Pankreaskræft

Nedenstående gennemgang bygger i væsentlighed på følgende referencer^1,2,3,4

Cancer i den eksokrine bugspytkirtel har betydelig dødelig risiko og er den fjerde hyppigste årsag til kræftrelateret død i USA. Kirurgi er den eneste potentielt helbredende behandling. Desværre (på grund af pankreascancers aggressive vækst og ofte sen opdagelse) er kun 15 til 20 procent af patienterne kandidater til kirurgisk resektion. Prognosen er dårlig - selv efter en radikal resektion. Femårs overlevelse efter margin-negativ (R0) pancreaticoduodenektomi (Whipples operation) er cirka 30 procent for node-negativ og 10 procent for node-positiv sygdom. Der findes nylige danske guidelines for kirurgisk behandling af cancer pancreatis, DMCG (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper).

Diagnose 

Diagnostiske kriterier

• Diagnostik og udredning af cancer pancreatis er en vanskelig opgave og kræver multidisciplinært samarbejde 
• Diagnosen stilles som regel ved billeddiagnostik (UL, CT, MR og evt. biopsi)

Sygehistorie/kliniske fund/klager

• Typiske symptomer er en triade af mavesmerter, gulsot og vægttab
• Symptomerne afhænger af tumors beliggenhed
• De fleste patienter har fremskreden sygdom, når diagnosen stilles - med symptomer i form af:
  • Smerter
  • Ikterus (skyldes obstruktion af galdeveje og kan ledsages af kraftig kløe)
  • Vægttab
  • Udfyldning i abdomen (fra tumoren selv, palpabel galdeblære (Courvoisier`s tegn) eller levermetastaser er almindelige fund)
  • Anoreksi
  • Anæmi
  • Kakeksi
  • Rygsmerter (sammen med abdominale smerter)
  • Diarré
  • Kvalme/opkastning
  • Steatoré
  • Blå hudmærker på grund af påvirket koagulation
  • Andre ledsagende fund kan være venstresidig supraclaviculær lymfadenopati (Virchows kirtel) og recidiverende overfladisk tromboflebitis (Trousseaus tegn))
  • Nogle få patienter har kronisk diarré

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Generelle prøver: B-hæmoglobin og CRP, evt. B-leukocytter og B-trombocytter
• Amylase
• Alkalisk fosfatase, GT, ALAT, bilirubin, albumin, Ca, glukose, elektrolytter

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Ultralydsundersøgelse af lever, galdeveje, pancreas
• Kan anvendes hos tynde patienter og ved læsioner i hoved/krop af pankreas
• CT eller MRI
• Anvendes til stadieinddeling
• CT kan overse små resektable svulster
• Evt. MR-angio
• Kontrastindgift ved CT-scanning skal være rigelig og præcis, så alle faser vurderes (såvel den arterielle som den venøse)
• ERCP
• Kan være indiceret ved obstruktion af galdevejene
• Endoskopisk ultralyd kan benyttes i diagnostisk øjemed og til opnåelse af histologi, hvis tumor ikke er resektabel 
• Biopsi/cytologi
• Biopsi er ikke nødvendig, hvis tumor vurderes resektabel og patienten vurderes operabel 
• Biopsi er nødvendig før evt. onkologisk behandling
• Evt. Biopsi udføres oftest EUL-vejledt
• Påvises der levermetastaser eller carcinose, kan biopsi oftest opnås vha. perkutan UL

Differentialdiagnoser

• Kolorektal kræft
• Ventrikelkræft
• Malignt lymfom
• Galdestenssygdom
• Pankreatitis

Behandling

Behandlingsmål

• Om muligt kurativ behandling i form af radikal resektion og kemoterapi
• I mange tilfælde livsforlængende og lindrende behandling

Generelt om behandlingen

• Pankreaskræft kan enkelt inddeles i resektable, borderline resektable, lokalt avancerede eller metastatiske
• Overlevelsen efter kurativ behandling er steget de senere år
• Kemoterapi er standardbehandling ved metastatisk sygdom og giver let forlænget overlevelse samt symptomlindring hos en del patienter
• Ved lokal avanceret pankreaskræft (og i nogle tilfælde borderline resektabel) anbefales forsøg på downstaging kemoterapi mhp. i nogle tilfælde at kunne tilbyde forsøg på kurativ resektion

Præoperativ vurdering

• Operabel pankreaskræft
• Kun omkring 1/5 af svulsterne er operable, og prognosen er overordnet dårlig
• Der foretages enten Whipples operation (pancreaticoduodenektomi), venstresidig pancreatektomi med splenektomi eller total pankreatikoduodenektomi - afhængig af tumors lokalisation
• Ved tumorer i caput pancreatis anastomoseres restpancreas, galdevejene og ventrikelresten til proximale jejunum
• Ved cancer papilla Vateri (og cancer duodeni) foretages Whipples operation
• Ikke-resektable
• Man foretager ikke kirurgi med resektion hos patienter med peritoneal karcinomatose og/eller levermetastaser. Ved påvisning af metastatiske lymfeknuder udenfor lokalområdet og/eller indvækst i de centrale vaskulære strukturer betragtes sygdommen almindeligvis som ikke-resektabel

Håndtering i almen praksis

• Fokuseret anamnese og abdominal palpation
• Lever-/galdetal - ved mistanke om kræft i pankreas skal der henvises i kræftpakkeforløb

Råd og information til patienten

Råd

• Ingen egentlige livsrestriktioner
• Alvorlig sygdom med mulig dødelig udgang
• Smerter og gulsot er ikke et livsvilkår men kan behandles

Information

• Pankreaskræft opstår, når normale celler i pankreas ændres til unormale celler og vokser ude af kontrol. Pankreas er et organ, der sidder bag mavesækken. Det laver hormoner og enzymer, der hjælper kroppen med at nedbryde mad
• Symptomer på kræft i pankreas kan omfatte:
• Smerter – spreder sig evt. fra maveområdet og om til ryggen. Smerterne kan komme og gå, og det kan blive værre efter måltid
• Vægttab – folk føler sig måske ikke sultne eller føler sig mætte efter at have spist meget lidt
• Diarré – afføringerne kan se fedtede ud eller være svære at skylle ud i toiletkummen
• Gulfarvning af huden, kaldet gulsot – både huden og den hvide del af øjnene kan blive gule
• Patienter med pankreaskræft kan få tilbudt 1 eller flere af følgende behandlinger:
• Kirurgi – kræft i pankreas kan nogle gange behandles med kirurgi for at fjerne kræften. Operation kan kun gennemføres, hvis kræften ikke har spredt sig. Dette vurderes ud fra skanninger, men bekræftes først endeligt under operationen. Operationerne er ofte meget omfattende, hvorfor et godt resultat også kræver, at patienter er i god almen tilstand
• Kemoterapi – kemoterapi er den medicinske betegnelse for medicin, der dræber kræftceller eller stopper dem i at vokse
• Strålebehandling – stråling dræber kræftceller
• Immunterapi – dette er det udtryk, læger bruger om medicin, der arbejder sammen med kroppens infektionsbekæmpende system ("immunsystemet") for at stoppe kræftvækst

• Der findes ingen effektiv forebyggende behandling ved pankreaskræft, men rygning, højt blodsukker (diabetes) og højt BMI er associeret til kræft i pankreas, ligesom fysisk aktivitet synes at nedsætte risikoen

Kirurgi

• Resektabel sygdom
• Er den eneste potentielt kurative behandlingsmetode
• Resektabel sygdom findes hos omkring 20 %
• Sidder kræftknuden i hovedet af bugspytkirtlen udføres Whipples operation (fjernelse af hovedet af bugspytkirtlen, hele tolvfingertarmen, galdeblæren og galdevejene udenfor leveren samt et lille stykke af mavesækken). Sidder kræftknuden i halen af bugspytkirtlen udføres venstresidig (tidl. kaldet distal) pancreatektomi (fjernelse af halen af bugspytkirtlen og milten). Sidder kræftknuden centralt i bugspytkirtlen eller vidtspredt i bugspytkirtlen udføres total pancreaticoduodenektomi (fjernelse af hele bugspytkirtlen, hele tolvfingertarmen, galdeblæren og galdevejene udenfor leveren, milten samt et lille stykke af mavesækken)
• Ikke-resektabel sygdom
• Er kræftknuden vokset ind i de centrale arterier (lokal avanceret) kan man forsøge at ”downstage” tumoren med kemoterapi og i nogle tilfælde opnå resektabel sygdom
• Har kræften spredt sig (oftest metastaser i leveren eller carcinomatose) er der aktuelt ikke kurative behandlingstilbud. Disse patienter tilbydes livsforlængende kemoterapi og symptomatisk behandling

Peroperativ vurdering af resektabilitet af tumor i hovedet af bugspytkirtlen

• Gennemgå abdomen – karcinomatose? - levermetastaser?
• Kochers manøvre og frilægning af a. mesenterica sup. afgangen fra aorta - indvækst i vena cava? – indvækst i art. mesenterica sup.?
• Dissektion i lig. hepatoduodenale - indvækst i a. hepatica com./propria?
• Frilægge v. mesenterica sup. ved underkanten af pankreas – indvækst i sammenløbet af krøsvenerne?

Gennemførelse af Whipples operation

• Operationen kan gennemføres som åbent eller minimalt invasivt indgreb (robot-assisteret)
• Gennemgang af abdomen (jfr. ovenstående)
• Frilægning af v. cava inf., ve. nyrevene og afgangen af a. mesenterica sup.
• Frilægning af v. mesenterica sup. og a. mesenterica sup. ved underkanten af pankreas. Åbning af clivagen på hø. side af a. mesenterica sup.
• Frilægning af a. hepatica com. og a. gastroduodenale. Dissektion af lig. hepatoduodenale
• Galdeblæren tages ned og ductus hepaticus deles under konfluensen  
• Ventriklen deles 2 cm fra pylorus 
• Treitz lig. deles, og jejunum deles ca. 10 cm fra Treitz
• Tarmen trækkes bag krøsroden
• Præparatet fridissekeres fra a. mesenterica sup. og v. mesenterica sup., hvorefter corpus pancreatis deles og præparatet kan fjernes
• Rekonstruktionen udføres på samme proximale jejunumslynge, oftest med pancreas- og galde-anastomoserne retrokolisk og gastro-entero-anastomosen antekolisk

Ikke resektabel cancer pancreatis

• Ved ikterus foretages aflastning af galdevejene ved ERCP/PTC med stentning af stenosen
• Ved ventrikelretention
• Afhængig af forventet restlevetid anlægges aflastende sonde, duodenalstent eller gastroenterostomi (endoskopisk, laparoskopisk eller åbent)
• Se også under anden behandling nedenfor

Palliativ behandling

• Pankreasenzym substitution ved steatoré
• Kemoterapi kan forlænge overlevelse og lindre symptomer hos patienter, der er inoperable eller har ikke-resektabel sygdom
• Aktuelle specifikke tiltag kan være
• Substitution af enzymer ved eksokrin pankreasinsufficiens
• Neurolyse af plexus coeliacus kan være relevant
• Kemoterapi
• Stentimplantation
• Choledochojejunostomi
• Cholecystojejunostomi
• Generel understøttende behandling med kvalme- og smertestillende
• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Anden behandling

• Nerveblokade
• Smerter forårsaget af pankreaskræft kan lindres af cøliakusblokade, men anvendes sjældent i dag
• Aflastende operation eller stent ved obstruktion af tarm eller galdegange kan overvejes
• Ved cholestase er endoskopisk galdedrænage førstevalg. Perkutan transhepatisk galdedrænage er et anvendeligt alternativ

Henvisning

• Kræftpakkeforløb
• Det nationale kræftpakkeforløb
• Det regionale kræftpakkeforløb
• Vedvarende mavesmerter hos midaldrende og ældre mennesker
• Henvises umiddelbart til nærmere udredning iht. pakkeforløb ved begrundet mistanke om pankreaskræft
• Gulsot uden oplagt forklaring
• Påvist proces i bugspytkirtlen ved billeddiagnostik

Opfølgning

Efterbehandling/kontrol

• Kemoterapi (adjuverende) gives efter radikal operation for at mindske risikoen for recidiv
• Med henblik på at bedre udredning og behandling er der etableret en Dansk Pancreas Cancer Database
• Radikalopererede patienter
• Adjuverende kemoterapi (kombinationsbehandling)
• Tilsyn af diætist
• Klinisk kontrol og måling af CA 19-9, evt. skanning
• Insulinbehandling ved total pankreatektomi
• Obs. fare for hypoglykæmi og insulinoverdosering
• Insulinbehov ofte ikke mere end 20 IE/dag
• Ikke radikalopererede patienter (gastroenterostomi)
• Smertebehandling, åben indlæggelse
• Ikke opererede patienter (endoprotese)
• Smertebehandling, åben indlæggelse

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Når diagnosen stilles, er tilstanden ofte så fremskreden, at kirurgi kun er aktuel hos omkring 20 % med adenokarcinom i pankreas
• Indikationen for kirurgisk behandling (ved resektabel sygdom) stilles uden histologi. Skal der gives onkologisk behandling, er histologisk verifikation og sufficient aflastning af galdeveje (bilirubin < 50 umol/L) påkrævet

Komplikationer og senfølger

Tidlige postoperative komplikationer

• Blødning, anastomoselækage (herunder pancreasfistel), forsinket ventrikeltømning, , sårinfektion, intra-abdominal absces, chyløs ascites, insulinmangel og eksokrin pankreasinsufficiens med malabsorption

