Dystoni

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund
• En vigtig diagnostisk opgave er at udelukke sekundær dystoni

Sygehistorie

• Symptomer ved dystoni kan tage form af bizarre, vridende, ufrivillige bevægelser særligt i form af grimasseren, blefarospasme, dystone tungebevægelser, torticollis og blikdeviation, skrivekrampe
• Primære dystonier
  • Forekomsten af primære dystonier øges med alder
  • Positiv familieanamnese ved primær arvelig dystoni
  • Penetransen er ofte lav, og symptombilledet kan variere indenfor familien
• Sekundære dystonier
  • Kan komme kort tid efter opstart, eventuelt efter 1. dosis af nyt medikament, men risikoen øges med længde af behandling
  • Sekundære dystonier kan være led i anden basalgangliesygdom som for eksempel Parkinsons sygdom
• Heredodegenerative sygdomme
  • Led i anden basalgangliesygdom, parkinsonisme, ataksi eller chorea
• Ætiologisk udredning
  • Spørg til fødsel, barnets udvikling, medicin, toksiner, traume og familieanamnese

Kliniske fund

• Hyppigt ses ufrivillige bevægelser omkring øjnene, ansigtet, mandibulærmusklerne, tungen, halsmusklerne, hænderne eller fødderne
• Ofte forværres symptomerne ved stress og ved brug af ekstremitet (f.eks. ved skriven eller gang)
• Generaliserede dystonier kan give svære vridninger og fejlstillinger i truncus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Symptomerne udredes ikke i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Genetisk testning
  • Overvejes især hos yngre og indiceret ved familieanamnese
• MR-skanning af hjerne med henblik på differentialdiagnose
• Laboratorietest
  • Ved mistanke om underliggende strukturelle, degenerative eller metaboliske forstyrrelser
  • Wilsons sygdom bør udelukkes hos yngre ved at måle s-ceruloplasmin og 24-timers urinudskillelse af kobber
  • Dopa-responsiv dystoni bør udelukkes hos yngre ved at prøve levodopabehandling samt foretage supplerende SPECT eller PET skanning af dopaminreceptorer 

Differentialdiagnoser

• Juvenil parkinsons sygdom specielt autosomal recessiv PARK2 og PARK7 parkinsonisme
• Cerebral parese
• Benign essentiel tremor
• Gilles de la Tourette
• Benigne tics
• Myokloni af anden årsag end som led i dystonisygdom
• Chorea
• Non-organisk sygdom
• Parkinsons syge
• Medicininduceret

Behandling

Behandlingsmål

• Stoppe anfald ved akut sekundær dystoni
• Forhindre anfald ved akut sekundær dystoni
• Symptomatisk behandling af øvrige former for dystoni

Generelt om behandlingen

• Bortset fra dopa-responsiv dystoni og Wilsons sygdom findes der ingen specifik farmakologisk behandling for dystoni
• Patienter med generaliseret eller fokal dystoni af ukendt årsag bør prøvebehandles med levodopa for at udelukke dopa-responsiv dystoni
• Højdosis antikolinergika er vist at være delvis effektiv hos 40-50 % af patienter med primær eller sekundær dystoni
• Injektion af botulinum toxin hver tredje måned foretrækkes ved fokal og eventuelt segmental dystoni 
• Standse udløsende medicin, hvis dette er årsagen

Råd til patienten

• Fysio- og ergoterapi er vigtig - ligesom det er vigtigt med taletræning

Medicinsk behandling

I akutsituation

• Anbefales antikolinerg behandling
• Biperiden inj. 5 mg/ml: 5 mg i.m. eller langsomt i.v.
  • Kan gentages efter 30 min, maksimum 20 mg/døgn
• Diazepam er alternativ: 5-10 mg i.v., evt. gentaget

Andre medicinske behandlinger

Kroniske tilfælde

• Er en specialistopgave
• Kan forsøges behandlet med antikolinergika, clonazepam, baclofen, carbamazepin, tetrabenazin, pimozid eller levodopa
• Botulinum toxin ved fokale dystonier
  • Botulinum toxin hæmmer reversibelt frigivelsen af acetylkolin i den neuromuskulære overgang
  • Injektionsbehandling med botulinum toxin er ofte effektivt, særligt ved torticollis, hemifaciale spasmer, blefarospasme, skrivekrampe og dysfoni
    • har effekt hos 70-90 %
  • Effekten af en botulinum toxin injektion kommer efter ca. en uge og holder sig i ca. tre måneder. Mange patienter får regelmæssig behandling hver tredje måned
  • Vær opmærksom på at virkningen af botulinum toxin kan forstærkes af visse antibiotika (bl.a. aminoglykosider)
  • Der kan dannes antistoffer mod botulinum toxin behandlingen

