Kronisk nyresygdom under graviditet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Oftest vil diagnose og den nefrologiske grundsygdom være kendt, når graviditeten påvises
• Ved svangrekontrol hos den praktiserende læge måles
  • BT og U- protein rutinemæssigt. Proteinuri i lettere grad kan ses ved normal graviditet. Proteinurien skal kvantiteres ved mistanke om kronisk nyresygdom, lettest ved at måle urin albumin/kreatinin ratio i en spoturin
  • P-kreatinin måles, hvis patienten har nedsat nyrefunktion eller ved mistanke om dette
  • Eventuelt kan nyrefunktionen vurderes ved kreatininclearance med døgnurinopsamling
• De formler, der anvendes ved kronisk nedsat nyrefunktion til vurdering af den glomerulære filtration (eGFR), ud fra alder, køn, vægt og p-kreatinin (bl.a. CKD-EPI formlen), kan ikke anvendes hos gravide pga. ændringerne i vægt og legemsoverflade¹
• Hos patienter i kronisk dialyse kan graviditetsdiagnosen være vanskelig. Disse patienter har ofte menostasi og kan have forhøjet beta-human choriogonaditropin (beta-HCG) uden at være gravide. Opstår der mistanke om graviditet, undersøges patienten med ultralydscanning

Sygehistorie

• Hvis graviditeten er planlagt, skal kontrol i de relevante ambulatorier (endokrinologi, reumatologi, nefrologi) planlægges i samarbejde med gynækologisk-obstetrisk afdeling og almen praksis
• Hvis graviditeten ikke er planlagt, og grundsygdommen er kendt, henvises til (evt. fremskyndet) kontrol i nefrologisk ambulatorium
• Hvis grundsygdommen ikke allerede er kendt, henvises kvinden til nefrologisk ambulatorium

Kliniske fund

• Ved svært nedsat nyrefunktion kan patienten være bleg og afmagret
• Ved lettere nyrefunktionsnedsættelse fremtræder patienten oftest som en normal, gravid kvinde. Blodtrykket vil ofte være forhøjet, også tidligt i graviditeten
• Også hos gravide har kronisk nyresygdom et ret ensartet klinisk billede ved de forskellige grundsygdomme. Undtagelsen er SLE-nefrit, hvor sygdommen kan blusse op i graviditet og puerperium, se artiklen om SLE

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis grundsygdommen ikke er kendt henvises til vurdering og ultralyd af nyrer og urinveje ved nefrologisk afdeling. Denne undersøgelse vil kunne vise normale forhold eller eventuelt skrumpede nyrer. Derudover kan misdannelser i nyrerne og urinafløbshindring diagnosticeres
• Ved polycystisk nyresygdom ses cyster i nyrerne

Andre undersøgelser hos specialist

• Hvis grundsygdommen er ukendt, undersøges for diabetes mellitus og SLE
• En sjælden gang kan nyrebiopsi blive aktuel, fx hvis der udvikles svært nefrotisk syndrom under graviditeten². Undersøgelsen udføres under indlæggelse og kan gennemføres med iagttagelse af de sædvanlige forholdsregler. Ofte udsættes biopsi dog til nogle måneder efter forløsningen. Så er de graviditetsbetingede ændringer i nyrernes funktion og gennemblødning normaliserede, og proteinurien ofte aftaget. Hvis indikation for nyrebiopsi opstår i de sidste graviditetsuger, søges biopsien ligeledes udsat til efter forløsningen
• Ved autosomal dominant polycystisk nyresygdom kan der udføres prænatal diagnostik ved placentabiopsi i 10. graviditetsuge³

Differentialdiagnoser

• Viden om grundsygdommen og fastlæggelse af graden af nyrefunktionsnedsættelse

Behandling

Behandlingsmål

• Bevarelse af nyrefunktionen
• Normalisere blodtrykket med antihypertensiv behandling
• At barnet overlever og fødes nær termin

Generelt om behandlingen

• Hyppige kontroller af den gravide og fosterets tilstand

Håndtering i almen praksis

• Behandling af gravide med kronisk nyresygdom er en hospitalsopgave

Råd til patienten

• Så vidt muligt at planlægge en ønsket graviditet

Medicinsk behandling

• Lægemidler med kendt teratogen effekt skiftes ud med andre lægemidler
• ACE-hæmmere og angiotensin-receptor-antagonister har nyreprotektiv virkning hos moderen, men kan medføre misdannelser hos fosteret. De skal derfor seponeres før en planlagt graviditet, og straks seponeres ved ikke-planlagt graviditet. Hypertension behandles i stedet med methyldopa, labetalol eller calciumantagonister
• Immunsuppressiv behandling af SLE eller andre former for kronisk glomerulonefrit samt hos nyretransplanterede ændres, så de mest teratogene stoffer undgås. Cyklofosfamid, sirolimus og mycophenolat må ikke gives. I stedet kan azathioprin i kombination med prednisolon i mindst mulige dosis anvendes. Ciclosporin A og tacrolimus kan anvendes, koncentrationen i blodet følges
• Erythropoietin kan gives som subkutan injektion, idet den graviditetsbetingede anæmi ofte forværres ved kronisk nedsat nyrefunktion
• Calcium-fosfat forstyrrelser behandles som hos ikke-gravide med nedsat nyrefunktion. Se kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens

Anden behandling

• Behandling med 150 mg acetylsalicylsyre til natten anbefales opstartet tidligt i graviditeten, eventuelt i forbindelse med første svangrekontrol hos den praktiserende læge og helst inden 16. graviditetsuge. Seponeres ved gestationsalder 37+0
• Behandling af diabetes mellitus og diabetisk nefropati i graviditeten er beskrevet i kapitlet diabetes i graviditeten hos kvinder med kendt diabetes før graviditeten (type 1 og 2)
• Ved de sjældne graviditeter hos dialysepatienter intensiveres dialysen for at optimere det biologiske miljø, fosteret skal udvikles i. Ved kronisk hæmodialyse øges fx fra dialyse tre gange ugentligt til daglig dialyse. Den tilstræbte "tørvægt" efter dialyserne øges i takt med graviditetens forløb. Fosterets tilstand følges med hyppige ultralydsscanninger

Forebyggende behandling

• Kvinder med type 1-diabetes kan opfordres til at få børn tidligt i deres mangeårige sygdomsforløb, før de eventuelt udvikler diabetisk nefropati
• Kvinder med SLE bør kun blive gravide, når sygdommen er i ro. Den eventuelle immunsuppressive behandling skal bestå af non-teratogene lægemidler (prednisolon og azathioprin, hydroxychloroquin, ciclosporin)

Henvisning

• Patienten skal tidligst muligt i graviditeten henvises til relevante specialafdelinger: gynækologisk-obstetrisk afdeling, nefrologisk afdeling, diabetesambulatorie og ved SLE reumatologisk afdeling. Patienten vil ofte være tilknyttet en eller flere specialafdelinger i forvejen

Opfølgning

Plan

• Hvis nyrefunktionen forringes blivende under en graviditet, bør fornyet graviditet frarådes
• Efter graviditeten fortsætter kvinden kontrollen i relevante specialambulatorier og hos egen læge
• Hvis det findes indiceret at genoptage behandlingen med ACE-hæmmer postpartum i ammeperioden, har en analyse fra American Pediatrics Association vist, at enalapril og captopril kan anvendes, mens der ikke er tilsvarende data for de øvrige ACE-hæmmere eller angiotensin-II-receptor antagonister¹
• Forhøjet blodtryk under amning kan behandles med enalapril eller captopril, især ved persisterende albuminuri. Nifedipin og labetalol kan også anvendes under amning, men methyldopa bør så vidt muligt undgås på grund af risiko for postpartum depression

Hvad bør man kontrollere?

• Nyrefunktion bedømt ved p-kreatinin 
• Blodtryk
• Proteinuri bedømt ved stixundersøgelse, urin-albumin/kreatininratio og eventuelt døgnurin

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos patienter med let grad af kronisk nyresygdom (p-kreatinin under 130 mikromol/L, døgnudskillelse af protein under 1-2 g) er der kun beskeden risiko for blivende tab af nyrefunktion under graviditet. Der er kun let øget risiko for præeklampsi, præmatur fødsel og fosterdød, såfremt den komplicerende hypertension behandles effektivt
• Hos patienter med moderat til svær nyrefunktionsnedsættelse (p-kreatinin 130 mikromol/L eller højere) er fertiliteten nedsat. Hos de kvinder, der bliver gravide, er der øget risiko for blivende forværring af nyrefunktionen, og øget risiko for præeklampsi, præmatur fødsel og fosterdød
• Kvinder i kronisk dialysebehandling har stærkt nedsat fertilitet. Graviditet kan ses, men risikoen for præeklampsi, præmatur fødsel og fosterdød er meget stor. I en metaanalyse af 10 artikler med i alt 90 graviditeter hos 78 kvinder i kronisk dialysebehandling fandtes, at graviditeterne kun hos ca. 75 % resulterede i et sundt overlevende barn⁴
• Efter en vellykket nyretransplantation genvindes fertiliteten i mange tilfælde. Hvis den transplanterede nyre har normal eller nær-normal funktion, anbefales det at udsætte graviditeten til mindst et år efter transplantationen. Graviditet bør undgås, hvis den transplanterede kvinde har en aktiv føtotoksisk infektion, f.eks. CMV. Den immunsuppressive behandling tilpasses, så teratogene stoffer undgås. Azathioprin anvendes i stedet for mycophenolat. Dosis af ciclosporin eller tacrolimus skal eventuelt ændres under graviditet. Hypertensionsbehandlingen tilpasses, så ACE-hæmmere og angiotensin-II-antagonister seponeres. I stedet gives methyldopa, labetalol eller calciumantagonister. Ved terminen vurderes det individuelt, om der skal foretages sectio. Ved middelsvært til svært nedsat funktion af nyregraften er der stor risiko for tab af den transplanterede nyres funktion, og graviditet må frarådes. Rådgivning vedrørende antikonceptive midler er vigtig hos nyretransplanterede, fertile kvinder

Komplikationer

• Blivende tab af nyrefunktionen under og efter graviditeten. Dette gælder også graftfunktionen hos nyretransplanterede kvinder
• Præeklampsi
• Præmatur fødsel
• Fosterdød

Prognose

• Ved normal eller kun lettere nedsat nyrefunktion er prognosen god for både kvinden og barnet
• Ved den dominant arvelige polycystiske nyresygdom (ADPKD) kan hypertension forekomme i ungdommen, mens nedsat nyrefunktion oftest først udvikles efter den fertile periode. Hos disse patienter er hypertension en risikofaktor for maternelle komplikationer som forværring af hypertension og udvikling af præeklampsi⁵
• Ved type 1 diabetes uden nefropati har et dansk studie fundet, at graviditet ikke havde specifik nyrefunktionsnedsættende effekt i 16 år efter graviditeten, sammenlignet med kvinder med type 1-diabetes, der ikke havde været gravide⁶
• Risikoen for blivende nyrefunktionstab og føtale komplikationer forstærkes, jo mere nyrefunktionen er nedsat før graviditeten. I en international serie fra seks centre i lande med fuld adgang til moderne obstetrik og neonatal behandling fandtes, at af 82 graviditeter hos 67 kvinder med kronisk glomerulonefrit eller kronisk tubulointerstitiel nefropati fandtes moderat nyreinsufficiens (p-kreatinin 124-220 mikromol/l) før eller tidligt i 59 graviditeter, og svær nyreinsufficiens (p-kreatinin over 220 mikromol/l) før eller tidligt i 15 graviditeter. Blivende nyrefunktionstab sås hos 43 %, og af disse havde ca. 1/5 et hurtigt accelererende nyrefunktionstab efter fødslen. Op til 59 % af børnene blev forløst før fødslen, 37 % havde væksthæmning, og børnenes overlevelse var 93 %⁷