Senfølger

• Stenosesymptomer efter anastomoser
• Sår infektion
• Fordøjelsesproblemer og diarre
• Udvikling af diabetes, chyløs ascites, insulinmangel og eksokrin pankreasinsufficiens med malabsorption
• Tab af livskvalitet
• Incisionalhernie (især efter konventionel operation)

Senfølger ved ikke resektabel pankreaskræft

• Ved ikterus foretages aflastning af galdevejene ved ERCP/PTC med stentning af stenosen
• Ved ventrikelretention
  • Afhængig af forventet restlevetid anlægges aflastende sonde, duodenalstent eller gastroenterostomi (endoskopisk, laparoskopisk eller åbent)

Prognose

• Prognosen er dårlig fordi diagnosen ofte stilles sent i sygdomsforløbet
• Overlevelse generelt:
• Overlevelsen i Danmark efter radikal resektion er på højde med internationale resultater - med en estimeret 5 års overlevelse på 43 %
• Antal døde per år i perioden 2009-2013 var 466 mænd og 456 kvinder²
• Ved carcinoider og andre sjældne eller specielle histologiske formerfor pankreaskræft er prognosen bedre

Seneste evidens

Uanset om tumorer sidder i caput, corpus eller cauda pancreatis kan indgrebene efter forudgående træning og indlæringskurve foregå minimalt invasivt. Fordelene ved minimalt invasiv resektion (laparoskopisk eller robotassisteret) ^3,4 med mindre blødning og hurtigere restituering (kortere indlæggelsestid) men samme onkologiske kvalitet. 

Opsummerende forbedrer AI (kunstig intelligens) machine learning operationsresultaterne efter Whipple's operation:

• Diagnose og tumor staging ved optimeret billeddannende undersøgelse
• Kirurgisk præcision 
• Prediction af komplikationer

Baggrundsoplysninger

Definition

• Malign svulst i pankreas
• Der findes en række forskellige histologiske typer. Adenokarcinom er langt hyppigst, udgør > 90 %
• Pankreaskræft er fortsat et stort sundhedsproblem, hvor konventionelle behandlingsmetoder har mindre effekt på sygdomsforløbet
• Næsten alle udvikler metastaser og dør
• På diagnosetidspunktet har over halvdelen metastaser

Stadieinddeling

• Stadium I
• Sygdommen er lokaliseret til pancreas, duodenum, galdeveje eller peripankreatisk væv uden fjernmetastaser eller lokal lymfeknudespredning
• Stadium II-IV
• Tilstande med spredning til naboorganer og/eller lymfeknuder samt evt. fjernmetastaser

Forekomst

• Incidensen er stigende
• Incidens² 
• Antal nye tilfælde per år i perioden 2009-2013 var 490 mænd og 480 kvinder i Danmark
• Prævalensen var i år 2011 - 303 for mænd og 324 for kvinder² i Danmark
• Alder
• Er sjælden før 50-årsalderen
• Forekommer hyppigst omkring 70-årsalderen
• Pankreaskræft udgør 2 % af alle kræfttilfælde og 5 % af alle dødsfald grundet kræft, det er den fjerde hyppigste kræftdødsårsag
• Under 20 % har resektabel kræftsygdom, når de søger læge

Ætiologi og patogenese

• De fleste neoplasmer i pankreas er adenokarcinomer, som udgår fra pankreasgangen
• Disse tumorer involverer lokale strukturer og metastaserer til lokale lymfeknuder i tidligt stadium
• 75 % sidder i caput (hoved), resten i corpus (krop) og cauda (hale) af pankreas
• Karcinom i caput
• Invaderer ofte galdegangen, hvilket kan give obstruktiv ikterus
• Karcinom i corpus eller cauda
• Giver sjældent obstruktive symptomer og tegn

Disponerende faktorer

• Rygning
• Familiehistorie
• Overvægt og lav fysisk aktivitet
• Fiberfattig kost
• Diabetes
• Kronisk pankreatitis

Forebyggende behandling

• Der findes ingen effektiv forebyggende behandling ved pankreaskræft, men rygning, højt blodsukker (diabetes) og højt BMI er associeret til pankreaskræft, ligesom fysisk aktivitet synes at nedsætte risikoen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om kræft i bugspytkirtlen
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Hvad er ERCP
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Palliativ medicin
• Angst
• Smertebehandling
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftning
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen 2021 - Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtel, galdegange og lever
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af ERCP
• Tegning oversigt abdomen
• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel