Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Hæmaturi udredes i pakkeforløb med CT-urografi og cystoskopi ved:
- Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag
- Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning
- Billeddiagnostisk mistanke om tumor i urinvejene
- Blærekræft kan ses som fyldningsdefekt ved CT-urografi, men op til 30 % af scanningerne er falsk negative
- Cystoskopi med biopsi bekræfter diagnosen
Sygehistorie
- Mange er symptomfri indtil fremskreden sygdom
- Intermitterende eller kontinuerlig hæmaturi er det vigtigste symptom (85-90 %)
- Hos nogle patienter ledsages blødningen tillige af:
- Trykkende ubehag bag symfysen
- Irritative vandladningsgener i form af urge og dysuri
- Recidiverende cystitis
- Hepatomegali, supraklavikulær lymfadenopati eller lymfeødem i underekstremiteterne kan være udtryk for metastaser
Kliniske fund
- Klinisk undersøgelse er normal med undtagelse af eventuelt fund af metastaser
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Urin viser hæmaturi
- Urincytologi er specifik, men mindre sensitiv
- Ved high grade sygdom er cytologien positiv hos op mod 90 %
- Blodprøver tages for at vurdere bl.a. nyrefunktion
Andre undersøgelser hos specialist
- Begrundet mistanke om blærekræft - herunder makroskopisk hæmaturi udredes i henhold til eksisterende pakkeforløb
- CT-urografi i udredningen af hæmaturi
- Anden aktuel billeddiagnostik udgøres af ultralyds-, MR- eller FDG-PET/CT-skanning
- Ved stadieinddelingen og vurdering af mulighed for radikal behandling
- Før behandling
- CT-, MR- eller FDG-PET/CT-skanning af thorax, abdomen og bækken
Cystoskopi
- Diagnosen bekræftes ved cystoskopi med dyb biopsi inkl. detrusormuskulatur
- Bimanuel eksploration under generel anæstesi gør det muligt at vurdere størrelse, position og grad af evt. indvækst
Differentialdiagnoser
- Andre årsager til hæmaturi, hvoraf de hyppigste udgøres af hæmoragisk cystit, prostatahyperplasi samt idiopatisk hæmaturi
Anmeldelsespligt
- Tumorer udgående fra blæren er anmeldelsespligtige til Cancerregistret
- Erhvervsmæssig sammenhæng med blæretumorer er anmeldelsespligtig til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (www.aes.dk)
Behandling
Behandlingsmål
Generelt om behandlingen
- Behandling af blæretumorer omfatter alt efter sygdomsomfang transuretral resektion, intravesikal installationsbehandling, cystektomi, strålebehandling og kemoterapi eller kombinationer af disse
- Kemoterapi og immunterapi anvendes ved metastatisk sygdom
Råd til patienten
Medicinsk behandling
Intravesikal kemoterapi
- Anvendes ved carcinoma in situ og recidiverende non-invasive Ta-tumorer - evt. ved T1-tumorer
- Installationsbehandlingerne reducerer recidivhyppigheden og forlænger tidsintervallet til evt. recidiv
- Ud over cytostatika anvendes også immunmodulerende stoffer f.eks. BCG (Bacillus Calmette-Guérin-vaccine)
- BCG-behandling giver ofte kortvarigt influenza lignende symptomer
- I sjældne tilfælde kan patienten udvikle BCG sepsis og universel tuberkuloselignende tilstand
-
BCG bør derfor IKKE gives:
- De første 2 uger efter TUR-B
- Ved makroskopisk hæmaturi
- Efter traumatisk kateterisation
- Ved symptomatisk urinvejsinfektion
- Til immunkompromitterede patienter
- Til patienter med aktiv TB
Systemisk kemoterapi
- Indikationer
- Neoadjuverende kemoterapi - fire serier forud for cystektomi tilbydes:
- Invasiv blærekræft (minimum T2)
- Ingen påviselige metastaser
- < 75 år
- Normal nyrefunktion (CrEDTA-clearance > 60 ml/min.)
- Performance status 0-1
- Kemoterapi eller immunterapi anvendes ved metastaserende og lokalavancerede tumorer - dvs. til:
- Patienter med T4b-tumorer, N2-N3-sygdom og/eller M1-sygdom
- Kemoterapi anvendes som 1. linje hos patienter i god almentilstand med normal organfunktion
- Immunterapi kan anvendes som 1. linje til patienter med f.eks. nedsat nyrefunktion, hvis kræftvævet udtrykker immunmarkører på cellerne
- Immunterapi kan anvendes som 2. linje behandling til alle patienter
- Effekt
- Ved intravenøs kemoterapi med cisplatin eller carboplatin og gemcitabin kan man opnå responsrater på 40-60 %, og op til 15 % kan opnå total tumorsvind
- Ved immunterapi har 20-25 % skrumpning af svulst/metastaser
- Overlevelse
- Medianoverlevelse er 13-14 måneder, men patienter, der opnår respons på kemo- eller immunterapi, kan overleve i flere år efter behandlingen
- Prognosen afhænger af flere faktorer, men almentilstanden og evt. forekomst af viscerale metastaser er vigtigst
- Patienter i god almentilstand uden tegn til lever- og knoglemetastaser har en femårsoverlevelse efter kemoterapi på 15 %
Kirurgi
Transuretral resektion
- None-invasive blæretumorer (Ta)
- Behandles med transuretral resektion (TUR-B)
- Udvalgte T1-tumorer
- Behandles med transuretral resektion, men en stigende andel af disse tilbydes i dag primær radikal cystektomi
- Gælder patienter med dyb invasion af lamina propria, tumorer med ledsagende carcinoma in situ og udbredte T1-tumorer
- Patienter med recidiverende T1-tumorer tilbydes ligeledes radikal cystektomi
- Femårsoverlevelse hos patienter med T1-tumorer er 70 % ved transuretral behandling og ca. 90 % efter radikal cystektomi
- Palliativ behandling
- Transuretral resektion anvendes også som palliativ behandling af invasiv blærekræft, hvor tilstanden ikke tillader radikal behandling med cystektomi eller strålebehandling
Radikal cystektomi
- Avancerede og aggressive tumorer behandles med radikal kirurgi med fjernelse af blæren og etablering af ny urinafledning (evt. tarmblære) eller strålebehandling, evt. forudgået af kemoterapi
- Gælder T1-tumor med dyb invasion af lamina propria, T1-tumorer med ledsagende carcinoma in situ, ekstensive T1-tumorer, recidiverende T1-tumorer og muskelinvasiv blærecancer, hvis der ikke er påvist lymfeknudemetastaser (N2, N3) eller fjernmetastaser (M0), og tilstanden for øvrigt tillader det
- Indgrebet omfatter
- Hos mænd cystektomi, lymfeadenektomi, fjernelse af prostata og vesicula seminalis
- Uretra efterlades, hvis tumor ikke involverer prostata/uretra, hvilket tillader ortotopisk blæresubstitution med urinafledning til uretra
- Operationen fører i reglen til erektil impotens
- Hos kvinder fjernes blære og genitalia interna
- Forreste vaginalvæg og uretra kan skånes, hvis tumor ikke omfatter blærehalsen/uretra, i hvilket tilfælde det er muligt at udføre ortotopisk rekonstruktion
- Overlevelse
- Er væsentlig bedre hvis tumoren kun invaderer blærevæggen, end hvis tumoren vokser perivesikalt. Overlevelsen reduceres yderligere, hvis der er regionale lymfeknudemetastaser
- 5-årsoverlevelsen er ca. 60 % ved muskelinvasive T2-tumorer
- Kirurgi versus strålebehandling
- Øget overlevelse ved radikal kirurgi sammenlignet med radikal strålebehandling blandt patienter med muskel-invasiv blærekræft, men de to behandlingsformer er ikke sammenlignet i randomiserede forsøg
Strålebehandling
- Indikation
- Kurativt intenderet strålebehandling kan anvendes til patienter med T2- til T4a-tumorer med enten ukendt N-status eller med N0-N1 og uden tegn til fjernmetastaser (M0) samt med acceptabel almentilstand (PS 0-1, under 75 år i biologisk alder)
- Meget udbredte T1-tumorer, som ikke kan behandles tilfredsstillende med transuretral resektion, og hvor cystektomi ikke er mulig, er også kandidater til strålebehandling
- Behandlingen
- Konkomitant kemoterapi kan overvejes
- Der bør gives 32 strålebehandlinger af 2 Gy med 5 behandlinger om ugen
- Opfølgning efter radikal strålebehandling
- Cystoskopi med biopsi efter 3 mdr. og herefter cystoskopi hver 4. måned i 2 år og herefter årligt
- CT-scanning af thorax og abdomen efter 4, 12 og 24 mdr.
- Overlevelse
- Femårsoverlevelse efter strålebehandling er ca. 40 % ved T2-tumorer og ca. 30 % ved T3/T4a-tumorer
- De vigtigste prognostiske faktorer er T-kategorien, graderingen, præterapeutisk hæmoglobinniveau og almentilstand
Trimodal terapi (transurethral resektion af blæretumor + konkomitant kemoterapi + ekstern strålebehandling)
- Som primær helbredende mulighed hos selekterede patienter med en velfungerende blære anses trimodal terapi som en ligeværdig behandling ift. radikal cystektomi, da de er mere effektive end strålebehandling alene
Palliativ behandling
Forebyggende behandling
- Rygestop
- Intravesical kemoterapi reducerer eller udsætter recidivtendens af overfladiske karcinomer i urinblærevæggen
Håndtering i almen praksis
- Anamnese inkl. eksposition for tobak og kemikalier
- Klinisk undersøgelse
- Urinundersøgelse
- Blodprøver
Henvisning
- Ved mistanke om urotelkræft henvises patienten til et kræftpakkeforløb:
- Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag
- Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning
- Billeddiagnostisk mistanke om tumor i urinvejene
- Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke
Opfølgning
Plan
- Ikke-invasive low grade tumorer kontrolleres efter 4-8-12 modellen:
- Cystoskopi 4 måneder efter cystoskopisk tumorresektion
- Ved normale forhold udføres cystoskopi 8 måneder senere
- Ved fortsat manglende blæretumorrecidiv da cystoskopi hver 12. måned enten livslangt eller i mindst 5 år
- Ved fund af tumorrecidiv udføres tumorresektion, og patienten begynder forfra i et 4-8-12 follow-up
- Ved solitære, papillære, lavgradstumorer uden recidiv kan opfølgning efter klare aftaler med urologisk afdeling ske i almen praksis
- Efter lokal behandling af high grade tumorer udføres livslang kontrol med cystoskopi
- Dog kan urinmarkør-testen Xpert Bladder Cancer Monitor ved non-invasiv sygdom anvendes som alternativ til kontrolcystoskopi, som dog fortsat er gold standard
- Efter radikal terapi anbefales livslang kontrol for recidiv og nyrefunktion
- Hos cystektomerede patienter anbefales livslangt årlig blodprøveopfølgning med hæmoglobin, se-creatinin, standard bicarbonat og cobalamin (B12)
Hvad bør man kontrollere
- Ved ileumblære må man være opmærksom på urinvejsinfektion, som skal have aggressiv behandling. Urinprøve må tages med kateter
- Hos cystektomerede patienter anbefales livslangt årlig blodprøveopfølgning med hæmoglobin, se-creatinin, standard bicarbonat og cobalamin (B12)
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
- Opfølgning efter cystektomi har til formål at behandle evt. lokal- eller fjernrecidiv
- Risikoen for recidiv er højest de to første postoperative år
- Opfølgningsregimet omfatter blodprøver (kreatinin, hæmoglobin, cobalamin (B12) og bikarbonat), rektaleksploration, urincytologi samt CT-skanning af thorax og abdomen i minimum 2 år
- Rehabilitering
- Præoperativ ernæringsscreening og oplæring i stomipleje er vigtig hos patienter, som får foretaget cystektomi
- Tidlig postoperativ ernæring og mobilisering bedrer det ellers belastende perioperative forløb
- Ved cystektomi påvirkes seksualiteten hos begge køn, hvilket kræver information og rådgivning
- Den umiddelbare morbiditet til operationen kan omfatte:
- Blødning
- Infektion
- Fascieruptur
- Tromber og embolier
- Paralytisk ileus
- Lækage fra tarmanastomose eller urinafledning
- Metaboliske komplikationer kan forekomme:
- B12-vitamin-mangel
- Hyperkloræmisk metabolisk acidose
- Hos mænd medfører indgrebet erektil dysfunktion
Prognose
- Da ikke-invasive Ta-tumorer har et lavt progressionspotentiale (ca. 10 % på 5 år), vil patienter med disse tumorer have en yderst god prognose med en 5-års-overlevelse, der ikke afviger væsentligt fra baggrundsbefolkningen
- Prognosen for de invasivt voksende blæretumorer falder i takt med stigende T-stadie
- Ved metastatisk blærekræft er den mediane overlevelse ubehandlet blot 3-6 måneder
- Ved behandling med kemoterapi eller immunterapi kan man typisk opnå en livsforlængende effekt på måneder, mens enkelte bliver langtidsoverlevere
Baggrundsoplysninger
Definition
- Blæretumorer udgår næsten altid fra blæreslimhinden (urotelet)
- Der skelnes mellem
- Ikke-invasive
- Invasive blæretumorer
- Invaderes detrusormusklen
- Ikke-muskelinvasive
- Muskelinvasive tumorer
- Omkring 15 % af urotheltumorer opstår i ureter og nyrebækken
T-klassificering
- Ta - non-invasive, klassificeres som godartede
- T1 - invaderer bindevævslaget/lamina propria
- T2 - invaderer muskulaturen
- T3 - invaderer perivesikalt, enten som mikroskopisk (T3a) eller makroskopisk (T3b) vækst
- T4a - invaderer naboorganer
- T4b - når bækkenvæggen
Tumorcelle-gradering:
Afhængigt af tumorcellernes aggressivitet inddeles cellerne i:
- Low grade med lav aggressivitet
- High grade som fremviser væsentlig mere aggressiv adfærd
Forekomst
- Incidens i Danmark
- Antal nye tilfælde per år fra 2007 til 2011 var 1346 mænd og 504 kvinder
- Antal dødsfald per år fra 2007 til 2011 var 390 mænd og 184 kvinder
- Aldersjusteret i 2011 var incidensen 25,2/100.000 for mænd og 8,1/100.000 for kvinder
- Prævalens i Danmark
-
Ca. 12.000 patienter lever med blæretumorer (såvel blærekræft som ikke-invasive tumorer)
-
Prævalensen for blærekræft er ca. 4.000
- Køn og alder
- Noget hyppigere hos mænd end kvinder (3:1)
- Hyppigste alder ved diagnose er 50-80 år
- Trender
- Tumortyper
- Halvdelen af de nydiagnosticerede tumorer er benigne (Ta-tumorer), heraf nogle med risiko for progression til invasiv tumor
- Den anden halvdel er maligne (= invasivt voksende), heraf er halvdelen bindevævsinvasive (T1-tumorer), mens den anden halvdel er muskelinvasive (T2-T4-tumorer)
Ætiologi og patogenese
- Epithelial kræft (98 %), hovedsageligt fra urothelet (> 90 %)
- Typisk papillære tumorer
- Der kan være genetisk disposition for blærekræft, men det er ikke hyppigt
- Blæretumorer metastaserer primært til de regionale lymfeknuder, metastaserer til indre organer og knogler forekommer med tiltagende hyppighed afhængig af primærtumors invasionsdybde
Disponerende faktorer
- Cigaretrygning er væsentligste årsag til udvikling af blæretumorer svarende til > 50 % af patienterne
- Blandt øvrige kendte ætiologiske faktorer
- Benzenderivater og aromatiske aminer anvendt i stål- og aluminiumindustrien samt i farve-, gummi-, tekstil- og kemikalieindustrien
- Herudover findes en række kendte karcinogener i bl.a. farvestoffer (aromatiske aminer)
- Schistosomiasis i u-lande - medfører pladeepitelcellekræft
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig information?
Animationer
Patientorganisationer
Link til vejledninger
Illustrationer
Plancher eller tegninger