Anden behandling

• Dyb hjernestimulation (deep brain stimulation, DBS)
  • Etableret som metode ved primær generaliseret dystoni og segmental dystoni
  • Kan også være aktuel hos enkelte patienter med sekundær dystoni
• Bivirkninger af dyb hjernestimulation
  • Som regel milde og forbigående
  • Mild dysartri eller paræstesier er hyppigst
• Fysioterapi med henblik på kontrakturprofylakse
• Hjælpemidler kan reducere funktionstab

Forebyggende behandling

• Ved Wilsons sygdom kan der gives forebyggende behandling, og ved dopa-responsiv dystoni kan der gives specifik behandling. Ellers er behandlingen symptomatisk eller lindrende.

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden henvises til neurolog

Opfølgning

• Opfølgning sker på sygehus eller i neurologisk speciallægepraksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Primær dystoni med debut i barndom/ungdom vil ofte progrediere med generalisering, mens primær fokal dystoni opstået hos voksne er stabile med en ofte periodevis remission hos omkring 20 %
• Medicininduceret dystoni kan i nogen grad remittere, men er ofte delvist varige

Komplikationer

• Afhængigt af typen af dystoni kan komplikationer omfatte:
  • Synsbesvær pga. påvirkning af øjenlåg
  • Besvær med kæbebevægelser, synke eller tale
  • Smerter og træthed på grund af konstant sammentrækning af muskler
  • Depression, angst og social isolation

Baggrundsoplysninger

Definition

• Dystoni er en bevægelsesforstyrrelse, der er kendetegnet ved vedvarende eller periodiske muskelsammentrækninger, der forårsager unormale, ofte gentagne bevægelser, holdninger eller begge dele
• Dystoni initieres eller forværres ofte af frivillige bevægelser og er forbundet med overaktivering af muskler
• Dystone bevægelser har et typisk mønster og kan være vridende eller tremolerende ("rystende")

Klassifikation^1,2,3

• Dystoni inddeles klassisk efter alder ved debut, fordeling af symptomer og årsag
• Alder ved debut
• Fordeling af symptomer
  • Fokal dystoni - en enkelt kropsdel involveret, oftest halsen som torticollis
  • Segmental dystoni - to eller flere sammenhængende kropsdele, som eksempelvis Meiges syndrom, hvor der er dystoni i muskler omkring øjne og mund
  • Multifokal dystoni - to eller flere ikke-sammenhængende kropsdele
  • Generaliseret dystoni - store dele af kroppen og altid mindst det ene ben
  • Hemidystoni - den ene side af kroppen
• Årsag
  • Primær dystoni er ren dystoni uden andre neurologiske symptomer, fraset tremor - der findes familiære former 
  • Dystoni-plus er primær dystoni med supplerende symptomer som parkinsonisme, myokloni og/eller paroksystisk dystoni uden neurodegeneration
  • Sekundær dystoni er dystoni forårsaget af anden sygdom som 
    • Huntingtons Chorea
    • Familiær og ikke-familiær Parkinsons sygdom
    • Ataktiske sygdomme
    • Anoksisk hjerneskade
    • Antipsykotika eller metoclopramid
• Arvelighed
  • Primær dystoni er ofte arvelig, særligt de generaliserede former
  • Fænotype-genotype-relationen er kompleks, så man kan ikke altid forudsige den genetiske dystonitype ud fra klinik og familiehistorie
  • Sporadisk dystoni kan være arvelig i tilfælde med lav penetrans, variende ekspressivitet eller de novo mutation
    • Eksempelvis er der 30 % penetrans, når der er GAC deletion i DYT1, medens penetransen kun er 3 %, hvis histidin er aminosyre 216 i proteinet

Forekomst

• Akut dystoni
  • Medicinudløst af dopaminreceptorblokerende stoffer som neuroleptika, relativ overvægt af cholinerg aktivitet eller paradoks dopaminerg overaktivitet postsynaptisk
  • Rammer som regel yngre mennesker, hyppigst mænd
• Kronisk dystoni
  • Forekommer hos 2-3000 danskere
  • Spasmodisk torticollis er almindeligst og udgør omkring 30 %
  • Dystoni kan være svær at diagnosticere på grund af et heterogent klinisk billede

Ætiologi og patogenese

• Dystoni antages at være forårsaget af en biokemisk forstyrrelse i basalganglierne eller deres forbindelser til resten af hjernen
• Årsagen kan være
  • Medikamentelt udløst
    • Hyppigste årsag til sekundær dystoni
    • Antipsykotika, levodopa, metoclopropamid, antihistaminer, antiepileptika, anxiolytika, Ca-blokkere
  • Genetisk betinget
    • Mindst 20 genetisk betingede primære dystonier er beskrevet, 16 af disse er autosomalt dominant arvelige loci, kaldes DYT1-20
  • Betinget af en anden grundlidelse, der forårsager metabolisk ændring/skade i centralnervesystemet
  • Ofte findes årsagen ikke ved de primære dystonier (idiopatisk)

Patofysiologi

• Dystoni opstår som en følge af samtidige involuntære kontraktioner af agonist- og antagonistmuskler
• Dystone bevægelser kan enten være langsomme eller hurtige, og de kan ændre sig ved forskellige aktiviteter eller stillinger
• I fremskredne tilfælde kan de være fikserede
• Dyston tremor er som regel uregelmæssig
• Aktionsdystoni opstår i forbindelse med voluntære aktiviteter og kan være opgavespecifik
• Fokal dystoni responderer ofte på enkle sensoriske stimuli, som let berøring af den aktuelle kropsdel (sensory trick eller geste antagoniste). Den underliggende patofysiologiske mekanisme kendes ikke

Forskellige dystonityper

• Primær generaliseret dystoni
  • Progressiv, funktionshæmmende forstyrrelse som oftest begynder i barndommen, og som oftest er genetisk betinget
  • Ofte autosomalt dominant arvet
• Primær fokal dystoni
  • Er ti gange hyppigere end generaliseret dystoni
  • Tilstanden forekommer næsten altid hos voksne og kan involvere hals, ansigt, arm - sjældent et ben
  • Debuterer almindeligvis midt i livet eller senere og progredierer ikke
  • Cervikal dystoni, spasmodisk torticollis, er den almindeligste fokale dystoni
  • Andre typer er kranial dystoni, oromandibulær dystoni, spasmodisk dystoni, blepharospasme, skrivekrampe og andre aktivitetsudløste, som f.eks. musiker-krampe
• Dystoni-plus
  • Er en række, sjældne, genetiske syndromer som dopa-responsiv dystoni og myoklon dystoni, også kaldet alkohol-responsiv dystoni, der skyldes mutation i generne DYT5, DYT11 eller DYT15
• Paroksystisk dystoni indregnes hyppigt under dystoni-plus
  • Sjældne tilstande som starter i barndom eller ungdom, og som er karakteriseret ved anfaldsvis dystoni og andre involuntære bevægelser uden symptomer eller væsentlige neurologiske fund mellem episoderne
  • Er oftest arvelig og kan være forårsaget af mutation i generne DYT8, DYT9, DYT10, DYT18, DYT19 eller DYT20
• Heredodegenerative sygdomme
  • Er en stor heterogen gruppe arvelige neurodegenerative sygdomme, eksempelvis ataxia-teleangiectasia, choreoacanthocytosis, dentatorubral-pallidoluysian atrofi, Huntingtons chorea, metakromatisk leukodystrofi, tidlig Parkinsons sygdom, Rett syndrome, Tay-Sach sygdom og Wilson's sygdom 
• Sekundær dystoni
  • Fraset de medicinudløste tilstande er sekundær dystoni langt sjældnere end primær dystoni
  • Sekundær dystoni overses dog ofte, da den afficerede tit har andre og mere dominerende symptomer, kognitive, psykiske og andre neurologiske symptomer som spasticitet og parese

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Dystoni

Patientorganisationer

• Dansk Dystoniforening
• Dystonia Medical Research Foundation

Link til vejledninger

• National Behandlingsvejledning fra Dansk Neurologisk Selskab: Behandling af dystoni
• Danmodis: Dystoni 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb