Type 1-diabetes

Diagnose

Sygehistorie

• Sygehistorien er som regel forholdsvis kort, få måneder, med symptomer i form af tørst, hyppige vandladninger og vægttab. Akut debut ses i forbindelse med infektion eller anden akut somatisk sygdom 

Diagnostiske kriterier

Anamnestiske kriterier

• Den typiske patient er ofte slank og kan beskrive tørst, øget vandladning og vægttab
• Blodsukkeret kan blive så højt, at patienten bliver omtåget og/eller udvikler koma, se komplikationer
• Type 1 diabetes kan udløses af behandling med antineoplastiske antistoffer af typen check-point inhibitorer

Biokemiske kriterier 

1 af 4 følgende kriterier skal være opfyldt

1. Hba1c ≥ 48 mmol/mol
2. Venøst eller kapillært plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l hos fastende
3. Tilfældigt målt venøst plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l /kapillært plasmaglukose >12,2 mmol/l hos en person med hyperglykæmiske symptomer = hyppig vandladning og tørst
4. Venøst plasma-glukose ≥ 11,1 mmol/l /kapillært plasmaglukose >12,2 mmol/l målt 120 min. efter 75 g oral glukosebelastning

En forhøjet værdi skal bekræftes af ny måling.

Udredning - handlingsprogram

• Ved mistanke om type 1 diabetes bør det umiddelbart undersøges hvad blodsukkeret er, og om der er øget ketonstofdannelse. Hos en ikke-fastende skal urin-acetoacetat være umålelig (negativ u-stix), og β-hydroxy-butyrat i blodet være < 0,6 mmol/L  
• Ved blodsukker ≥ 11 mmol/l og symptomer skal personen sendes til vurdering på hospital samme dag. Findes der samtidig β-hydroxy-butyrat i blodet  > 3 mmol/L bør personen indlægges akut, da der kan være tale om begyndende ketoacidose
• Når diabetes er nydiagnosticeret, bør der foretages en generel klinisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse for at fastslå, at personen ikke har begyndende diabetiske senkomplikationer, og om der evt. er andre ledsagende sygdomme

Kliniske fund

• De kliniske fund ved debut/diagnose af diabetes er stærkt varierende. Mange er upåvirkede fraset vægttab, og at de kan beskrive tørst og hyppige vandladninger. Andre er akut påvirkede, ikke sjældent vil det være personer som har en infektion, og fremstår dehydrerede og alment påvirkede. Følgende symptomer forstærker mistanke om begyndende eller fuldt udviklet ketoacidose
  • Hyperventilation
  • Acetonelugt
  • Bevidsthedsreduktion eller koma

Supplerende undersøgelser på sygehus

Mhp. at fastslå om det drejer sig om type 1 diabetes eller en af de 2 differentialdiagnoser: MODY (Maturity Onset of Diabetes of the Young) eller langsomt debuterende type 1 diabetes, tidligere benævnt LADA ( Latent Autoimmune Diabetes of Adults) kan nedenstående algoritme følges:

C-peptid måling

• Serum C-peptid er et mål for egenproduktion af insulin og kan sammen med anti-GAD være nyttig, hvis man er i tvivl om, hvilken type diabetes der foreligger, for eksempel en langsomt udviklende type 1-diabetes (LADA)
• Nogle studier indikerer, at op til 10 % af type 2-patienterne reelt har en langsomt udviklende type 1-diabetes (LADA). Patienterne er ofte slanke, og det er vigtigt, at de påbegynder insulinbehandling tidligt
• Lave værdier, < 200-300 pmol/l, betyder insulinmangel, og indikerer type 1-diabetes og insulinafhængighed  
• Høje fastende værdier > 1000 nmol/l bekræfter insulinresistens og ses ved type 2-diabetes

GAD65  

• Påvisning af anti-GAD antistof (antistof mod glutaminsyre decarboxylase) viser, at der foreligger antistoffer mod betacellerne i pankreas
• En positivt titer tyder på, at patienten har en type 1-diabetes (klassisk type 1- eller LADA)
• Anti-GAD  >25 int.enh./L vurderes som positiv

Differentiering af type 1 diabetes fra monogen diabetes (MODY)

• Tilstanden bør overvejes som differentialdiagnose til type 1 diabetes ved følgende karakteristika, se NVB - Monogenetisk diabetes. 
  • Alder ved diagnose < 35 år
  • HbA1c < 58 mmol/l
  • En forældre med diabetes
  • Specielle træk (f.eks. nyrecyster, delvis lipodystrofi, maternelt nedarvet døvhed, svær insulinresistens med fravær af fedme)

Andre undersøgelser

• P-lipider
  • Totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol og triglycerider (unødvendigt > 80 år)
• P-creatinin / E-GFR
• Albumin/creatinin ratio (ACR)
  • Screening bør foretages med måling af ACR i morgenurin eller i en tilfældig urinprøve
  • Normal (normoalbuminuri) < 30 mg/g. Forhøjede værdier deles i: moderat albuminuri = 30 - 300 mg/g, svær albuminuri > 300 mg/g.

Screening for diabetisk retinopati (¹)

• Der er tidligere anvendt faste screeningsintervaller, men der nu evidens for at anvende fleksible screeningsintervaller. Konsekvensen er, at patienter med ingen eller meget beskedne tegn på retinopati kan screenes med meget længere tidsrum end hidtidigt. Dvs., at når der gives svar på en øjenscreening gives der også samtidig en anbefaling om, hvornår næste screening skal være

Undersøgelse af fødder -  den diabetiske fod

• Alle patienter med diabetes bør henvises til en fodterapeut i primærsektoren mhp. årsstatus, fodterapi og vejledning i indkøb af fodtøj
• Diabetikeren stratificeres efter fodstatus i niveau 1-4, og der bliver givet tilskud til fodterapeutisk behandling i primærsektoren. Se artiklen "Diabetisk fodsår"

Differentialdiagnoser

• Andre diabetesformer

Behandling

Behandlingsmål

Generelle

• Symptomfrihed, høj livskvalitet og normal livslængde
• Forhindre akutte komplikationer som alvorlig hypoglykæmi eller hyperglykæmi med ketoacidose
• Normalisere/reducere forekomsten af hjerte- og karsygdom, nyresygdom, neuropati og retinopati
• Eliminere/reducere forekomsten af specifikke diabetiske senkomplikationer

Individuelle

• Der bør sættes individuelle mål for behandlingen i samråd med patienten
• Behandlingsmålene bør omfatte:
  • Vejledende værdier for blodsukker før og 1,5-2 timer efter et måltid
  • Antal følinger som er acceptabelt
  • Et niveau for glykosyleret hæmoglobin (HbA_1c)
• Det er vigtigere med individuelle mål, som justeres undervejs, end ideelle mål som er uopnåelige for mange

Generelt om behandlingen

• Patienter med type 1-diabetes har manglende egenproduktion af insulin og skal behandles med insulininjektioner
• Insulinbehandling
  • Insulinbehandling ved type 1-diabetes er en substitutions behandling. Den tager sigte på at genoprette en normal fysiologisk funktion som er tabt
  • Behandlingen skal erstatte manglende basal insulinproduktion og bortfald af det normale sekretionsmønster ved måltider. Normalt stiger insulinniveauet i plasma meget hurtigt efter et måltid, for så at falde tilbage til basalniveauet igen
• Effekt af behandlingen
  • Det er dokumenteret, at god metabolisk kontrol reducerer og i bedst fald muligvis eliminerer forekomsten af specifikke diabetiske senkomplikationer som neuropati, retinopati og nefropati
  • Der er formentlig også en effekt af god metabolisk kontrol på risikoen for hjerte- og karsygdom
• Bivirkning af behandling er hypoglykæmi 

Råd til patienten

• Egenbehandling og egenomsorg er helt afgørende for at opnå en vellykket behandling af diabetes
• Patienten bør forstå sin sygdom og bør deltage aktivt i de terapeutiske beslutninger for at styrke eget ansvar

Kost og vægtreduktion

• Generelt anbefales patienter med type 1 diabetes den samme kost som befolkningen i al almindelighed (de officielle kostråd)
• I relation til type 1 diabetes er de overordnede retningslinjer
  • Både mængden og typen af kulhydrat har betydning for det postprandiale blodsukker
  • For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales at tælle kulhydrater. En metode, der sikrer patienten, at der er fokus på mængder og fordeling af kulhydrat
  • Patienter i behandling med hurtigtvirkende analoginsulin i pen eller pumpe bør dosere bolusinsulin efter kulhydratindtaget i både hoved- og mellemmåltider
  • Kostfiberindtaget bør ideelt set være højere end 40 g/dag
  • Proteinindtag skal være normalt. Ved etableret nefropati bør indtaget dog være omkring 0,8 g /kg/dag
  • Det totale fedtindtag bør ikke overstige 35 energiprocent
  • Alkohol max. 1-2 genstande per dag, sammen med kulhydrat eller reduceret insulin
• Med henblik på at opnå den nødvendige forståelse af disse retningslinjer og at kunne anvende dem i praksis bør en patient med nykonstateret type-1 diabetes oplæres af en klinisk diætist. Patienten bør herefter have mulighed for løbende konsultationer

Kulhydrattælling

• Der er nu erfaring for, at oplæring i og anvendelse af såkaldt avanceret kulhydrattælling nedsætter HbA1c, reducerer antallet af hypoglykæmier og øger patienttilfredsheden
• Metoden gør det også mulig for patienten at kunne spise varieret og alligevel være velbehandlet. Kulhydrattælling indbefatter, at patienten skal kende sin personlig faktor for insulinfølsomhed (hvor meget falder blodglukose ved indgift af 1 enhed hurtigtvirkende insulin) og hvor mange gram kulhydrater i kosten, der bliver dækket af 1 enhed hurtigtvirkende insulin - kaldet kulhydratratio og have et veldefineret målblodsukker, som er den optimale blodsukkerværdi umiddelbart før et måltid, typisk 5 -6 mmol/l
• Patienterne bliver oplært i metoderne på diabetesambulatorierne
• Patienter, der ikke ønsker at anvende princippet, skal i stedet instrueres i at spise regelmæssige måltider af samme størrelse fra dag til dag og bruge faste insulindoser, dvs. et mere rigidt behandlingsregime

Fysisk aktivitet 

• Patienter med type 1-diabetes anbefales at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet. Børn anbefales mindst 60 min dagligt af moderat til høj intensitet. Mindst 3 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 30 minutters varighed. Voksne anbefales mindst 30 minutters motion dagligt af moderat til høj intensitet. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med moderat til høj intensitet af mindst 20 minutters varighed 
• Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele
• Ændring i glukoseniveau i relation til fysisk aktivitet:
• • Der er betydelig variation fra person til person, dvs. den enkelte person skal lære sit individuelle mønster at kende
  • Generelt ses et fald i blodsukkerniveauet i relation til aerob træning, i relation til anaerob træning, f.eks. styrketræning, er blodsukkerniveauet stigende eller stabilt under træningen, men falder efter træningen
  • Der er øget risiko for hypoglykæmi og svært insulintilfælde i de første 24 timer efter træning. Der bør tilrådes hyppig blodglukosemåling, og hurtigtvirkende kulhydrater skal være let tilgængelige. Insulinsensitiviteten er som udgangspunkt øget efter træning

• For at undgå hypoglykæmi bør der indtages 10-20 g kulhydrat ½ time inden fysisk aktivitet. Under længerevarende fysisk aktivitet bør der indtages 10-20 g kulhydratsnack (frugt, juice eller sodavand) for hver 15 - 20 minutter med fysisk aktivitet
• Træning bør, indtil den enkelte kender sit mønster, foretages på de samme tidspunkter på dagen og tilnærmelsesvis med samme intensitet
• Væske indtag før og under fysisk aktivitet er vigtig, specielt ved længerevarende fysisk aktivitet i varmt vejr
• Patienten bør ved motion være særligt opmærksom på sine fødder +/- neuropati og fodtøj, diskuter gerne type af fodtøj med fodterapeut
• For at undgå hypoglykæmi må patienterne i øvrigt prøve sig frem med hyppige målinger og føre træningsdagbog
• Insulindosering, praktiske råd:
  • Reducer dosis af hurtigvirkende insulin til måltidet før træning med 30 % ved moderat aktivitet og med 50 - 75 % ved høj aktivitet. Reduktionen afhænger også af varigheden af den fysiske aktivitet. Nogen foretrækker ikke at reducere insulindosis, i så fald bør indtages ekstra 20 - 30 g kulhydrat 30 minutter før træningsstart
  • Reducer insulindosis til måltidet efter træning med 20-30 %
  • Doseringsændring vil være afhængig af intensitet af træning, og af måltidernes sammensætning og størrelse. Lær om dette ved at måle blodsukker før og efter træning

Kontraindikationer for højintensiv fysisk aktivitet

• Overordnet er faren ved at undlade fysisk aktivitet større end faren ved at være aktiv, men der gælder specielle forsigtighedsregler
  • Fysisk aktivitet udskydes til en anden dag ved blodsukker > 15 mmol/l. Det samme gælder ved lavt blodsukker < 4 mmol/l
  • Ustabil angina pectoris
  • Proliferativ retinopati eller svær non-proliferativ retinopati; her kan aktivitet provokere blødning eller retinaløsning
  • Ved nyresygdom kan højt systolisk blodtryk under træning (>180-200) forværre udvikling af nyreskaden
  • Perifer neuropati; her kan uden risiko foreslås gangtræning af moderat intensitet. Er der fodskader eller åbne sår, anbefales ikke-vægtbærende aktiviteter
  • Autonom neuropati; bør kardiovaskulært vurderes før øgning i vanlig aktivitetsniveau
  • Ukontrolleret hjertearytmi

Rygning

Anbefaling

• Patienter som ryger bør tilbydes råd om ændring af rygevaner, opfølgning og hjælp til at gennemføre dette
• Rygning er en betydelig ekstra risikofaktor for at få hjertekarsygdom
  • Rygestop er den vigtigste risikofaktorreduktion ved diabetes
• Kortlæg patientens motivation for rygestop
• Gennemfør minimal intervention: Rygeafvænning-motivation
  Ryger du?
  1. Hvad tænker du om det?
  2. Jeg vil anbefale dig at slutte, og jeg kan hjælpe dig
• Hvis patienten ønsker at stoppe, bør man vurdere behov for medikamentel støtte i processen
  • Rygeafvænning
  • Medicinsk behandling med bupropion kan anvendes - men med forsigtighed ved ustabil diabetes på grund af reduktion af krampetærsklen

Egenkontrol - se opfølgning

• Informer både mundtligt og skriftligt om hvorfor insulinbehandling er nødvendig, og hvordan behandlingen gennemføres

Medicinsk behandling

Glykæmisk behandlingsmål

Kilde: NBV: Type 1 Diabetes Mellitus. Dansk Endokrinologisk Selskab

Mål for HbA1c 

• Behandlingsmålet vil for de fleste patienter med type 1-diabetes være at sænke HbA1c til < 53 mmol/mol
• Sæt individuelle behandlingsmål for fastende blodsukker (4-7 mmol/l), blodsukker før måltid (4-7 mmol/l), blodsukker efter måltid (< 10 mmol/l), før sengetid (6-10 mmol/l)
• Kortlæg evt. hypoglykæmier og reduceret evne til at registrere følingssymptomer
• Alle med type 1- diabetes skal behandles med insulin. Det hyppigst anvendte regime består af 1 -2 daglige injektioner af basalinsulin og injektion af bolusinsulin forud for hvert måltid. Der er imidlertid en hurtig udvikling af teknologiske hjælpemidler, og 20 - 40 % af danske patienter med type 1 diabetes behandles nu med insulinpumper
• Kontroller injektionsteknik og injektionssteder regelmæssigt

Insulinbehandling

• Insulin - indikationer:
  • Type 1-diabetes (undtagelse hos enkelte patienter med LADA)
  • Gravide med diabetes, som har behov medicinsk behandling
• Praktiske råd ved insulinbehandling:
  • Oplæring i egenkontrol af blodglukose er en forudsætning
  • Målinger kan eventuelt foretages af pårørende eller hjemmesygeplejerske
• Mål glukose:
  • Glukoseværdien målt på det tidspunkt, som er bedst egnet for at justere den aktuelle insulindosis
    • Aftendosis af langtidsvirkende insulin styres efter fastende morgen-blodsukker
    • Måltidsdoser med hurtigvirkende insulin styres efter blodglukose målt før og 1 -2 timer efter måltidet

Opstart af insulinbehandling

• For de fleste vil et basal-bolus regime med i alt 1- 2 daglige injektioner af basalinsulin og hurtigvirkende insulin til måltider, evt. mellemmåltider, være en sufficient behandling. Således er den optimale situation, at den basale insulin bevirker et relativt konstant blodsukker, såfremt patienterne faster. Den hurtigvirkende komponent i regimet skal tjene som måltidsinsulin og til korrektion af blodsukkerværdier, som er over eller under det ønskede præprandiale blodsukkermål

Insulintyper og dosering

Kilde: NBV: Type 1 Diabetes Mellitus. Dansk Endokrinologisk Selskab

*Er førstevalg til T1D
**Bør kun undtagelsesvist benyttes til T1D

• Almindelig totaldøgndosis er 0,5-1 IE per kg kropsvægt, men startdosis er gerne lavere, 0,2-0,4 IE per kg
• Almindelig fordeling er:
  • Ca. 40 % af døgndosis som langtidsvirkende insulin, (oftest langsomt virkende insulinanaloger)
  • Resten: ca. 60 % af døgndosis, fordeles til måltider afhængig af måltidsstørrelse
• Måltidsinsulinet fordeles på 3-5 måltider afhængig af patientens præferencer og levevis
• Hurtigvirkende insulinanalog bruges som måltidsinsulin, og tages når måltidet begynder
• Remissionsfasen
• • Ved opstart af insulinbehandling hos en patient med nyopdaget type 1-diabetes, indtræder oftest en remissionsfase, som kan vare fra få uger til måneder
  • I denne fase er det ofte nok med små doser eksogent insulin, og glukosekontrollen kan være god selv med et relativt enkelt insulinregime
  • God information og kontrol er nødvendigt for at opdage, når remissionsfasen er slut
• Hurtigvirkende insulin injiceres subkutant på maven før måltiderne, intermediært og langsomtvirkende insulin injiceres subkutant på låret
• Hurtigtvirkende insulinanaloger injiceres, når man begynder at spise
• Behovet for hurtigvirkende insulin afhænger af kulhydratindholdet i det måltid, personen skal spise. Dosering af insulin beregnes/estimeres ved kulhydrattælling

Mål for blodsukkeret

• Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/L
• Mere eller mindre stramme behandlingsmål er relevant for den enkelte person afhængig af diabetesvarighed, alder, andre sygdomme, kardiovaskulær sygdom, mikrovaskulære komplikationer, hypoglykæmi-unawareness og patientønske
• Antallet af målinger og tidspunktet for disse er afhængige af individuelle behov og mål. For patienter, der er i behandling med multiple insulininjektioner eller insulinpumpe anbefales generelt måling af BG mindst 4 gange dagligt
• Der anbefales primært måling af præprandielle BG værdier. Jo tættere HbA1c kommer på de rekommanderede 53 mmol/mol (se HbA1c), jo højere grad bidrager det postprandielle BG niveau til den forhøjede HbA1c. Postprandielle BG målinger 1-2 timer efter måltidet kan derfor anbefales, hvis præprandielle BG værdier er inden for behandlingsmålet, men HbA1c fortsat er for høj
• Alle skal kunne måle blodsukker med et manuelt betjent blodsukkerapparat

Kontinuerlig glukosemåling

• Princippet i kontinuerlig måling af glukose er, at der en god korrelation mellem den kapillære glucosekoncentration og glucosekoncentationen i interstitielvævet. Dog er det sådan, at der er 5 - 15 min. forsinkelse mellem en ændring i den kapillære glukosekoncentration og glukosekoncentrationen i interstitielvævet. Alle kontinuerlig glukosemålere baseres på måling af glukose koncentration i interstitielvævet. Det er derfor sådan, at ved store fluktuationer i glukosekoncentrationerne vil resultaterne være behæftet med en vis usikkerhed, medens der ved stabile værdier ikke er nogen usikkerhed. Der findes en lang række forskellige apparater, men i praksis kan der skelnes mellem to hovedtyper:
  
  • 1) intermittently scanned continous glucose monitoring (isCGM), ofte kaldet Flash Glucose Monitors FGM. Her overføres resultater fra de seneste 8 timer fra sensor til en aflæser ofte i form af en mobiltelefon med en app, når aflæseren eller telefonen føres hen over sensoren
  • 2) Real-time Continous Glucose Monitoring (rtCGM), her overføres data løbende til aflæserne 
• Internationalt er der sat standarder for optimale værdier ved anvendelsen af CGM. For langt de fleste med type 1 diabetes skal tilstræbes >70 % af værdierne i intervallet 3.9-10 mmol/l (kaldet Time in Range, TIR), < 4% under 3.9 mmol/l (kaldet Time Below Range, TBR og < 1% under 3.0 mmol/l. For patienter med høj alder og svær komorbiditet skal tilstræbes > 50% mellem 3.9-10 mmol/l, < 1% under 3.9 mmol/l og < 10% over 13.9 mmol/l
• isCGM udleveres fra 2023 / til både til børn og voksne med type 1 diabetes som behandlingsredskab (dvs. udgifterne betales af hospitalerne)
• rtCGM måler som anført løbende blodsukkerkoncentrationen og kan afgive en alarm ved lave blodsukre og er derfor standardbehandling til personer som ikke registrerer/kan føle lave blodsukre
• Mht. øvrige faglige anbefalinger for brug af CGM se tabel 1 i NBV for Kontinuerlig glukosemåling (CGM)              

Insulinpumpebehandling 

• En stadig større del af patienterne behandles med insulinpumpe. Det er en specialistopgave og kan kun iværksættes via et diabetesambulatorium/diabetesafdeling med særlig ekspertise og organisation til at håndtere denne behandlingsform
• Insulinpumpen giver kontinuerlig tilførsel af hurtigvirkende insulin. Pumpen justeres til en fast dosis per time, og i tillæg giver patienten ekstra doser via pumpen til hvert måltid
• Pumpen fungerer således, at den giver fast basisinfusion, kaldet basalrate, som kan indstilles således at den varierer i løbet af døgnet. Typisk gives den laveste dosis i den første del af natten. Ved måltider gives en bolusdosis via pumpen. Størrelsen af denne afhænger af kulhydratindholdet i det enkelte måltid
• Indikationer: Insulinpumpebehandling kan tilbydes patienter med type 1 diabetes, der ikke kan behandles tilfredsstillende med multiple insulininjektioner (typisk firegangs terapi), dvs. børn har HbA1c > 57 mmol/mol og voksne >53 mmol/mol under forudsætning af, at et eller flere af følgende forhold gør sig gældende:
  • at patienten, trods optimeret behandling, inklusiv en dosisøgning af insulin, oplever mange og uforudsigelige tilfælde af hypoglykæmi
  • at patienten har manglende erkendelse af insulinføling
  • at patienten ikke kan kontrollere blodglukoseniveauet i løbet af natten ved konventionel behandling
  • at patienten kender til og anvender kulhydrattælling
• og under forudsætning af, at den utilfredsstillende kontrol ved behandling med multiple insulininjektioner ikke skyldes:
  • at patienten ikke ønsker at måle hjemmeglukose i tilstrækkelig grad ≥ 4 gange dagligt, dvs. typisk daglig blodglukosemåling før hovedmåltiderne og til sengetid), eller
  • at patienten generelt har nedsat compliance og/eller forståelsesmæssige problemer overfor samspillet mellem insulin, kost og fysisk aktivitet
  • at patienten lider af sygdomme eller handicap, der umuliggør sikker brug af pumpen (fx blindhed, følger efter apopleksi, alkoholmisbrug etc.) 

Praktiske råd om blodglukoseniveau ved start af og under træning og insulindosering ved træning 

• Det blodglukose niveau der bør tilstræbes ved start af og under træning afhænger af, i hvilken udstrækning personer er vant til at træne eller ønsker at starte på det, og om personen er i risiko for svært insulintilfælde. I tabellen nedenfor er angivet  de anbefalede niveauer

• Vanlig mængde af fysisk   aktivitet   af moderat til høj intensitet   minutter/uge	Mindre end 45 min/uge	Ca. 45 min./uge	90 min. eller mere per uge
  Risiko for svært insulintilfælde	Har haft svært insulintilfælde inden for foregående 6-12 måneder	Nedsat awarenes, men ikke svært insulintilfælde inden for foregående 6-12 måneder	Normal awareness, men ikke svært insulintilfælde inden for foregående 6-12 måneder
  Tilrådet blodglukoseniveau	9-12 mmol/l	8-11 mmol/l	7-10 mmol/l

Komorbiditet og terapi

• Behandling af hypertension
  • Farmakologisk behandling hos patienter med type 1 diabetes bør startes ved BT > 130/80 mmHg. Dog kan værdier op til 140/85 accepteres ved yngre patienter (<40 år) med normoalbuminuri og en meget lav kardiovaskulær risiko, ligesom de højere BT værdier kan accepteres ved iskæmisk hjertesygdom, langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens for at undgå uhensigtsmæssige hændelser
• Behandlingsmål
  • Klinik eller hjemme BT (ved normoalbuminuri): < 130/80 mmHg
  • Klinik eller hjemme BT (ved mikroalbuminuri): < 125/75 mmHg  

Behandlingsvalg

^{Kilde: NBV: Type 1 Diabetes Mellitus. Dansk Endokrinologisk Selskab}

• Lipid reduktion og trombocythæmning
  • Generelt er der mangelfuld evidens for primær profylakse med statin og specielt med acetylsalicylsyre ved type 1-diabetes. Hos yngre patienter og patienter med diabetesvarighed < 10 år må dette bero på individuel vurdering og kendskab til øvrige kardiovaskulære risikofaktorer (albuminuri, rygning, familiær kardiovaskulær risiko, hypertension, hyperlipidæmi og autonom neuropati) samt en beregning af den absolutte risiko for udvikling af hjertekarsygdom - anvend gerne Steno Type1 risk engine 
• Lipid reduktion
  • Fraktionerede lipider måles hvert  år
  • Indikation for statin behandling fastlægges ud fra en individuel vurdering af den absolutte risiko for CVD 
  • Der anbefales statinbehandling som supplement til diætetisk rådgivning ved medium (10 - 20 %) eller høj (> 20 %) risiko for udvikling af hjertekarsygdom
  • Primær profylakse
    • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <2,6 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 2,6-5,2 mmol/l
  • Hos højrisikopatienter (moderat til svært forhøjet albuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition):
    • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l
  • Sekundær profylakse (patienter med iskæmisk hjertesygdom,cerebral iskæmi, perifer cerebral insufficiens)
    • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l
  • Patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom           
    • Behandlingsmål: LDL-kolesterol <1,4 mmol/l eller mindst 50%’s reduktion ved LDL 1,8-3,5 mmol/l
      
      
• Trombocythæmning
  • Primær profylakse anbefales ikke. Det kan dog overvejes ved høj risiko for hjerte-karsygdom (samtidig tilstedeværelse af moderat albuminuri, hypertension, rygning og familiær disposition)
  • Sekundær profylakse
    • 1.valg ASA 75 mg, tåles det ikke anvendes i stedet clopidogrel

Vanskelig regulerbar diabetes

• Ved vurdering af patienter, der har uforklarlig høj HbA1c eller meget svingende blodsukkerværdier er resultater fra CGM målingerne  meget nyttige. Anvender pt. ikke CGM bør dette tilbydes. Såfremt pt. ikke ønsker CGM, er det nyttigt at lade patienterne gennemføre flere dage eller en hel uge med intensiv blodsukkermåling før og to timer efter alle måltider, ved sengetid og kl. 3-4 om natten
• Ved at gennemgå resultaterne fra sådanne målinger sammen med patienten kan man få vigtige informationer til at justere behandlingen
• I en del tilfælde skyldes den dårlige regulering insulinoverdosering, med hyppige, kortvarige insulinfølinger, som efterfølgende giver hyperglykæmi på grund af modreguleringshormoner og overspisning
• Det kan give hyperglykæmi i et døgn eller mere efterfølgende
• Kun undtagelsesvis har patienter med type 1-diabetes behov for højere insulindoser end 1 IE/kg per dag
• Det er også vigtigt for patienterne at variere indstiksstederne for at undgå infiltrater (fedtvævshypertrofi), som ofte giver langsom og varierende insulinabsorption

Behandling af komplikationer

• Diabetiske fodsår 

Forebyggende behandling

• Det er muligt at identificere personer i øget risiko for type 1 diabetes ved at måle GAD antistof, men der eksisterer aktuelt ikke nogen forebyggende behandling med dokumenteret effekt

Henvisning

• Patienter med nyopdaget type 1-diabetes henvises til ambulant forløb
• Alle patienter med nyopdaget type 1-diabetes og ketoacidose skal henvises akut til sygehus

Opfølgning

Plan

Systematisk opfølgning

• Det er af største vigtighed, at patienten på diagnosetidspunktet gennemgår et struktureret patientuddannelsesprogram for at give viden og færdigheder til at træffe bevidste valg ud fra egne værdier og mål
• Sammen med patienten udfærdiges en individuel behandlingsplan. Den skal tage hensyn til alder, skole- eller arbejdstid, spisevaner, fysisk aktivitet, social situation, personlige og kulturelle faktorer, komplikationer og andre sygdomme
• Pårørende bør medtænkes i patientuddannelsen
• Vigtige ingredienser i opfølgningen er
  • Egenkontrol
  • Regelmæssige kontroller i diabetesambulatoriet
  • Standardiseret indhold i kontrollerne

Egenkontrol

• Alle patienter med type 1-diabetes bør kunne måle blodsukkeret selv. Målet er, at dette sker 4 gange dagligt (hovedparten vil i fremtiden have CGM), der skal altid måles blodsukker før måltider for at kunne få den optimale gavn af kulhydrattælling
• Kontroller måleteknikken og tjek nøjagtigheden af patientens glukosemåleapparat af og til (en fejlmargin på ± 20 % skal accepteres)

Kontroller i diabetes ambulatoriet (fysisk fremmøde eller virtuelt)

• Dette individualiseres af den enkelte persons ønsker. Brug af CGM vil medføre, at en betydelig del af konsultationerne kan gennemføres virtuelt
• Den må forventes, at der vil være ønske om 1 - 4 konsultationer pr. år
• Rutinekontrollerne bør bestå af
  • Vurdering af blodglukose behandlingen, inkl. vurdering af problemer med matching af insulin, kost og motion
    • Gennemgang af CGM data / hjemme-blodglukosemålinger
    • Registrering af insulintilfælde siden sidst, estimering af frekvens af insulinfølinger
  • Blodtryk
  • Vægt
  • HbA₁c
  • Undersøgelse af fødderne ved specielle indikationer
  • Samtale om livsstilsfaktorer (kost, motion, rygning) og stillingtagen til evt. ændring
  • Samtale om egenomsorg, psykosociale aspekter, behov for yderligere patientuddannelse m.v.
  • Samtale om den øvrige medicinske behandling. Stillingtagen til justering af behandling
  • Justering af en samlet behandlingsplan i samarbejde med patienten
  • De forhold patienten ønsker at tage op
• Årskontrollen bør fokusere på, om der er tilkommet komplikationer:
  • Hjerte og lunger
  • Analyse af lipider (total kolesterol/HDL- og LDL-kolesterol og triglycerider), kreatinin, urinundersøgelse for albuminuri
  • Ekg hos patienter med øget risiko for hjerte- og karsygdom
  • Undersøgelse af fødderne med inspektion, kontrol af distal puls og monofilament-test (tegn til nedsat sensibilitet/neuropati?)
  • Sikring af at patienten modtager relevante tilskud
  • Opstilling af behandlingsmål
  • Vurdering af patientens psykosociale tilstand
  • Fastlæggelse af behandlingsplan og mål
• Regelmæssige kontrol hos øjenlægen anbefales årligt, efter at man har haft type 1-diabetes i mere end fem år
• I alle afdelinger, der behandler type 1-diabetes, skal behandlingen være kvalitetssikret. Der skal foreligge et system for rapportering til Dansk Voksen Diabetes Database med henblik på forbedringer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Patienten med type 1-diabetes har meget lille eller ingen endogen insulinproduktion og skal behandles med insulin
• Forløbet afhænger af den metaboliske kontrol og af behandling af blodtryk eller andre komplicerende tilstande. Hertil er der sandsynligvis en del andre ukendte faktorer (arv?), som også spiller en rolle for forløb og udvikling af senkomplikationer

Akutte komplikationer

Hypoglykæmi

• Hypoglykæmi er den hyppigste og mest frygtede komplikation til insulinbehandling
• Klinisk skelnes mellem
  • Asymptomatisk hypoglykæmi, insulinfølinger, som håndteres af patienten selv
  • Svær (eller alvorlig) hypoglykæmi – insulintilfælde/insulinshock, hvor patienten er afhængig af hjælp fra andre
• De væsentligste risikofaktorer for insulintilfælde er tidligere insulintilfælde og nedsat varsling af hypoglykæmi, i svære tilfælde betegnet hypoglykæmi unawareness
• Forekomst
  • Hyppigheden varierer betydeligt mellem patienter, men patienter med type 1-diabetes skal regne med at opleve lette insulinfølinger (hypoglykæmi episoder som de selv kan håndtere) flere gange ugentligt
  • Alvorlige følinger og insulinshock (hypoglykæmi med bevidsthedstab og behov for hjælp fra andre) er for de fleste patienter meget sjældne, men de fleste patienter vil opleve det
• Oplæring og forebyggelse
  • Alle patienter skal oplæres i symptomer på hypoglykæmi
  • Forekomsten af hypoglykæmi vurderes jævnlig ud fra CGM målinger, hvor målet er Time Below Range /TBR) < 4 %  og hjemmemonitoreres af:
    • Antal insulintilfælde (siden sidst): vurderes ved hver rutinekontrol
    • Aktuel frekvens af insulinfølinger per uge: vurderes ved hver rutinekontrol
    • Asymptomatisk hypoglykæmi: vurderes jævnligt ud fra hjemmeblodsukkermålingerne
  • I mange ambulatorier provokerer man en føling under kontrollerede betingelser tidligt efter opstart af insulinbehandling. Det kan reducere frygten, som mange føler, når de selv skal have hovedansvaret for behandlingen hjemme
  • Insulinbehandlede patienter med type 1-diabetes bør medbringe mindst 15 g druesukker eller andre hurtigtvirkende kulhydrater til brug ved uforudsete følinger
  • Nogle patienter vil også kunne have nytte af at have en glukagonpen. Den kan bruges af pårørende til subkutan eller intramuskulær injektion for at bringe patienten ud af en situation med alvorlig føling, når det tager for lang tid at få akut medicinsk hjælp
  • Patienter med tilbagevendende hypoglykæmi eller hypoglykæmisk unawareness kan have gavn af skift til insulinpumpe behandling og/eller anvende Continous Glucose Monitoring (CGM)
• Symptomer og tegn
  • Initiale symptomer (føling) er uro, svedtendens, hurtig puls, hjertebanken, humørsvingninger og sultfornemmelse
  • Patienter med velreguleret diabetes får almindeligvis føling, når blodsukkerniveauet falder til under 2-3 mmol/l, mens de som er dårligt reguleret kan få symptomer på et højere niveau
  • Ved fald i blodsukker under 2 mmol/l optræder cerebrale symptomer som nedsat bevidsthed, bevidstløshed, kramper og lammelser (insulinshock)
• Registrering af hypoglykæmi awareness
  • Hypoglykæmi awareness kan estimeres ved et simpelt, valideret screeningsspørgsmål: ”Kan du mærke, når dit blodsukker er lavt” med 4 svar muligheder: ”altid” (=normal awareness), ”oftest” (=nedsat awareness), ”sjældent” eller ”aldrig” (=unawareness)
  • Awareness bør vurderes jævnligt, f.eks. ved årsstatus
• Håndtering af hypoglykæmi
  • Uacceptabel forekomst af hypoglykæmi bør give anledning til kritisk revurdering af alle aspekter af diabetesbehandlingen, og der bør være mulighed for forløb med specifikt fokus på hypoglykæmi
    • Er insulindoseringen hensigtsmæssig?
    • Er insulinregimet hensigtsmæssigt?
    • Er det glykæmiske mål hensigtsmæssigt?
    • Er patientens oplæring i egen behandling i orden (injektionsteknik, injektionsinfiltrater)?
    • Er livsstilen hensigtsmæssig (måltidsmønster, motion, rusmidler, hjemmeblodsukkermålinger og korrektionsadfærd m.m.)?
    • Nyopstået konkurrerende tilstand (malign sygdom, anoreksi, binyreinsufficiens m.m.)?
• Toleranceudvikling
  • Evnen til at erkende insulinfølinger kan forsvinde, når sygdommen har varet i nogle år, ved brug af ikke-selektive betablokkere, efter indtag af alkohol, og ved et alt for lavt blodglukoseniveau over længere tid
  • Evnen til at erkende at blodsukkeret er lavt (føling) kan komme tilbage, hvis man i en periode på 3-5 uger kan undgå, at blodsukkeret kommer under ca. 5 mmol/l
  • Enkelte diabetikere kan gå direkte fra fuld bevidsthed til insulinshock uden forvarsel - disse patienter bør rådes til at ligge tættere på 10 end 5 mmol/l i blodsukker
• Behandling
  • Er sædvanligvis at patienten mærker symptomerne og korrigerer blodsukkerniveauet ved at indtage hurtigt absorberbare kulhydrater, efterfulgt af langsom absorberbar kulhydrat
  • Er peroral behandling ikke mulig, kan diabetikerens nærmeste indsprøjte glucagon subkutant i doser på 1-2 mg (virker dog ikke på hypoglykæmi udløst af alkohol)
    • Patienten bør lægges i stabilt sideleje
  • Sundhedspersonalet kan opsætte koncentreret glukose (200-500 mg/ml) i.v. (10-20 g) hos bevidstløse patienter, men obs. fare for vævsnekrose ved ekstravasal infusion
• Langtidseffekter
  • Der er holdepunkter for, at hypoglykæmi kan udløse/provokere kardielle arytmier. Dette er en mulig forklaring på pludselig og dårlig forklaret død hos diabetespatienter 
  • Der synes ikke at være holdepunkter for, at gentagne alvorlige tilfælde af hypoglykæmi hos patienter med type 1 diabetes kan medføre kognitive funktionsforstyrrelser
• I henhold til Vejledning om helbredskrav til kørekort vil nedenstående forhold i relation til hypoglykæmi forhindre, at en person kan bevare sit kørekort
  • Patienten må ikke have gentagen svær hypoglykæmi – defineret som mere end én episode med behov for hjælp fra anden person indenfor ét år
  • Patienten skal kunne fornemme og reagere på advarselssymptomer på hypoglykæmi – lægeligt skøn
  • Patienten skal være oplyst om – og have forstået – risikoen ved hypoglykæmi – lægeligt skøn
  • Patienten skal være instrueret i og kunne udføre regelmæssige daglige BG målinger på tidspunkter, hvor pt. kører – lægeligt skøn
  • Patienten må ikke have været indblandet i færdselsuheld, hvor hypoglykæmi har været angivet som årsagen

Hyperglykæmi med alvorlig ketoacidose

• Akut sygehuskontakt er altid påkrævet ved mistanke om diabetisk ketoacidose, der er en akut, livstruende tilstand
• Ofte udløst af akutte infektioner, anden interkurrent sygdom og stress kombineret med behandlingssvigt
• Sygdomsbilledet kan være dramatisk med mavesmerter (særligt hos børn), kvalme og opkastninger, stærkt påvirket almentilstand, hyppige vandladninger, slaphed, hyperventilation, synsforstyrrelser og evt. varierende grad af bevidsthedstab
• Klinisk finder man hyperventilation (acetonelugt), dehydrering, lavt blodtryk, ofte lav kropstemperatur og evt. bevidsthedstab
• Biokemisk finder man højt blodsukker, ketonæmi, ketonuri, acidose og forskellige sekundære biokemiske ændringer
• Ved tvivl om differentialdiagnosen overfor hypoglykæmisk koma, kan man injicere 10 g glukose i.v.
• Behandling udenfor sygehus
  • Læg storkalibret perifer venekanyle (PVK) og start infusion med fysiologisk saltvand. Kun undtagelsesvis gives insulin (ved lang transportvej)

Insulinbehandling ved infektioner og anden interkurrent sygdom

• Insulindosen skal som regel øges ved febersygdom og anden alvorlig akut sygdom uden feber, måske med 50-200 %, men dette afgøres ved hyppige egenmålinger af blodsukkeret
• I praksis anbefales at øge insulindosen med 25 % for hver grad over 37,5°C
• Patienten tilrådes at måle blodsukkeret hver 3. time. Hvis blodsukkeret er højt, bør urinen kontrolleres for forekomst af ketoner
• Måles blodsukkeret over 15 mmol/l uden ketonuri, injiceres 2-8 IE hurtigvirkende insulin subkutant på abdomen
• Måles blodsukkeret over 15 mmol/l, og er der samtidig ketonuri > 3+, skal diabetikeren tage kontakt til læge eller sygehus mhp. indlæggelse
• Til natten bør insulindosis øges med 30 % ved feber
• Patienten bør opfordres til at drikke rigeligt med væske

Spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser er hyppigere blandt personer med 1-diabetes sammenlignet med baggrundsbefolkningen

• En del patienter med type 1-diabetes anvender bevidst insufficient insulinbehandling som "slankemetode". Det gælder især unge kvinder. Patienterne tager bevidst for lave doser insulin og benytter kalorietabet, som den deraf følgende glukosuri giver, og den nedsatte appetit som ketosetendensen medfører som "slankemiddel"
• Dette antages at have sammenhæng med den stærke fokusering på diæt, som er nødvendig ved diabetes. Det kan også have sammenhæng med vægttabet, som kommer ved sygdomsdebut, og efterfølgende vægtøgning ved behandling. Muligheden for at slanke sig ved at reducere insulindoseringen kan også være medvirkende
• Patienter med type 1-diabetes og spiseforstyrrelser har tendens til dårligere regulering og derved fare for tidligere senkomplikationer
• Sundhedspersonalet, som behandler denne patientgruppe, skal være specielt opmærksomme på fænomenet hos patienter, som har en tendens til at være undervægtige, eller som har uforklarlig dårligere blodsukkerkontrol

Senkomplikationer

Diabetisk mikroangiopati

• Rammer små blodkar i øjne (retinopati), nyrer (nefropati) og perifere nerver (neuropati). Udviklingen er tæt korreleret til højt gennemsnitlig blodsukkerniveau i lang tid
• Perifer neuropati rammer perifere nerver med alle sansekvaliteter samt det autonome nervesystem (autonom neuropati)
• Retinopati
• Nefropati
• Erektil dysfunktion
  • Skyldes både mikroangiopati, neuropati og arteriosklerose

Hjerte- og karsygdom

• Diabetes synes i sig selv at være en selvstændig risikofaktor for hjerte- og karsygdom
• Yngre type 1-diabetikere med nefropati har en meget høj risiko

Infektioner

• Genitale svampeinfektioner
• Urinvejsinfektioner
• Overfladiske hudinfektioner
• Tandkødssygdomme

Diabetisk fodsår 

• Ukomplicerede fodsår er enhver huddefekt på foden 
• Komplicerede fodsår er kroniske, dybe og smertefrie infektioner, som skyldes en kombination af neuropati med fejlbelastning, sårdannelse, perifer karsygdom og sekundær infektion
  • Det vigtigste er profylakse
  • Principperne i sårbehandlingen er aflastning og fjernelse af pus-, devitaliseret væv og hård hud
  • Tage bakteriologisk prøve (dybe infektioner)
  • Ved tegn på infektion bør man begynde tidligt med antibakterielle midler, og sygehusindlæggelse er ofte nødvendig 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Diabetes mellitus er en kronisk metabolisk sygdom karakteriseret ved varierende grader af hyperglykæmi. Der er forstyrrelser i kulhydrat-, fedt-, og proteinmetabolismen
• Type 1-diabetes forårsages af et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition. Dette resulterer i en hel eller delvis autoimmun destruktion af betacellerne i bugspytkirtlen med udvikling af absolut/relativ insulinmangel

Forekomst

• Type 1-diabetes kan debutere i alle aldre, men den højeste incidens er i aldersgruppen under 20 år
• I Danmark anslår man, at ca. 30.000 lider af type 1 diabetes - svarende til ca. 10 % af alle personer med diabetes. Incidensen er let stigende

Ætiologi og patogenese

• Type 1-diabetes er en ren insulinmangelsygdom, som skyldes en destruktion af betacellerne i pankreas
• I 85 - 90 % af tilfældene er der tegn på en autoimmunitet, og der kan i plasma være autoantistoffer mod øceller, fx GAD65. Hos en mindre del, som klinisk har type 1 diabetes, kan der ikke identificeres autoantistoffer 
• Et samspil mellem genetisk disposition og miljømæssige faktorer menes at føre til sygdommen
• Processen, som føre til destruktion af betacellerne, tager formentligt år
• Blandt patienter, der diagnosticeres som type 2-diabetes, er der en gruppe med tegn på autoimmunitet mod beta cellerne - kaldet LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Denne patientgruppe har ikke behov for insulinbehandling i de første år efter diagnose, men de udvikler hurtigere end den gennemsnitlige type 2 diabetespatient svigt af betacellerne og dermed behov for insulinbehandling

Prædiktion af type 1 diabetes?

• En vellykket interventionsmetode, som kan forhindre udviklingen af type 1 diabetes hos personer med autoantistoffer, er ikke udviklet. Det har dermed ingen praktisk konsekvens at forsøge at prædiktere udvikling af sygdommen

Disponerende faktorer

Genetisk disposition

• Blandt monozygote tvillinger er konkordansen af type 1 diabetes ca. 50 %. Har moderen respektivt faderen sygdommen, er risikoen for barnet henholdsvis 2 og 5 %
• Den øgede risiko er knyttet til særlige kombinationen af vævstype antigener 

Miljøfaktorer

• Det er ikke sikkert identificeret, hvilke faktorer i miljøet der spiller en rolle i patogenese. Forskellige fødevarer, f.eks. vitamin D og gluten samt forskellige virusinfektioner er kandidater  

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling
• Komplikationer
• Forklar patienten at hver 1 % reduktion i HbA_1c-værdien fører til et beregnet fald på 30 % i risiko for mikrovaskulære komplikationer

Link til patientinformation

• Hvad er type 1-diabetes
• Hvad er hyperglykæmi ved type 1-diabetes
• Hvad er hypoglykæmi
• Information om kontrol ved type 1 diabetes
• Information om insulinbehandling ved type 1-diabetes
• Information om insulinbehandling ved infektioner
• Information om senkomplikationer ved diabetes
• Øjenskader ved diabetes
• Nyreskade ved diabetes
• Diabetisk neuropati
• Tips til hvordan du holder dine fødder sunde
• Information om sund kost
• Fedtfattig mad
• Kostfibre
• Diabetesforeningen kulhydrattælling

Link til vejledninger

• Dansk Endokrinologisk Selskab. Type 1 Diabetes Mellitus
• Dansk Endokrinologisk Selskab. Den diabetiske fod
• Dansk Oftalmologisk Selskab. National retningslinje for screening af diabetisk retinopati
• Dansk Endokrinologisk Selskab NBV Kontinuerlig glukosemåling (CGM)     
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Diabeteskonsultation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
• Langtidsblodsukker | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Socialmedicin

• Tilskud til medicin
• Hjælpemidler, forbrugsgoder og boligændringer
• Merudgifter, voksne med varigt nedsat funktionsevne

Animationer og film

• Diabetes
• Diabetesmedicin
• Videnscenter for diabetes

Patientorganisationer

• Diabetesforeningen

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Monofilament og testpunkter, tegning

Video

• Doppler arteria dorsalis pedis
• Tåtryk