Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
- Billeddiagnostik (særligt MR) bekræfter diagnosen
- Histo-patologisk og molekylær genetiske undersøgelser stadfæster svulsttype
Sygehistorie
- Intrakraniale svulster hos børn vokser ofte langsomt
- Symptomerne vil længe være vage
- Det er vigtigt at være opmærksom på kliniske symptomer og tegn, som svulster i fossa posterior kan give
Infratentorielle svulster
- Patologi
- Fra fossa posterior vil symptomerne meget ofte skyldes en påvirkning eller skade af lokale strukturer (lillehjerne, hjernenerver eller hjernestamme) i kombination med et generelt øget intrakranialt tryk, som kommer som en følge af afklemning af hjernevæskedrænage og hydrocephalusudvikling
- Stigende hovedomfang
- Hos børn i første leveår kan stigende hovedomfang længe være eneste symptom
- Hovedpine
- Hos ældre børn er kardinalsymptomet hovedpine
- Denne kommer ofte gradvis, og med mest udtalte gener om morgenen
- Smerterne kan være lokaliseret til nakke/baghoved eller mere diffust
- Der vil ofte være morgenkvalme og opkastninger, i sene stadier bevidsthedsforstyrrelser, og til slut evt. herniering og død
Supratentorielle svulster
- Generelt
- Disse kan give symptomer i form af epileptiske anfald, øget intrakranialt tryk, fokale neurologiske udfald, personlighedsændringer og endokrine forstyrrelser
- Epilepsi
- Over halvdelen af børn med svulst i storhjernens hemisfærer har symptomdebut i form af epilepsi
- Derfor bør alle børn med nyopstået epilepsi udredes med MR
- Personlighedsændringer og adfærdsforstyrrelser
- Er hyppige ved svulster i frontalregionen
- Diencefale syndrom
- Kan ses ved svulster i hypothalamusområdet
- Opkastninger, synsforstyrrelser, vægttab, hyperkinesi og irritabilitet
- Forstyrrelser i sult-mætheds-reguleringen
- Kan opstå ved hypothalamiske svulster
- Endokrine forstyrrelser
- Er hyppige ved svulster lokaliseret suprasellært/hypotalamisk
- Typisk er væksthormonmangel ved kraniofaryngeomer
Se evt Hjernetegn.dk - værktøj til opsporing af hjernetumorer hos børn for sundhedsfaglige
Kliniske fund
- Ataksi
- Ved affektion af cerebellare strukturer eller lange ledningsbaner i hjernestammen er ataksi, specielt gangataksi, et tidligt klinisk tegn
- Diplopi og nystagmus
- Kan ses som følge af hjernestammeaffektion
- Dysartri og afsvækket svælgrefleks
- Regulære bulbære pareser med dysartri og afsvækket svælgrefleks kan man se ved infiltrerende svulst i hjernestammen
- I sene tilfælde kan dette også medføre hemiparese
- Fejlstillinger i hoved/nakke
- Kan skyldes, at barnet rent reflektorisk indtager stillinger, som reducerer generne fra fossa posterior
- Torticollis kan også være et tidligt klinisk tegn på en lateral lillehjernesvulst med affektion af n. accessorius
- Ikke sjældent har patienter med dette symptom gået til behandling hos fysioterapeut i lang tid før diagnosen stilles
- Nakkestivhed
- Kan ses, og kan være et truende tegn på herniering af cerebellartonsillerne, eller som følge af tryk og træk på hjernehinderne
- Papillødem
- Er ofte tilstede når diagnosen stilles
- Solnedgangsblik
- Af og til ser man solnedgangsblik med blikparese opad ved et generelt øget intrakranialt tryk
- Dette er sandsynligvis en følge af kompression ved lamina quadrigemina
- Det samme kan ses ved svulster som udgår fra corpus pineale-regionen, hvor man af og til får Parinauds syndrom:
- blikparese opad, strabismus og forstyrrelse af pupilreflekserne
- Sutursprængning
- Et øget intrakranialt tryk kan hos børn give diastase af kraniets suturer, hvilket kan forårsage en uren tone ved perkussion af kraniet - «sprukken potte-lyd»
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Fraset almindelige blodprøver bør udredning foregå i regi af pædiatrisk afdeling
Andre undersøgelser hos specialist
Blodprøver
Spinalvæske
- Fund af maligne celler i spinalvæsken vil være vigtig for valg af behandlingsstrategi
- Som led i tidlig diagnostik har lumbalpunktur kun betydning ved mistanke om germinalcellesvulst
- Lumbalpunktur bør overlades til specialafdeling, da dette kan være farligt ved for højt intrakranialt tryk
Billeddiagnostik
MR
- Er det vigtigste diagnostiske hjælpemiddel
- Hos børn under 5-7 år må MR-undersøgelsen oftest laves i fuld narkose
- Ved mistanke om eller ved konstateret svulst i fossa posterior skal billeddiagnostikken suppleres med MR af spinalkanalen for at udelukke asymptomatiske metastaser dér
CT
- CT-undersøgelsen har klare begrænsninger, når det gælder fremstilling af svulster i lillehjerne/hjernestamme, og ikke-kontrastopladende svulster kan let overses
Differentialdiagnoser
Hydrocephalus og generel dårlig trivsel
Behandling
Behandlingsmål
- Helbredelse
- Begrænse skadeomfanget
- Lindre uhelbredelig sygdom
Generelt om behandlingen
- Tolerancen for kirurgisk behandling hos børn er god, men bivirkningerne af cellegifte og konventionel strålebehandling er ofte større hos børn end hos voksne, fordi hjernen ikke er færdigudviklet
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke om hjernesvulst henvises til den lokale pædiatriske afdeling
Råd til patienten
- Svulster omgives ofte af et betydeligt ødem i hjernevævet
- Dette reagerer godt på glukokortikoider, hvilket giver betydelig symptomlindring for patienten
- Den definitive behandling af ødemet omkring en tumor er at fjerne denne
Kirurgi
- I de fleste tilfælde forsøger man at fjerne svulsten helt
- Kan svulsten ikke fjernes fuldstændig, fjernes så meget som muligt, dog således at man forsøger at bibeholde et godt funktionelt resultat (subtotal resektion)
- Børnehjernen viser stor tolerance overfor ekstensiv kirurgi
- I Danmark udføres en ny MR-undersøgelse umiddelbart efter operationen for at vurdere radikalitet
- Hvis der er en restsvulst, som er kirurgisk tilgængelig og prognosen afhænger af graden af fjernet svulst, kan ny operation overvejes
Transfascial neurokirurgi ved svulster i kraniebunden
- Svulster som involverer basis cranii er ofte vanskeligt tilgængelige
- Svulster i de centrale eller mediale zoner af forreste og midterste del af kraniebunden kan eventuelt opereres nedefra
Stereotaktisk strålebehandling
- Denne teknik kan benyttes ved velafgrænsede, vanskeligt tilgængelige svulster hos børn, som for eksempel kraniofaryngeom
Strålebehandling
- Indikationen for strålebehandling
- Afhænger af svulstens histologi
- Er svulsten fjernet radikalt, og den er histologisk «lavgrads», som for eksempel et astrocytom i lillehjernen, er der ikke indikation for postoperativ strålebehandling
- Er operationen ikke radikal, men histologien fortsat «lavgrads», vil man som regel følge patienten med regelmæssige kontroller
- Afhængig af svulstens vækstpotentiale og vækstmønster vil man vurdere, om der skal foretages ny resektion eller strålebehandling ved vækst af restsvulst
- Viser svulsten sig at være malign, vil postoperativ strålebehandling som regel være indiceret hos børn over tre år, selvom man forsøger at udsætte dette, indtil barnet er blevet 6-7 år
-
Skadelige effekter
- Hjernen hos børn kan påføres varig skade af konventionel strålebehandling, herunder:
- kognitivt svigt
- hormonforstyrrelser
- vækstforstyrrelser
- udvikling af sekundære svulster1,2
- Hyppighed og sværhedsgraden af disse senskader er omvendt proportional med alder ved start af stråleterapi
- Børn under tre år vil få svære senskader efter en hjernebestråling i terapeutiske dos
Kemoterapi
- Dette benyttes hovedsagelig ved histologisk maligne svulster
- Kemoterapi kan forøge langtidsoverlevelsen ved medulloblastom og germinalcellesvulst
- Hydrocephalus er et hyppigt problem hos børn med svulster i fossa posterior
- Cirka en tredjedel af patienterne har persisterende hydrocephalus efter fjernelse af svulsten
- Disse skal enten behandles med endoskopisk 3. ventrikelstomi (åbning af bunden i 3. ventrikel mod de basale, ekstracerebrale væskerum) eller ventrikuloperitoneal shunt
Cerebellare astrocytomer
- Lavgrads cerebellare astrocytomer behandles kirurgisk
- Total fjernelse af svulsten (verificeret med umiddelbar postoperativ MR) er som regel kurativt
- Hvis der er resttumor, bør ny operation overvejes
- Hvis svulsten recidiverer efter formodet radikal operation, skal patienten opereres på ny
- Kemoterapi eller strålebehandling er kun undtagelsesvis indiceret
- Lavgrads astrocytomer spreder sig ikke via hjernevæsken, og alle recidiver er lokale
Medulloblastomer
- Disse spreder sig via hjernevæsken til hele det kraniospinale rum
- Behandlingen skal derfor rettes mod hele neuroaksen og består derfor i at fjerne så meget som muligt af svulsten, derefter gives kemoterapi og kraniospinal strålebehandling, hvis barnet er over tre år2
Ependymomer
- Fossa posterior er prædilektionssted for ependymomer
- Behandlingen er først og fremmest kirurgisk, og overlevelsen korrelerer med graden af resektion
- Hvis umiddelbar postoperativ MR viser subtotal resektion, bør reoperation vurderes
- Nytteværdien af strålebehandling er usikker
- Der er ikke indikation for rutinemæssig profylaktisk kraniospinal bestråling, da dissemineret sygdom ved diagnosetidspunktet er sjælden og omtrent alle recidiver er lokale
- Evt. strålebehandling skal kun rettes mod svulstområdet
- Kemoterapi har ikke vist sikker effekt
Kraniofaryngeomer
- Den primære behandling er mikrokirurgi. I tilfælde med indvækst i hypothalamus efterlades eventuel tumorvæv
- Ved efterladt tumorvæv kan stereotaktisk strålebehandling komme på tale
- I Danmark benyttes indoperation af radioaktivt stof (yttrium-90) eller injektion af cytostatikum i cyster meget sjældent
- Kirurgisk set er kraniofaryngeomer komplicerede på grund af den tætte relation til vigtige strukturer (chiasma opticum, hypothalamus og a. carotis interna)
- I Danmark er behandlingen centraliseret på Rigshospitalet i København
- Ofte medfører behandlingen en påvirkning af hypothalamus/hypofysefunktionen, og patienterne har ofte behov for hormonel substitution
- Svulsterne giver ofte nedsat syn som følge af trykskade på synsnerverne eller chiasma, og ved vækst opad kan foramina monroi afklemmes, hvorved der opstår hydrocephalus
Hjernestammesvulster
- De hyppigste hjernestammesvulster infiltrerer diffust i pons
- Et ponsgliom er ikke tilgængelig for kirurgisk behandling
- De fleste fraråder også biopsi, idet de behandlingsmæssige konsekvenser af biopsien er små og risikoen for funktionsforstyrrelser store
- Strålebehandling kan bruges som palliativ terapi, idet mange derefter får en remission og nogle gode måneder før sygdommen udvikler sig
- Ponsgliomer har et karakteristisk billede på MR
Opticus-chiasma-hypothalamus-gliomer
- Dette er almindeligvis lavgrads astrocytomer af pilocytisk type
- Behandlingen er kontroversiel
- Omtrent halvdelen af patienterne har et medfødt opticus-chiasma-hypothalamus-gliom som led i neurofibromatose type 1
- Selvom den histologiske undersøgelse som regel viser lavgrads astrocytom, er disse svulsters biologiske opførsel meget variabel
- Mens nogle kan leve med svulsten uden synspåvirkning og med god funktion gennem mange årtier, vil andre have hurtig progression i løbet af få år
- Svulsten kan være begrænset til kun en af synsnerverne, men udbredelsen kan gå over chiasma opticum og/eller infiltrere hypothalamus og videre bagud i storhjernen langs synsbanerne til corpus geniculatum laterale i thalamus
- Gliomer i chiasma opticum og hypothalamus kan blive monstrøst store og udfylde 3. ventrikel, med udvikling af sekundær hydrocephalus
- Det rene optikusgliom kan fjernes, når øjet er blindt
- Hovedindikationen for fjernelse af svulsten er eksofytisk vækst fra n. opticus og chiasma opticum, som truer funktionen i vitale strukturer
- I disse tilfælde kan man se gode resultater af kirurgi
- Behandling med strålekniv kan være aktuelt
- Biopsi til verifikation af diagnosen er specielt vigtig hos patienter, som ikke har neurofibromatose, da disse svulster billedmæssigt kan forveksles med suprasellære germinomer og kraniofaryngeomer, som skal have en anden type behandling
- Konventionel strålebehandling kan give store skader, særligt hos de mindste
- Hos børn med neurofibromatose skal håndteringen af et opticus-chiasma-hypothalamus-gliom ses i lys af systemsygdommen og muligheden for forekomst af andre svulster
Svulster i corpus pineale-regionen
- Hyppigst er germinalcellesvulster, med tilsvarende histologisk variation som ved testiscancer
- Germinomer (seminomer) udgør ca. 50 %, og over 90 % af patienterne kan helbredes
- Prognosen for ikke-germinomsvulsterne er noget dårligere
- Man ønsker at afstå fra radikal kirurgi, da dette kan medføre stor postoperativ morbiditet
- Man bør alligevel tilstræbe histologisk klassificering af svulsten ved hjælp af biopsi
- Afhængig af biopsiresultatet vælger man behandling med kemoterapi, konventionel bestråling eller stereotaktisk bestråling
Hemisfæresvulster
- Generelt
- Der er en klar overvægt af lavgrads svulster i storhjernens hemisfærer
- Astrocytomer af WHO-grad 1 og 2 er de hyppigste
- Ellers findes nogle meget sjældne svulstformer
- Ved lavgrads histologi vil man forsøge at opnå en så radikal resektion, som lokalisationen tillader, efterfulgt af hyppig MR kontrol og evt. sekundær kirurgi
- I nogle tilfælde er stråle- eller cellegiftbehandling aktuelt
- Specifikt
- De centralt beliggende svulster i basalganglierne og thalamus har varierende histologi, og giver anledning til specielle problemer på grund af lokalisationen
- Hvis patienten er meget ung, og der ikke foreligger malignt histologisk resultat, vil de fleste satse på kirurgisk behandling, idet potentialet for optræning efter operationstraumet er meget stort hos mindre børn
- Lavgrads svulster medialt i temporallappen (hippocampusregionen) præsenterer sig ofte i form af medikamentelt vanskelig traktabel epilepsi
- Disse svulster og omkringliggende epileptogene områder fjernes kirurgisk
- Resultaterne er meget gode
Meningeomer
- Meningeomer forekommer sjældent i barnealderen og er oftest benigne
- Omtrent 20 % findes hos patienter med neurofibromatose type 2
- Behandlingen er kirurgisk ekstirpation
Plexus chorioideus-papillomer
- Hos børn forekommer pleksuspapillomer først og fremmest i hjernens sideventrikler
- Disse svulster er oftest store og ekstremt vaskulariserede - en stor kirurgisk udfordring
- Total svulstresektion er kurativt
Palliativ behandling
Henvisning
- Ved mistanke om diagnosen
Opfølgning
Plan
- Regelmæssig i regi af pædiater og/eller neurokirurg
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
- Typisk udredning med billeddiagnostik, operativ behandling/biopsi - i enkelte tilfælde onkologisk behandling uden forudgående operation, onkologisk behandling og efterfølgende lang-tids opfølgning
- Komplikationer kan relatere sig både til den kirurgiske behandling og den onkologiske efterbehandling. Se artiklen om senfølger efter cancer
Prognose
