Apopleksi, rehabilitering

Forløbet

• Forløbet efter en apopleksi kan inddeles i forskellige faser
• Længden af de forskellige faser vil variere ud fra den enkelte patients funktionsudfald, ledsagende sygdomme, motivation, spontan bedring, komplikationer og netværk

Opgaver i forskellige faser

Akut og subakut fasen, 0-3 uger

• Inddeling
  • Akutfase: 0 - 24 timer
  • Subakut fase 1: 24 - 72 timer
  • Subakut fase 2: 3 dage - 2(3) uger
• Opgaver
  • Diagnostik
  • Akut behandling
  • Akut rehabilitering
  • Forhindre komplikationer
  • Sekundær forebyggelse
  • Vurdere rehabiliteringspotentiale
  • Planlægge videre rehabilitering og opfølgning

Overgangsfase, 2(3) uger - 3 måneder

• Gennemføre planlagt opfølgning (genoptræningsplan)
• Udvikle rehabiliteringstilbud til patienter med rehabiliteringspotentiale
• Rehabilitering, mens patienten bor hjemme hvis muligt
• Rehabilitering i institution ved behov
• Fortsætte sekundær forebyggelse
• Behandle komplikationer
• Tilpasning til et meningsfyldt liv på plejehjem for dem, som ikke har rehabiliteringspotentiale

Tilpasningsfase, fra 3 måneder

• Kompensere for varig funktionshæmning
• Tilpasning til varig funktionshæmning
• Tilrettelæggelse af et aktivt meningsfyldt liv
• Tilrettelæggelse af evt. videre opfølgning tilpasset den enkeltes behov
• Evt. rehabiliteringstilbud ved specielle behov

Apopleksienhed

• I akutfasen (første døgn) og den subakutte fase (perioden fra 2. dag til 2-3 uger) bør behandling og rehabilitering organiseres i en specialenhed¹ 
• Mange patienter har behov for videre mobilisering og rehabilitering hjemme, i kommunen efter afsluttet behandling i apopleksienhed eller rehabiliteringsenhed på regionalt niveau

Dokumenteret effekt

• Behandlingseffekt
  • Behandling og rehabilitering i en specialiseret apopleksienhed er i dag det eneste tiltag, som har givet reduceret dødelighed, bedret funktionsevne og livskvalitet efter apopleksi¹ 
• Dokumentation i forhold til behandlingsfase
  • For den første hovedfase i behandlingskæden, som består af behandling/rehabilitering i apopleksienhed, foreligger således god dokumentation og klare retningslinjer^2,3
  • For den anden hovedfase (perioden fra 2-3 uger og op til 3 måneder) er der mindre dokumentation for, hvordan behandling, rehabilitering og opfølgning bør organiseres

Behandling og rehabilitering i apopleksienhed

Funktionstræning i apopleksienhed

• Det grundlæggende princip i apopleksienhedsbehandling er, at rehabiliteringstiltag og funktionstræning igangsættes samtidig med akut behandling, udredning og observation

Tidlig mobilisering

• Alle patienter skal mobiliseres i løbet af det første døgn, med mindre der er kontraindikationer herfor⁴
• Tidlig mobilisering har vist at kunne reducere komplikationer og fremme funktionel bedring
• En del apopleksipatienter har bevidsthedspåvirkning de første døgn som følge af ødem af det skadede område. Hævet hoved og overkrop, eventuelt mobilisering op i siddende stilling, er enkle tiltag, som kan reducere ødem/tryk, og hos nogle patienter føre til bedring i bevidsthedstilstanden især ved hjerneblødninger

Mobilisering

• Tilpasses den enkelte patient, men de fleste apopleksipatienter tolererer at sidde op i en stol, selv om de har reduceret bevidsthed
• De fleste er vågne eller vækbare og kan tage imod instruktion. Disse bør starte med aktiviteter som at vaske sig, forsøge at klæde sig på, bistå ved forflytning, og eventuelt forsøge at stå og gå allerede fra første dag

Forsigtighed

• Nogle få patienter får et betydelig fald i BT (mere end 30 mmHg) under mobilisering eller et meget højt BT (BT >220/120 mmHg)
  • Hos disse bør mobiliseringen foretages med forsigtighed eller afbrydes, indtil tilstanden er afklaret
• Korte aktiviserings- og mobiliseringsperioder på 10-30 minutter med fokus på daglige meningsfyldte aktiviteter repeteret flere gange om dagen, synes at tolereres bedst i akutfasen

Tidlig mobilisering fører til færre komplikationer

• Tidlig mobilisering kan reducere eller i bedste fald forhindre immobiliseringsrelaterede komplikationer som dyb venetrombose, lungebetændelse, fejlstillinger, kontrakturer, muskelatrofi og depression

Funktionel træning

• Funktionel træning er basis for rehabiliteringen
• Det betyder, at de typiske daglige aktiviteter som mobilisering, personlig hygiejne, spisning, påklædning og toiletbesøg udnyttes i træningsøjemed (activities of daily living, ADL)
• Patienten opmuntres til selv at bidrage så meget som muligt - og får vejledning og hjælp ved problemer
• Opgaverne tilpasses, således at patienten oplever mestringsfølelse
• Risikoen for immobiliseringsrelaterede komplikationer øges i denne fase, og mobilisering er derfor meget vigtig

Kortlægning af basale aktiviteter

• Med ADL-skala som for eksempel Barthels Index eller the Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) test 
• Samtidig indhentes oplysninger om patientens tidligere funktionsniveau, interesser, hobbyer, familie og netværk, som er vigtige ressourcer i den videre planlægning og gennemførelse af rehabiliteringen

Afslutning på opholdet i apopleksienheden

Vurderinger før udskrivelse

• Hvilke tilbud patienten har behov for
• Det tages stilling til:
  • Hvor skal patienten udskrives til? (hjemmet, genoptræningssted med overnatning, aflastningsplads/plejehjem)
  • Hvilken opfølgning/kontrol af sekundær profylakse er nødvendig?
  • Hvilke komplikationer har patienten haft, og hvilke truer i fremtiden?
  • Har patienten behov for rehabilitering? Hvilket rehabiliteringspotentiale har patienten?
  • Hvilken type genoptræning/rehabilitering er der behov for (f.eks. højt specialiseret genoptræning/rehabilitering, rehabilitering på specialiseret eller avanceret niveau)?
  • Hvad kan opnås ved træning af de forskellige dysfunktioner?

Opfølgende rehabilitering⁵

Opfølgende rehabilitering og specialiseret træning

• Tidsfase
  • Fra 2-3 uger til 3 måneder (flere måneder/år)
• Er det behov for hjælp?
  • Avancerede og intensive rehabiliteringstilbud kan opleves som unødvendig af patienter som kommer sig hurtigt og godt uden specifik træning, men iværksættelse af eller vedvarende fysisk aktivitet synes at være vigtig for at forebygge nye blodpropper
  • Det er vigtigt at medinddrage patient og pårørende tidligt i processen, så relevante og ønskelige delmål sættes
  • En vurdering af den generelle prognose og af rehabiliteringspotentialet er også vigtig for at kunne tage stilling til, hvilket tilbud som er gunstigt for den enkelte
• Jobrettet arbejdstræning?
  • Jobaktive kan have gavn af specielle arbejdstræningsoplæg, samt afklaring af skjulte handicaps (bl.a. kognitiv dysfunktion) ved neuropsykolog og ergoterapeut
• Funktionstræning når patienten bor hjemme
  • En række undersøgelser har vist, at mange apopleksipatienter har hurtigere funktionel fremgang, hvis de udskrives til hjemmet relativt tidligt og får den videre funktionstræning, mens de bor hjemme, såfremt de er i stand til at tage vare på sig selv
  • Træningen kan gives som dagrehabilitering et par gange om ugen, evt. hyppigere efter behov, på et træningscenter eller som træning i hjemmet
  • Et sådant tilbud kan også være hensigtsmæssigt for mange apopleksipatienter med funktionsproblemer som ikke er så omfattende, at de trænger til kontinuerlig hjælp
  • Modeller, hvor et ambulant team (bestående af sygeplejerske, fysioterapeut, ergoterapeut og eventuelt andre aktuelle faggrupper med specielle kompetencer indenfor neurologisk rehabilitering), koordinerer og organiserer et "hjemmetilbud", det har vist lovende resultater, men er omkostningstung 
• Overføring til rehabilitering på institution
• Overføring til plejehjem, aflastningsplads eller anden langtidsinstitution
  • Patienter med store funktionsforstyrrelser og dårlig prognose for funktionel bedring efter rehabilitering bør vurderes mhp. aflastningsplads eller plejehjem, som kan give adækvat hjælp og omsorg
  • Der bør lægges vægt på patientens eller pårørendes ønsker i de valg og alternativer som forsøges
  • Personer, som udskrives til institution, bør som hovedregel revurderes i løbet af 1-3 måneder

Genoptræningsplan

• Der bør udarbejdes en genoptræningsplan tidligt i forløbet
• Planen skal konkretisere de mål som ønskes opnået, og hvilke tiltag som skal benyttes for at nå målene
• Der skal være klare mål og tidsangivelser for tiltagene, samt tidsangivelser for hvornår planen skal evalueres
• Ved udskrivelse skal der foreligge en god genoptræningsplan (GGOP) som tilsendes kommunen, og som patienten skal have en kopi af ved udskrivelse

Hvornår bør funktionstræningen afsluttes?

• Når der ikke spores mere fremgang over en længere periode (dog kan der ses funktionsbedring ved intensiv træning selv flere år efter, skaden er sket)
• Vedligeholdende træning skal herefter iværksættes

Vedligeholdelsestræning

• Uden vedligeholdelsestræning vil funktionsniveauet falde
• Det er naturligt, at lægen har et centralt ansvar i opfølgningen

Komplikationer og specielle følgetilstande³,⁶

• Apopleksipatienter har stor risiko for komplikationer både i akutfasen og i det videre forløb
• Komplikationerne kan påvirke prognosen i negativ retning samt føre til, at behandling og rehabilitering bliver mindre effektiv
• Konsekvensen af komplikationerne kan i værste fald blive livstruende og fører i mange tilfælde til, at patienten ikke når det funktionsniveau eller aktivitetsniveau, som tidligere var aktuel målsætning
• Tabellen nedenfor viser de mest almindelige komplikationer efter apopleksi
• En af hovedårsagerne til, at apopleksienhedsbehandling er effektiv, er, at apopleksienheder har oparbejdet specielle kompetencer og registreringer til at forebygge komplikationer på en god måde - og opdage og behandle de komplikationer, som opstår på et tidligt tidspunkt

Tabel: Komplikationer ved apopleksi

Neurologiske komplikationer

• I de første døgn kan ses øget intrakranielt tryk/hjerneødem, evt. hæmoragisk transformation af iskæmisk infarkt og progression af neurologiske symptomer

Delir

• Forekommer hos mellem 10 og 30 % af patienterne de første døgn 
• Hos få ses vedvarende delirsymptomer. Når symptomerne varer i over én uge, er det et negativt prognostisk tegn
• Infektion, hypoksi, depression, hydrocephalus og medicinbivirkning kan udløse eller forværre delirsymptomer og skal behandles akut
• Det er vigtigt at identificere og eventuelt behandle eventuel udløsende årsag
• Behandling
  • Tæt opfølgning, stadig realitetsorientering og repetition af, hvad der er sket, begrænsning af antal personer som patienten skal forholde sig til
  • Ved meget angst eller psykomotorisk uro kan det være nødvendigt med medicin, men pga. mulig negativ effekt ved neurorehabilitering bør det så vidt muligt undgås
  • Døgnrytmekontrol, med faste aktiviteter i løbet af dagen
  • Der kan anvendes neuroleptika såsom haloperidol i små doser i kort tid, men kun hvis miljøtiltag og forebyggende tiltag ikke har effekt

Depression

• Bør adskilles fra akut krisereaktion som håndteres på anden vis
• Kan være hæmmende i rehabiliteringsprocessen
• Information, realitetsorientering og støttende samtaler er vigtig
• Medicin (ofte seretoninreoptagelseshæmmere (SSRI)) er ofte nødvendig og virker typisk hurtigere end ved anden depression

Emotionel inkontinens

• Ukontrollerede udbrud af gråd eller latter i situationer hvor dette ikke opleves naturligt
• Personerne isolerer sig ofte socialt og har frygt for at omgås andre
• Hos mange aftager denne overfølsomhed over tid, men hos en del forbliver det et problem
• Seretoninreoptagelseshæmmere i lille dosis har ofte god effekt i løbet af få dage

Vaskulær demens

• Ved vedvarende eventuelt progredierende dysfunktion efter apopleksi må mistænkes vaskulær demens
• Vaskulær demens forekommer hos omkring 10-15 % med apopleksi, især ved småkarssygdom. Disse har dårlig prognose, især hvis risikofaktorer (hyppigst hypertension) ikke behandles indgående. Noget tyder på, at generel fysisk træning kan have effekt, men der mangler endnu god evidens herfor
• Hos patienter, som har reduceret kognitiv funktion fra før apopleksien, kan det være vanskeligt at skelne vaskulær demens fra andre former for kognitiv svigt og demenstilstande
• Hypertensionsbehandling kan reducere progression af vaskulær kognitivt svigt

Hjerte-karproblemer

Koronarsygdom

• Næsten 1/3 til 1/2 af apopleksipatienter har koronar sygdom
• I tilknytning til akut apopleksi kan ses AMI, angina eller hjerte-arytmi og hjerteinsufficiens
• Behandlingen følger de sædvanlige principper
• Kun hos få patienter vil koronarsygdom føre til begrænsninger i genoptræningsfasen
• Omkring ¼ af akutte apopleksipatienter har stigning i hjerteinfarktmarkører (troponiner) i akutfasen. Dette synes at medføre øget risiko for død og funktionshæmning
• Der ses ofte kortvarige ekg-forandringer i akutfasen, specielt ved infarkter i insula området

Hjerterytmeforstyrrelser og blodtryksproblemer

• Behandlingen af hjerterytmeforstyrrelser følger sædvanlige principper
• Når det gælder optimalt blodtryksniveau i akutfasen, er dette ikke afklaret. I sekundærprofylakse er blodtryksbehandling vigtig. Behandlingsmål er 130/80, lidt højere hos patienter over 80 år

Dyb venetrombose

• Almindeligt forekommende og bør vurderes hos alle med smerter og/eller hævelse i underekstremiteterne
• Profylakse er vigtig med tidlig mobilisering, god hydrering og/eller lavmolekylær heparin (ved immobilisation), eller intermitterende pneumatiske strømper

Lungeproblemer

• Ved dyspnø eller smerter i brystet bør pulmonal udover kardial årsag vurderes
• Aspiration og udvikling af pneumonier er hyppige årsager til dyspnø
• Over 50 % af patienter med påvirket bevidsthed og/eller synkeproblemer udvikler lungeinfektioner
• Tidlig mobilisering virker forebyggende
• Ernæring
  • Alle apopleksipatienter skal have lavet synketest før oral føde, gøres som indirekte og direkte test (GUSS) indenfor det første indlæggelsesdøgn
  • Nasogastrisk sonde benyttes ved mistanke om synkeproblemer
• Hvis nødvendigt assisteret hostning og tidlig fysioterapi

Lungeemboli

• Er sandsynligvis en overset diagnose
• Ved feber, brystsmerter og/eller dyspnø bør man overveje lungeemboli 
• Behandlingen følger standardregimer for behandling af lungeemboli
• Speciel vurdering hos patienter med blødning
• Man bør være specielt opmærksom på dette ved immobiliserede patienter - som skal have forebyggende behandling

Muskel- og skeletproblemer

Smerteproblemer

• Smerteproblemer i muskler og skelet er almindelig efter apopleksi
• Ved smerter i underekstremiteter bør muligheden for dyb venetrombose og arterielle cirkulationsforstyrrelser vurderes
• Spasticitet kan også give smerter
• Hos patienter, som er faldet, bør røntgenundersøgelser udføres for at udelukke fraktur

Skuldersmerter

• Er hyppig efter apopleksi, med forekomst som varierer fra 10 % til 80 %
• Hos de fleste kommer skuldersmerterne inden en til to uger efter apopleksien
• Årsag
  • Diskuteres
  • Pareser i stabiliserende muskulatur omkring om skulderleddet medfører øget risiko for træk- eller trykskade og subluksation
  • Nogle mener, at skuldersmerterne er neurogent betinget
• Komplikationer
  • En del patienter udvikler tegn til kapsulær affektion med nedsat udadrotation
  • Nogle få ender med at have refleksdystrofi/komplekst-regionalt-smertesyndrom
• Forebyggende tiltag
  • Skuldersmerter kan begrænses eller forebygges ved adækvat håndtering i træningsfasen 
  • Skader opstår lettest ved påklædning og forflytning
  • Skulder og arm bør have god støtte i alle situationer
• Behandling
  • Få kontrol over smerterne før træningen fortsætter
  • Skulderfiksering med tape eller bandage kan forsøges

Central postapopleksi smerte

• Forekommer hos omkring 15 %
• Ofte ledsaget af en kombination af nedsat sensibilitet og hyperæstesi
• Lindres af medicin for neurogen smerte
• Førstevalg i henhold til internationale rekommandationer og tilskudsregler er tricykliske antidepressiva, gabapentin, pregabalin
• Andet valg er tramadol, hvis der er allodyni (smerte ved ikke smertefuldt stimulus)
• Tredievalg er stærke opioider

Spasticitet

• Hastighedsafhængig tonusøgning
• Tilstanden er ofte ledsaget af pareser og/eller koordinationsforstyrrelser
• Umiddelbart efter apopleksi er tonus ofte reduceret, men kan også være normal eller øget
• Hos nogle apopleksipatienter er spasticitet blevet et vedvarende problem
• Behandling
  • Udstrækning
  • Smertestillende medicin 
  • Antispasticitetsmedicin for eksempel baclofen
  • Ved risiko for fejlstilling/kontraktur eventuelt skinne/bandagering
  • Injektion af botulinumtoxin kan forsøges, når problemet især er i enkelte muskler, men skal gentages efter få måneder, dog er evidensen dårlig herfor

Fald

• Er en af de hyppigste komplikationer efter apopleksi
• 10-20 % oplever fald i løbet af et ophold i apopleksienhed eller rehabiliteringsafdeling
• Omkring 5 % af faldene giver alvorligere skader, og omkring 1 % resulterer i fraktur
• Alle apopleksipatienter skal vurderes med henblik på faldrisiko - både i akutfasen og senere
• Patienter med delir og neglekt er specielt udsat for fald

Svælgfunktion og mave/tarm

Synkeproblemer

• Forekommer i akutfasen hos op til 50 % af vågne apopleksipatienter, og hos alle med bevidsthedspåvirkning
• Hos mange (75-80 %) kan synkeproblemerne opdages ved enkle "bed-side"-tests, som for eksempel
  • At spørge om patienten kan synke sit eget spyt
  • Evt. prøve synkefunktionen med et par skeer vand
  • Vurdere stemme og hosterespons efter synkning
• Dette skal i henhold til nationale retningslinier udføres indenfor det første indlæggelsesdøgn
• I en del tilfælde vil for eksempel videofluoroskopi kunne være gavnlig, men tilgængeligheden er begrænset
• Virkningen af træning er uafklaret i forhold til spontan remission
• Vejledning og information til patienten og patientens familie er vigtig

Ernæringsproblemer og dehydrering

• Patienter uden synkeproblemer ernæres på normal måde, men mange har reduceret madlyst
• Fortykningsmidler kan tilsættes væsker, så tendens til aspiration reduceres
• Hvis synkeproblemerne er udtalte, bør nasogastrisk sonde anlægges til midlertidig sikring af væske, medicin og fødeindtag
• Fortsætter synkeproblemerne i længere tid, bør anlæggelse af PUG-sonde (perkutan ultralydsvejledt gastrotomi) vurderes

Obstipation

• Er almindelig i akutfasen
• Hurtig mobilisering er det bedste "fysiologiske tiltag"
• Laksantiaregimer er ofte nødvendigt, men man bør forsøge at undgå langtidsbehandling
• Vurder altid om laksantia kan seponeres før udskrivelse
• Langvarig inkontinens for afføring er et prognostisk dårlig tegn
• Husk at nøde patienten til at drikke rigeligt væske (forudsat der ikke er synkeproblemer)

Urinvejsproblemer

• Urininkontinens og urinretention
  • Opstår hos 1/3 til 2/3 af apopleksipatienter
  • Blæretømningsproblemer er hyppigst hos ældre patienter, patienter med alvorlig apopleksi eller med diabetes
  • Omkring 20 % af apopleksipatienter har haft blærefunktionsforstyrrelser før apopleksien. Hos de øvrige vil bevidsthedspåvirkning, immobilitet, kommunikationsproblemer, sensibilitetsproblemer, LUTS, detrusor instabilitet, medicinbivirkninger og urinvejsinfektioner kunne bidrage til inkontinens eller retention
  • Urininkontinens, som fortsætter udover de første to uger, er associeret med dårlig prognose både for overlevelse og funktionel bedring⁷
• Blærefunktionsproblemer
  • Fører ofte til urinvejsinfektion
  • Disse patienter bør have undersøgt residualurin
  • Blærescannere gør det enkelt med standardiseret og systematisk vurdering af blæretømningen
  • Ved betydelig resturin, >150-200 ml, der ikke afhjælpes af triplevoiding, bør overvejes intermitterende kateterisering
• Udredning?
  • Hos somnolente, komatøse patienter eller andre ustabile patienter er det ofte nødvendig at kortlægge døgnurinmængde, og hos disse "tillades" derfor permanent kateter i initialfasen
  • Hos alle med vandladningsproblemer skal infektion udelukkes eller saneres. Der bør derfor foretages bakteriologiske undersøgelser
  • Ved vedvarende/recidiverende infektionstendens kan flowcystometri være gavnlig i efterforløbet. Oftest er det rimeligt at vente mindst to til fire uger, før en sådan undersøgelse foretages, da flowcystometri-resultater ofte ændrer sig betydeligt i den første tid efter apopleksien

Hudproblemer

• Traditionelt har tryksår været en hyppig komplikation ved apopleksi. Tidlig mobilisering og mere bevidst behandling har dog ført til, at tryksår nu er en sjælden komplikation
• Andre hudproblemer repræsenterer sædvanligvis ikke noget stort problem i rehabiliteringen

Andre komplikationer og problemer

Feber

• Er hyppig ved apopleksi, og eftersom de fleste apopleksipatienter har øget risiko for infektioner, skal infektionsudredning foretages
• En sjælden gang er feberen forårsaget af svækket temperaturkontrol i centralnervesystemet
• I de første par døgn efter apopleksi bør feber, uanset årsag, sænkes med paracetamol

Hovedpine

• Forekommer i akutfasen hos omkring
  • 25 % af patienter med iskæmisk apopleksi
  • 50% af patienter med intracerebral blødning
  • Hos næsten 100 % af patienter med subaraknoidal blødning
• Vedvarende hovedpine er hyppigst hos patienter med blødning eller arterie-dissektion
• Hvis hovedpinen er mest udtalt om morgenen eller er ledsaget af kvalme og opkastninger, kan det være betinget i en sekundær hydrocephalus. CT af cerebrum er indiceret
• Vaskulitis/temporalisarteritis
  • Kan en sjælden gang være årsag til apopleksi
  • Hovedpine er et hyppigt symptom
  • Mistænkes ved almensymptomer, kramper eller bevidsthedsændring (encephalopati)
  • Der kan ses forhøjet CRP. Dog ses isoleret CNS vaskulitis uden disse forhøjelser også

Seksualproblemer

• Overses efter apopleksi fordi så mange andre alvorlige problemer dominerer
• Der forekommer nedsat libido, samlejefrekvens og seksuel tilfredshed
• Denne reduktion kan have fysiske årsager som pareser og nedsat fysisk bevægelsesevne. Hos mange er det dog også psykosociale faktorer, som helt eller delvis bidrager til den nedsatte seksuelle aktivitet. Det kan også være bivirkning til medicinsk behandling, specielt betablokkere
• Apopleksipatienter skal opfordres til at genoptage deres seksuelle aktivitet og forsikres om, at det er ufarligt
• Med undtagelse af subaraknoidalblødning, hvor aneurismet ikke er behandlet, findes der ingen holdepunkter for, at seksuel aktivitet fremprovokerer en ny apopleksi
• Seksuel dysfunktion
  • Kan være betinget af medikamenter (for eksempel betablokkere)
  • De nyere impotens-medikamenter kan have gunstig effekt hos apopleksipatienter, men erfaringerne med brug af for eksempel sildenafil/vardenafil/tadalafil hos apopleksipatienter er fortsat begrænset 
  • Hos patienter med apopleksi anbefales ikke behandling med fosfodiesterase-5-hæmmere de første 6 måneder efter apopleksien og derefter først, når blodtrykket er velkontrolleret

Træthedssymptomer

• Op til 2/3 med apopleksi klager over træthed og manglende udholdenhed
• Forekomsten er dobbelt så høj som i normalbefolkningen
• Forværres hvis patienten udsættes for mange samtidige stimuli uden pauser
• Hos en del kan dette træthedssyndrom være et led i en depression, hos nogle betinget af medikamentbivirkninger (for eksempel betablokkere). Hos mange finder man dog ingen tilgrundliggende årsag
• Symptomerne synes ikke relateret til størrelse eller lokalisation af apopleksien
• Behandlingen består i at stimulere til aktivitet kombineret med hyppige planlagte pauser
• Træthedssyndromet aftager hos mange i løbet af det første år

Effekter af rehabilitering og rehabiliteringsmetoder

• Omkring 3/4 af patienterne har vedvarende neurologiske udfald med funktionssvigt 2-3 uger efter apopleksien
• Det er vigtigt at individualisere rehabilitering

Rehabiliteringspotentialet, faktorer der bør lægges vægt på

Kommunikationsevne

• Al genoptræning efter en apopleksi forudsætter kommunikation, verbal eller nonverbal. Det er nødvendigt, at patienten forstår instruktioner for at profitere af træningen
• Løsning af kommunikationsproblemer er derfor en vigtig del af træningen
• Imidlertid kan mange patienter både med nedsat bevidsthed, delir og afasi forstå enkel verbal eller non-verbal instruktion

Kognitive funktioner

• Generelle kognitive funktioner som indprentningsevne og hukommelse - patienten skal have et minimum af indprentningsevne og huske noget af det som foregik for 15 minutter siden, for at træningen skal give effekt
• Hos patienter med forvirring og reduceret indprentningsevne er træning i hjemmet ofte en fordel, da overføringsværdien ved træning i en institution er begrænset

Andre forhold

• Tidligere funktionsniveau
  • Patienter med meget reduceret funktionsniveau forud for apopleksien vil som regel have reducerede muligheder for væsentlig fremgang ved træning
• Ledsagende tilstande (hjertesvigt, KOL, artrose, kræft)
  • Alvorlige ledsagende tilstande som hæmmer funktionen skal altid vurderes
• Omgivelser (netværk, social stimulation)
  • Stimulerende omgivelser og interesserede pårørende synes at fremme resultatet af træningen
• Motivation (til stede eller kan udvikles?)
  • Afgørende
  • "Tvangsrehabilitering" lykkes aldrig

Effekt af rehabilitering på specifikke neurologiske funktionsproblemer,⁸⁵ 

Motoriske funktionsproblemer

• Pareser i arm, hånd eller ben, forflytnings/gangproblemer eller reduceret trunkal kontrol med reduceret siddebalance
• Som ledsagende problem ved motorisk funktionssvigt ses spasticitet, kontraktur og smerteproblemer - ofte lokaliseret til skulder/arm
• Ved meget udtalte motoriske problemer kan effekten af træning være begrænset eller kræve væsentlig længere træningsperiode, evt. med anvendelse af specialiserede elektronisk træningsudstyr. Evidensen for dette er dog fortsat meget lille
  • Motorisk funktion kan påvirkes ved træning, og effekten synes at stige med træningsintensiteten. Optimal intensitet er imidlertid ikke kendt
    • Tilbyd konditionstræning med henblik på at forbedre og eventuelt vedligeholde funktionsevnen
    • Overvej at tilbyde styrketræning af over- og/eller underekstremitet samt balancetræning med henblik på at forbedre og eventuelt vedligeholde funktionsevnen
  • Generel funktionstræning i daglige gøremål
    • Tilbyd træning i
      • PADL (personlige hverdagsaktiviteter)
      • IADL (instrumentelle hverdagsaktiviteter)
      • Fritidsaktiviteter med henblik på at forbedre og eventuelt vedligeholde funktionsevnen
    • Medfører stor bedring både i motoriske udfald og i funktionsniveau
    • Mest benyttet i dag er metoder som bygger på "Bobath-konceptet" eller på "Motor Relearning-konceptet"
      • "Bobath-konceptet" er baseret på en problemløsende tilgang til vurdering og behandling af personer med forstyrrelser i funktion, bevægelse og postural kontrol på grund af en læsion i centralnervesystemet
        • Patienter, der gennemgår denne behandling, lærer typisk, hvordan man kontrollerer holdninger og bevægelser og går derefter videre til sværere opgaver
      • "Motor Relearning-konceptet" involverer funktionel eller opgavespecifik træning f.eks. "Reach-to-grip-øvelse" som er en form for opgavespecifik træning, der udføres af den øvre del af kroppen
      • Der findes ingen god evidens for, om der ved et Motor Relearning-program opnås hurtigere bedring end ved for eksempel Bobath-konceptet⁹ 
  • Ud fra dagens kendskab er det rimeligt at konkludere, at motorisk træning bør ske i form af funktionel træning i praktiske meningsfyldte opgaver. Dette er vigtigere, end hvilke teoretiske behandlingskoncepter der foreligger
  • Virtuel reality træning kan overvejes mhp. at bedre funktionsevnen
  • "Constraint Induced Therapy (CIT)"
    • I de senere år er en træningsmetode med høj intensitet og med fokus på træning af den afficerede side afprøvet
    • Den afficerede side højintensitetstrænes mindst 5-6 timer dagligt i 10-14 dage
    • Foreløbige resultater er lovende, men metoden kræver patienter som er kognitivt velfungerende, motiverede og med en vis motorisk funktion
• Elektrisk stimulation
  • Forskellige former for elektrisk stimulation (EMG-elektromyelografi, feedback-automove, funktionel elektrisk stimulering) er forsøgt for at bedre motorisk funktion
  • Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje anbefaler, at man skal overveje at tilbyde FES (Funktionel elektrisk stimulation) af overekstremitet med henblik på forbedring af funktionsevnen
  • Transkutan nervestimulering og akupunktur er afprøvet, men resultaterne er modstridende

Sensoriske funktionsforstyrrelser

• Det er ofte vanskeligt at bedømme sensibilitetsudfald, specielt hos personer med neglektproblemer
• Proprioception og tab af ledsans giver dårlig balance, men tab af temperatursans kan også være generende. Træning af balance/proprioception har effekt
• En del patienter har også generende følelsesløshed

Visuelle forstyrrelser

• Omkring 20 % af apopleksipatienter har synsfeltdefekt
• 15-20 % af apopleksipatienter kan ikke testes på grund af bevidsthedspåvirkning, dårlig kommunikation eller påvirket kognition
• Isolerede synsfeltudfald forsvinder sjældent helt, men man kan lære at kompensere
• Fuld restitution af synsfeltet opstår som regel i løbet af de første to uger, såfremt det bedres
• Forstyrrelser i øjenmotorik/dobbeltsyn
  • Prismeglas eller eventuelt klap over det ene øje kan mindske problemet

Visiospatiale forstyrrelser - negligeringssymptomer

• Intense træningsprogrammer kan øge visuel opmærksomhed ved visuelt neglekt
• I hvor stor grad denne træning har betydning for daglige praktiske gøremål er foreløbigt ikke afklaret
• Det er også uklart, hvem der profiterer af denne behandling
• Omkring 10 % af apopleksipatienter har neglekt, som fortsætter ud over nogle måneder
• Funktionelle aktiviteter og metoder, som tager sigte på at lære patienten at mestre opgaver trods neglekt (kompensation), er indtil videre den bedste tilgang
• Information til pårørende er meget vigtig ved neglekt

Sprog

• Der findes en række studier, som indikerer, at sproglig stimulation er af betydning for kommunikationsevnen
• Om denne sprogstimulation gives af logopæd eller af andre vejledt af logopæd, synes at være af mindre betydning
• Det ser ud til, at patienter med globale afasiproblemer, som ikke har opnået væsentlig bedring i løbet af de første tre uger, vil få store og varige kommunikationsproblemer
• Dysartri er en forstyrrelse i talen pga. ændret funktion i svælgmuskulaturen
  • I modsætning til afasi er der ingen påvirkning af sprogforståelsen ved dysartri 
  • 40 % af har utydelig tale i akutfasen
  • Størstedelen oplever bedring i løbet af de første 2-6 uger. Det er dog foreløbigt uklart, om denne bedring kan påvirkes/fremskyndes ved træning
  • Betydelig dysartri er associeret med synkeproblemer

Apraksi

• Apraksi er svigt i udførelse af viljestyrede, målrettede handlinger, som ikke kan tilskrives parese, sensibilitetstab, koordinationsforstyrrelse¹⁰ 
• Der er typisk vanskelighed med tillærte færdigheder, som for eksempel at køre på cykel, klæde sig på eller spise
  • Apraksi ses oftest ved skader i venstre parietallap, og ofte samtidig med afasi
    • Det kan være vanskeligt at skelne de to symptomer fra hinanden; patienten kan virke apraktisk, fordi hun som en følge af sprogproblemer ikke ved, hvad hun skal gøre
  • Apraksi kan undersøges ved at bede patienten demonstrere, hvordan hun udfører en dagligdagsaktivitet som f.eks. at rede håret med en imaginær kam eller børste tænder med en imaginær tandbørste
• Det er vigtigt at informere patient og ikke mindst pårørende om, at dette skyldes apopleksien, da symptomerne ved apraksi af og til kan opleves som skræmmende
• Det er stor tendens til spontanbedring i første fase, men vedvarer symptomerne udover 1-2 uger, repræsenterer det ofte en betydelig hindring i det videre rehabiliteringsarbejde
• Forskellige træningsmetoder er afprøvet, uden at man klart kan dokumentere nogen effekt
• Træning i hjemmemiljø kan være lige så effektivt eller mere effektivt end institutionstræning

Andre kognitive funktioner

• Ved dysfunktion som tab af hukommelse og nedsat indprentningsevne findes der ud fra dagens kendskab ingen dokumenteret behandling¹¹,¹²
• Er der tale om vaskulær demens behandles primært de vaskulære risikofaktorer, især forhøjet blodtryk. Kontakt til en demenskoordinator kan være gavnlig

Hjælpemidler

• I den akutte fase af rehabiliteringen efter apopleksi er der typisk tilbageholdenhed med hjælpemidler, hvis det ikke er helt nødvendigt for at gennemføre aktiviteter
• Siden det at komme op i siddende og stående prioriteres i akutfasen, får patienter ofte tidlig adgang til en gangstøtte, da dette kan benyttes i balance- og gangtræning
• Senere kan ortopædiske hjælpemidler, som en skinne mod dropfod eller skinne som forhindrer overstræk i knæ, være gavnlig
• Andre hjælpemidler bruges i forbindelse til spisning, badning og påklædning
• Boligmæssige tilpasninger er også aktuelt

Socialmedicin

• Hjælpemidler, forbrugsgode og boligændringer

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Forstyrrelser i kropsopfattelse efter apopleksi
• Behandling ved apopleksi
• Tidlig behandling af apopleksi
• Genoptræning ved apopleksi
• Rehabilitering efter apopleksi
• Apopleksibehandling - patientens og pårørendes rolle
• Forberedelser til udskrivelse ved apopleksi

Animation

• Apopleksi