Intubation

Definition

• Intubation, endotrakeal intubation, indebærer anlæggelse af en tube (plastikrør i passende kaliber) via mund eller næse til nedenfor stemmebåndene og ned i luftrøret (trachea), vanligvis med efterfølgende opblæsning af en lille ballon (cuff), der forsegler luftrøret uden om tuben¹

Indikationer

• Sikring af luftveje hos patient, som ikke selv kan holde frie luftveje
  • F.eks. patienter i generel anæstesi, bevidstløse og patienter med neurotraume²
• Hos patienter, hvor der er truende udvikling af luftvejsobstruktion
  • F.eks. ved forbrænding af ansigt, traume og epiglottitis
• Forebyggelse af aspiration af ventrikelindhold til lungerne
• Behov for mekanisk ventilation ved respirationsinsufficiens
• Ved specielle undersøgelser af svælget, stemmebåndene og luftvejene

Vurdering af patienten før intubation

• Er patienten fastende?  Er der risiko for langsom ventrikeltømning?
  • Hvis nej, er der andre risikofaktorer for aspiration af maveindhold til lungerne og dermed aspirationspneumoni eller akut lungesvigt (ARDS)
• Har patienten abnorm anatomi i mund- og halsregionen?
  • Store fremadstående tænder, lille mundåbning, stor tunge, kort afstand fra hage til adamsæblet og stivhed i nakken? Førnævnte alene eller i kombination kan medvirke til, at indblikket til stemmelæberne er begrænset eller umuligt³
  • ³Ved hjælp af AI- teknologi kan risiko for luftvejsproblemer hurtigere og bedre fastlægges⁴
• Sygdomme i øvre luftveje?
  • F.eks. halsbyld (pharynxabscess), store mandler, epiglottitis, malignitet, blødning
• Andre tilstande med potentiel dårlig ventrikeltømning
  • Fedme
  • Graviditet
  • Tarmslyng (ileus)
  • Gatroparese - smerter eller akut fysiologisk stress eller medicin som nedsætter ventrikeltømning (f.eks. semaglutid)
• Tidligere vanskelig intubation?
• Er patienten livløs uden adækvat vejrtrækning (respiration)?
  • Hvis ja, kan gøres intubationsforsøg uden anæstesi. Hjertestop?
• Er patienten vågen og har bevarede luftvejsreflekser?
  • Hvis ja, vil det som oftest være nødvendigt at give lokal eller universel anæstesi før intubationen

Procedurer

Hvis man forventer, at ventilation og intubation bliver let

1. Patienten placeres optimalt med halsen anteflekteret i forhold til thorax (kan opnås ved at lægge f.eks. en skumgummipude under nakken, således at hovedet bøjes bagover) og hovedet ekstenderet i forhold til halsen, kaldet "sniffing position"¹
   • Hos overvægtige personer kan det være nødvendigt også at lægge noget under scapulae for at kunne bevæge hovedet i forhold til kroppen, når de ligger ned
2. Hvis patienten er vågen og har adækvat respiration, kan han/hun gives opioid (fentanyl, alfentanil eller remifentanil)
3. Samtidig gives oxygen på maske (præoxygenering) mens patienten trækker vejret normalt, ideelt i 3 minutter. i tidsnød kan man nøjes med fire maksimale ind- og udåndinger
   • Ved at anvende præoxygenering vinder man tid, før patienten bliver hypoxæmisk, i det tilfælde at patienten faktisk viser sig at være vanskelig at ventilere eller intubere
4. Man giver så patienten sovemiddel, og dernæst muskelrelaksantia, hvis indiceret

• Formålene med medicinsk induktion:
  • Lette intubationen - patienten ligger stille med abducerede stemmebånd
  • Øge patientkomforten
  • Dæmpe det kardiovaskulære respons (blodtryk- og pulsstigning) som følge af intubationen
• Valget af anæstesiform afhænger af, om patienten er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne
  • F.eks. ikke-fastende, gravide, patienter med ileus m.m.