Baggrundsoplysninger

Definition

• Graviditet hos en patient med kronisk nyresygdom (CKD, chronic kidney disease) med nedsat nyrefunktion

Sammendrag

• Kronisk nyresygdom med hypertension, proteinuri og nedsat nyrefunktion kan blive forværret under en graviditet. Faldet i nyrefunktion kan være blivende⁸
• Risikoen for præeklampsi og føtale komplikationer som præmatur fødsel og fosterdød er også større. Behandling af hypertension og omhyggelig svangreomsorg er afgørende for forløbet. Dette gælder uanset grundsygdommen
• Ved SLE er der risiko for opblussen af sygdommen under graviditeten, og teratogene immunsuppressiva skal undgås

Forekomst

• Kronisk nyresygdom er sjælden hos kvinder i den fertile alder. Baseret på befolkningsundersøgelser er prævalensen angivet til 0.03-0.2 af alle graviditeter¹
• Ved fremskreden nyreinsufficiens aftager fertiliteten, men graviditet kan forekomme
• Graviditet kan ses en sjælden gang hos dialysepatienter. Ved omhyggelig svangrekontrol og høj dialyseeffektivitet kan svangerskabet gennemføres
• Efter en vellykket nyretransplantation genvindes fertiliteten i de fleste tilfælde

Ætiologi og patogenese

• Kronisk nyresygdom hos gravide kan skyldes en række forskellige grundsygdomme. Vigtigst er diabetisk nefropati, der omtales i kapitlet om diabetes mellitus, se diabetes i graviditeten hos kvinder med kendt diabetes før graviditeten (type 1 og type 2). Andre muligheder er kronisk glomerulonefrit, den dominant arvede polycystiske nyresygdom og kronisk nyresygdom pga. misdannelser i nyrer og urinveje, se kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens. Rent hypertensiv og arteriosklerotisk nyresygdom ses sjældent hos unge. I nogle tilfælde kan grundsygdommen ikke påvises
• Komplicerende hypertension er hyppig uanset grundsygdommen og kan bidrage til yderligere tab af nyrefunktion
• Den normale graviditet medfører væsentlige ændringer i nyrefunktionen, med stigning i den renale gennemblødning og øgning i den glomerulære filtration. Dette ses også, når graviditet udvikles ved nedsat nyrefunktion. Denne "hyperfiltration" kan måske bidrage til yderligere, blivende nyrefunktionstab. Patogenesen til dette er dog ikke fastlagt
• En speciel patientgruppe er unge kvinder med systemisk lupus erytematosus (SLE) med sekundær glomerulonefrit. Hos disse patienter kan graviditet og puerperium medføre opblussen i grundsygdommen med nyrefunktionstab. Den immunsuppressive behandling kan medføre føtale misdannelser, hvis den ikke tilpasses⁹

Disponerende faktorer

• Hypertension øger risikoen for nyrefunktionstab under graviditeten og skal behandles
• Nedsat nyrefunktion før graviditeten øger risikoen for yderligere nyrefunktionstab under graviditeten og for føtale komplikationer
• Blivende nyrefunktionstab efter tidligere graviditet øger risikoen for yderligere nyrefunktionstab ved en ny graviditet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør have en individuel risikovurdering mht. tab af nyrefunktion og præeklampsi, præmatur fødsel og fosterdød
• Ved svært nedsat nyrefunktion er fertiliteten nedsat, men graviditet bør i øvrigt frarådes
• Efter en vellykket nyretransplantation genvindes fertiliteten ofte. Graviditet bør udskydes til mindst et år efter en vellykket transplantation, hvor nyrefunktionen er normal eller nær normal. Ved nedsat funktion af den transplanterede nyre eller nylige afstødningreaktioner frarådes graviditet

Hvad findes af skriftlig information

• Kronisk nyresygdom under graviditet

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Medicinske nyresygdomme og graviditet
• Dansk Nefrologisk Selskab, Autosomal dominant polycystisk nyresygdom, 2012
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb