Diagnose
- Typisk sygehistorie og normal neurologisk undersøgelse. Imellem anfaldene er der ingen symptomer
Diagnostiske kriterier)1
- A. Fem anfald som opfylder kriterierne i punkt B-D
- B. Hovedpineanfaldet varer 4-72 timer (ubehandlet eller behandlet uden succes)
- C. Hovedpine har mindst to af følgende fire karakteristika:
- Halvsidig lokalisation
- Pulserende kvalitet
- Moderat eller svær intensitet
- Forværring ved fysisk aktivitet eller fysisk aktivitet undgås (gang eller trappegang)
- D. I forbindelse med hovedpine mindst en af følgende:
- Kvalme og/eller opkastning
- Lysoverfølsom og lydoverfølsom
- E. Hovedpinen kan ikke bedre forklares af anden hovedpinediagnose
Kommentarer
- Anfaldsvarighed er definitorisk til man vågner, hvis man falder i søvn med migræne uden aura og vågner uden hovedpine
- Børn og unge under 18 år kan have anfald af 2-72 timers varighed
- Migræne uden aura kan godt være dobbeltsidig, hvis to andre smertekarakteristika er opfyldt. Omkring 1/3 har dobbeltsidig migræne uden aura anfald
Sygehistorie
- Ofte positiv familieanamnese
- Anfald af moderat til svær hovedpine som er ledsaget af lys- og lydoverfølsomhed og/eller kvalme og/eller opkastning
- Nedsat aktivitetsniveau, vil helst holde sig i ro
- Anfald af spændingshovedpine er sædvanligvis uden ledsagesymptomer og forhindrer ikke aktiviteter
- De fleste har få anfald af migræne uden aura. Omkring 10-15% har et eller flere anfald af migræne uden aura om måneden
- De fleste anfald af migræne med aura varer under 24 timer. Anfald op til 3 døgns varighed er dog ikke usædvanlige
Kliniske fund
- Under anfald kan man finde pulserende aa. temporales og prominerende vener i pande-tinding regionen
- Mellem anfald er der som regel ingen kliniske fund
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Diagnostisk hovedpinedagbog - som kan hentes fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside - kan være en hjælp, særligt hvis det er vanskeligt for patienten at huske detaljer om anfaldene. Imidlertid er udfordringen med hovedpinedagbogen compliance
- Hovedpine 1·2·3 – et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel. Udviklet af Nationalt Videnscenter for Hovedpine i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab
- 3x3 Triptan er et redskab til afprøvning af triptaner, der giver overblik over effekt og bivirkninger ved forskellige typer triptaner
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- CT- og MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved typisk migræne uden aura anamnese og normal neurologisk undersøgelse
- CT- eller MR-skanning af cerebrum med angiosekvenser kan være indiceret, hvis der er mistanke om symptomatisk migræne uden aura
- CT- eller MR-skanning af cerebrum kan også være indiceret ved cerebrale fokale neurologisk fund. Dog er CT- eller MR-skanning af cerebrum ikke relevant ved eksempelvis mistanke om karpaltunnelsyndrom eller lumbal diskusprolaps, som skyldes påvirkning i det perifere nervesystem
- Neurofysiologiske undersøgelser herunder EEG har ingen diagnostisk værdi og må betegnes som irrelevante undersøgelser i forbindelse med migræne uden aura
Differentialdiagnoser
- Spændingshovedpine
- Spændingshovedpine er vanligvis uden ledsagefænomener, eller der kan være let lys- eller lydoverfølsomhed
- Spændingshovedpine begrænser normalt ikke fysisk aktivitet som gang eller trappegang
- Hemiplegisk migræne
- Parese/paralyse ses ikke ved migræne uden aura
- Migræne med typisk aura
- Aura kommer før hovedpine, og synsaura må ikke forveksles med lysoverfølsomhed, som kan være tilstede under hele migræne uden aura anfaldet, særligt når smerterne er intense
- Klyngehovedpine
- Smerterne er altid lokaliseret omkring det ene øje
- Associerede symptomer som varme i øjenregion på smertesiden, hængende øjenlåg, rødme i øjet, lille pupil, tæthed eller rindende næse, bevægelsestrang og/eller agitation ses ikke ved migræne uden aura
- Følgesymptomer som kvalme, opkastning, lys- og lydoverfølsomhed er ikke usædvanligt ved anfald af klyngehovedpine
- Anfaldene kommer i serier flere dage efter hinanden, hvor migræne uden aura kommer anfaldsvis med dages/ugers mellemrum
- Anfaldsvarigheden er mellem 15 minutter – 3 timer
- Hjernesvulst
- Ved hjernetumor kan ses ændring i hovedpinesymptomer, og hovedpinen kan være tiltagende
- Hovedpinen er ofte værst om morgenen og kan være ledsaget af kvalme
- Man skal være særligt opmærksom ved debut af hovedpine efter 40-års alderen, som vil være et sent debuttidspunkt for migræne
Behandling
Behandlingsmål
- Målet med behandlingen er at forebygge anfald og opnå smertefrihed
Generelt om behandlingen
Behandlingen inddeles i:
- Akut farmakologisk anfaldsbehandling
- Forebyggende non-farmakologisk behandling
- Forebyggende farmakologisk behandling
Håndtering i almen praksis
Råd til patienten
- Acceptere, at der et anfald af migræne uden aura, når det kommer
- Starte akut anfaldsbehandling så hurtigt som muligt for at opnå bedst mulig effekt af medicinen
- Give sig selv mulighed for at slappe af, indtil den akutte anfaldsmedicin virker
Medicinsk behandling
Generelt om akut farmakologisk anfaldsbehandling
- Akut farmakologisk anfaldsbehandling er kendt for at kunne svigte fra tid til anden, selv hos personer som vanligvis har effekt af medicinen. Derfor anbefales det, at den akutte anfaldsmedicin afprøves mindst 3 gange, inden det accepteres, at den ikke virker - under forudsætning af at bivirkninger ikke taler imod dette
- Manglende effekt af et triptan udelukker ikke effekt af andre triptaner
- Ved anfald af migræne uden aura, som er ledsaget af kvalme og eventuelt opkastning, er der nedsat peristaltik i mavetarmkanalen. Tabletter og smeltetabletter forbliver i maven eller kastes op. Eftersom den perorale medicin først absorberes i tyndtarmen, vil akut anfaldsbehandling i formulering som næsespray og/eller subkutan injektion ofte være mere effektiv
- Triptaner bør ikke tages mere end maximalt 2 gange indenfor 24 timer, og ikke mere end 9 dage om måneden for at forebygge udvikling af medicininduceret hovedpine. Er der behov for yderligere akut anfaldsbehandling, bør et ikke-triptan præparat anvendes
- Tidlig behandling af anfaldet er vigtig. Medicin taget sent i forløbet har ofte dårlig eller ingen effekt
- Effekt af triptan er hurtigst ved injektion, herefter kommer næsespray og sidst tabletter/smeltetabletter
- Hvis den første dosis af akut anfaldsmedicin er effektiv, kan der tages anden dosis af akut anfaldsmedicin i det tilfælde, at anfaldet af migræne uden aura vender tilbage. Dette sker særligt ved anfald som er længerevarende i forhold til anfaldsmedicinens halveringstid. Hvis den første dosis ikke virker, er der som regel ikke effekt af anden dosis, hvorfor anden dosis frarådes. Dette gælder særligt triptaner, men er også vigtig ved brug af paracetamol og/eller NSAID, fordi gentagne doser ofte giver en samlet overdosering grundet nedsat peristaltik
- Kontrollerede kliniske undersøgelser af triptaner findes ikke for børn <12 år
Akut farmakologisk anfaldsbehandling
Forsøg at behandle anfald i henhold til følgende trin
- Trin 1
- Simple analgetika som NSAID og/eller paracetamol samt eventuelt antiemetika. Hvis der er udtalt kvalme/opkast, anbefales start ved trin 2
- Trin 2
Anvend peroral triptan
Orale triptaner kan ved udtalt kvalme/opkastninger kombineres med kvalmestillende metoclopramid eller domperidon; evt. kan ikke-oral administrationsform af triptaner (næsespray eller subkutan injektion) bruges
Triptaner bør ikke tages mere end maximalt 2 gange indenfor 24 timer, og ikke mere end 2 dage om ugen (9 dage pr måned) for at forebygge udvikling af medicininduceret hovedpine
Er der behov for yderligere akut anfaldsbehandling, bør andet præparat anvendes, og der bør overvejes forebyggende behandling (se nedenfor)
- Trin 3
- Forsøg kombination af triptan og naproxen ved recidiverende langvarige anfald, eller recidiv af anfald efter vellykket behandling med triptaner
- Triptanet naratriptan har længere halveringstid men senere effekt i forhold til de øvrige triptaner, og kan ofte bruges med fordel ved anfaldsrecidiv, hvor langvarig effekt er ønskelig
- Trin 4
- Afprøvning af rimegepant 75 mg som akutmedicin
- Vær opmærksom på, at rimegepant både kan bruges som akutbehandling og som forebyggende behandling
- Den maksimale daglige dosis er 75 mg
- Der kan søges klausuleret tilskud ved akut behandling af migræneanfald med rimegepant iværksat af speciallæge i neurologi
Særlige grupper
- Børn har ofte kortvarige anfald af migræne uden aura. Søvn vil i mange tilfælde få anfaldet til at ophøre, men ellers kan paracetamol og/eller NSAID bruges. Ved kvalme og/eller opkast bør suppositorium paracetamol og/eller NSAID foretrækkes
- Unge 12-17 år behandles tilsvarende som børn. På trin 2 anbefales næsespray sumatriptan 10 mg
- Gravide
- De fleste gravide med migræne uden aura får færre eller ingen anfald under graviditeten
- Farmakologisk behandling bør undgås om muligt. Paracetamol kan bruges
- Der er ikke påvist øget forekomst af teratogen effekt ved sumatriptan taget under graviditet
- Amning
- Her gælder samme forhold som hos gravide
Anden behandling
Forebyggende behandling
Forebyggende ikke-farmakologisk behandling
- Fysioterapi synes at kunne forebygge migræne uden aura. Studierne er imidlertid mindre og har mange metodologiske svagheder
- Kiropraktik: Et 3-armet placebo randomiseret kontrolleret studie viste, at kiropraktik alene havde placebo-effekt2
- Biofeedback terapi har effekt
- Akupunktur har ingen dokumenteret effekt
Andre medicinske behandlinger
Generelt om forebyggende farmakologisk behandling
- Formålet med forebyggende farmakologisk behandling er reduktion af anfaldsfrekvens og sværhedsgraden af anfald
- Hvornår forebyggende behandling bør startes er meget individuelt og baseret på en afvejning af fordele og ulemper, læs effekt og bivirkninger af den forebyggende behandling
- Har man eksempelvis 3-4 anfald af migræne uden aura om måneden, men god og hurtig effekt af akut anfaldsbehandling, uden at anfaldet kommer tilbage efter en enkelt dosering, er der normalt ikke brug for forebyggende behandling
- Har man derimod 3-4 anfald eller færre men langvarige anfald af migræne uden aura om måneden, med behov for flere doseringer af akut anfaldsmedicin over 2-3 dage ved hvert anfald, er der en risiko for at udvikle kronisk migræne med medikament overforbrug
- Forebyggende behandling kan her være af betydning, for både at reducere anfaldsfrekvens og sværhedsgrad af anfaldene
- Manglende effekt af én type forebyggende medicin udelukker ikke effekt af de andre typer forebyggende medicin
- Hvis der ikke er væsentlige bivirkninger, bør den forebyggende behandling som minimum pågå i 3 måneder, før fordele og ulemper vurderes
- Ved effekt uden væsentlige bivirkninger kan det være hensigtsmæssigt at evaluere den forebyggende behandling efter ½-1 år med seponering
Forebyggende farmakologisk behandling
- Trin 1
- β-blokkere som metoprolol og propranolol. Angiotensin-II receptor antagonisten candesartan, som har nogenlunde samme effekt som β-blokkere, men færre bivirkninger, hvis man træner aktivt fysisk
- Trin 2
- Topiramat, der dog er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader
- Trin 3
- Trin 4
- Amitriptylin, kan med fordel gives ved samtidig hyppig spænningshovedpine
- Gravide
- De fleste gravide med migræne uden aura får færre eller ingen anfald under graviditeten
- Farmakologisk behandling bør undgås om muligt
- Propanolol kan bruges, men bør seponeres mindst 4 uger før forventet termin, på grund af den kardielle effekt på fosteret/spædbarnet
- Amning
- Her gælder samme forhold som hos gravide
Henvisning
- Patienter med anfald, som ikke responderer på akut anfaldsbehandling
- Patienter med hyppige anfald, som ikke responderer på forebyggende behandling
- Tvivl om diagnosen migræne uden aura er korrekt
- Debutalder af migræne uden aura over 40 år
- Nyopstået hovedpine hos person med kræft eller HIV
- Forekomst af advarselstegn
- Pludselig voldsom hovedpine
- Hovedpine som forværres over uger
- Hovedpine som ledsages af fokale neurologiske udfald
Opfølgning
Hvad bør man kontrollere
- Anfaldsfrekvens
- Medicinforbrug
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- De fleste får færre anfald med alderen
- Anfaldenes sværhedsgrad bliver ofte mindre udtalt med alderen. Dette er formentlig en kombination af, at man bliver bedre til at håndtere anfaldet, og at anfaldene i sig selv bliver mildere
- Menopause er ingen garanti for, at migræne uden aura ophører
Komplikationer
Prognose
- Migræne uden aura bliver ofte mindre udtalt med alderen
Baggrundsoplysninger3,4,5,6,7,8,
Definition
- Migræne uden aura er en anfaldsvis hovedpinelidelse, som er defineret efter den Internationale Klassifikation for Hovedpine Sygdomme, revideret i 2018
Følgende diagnostiske kriterier skal være opfyldt1
- A. Fem anfald som opfylder kriterierne i punkt B-D
- B. Hovedpineanfaldet varer 4-72 timer (ubehandlet eller behandlet uden succes)
- C. Hovedpine har mindst to af følgende fire karakteristika:
- Halvsidig lokalisation
- Pulserende kvalitet
- Moderat eller svær intensitet
- Forværring ved fysisk aktivitet (gang eller trappegang)
- D. I forbindelse med hovedpine mindst en af følgende:
- Kvalme og/eller opkastning
- Lysoverfølsom og lydoverfølsom
- E. Hovedpinen kan ikke bedre forklares af anden hovedpinediagnose
Forekomst
- Prævalens af migræne uden aura er 2-3 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd
- Før puberteten er migræne uden aura lige hyppig hos drenge og piger. Efter pubertet har kvinder migræne uden aura dobbelt så hyppigt som mænd
- Debutalder er før 40-års alderen
Ætiologi
- Migræne uden aura er arvelig
- Førstegradsslægtninge (forældre, søskende og børn) har sammenlignet med befolkningen 2 gange øget risiko for at få migræne uden aura
- Analyser af arvegang tyder på multifaktoriel arvegang, hvor både genetiske og miljømæssige faktorer er af betydning
- Monozygote tvillingepar er signifikant hyppigere concordante for migræne uden aura end dizygote tvillingepar (28 % vs. 18 %)
- Siden monozygote tvillingepar ikke er 100 % concordante for migræne uden aura, er miljøfaktorer også af betydning
- De miljømæssige faktorer er ikke fælles, men specifikke for den enkelte
- Genome-wide associations studier har identificeret flere mulige loci med øget risiko for migræne uden aura, men betydningen af fundene er endnu ikke klarlagt
Patogenese
- Det er endnu ikke klarlagt, hvad det er, som initierer et migræne uden aura anfald
- Smerter fra migræne uden aura kommer formentlig fra nervefibre, som ligger rundt om de meningeale arterier, der har vist sig at være udvidet i smertesiden
- Blodgennemstrømning i hjernen er normal både før og efter anfald af migræne uden aura
- Triptaner, som er effektiv medicin mod migræne uden aura, giver kontraktion af cerebrale arterier
Disponerende faktorer
- Arvelighed
- En lang række faktorer bliver tilskrevet at kunne udløse migræne uden aura, men der savnes generelt videnskabelig dokumentation for dette
- Eksempelvis rødvin, men den samme person kan på andre tidspunkter drikke et glas rødvin, uden at det udløser et anfald af migræne uden aura
ICPC-2
ICD-10
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Grundig information om sygdommens godartede natur
Link til patientinformation
Patientorganisationer
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