- Totalresultaterne for behandling af intrakraniale svulster hos børn er opmuntrende og bliver stadig bedre, med 10-års og 20-års overlevelse på op til 60 %
- Flertallet af børn, hvor det ikke har været nødvendigt med postoperativ stråle- eller cytostatikabehandling, har få eller ingen senskader af behandlingen
- Mere end halvdelen af børn, som er strålebehandlet, får betydelige senskader, men dette er en virkelighed, vi skal leve med, så længe der ikke foreligger andre behandlingsalternativer
Cerebellare astrocytomer
- 20-års overlevelse på cirka 85 %
- Total ekstirpation er en sikker gunstig prognostisk faktor
- De fleste langtidsoverlevere har et godt funktionelt resultat
Medulloblastomer
- 5-års overlevelse: 55 %
- 10-års overlevelse: 45 %
- Ingen kan kureres med kirurgi alene
- Børn under tre år får et intensivt kemoterapiregime efter operationen
- Senfølger
- Omtrent halvdelen af de kurerede får betydelige senfølger af strålebehandlingen, især de børn, som er bestrålet før femårsalderen
- Den typisk alvorligt stråleskadede er mentalt reduceret, med vækstretardering og forsinket kønsudvikling samt dårlig hårvækst
Ependymomer
- I et dansk materiale fandtes både 5-års og 10-års overlevelse på 25-30 %
Hjernestammesvulster
- Median overlevelse er på under et år
- Mulighed for radikal helbredelse findes ikke
Opticus-chiasma-hypothalamus-gliomer
- Selv om den histologiske undersøgelse som regel viser lavgrads astrocytom, er disse svulsters biologiske opførsel meget variabel
- Mens nogle kan leve med svulsten uden synspåvirkning og med god funktion gennem mange årtier, vil andre have hurtig svulstprogression i løbet af få år
Svulster i corpus pineale-regionen
- Germinomer (seminomer) udgør ca. 50 %, og over 90 % af patienterne kan helbredes,
- Prognosen for ikke-seminom svulsterne er noget dårligere
Meningeomer
- Prognosen hos patienter uden neurofibromatose er meget god
Baggrundsoplysninger
Centralt kildeværk
- Dokumentet er blandt andet baseret på en artikel i Ugeskrift for Læger3,4
Definition
- Svulster i centralsystemet udgør den næsthyppigste form for cancer hos børn
- Intrakraniale svulster hos børn adskiller sig på mange måder fra tilsvarende hos voksne
- Lokalisation
- Hos børn er næsten halvdelen af svulsterne lokaliseret i fossa posterior, til trods for at kun 15 % af vævsmassen i centralnervesystemet er lokaliseret her
- Hos voksne er svulsterne overvejende lokaliseret i og omkring storhjernen5
Forekomst
- Incidens
- Den årlige incidens af intrakraniale svulster hos børn er 2 - 4 pr. 100.000 i de fleste vestlige lande
- Hjernesvulsterne optræder jævnt fordelt fra spædbarnsalderen til teenageårene og noget hyppigere hos drenge end hos piger; ratioen er 1,2:1
- Svulsttyper
- Børn kan blive ramt af de samme primære intrakraniale svulster som voksne6, men visse typer forekommer hyppigere hos børn
- Astrocytomer og medulloblastomer er hyppigst, hos børn, mens det hos voksne hjernemetastaser, glioblastomer og andre astrocytomer7
- Meningeomer, vestibularisschwannomer (akustikusneurinomer) og hypofyseadenomer er meget sjældne hos børn
Ætiologi og patogenese
- Hvis man ser bort fra arvelig disposition, er ioniserende stråling den eneste risikofaktor, som sikkert er associeret med udvikling af intrakranielle svulster
- Bestråling af kraniet (selv ved små doser), øger risikoen for udvikling af meningeom med en faktor på 10 og risikoen for udvikling af gliom med en faktor på 3-7, med en latenstid på 10-30 år efter eksponering 8,9
- Der er ikke påvist sikker sammenhæng mellem øget forekomst af primære intrakraniale svulster og tobak, alkohol, brug af mobiltelefon, eksposition til højspændingsledninger, brug af hårfarvningsmidler eller hovedtraumer
