi injiceres én udvalgt sædcelle i hvert af de udtagne æg
- Ud over dette adskiller ICSI behandling sig ikke fra IVF behandling
- Ved TESE udtages under mikroskop ved nålebiopsi spermier direkte fra testes
- Æggene befrugtes efterfølgende ved hjælp af ICSI metoden
Anden behandling
- Ændre uhensigtsmæssig livsstil
Håndtering i almen praksis
- Objektiv undersøgelse inkl. genitalia
- Testesvolumen
- Sædanalyse
- Hormon- og evt. kromosombestemmelser
- Livsstilsfaktorer - alkohol og tobak
Råd til patienten
- Ændre uhensigtsmæssig livstil
Henvisning
- Ved påvisning af azoospermi bør resultatet af sædprøven diskuteres med parret, samtidig med at patienten henvises til andrologisk udredning, og parret får information om mulighederne for videre udredning og behandling af infertilitet
Baggrundsoplysninger
Definition
- Azoospermi er defineret som komplet fravær af sædceller i ejakulatet efter centrifugering
- Diagnosen skal bekræftes i mindst to sædprøver med et interval på 2-3 måneder
Forekomst
- Tilstanden foreligger hos cirka 1 % af alle mænd og påvises hos 10-15 % af alle infertile mænd
Ætiologi og patogenese
- Azoospermi kan have en prætestikulær, testikulær eller posttestikulær årsag
Præ-testikulær azoospermi
- Hypogonadotrop hypogonadisme foreligger typisk ved utilstrækkelig udskillelse af enten
- gonadotropinfrigørende hormon (GnRH) fra hypothalamus
- gonadotropiner fra hypofysen
- Ved prætestikulær azoospermi findes meget lavt serumniveau af
- Medicinsk behandling med en GnRH-analog eller et gonadotropinpræparat vil som regel forbedre sædkvaliteten hos disse mænd
Testikulær azoospermi
Kaldes også ikke-obstruktiv azoospermi – NOA (Non Obstruktiv Azoospermi)
- Hypergonadotrop hypogonadisme
- Sædcelleproduktionen er meget lav eller ikke eksisterende
- FSH højt
- LH højt
- Testosteron lavt
- Inhibin B lavt
- Histologisk undersøgelse af testikelvævet vil vise enten
- Aplasi af germinalcellerne (Sertoli cell only syndrome)
- Defekt udvikling til modne sædceller (maturation arrest)
- Sklerose/atrofi af testikeltubuli
- Ved samtlige af disse diagnoser kan der foreligge fokal spermatogenese
- Testikelretention
- Vigtig årsag til testikulær azoospermi og forekommer hos 3-5 % nyfødte drengebørn
- Årsag til azoospermi hos omtrent 20 %
- Germinalcellerne er meget temperaturfølsomme og dør, hvis testiklerne ikke rettidigt når scrotum
- Infertilitet forekommer hos cirka 50 % af mænd med unilateral testikelretention (medfødt eller en immunologisk årsag) og hos 75 % af mænd med bilateral testikelretention
- Risikoen for testikelkræft hos denne gruppe mænd er 5-10 gange så høj som i normalpopulationen, og cancer in situ kan påvises hos 2-4 %
- Postpubertal parotitis
- Ved postpubertal parotitis indtræffer hos cirka 25 % en samtidig orchitis med risiko for skade på germinalepitelet
- Forskellige kromosomafvigelser
- Forekommer hos 8-14 % af alle mænd med testikulær azoospermi, sammenlignet med mindre end 1 % i normalpopulationen
- Den hyppigste variant i denne gruppe er Klinefelters syndrom (47,XXY)
- Flere mikrodeletioner på mandens Y-kromosom relateres til azoospermi
- Testikelkirurgi, stråle- og cytostatikabehandling kan resultere i azoospermi
- Det er derfor vigtigt, at mænd informeres om mulighederne for sæddeponering, inden påbegyndt behandling
- Testikelkræft
- Azoospermi kan være et udtryk for testikelkræft
- Ved påvisning af sædceller bør det vurderes, hvorvidt man kan bruge disse ved en evt. fremtidig infertilitetsbehandling
Post-testikulær azoospermi
Posttestikulær azoospermi ses hos normogonadotrope med normal spermieproduktion
- Obstruktiv posttestikulær azoospermi - OA (Obstruktiv Azoospermi)
- Kongenit ved f.eks. cystisk fibrose med bilateralt fravær af normale sædledere
- Erhvervet efter f.eks. sterilisation ved vasektomi
- Dysfunktionel aspermi/ ejakulatorisk dysfunktion (ofte uden ejakulat - aspermi)
Klinefelters syndrom
- Klinefelters syndrom forekommer hos 1 af 600 nyfødte drengebørn
- Omtrent 80 % af disse har ikke-mosaik karyotype (47,XXY) og tidligere betragtet som uhelbredeligt sterile. Ca. 10 % af alle mænd med azoospermi har denne karyotype
- Skrotal ultralydsundersøgelse påviser øget testikulær ekkogenicitet og reduceret intratestikulær blodgennemstrømning
- Testes er (1-8 ml) og repræsenterer en behandlingsmæssig udfordring
- Til påvisning af spermatogenese bør anvendes testikulær spermieekstraktion
- Da testosteron blokerer spermatogenesen anbefales testosteronsubstitution pauseret i mindst fire måneder før testikulær spermieekstraktion
- Ved Klinefelters syndrom ses næsten altid azoospermi, men hos 20-30 % lykkes det at isolere brugbare spermier ved TESA eller micro-TESE
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Animation
Link til vejledninger