Hvis man tror, patienten ikke er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne

1. Der præoxygeneres, gives smertestillende, f.eks. fentanyl 1-3 µg/kg - alternativt et hurtigtvirkende opioid, sovemiddel f.eks. propofol (1.5-2.5 mg/kg), og man afventer, at patienten mister bevidsthed/sover, hvor man mister cilierefleksen
2. Man sikrer sig, at man er i stand til at ventilere patienten under sedation
3. Derefter gives muskelrelaksans (f.eks. cisatracurium 0,1-0,15 mg/kg eller rocuronium 0,6-1 mg/kg), og man fortsætter ventilationen med oxygen, indtil patienten er muskelrelakseret (ca. 1-4 min), hvorefter intubationen kan begynde. Intubation kan alternativt udføres efter indgift af propofol og remifentanil infusion og bolus med 5 mcg/kg, hvorefter der sjældent kræves muskelrelaksans

Hvis patienten er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne

• Der anvendes "akut indledning" eller Rapid Sequence Induction (RSI):
  1. Præoxygenering i tre minutter
  2. Smertestillende, f.eks. alfentanil 15-20 µg/kg eller remifentanil 1-5 mcg/kg 
  3. En medhjælper trykker bestemt med 1. og 2. finger mod cricoideabrusken (kaldet cricoideatryk) for at mindske risikoen for esophagusregurgitation. Cricoideatryk anses ikke længere for at være obligatorisk, men kan vælges på særlige indikationer
  4. Der gives propofol (1.5-2.5 mg/kg) intravenøst, efterfulgt af succinylcholin 1-1.5 mg/kg (børn 1 mg/kg) eller rocuronium 1 mg/kg
  5. Når patientens muskelfascikulationer (udløst af succinylcholin) er overstået (inden et minut), intuberes patienten. I modsætning hertil er rocuronium non-depolariserende, og der ses ingen fasciculationer. Dybden af muskelafslapning måles med nervestimulator - train of four (TOF) måler. Hvor der gives fire hurtige stimuli over n.ulnaris, og responset måles som tommelfleksion, der gradvis ophæves
  6. Ved ældre eller kredsløbspåvirket patient bør induktionsdosis reduceres af sedativa og opioid

Intubationen

• Til voksne kan anvendes en endotrachealtube med cuff og indre diameter på 7,5 mm, men typisk 8 mm til mænd og 7-7,5 mm til kvinder
• Selve intubationen kan udføres på talrige måder, hyppigst gøres intubation med almindeligt laryngoskop:
  1. Laryngoskophåndtaget fattes med venstre hånd. Patientens mund åbnes, og laryngoskopet indføres i højre side af patientens mund langs højre tungerand
     • Udformningen af laryngoskopbladet gør, at patientens tunge skubbes mod venstre af bladet på skopet
  2. Laryngskopspidsen føres ned i struben samtidig med, at tungen holdes oppe mod underkæben, helst uden at berøre tænderne i overmunden. Laryngoskopspidsen placeres i vallecula mellem tungeroden og epiglottis
  3. Laryngoskopet løftes i håndtagets længderetning. Dermed vil epiglottis, indersiden af larynx og stemmebåndene komme til syne
  4. Tuben, som kan være udstyret med en stilette, kan formes efter luftvejen, så den lettere indføres i trachea med højre hånd
  5. Når tubespidsen er i trachea, trækkes stilletten tilbage, uden at tuben bevæger sig hverken op eller ned i trachea
  6. Tuben føres ned i trachea under synets vejledning, indtil cuffen så vidt er forsvundet nedenfor stemmebåndene
  7. Laryngoskopet fjernes
  8. Cuffen blæses op med luft, til den er tæt under ventilation
• Tubens placering i luftvejene bekræftes ved brug af kapnografi, hvor man påviser kuldioxid i udåndingsluften, samt ved at thorax hæver sig ved indblæsning. Man ser damp på indersiden af tuben ved udånding, der høres egale respirationslyde ved at stetoskopere i begge axiller, og man sikrer at der ikke høres boblelyde over epigastriet ved inspiration
• Tuben fikseres grundigt med plaster/tape

Hvis intubationen overraskende viser sig at være vanskelig^5,6

• Hvis det ikke lykkes at se stemmebåndene tilstrækkeligt, kan man:
  1. Anvende ekstern manipulation af larynx:
     • Mens man med venstre hånd bibeholder sit løft med laryngoskopet, placerer man højre hånds fingre over halsens forside, således at man samtidigt kan manipulere med tungebenet, larynxbrusken og cricoideabrusken
     • I de fleste tilfælde vil et tryk på larynxbrusken i retning bagover, opad, til højre forbedre indblikket
     • Når man har fundet det ideelle tryk, kan man lade en hjælper overtage det, således at man har højre hånd fri til intubationen. Alternativt gøres 2 personers intubation hvor hjælperen indfører tuben, hvis vedkommende kan få et godt indblik
  2. Tjekke at patienten er lejret optimalt
  3. Tjekke at patienten er tilstrækkelig muskelrelakseret
  4. Skifte til et længere laryngoskopblad eller et blad af en anden type hvis det kan hjælpe
  5. Sørge for at den mest erfarne intubatør foretager næste intubationsforsøg
• Undgå unødvendige intubationsforsøg
  • Ovenstående tiltag skal helst foretages samtidigt, så man undgår unødvendige intubationsforsøg
  • Ved gentagne intubationsforsøg risikerer man ødem og blødning, i mund og svælg samt at situationen kan blive uhåndterbar
• Hvis der fortsat er problemer
  • Hvis det på trods af ovenstående tiltag ikke lykkes at intubere patienten, afhænger den fortsatte plan af, om man kan ventilere patienten
  • Hvis ventilationen er acceptabel, kan man enten vælge at lade patienten komme tilbage til spontan respiration, eller man kan vælge at gøre endnu et intubationsforsøg med en alternativ teknik (f.eks. fleksibel videolaryngoskop, intubationslarynxmaske, fiberoptisk, bougie-guided eller retrograd)
• Hvis ventilationen er uacceptabel, bør hele indsatsen koncentreres om at ventilere (oxygenere) patienten. Alle sundhedspersoner, som intuberer skal have et alternativ til oxygenering af patienten, hvis man kommer i en situation, hvor patienten ikke lader sig intubere eller ventilere på maske

Hvis man før intubationen forventer, at ventilationen eller selve intubationen kan blive vanskelig

• Præoxygener godt
• Intubationen foretages, mens patienten er vågen eller er sederet med spontan vejrtrækning
• Intubation på vågen/let sederet patient gøres lettest, hvis patienten er:
  • Fri for sekret i luftvejene og derfor
    • Give glycopyrron 5 µg/kg som er spytsekretionshæmmende, i alt maksimalt 400 µg i.v. og sug sekret bort
  • Lokalbedøvet
    • Give lidocain spray mod tunge, gane, svælg og larynx samt lidocain gel 4 % på tungen og evt. lidocain 4 % via membrana cricothyroidea
  • Let sederet således, at patienten er afslappet, men stadig kan følge opfordringer
• Hos patienter som ikke kan samarbejde under vågen intubation bl.a. mindre børn, oligofrene
  • Kan man vælge anæstesi og intubation med bibeholdt spontan respiration f.eks. inhalationsanæstesi
• Som intubationsteknik på vågne/spontant ventilerende patienter kan man anvende fleksibelt fiberoptisk bronkoskop, videolaryngoskop, konventionelt laryngoskop, intubationslarynxmaske, retrograd intubation og andre teknikker

Børn

• Nyfødte og mindre børn har stort baghoved og skal derfor ikke have noget under nakken før intubationen.¹ Derimod kan det være afgørende for et vellykket resultat, at man har noget under thorax, således at hovedet bøjes bagover, næsten hænger
• Ved anvendelse af tube med cuff skal cuff-trykket måles. Trykket i cuffen skal holdes så lavt som muligt, men dog således, at cuffen holder tæt mod trachealvæggen
• Hos præmature og nyfødte kan det være en fordel at anvende et lige laryngoskopblad, hvor spidsen af laryngoskopbladet placeres posteriort for epiglottis, således at epiglottis løftes med, når laryngoskopet løftes
• Tubestørrelse (indre diameter):
  • Præmature: 2,5 mm uden cuff
  • Børn 0-8 år: Kan anvendes tube med cuff og intern diameter i mm = (alder i år/4)+3)
  • Børn 9-12 år: 6 mm
  • Børn 13-16 år: 7 mm

Vil du vide mere

• DASAIM vanskelig luftvej
• Difficult airway society - guidelines