- Af specifikke genetiske sygdomme med relation til primær intrakranial svulst nævnes følgende,:
- Neurofibromatose - type 1 er associeret med lavgrads gliomer (specielt astrocytom i opticus-chiasma-hypothalamus)
- Neurofibromatose - type 2 er associeret med akustikusneurinom, meningeom og gliom (specielt ependymom)
- Tuberøs sklerose er associeret med astrocytom (subependymalt kæmpecelle-astrocytom)
- von Hippel-Lindaus syndrom er associeret med kapillært hæmangioblastom
- Turcots syndrom er associeret med glioblastom og medulloblastom
- Li-Fraumeni syndrom er associeret med glioblastom
Børnekraniet
- Børnekraniet er elastisk
- Hos spædbarnet består kraniet af tynde knogleplader bundet sammen med bindevæv (periost og dura)
- Disse forbindelser ossificeres efterhånden, og suturerne vokser sammen
- I de tidligste barneår kan det ekspanderende kranie til en vis grad kompensere for et stigende intrakranielt volumen, og dermed afbøde trykstigningen fra af en voksende svulst
- Dermed dæmpes og forsinkes udviklingen af kliniske symptomer
- Svulsterne hos børn har en betydelig større tendens til spredning indenfor subaraknoidalrummet end hos voksne
Astrocytomer
- Disse udgår fra astrocytter
- Efter WHO-klassifikationen inddeles de i malignitetsgrad 1-46
- Grad 3 og 4, de maligne, er sjældne hos børn
- Next generation sequencing og DNA methyleringsstatus af tumor vævet spiller nu en afgørende rolle for WHO klassifikationen af tumorerne 10
- Astrocytom grad 1 (pilocytisk astrocytom) og grad 2 (fibrillært astrocytom), kaldet lavgrads astrocytomer, er hyppigere hos børn end hos voksne
- Den hyppigste variant er pilocytisk astrocytom i cerebellum, en godartet svulst, som i mange tilfælde kan fjernes radikalt ved operation
Medulloblastom
- Medulloblastomer er udifferentierede neuroepiteliale svulster (primitiv neuroektodermal tumor, PNET) i lillehjernen, oftest nær midtlinjen
- De er højmaligne og har udtalt tendens til spredning i subaraknoidalrummet via cerebrospinalvæsken
- Tilsvarende svulster i storhjernen kaldes neuroblastomer, i corpus pineale pineoblastomer
Ependymomer
- Disse udgår fra ependymcellerne i væggen af ventrikelsystemet og centralkanalen i rygmarven
- 4. ventrikel er prædilektionsstedet
Kraniofaryngeomer
- Svulsterne udgår fra embryonale rester af ductus craniopharyngeus (Rathkes kanal), og ses hyppigst i området omkring hypofysestilken og bunden af 3. ventrikel
- De kan have både solide og cystiske komponenter
- Til trods for manglende histologiske malignitetstegn kan de være adhærente til eller infiltrere i tilgrænsende hjernevæv (adamantinomatøs type)
- Tilsvarende svulst hos voksne er ofte velafgrænset og ekstracerebral (papillær type)
Plexus choroideus-papillomer
- Dette er intraventrikulære svulster, som kan infiltrere omliggende hjernevæv
- De kan være store og karrige og medfører ofte hydrocephalus på grund af overproduktion af cerebrospinalvæske
- Hos børn er ca. 10 % histologisk maligne, og kaldes da plexus choroideus-karcinomer
Germinalcellevulster
- Svulsterne udgår sandsynligvis fra primitive germinalceller, og er identiske med de svulster, som optræder i testikler og ovarier
- De ses hyppigst i corpus pineale og i bunden af 3. hjerneventrikel
- Hyppigst er germinom (tilsvarer seminom i testis og dysgerminom i ovarier)
Pineocytom og pineoblastom
- Dette er sjældne svulster udgående fra corpus pineale
- Pineoblastom indgår i PNET-gruppen
- Pineocytom er bedre differentieret, velafgrænset og har en bedre prognose end pinealoblastom, og ses hyppigst hos voksne
- Blandingsformer forekommer
Disponerende faktorer
- Strålebehandling af hjerne/kranium
- Kan i sjældne tilfælde inducere neoplasmer, hyppigst meningeomer, sjældnere gliøse tumorer
- Immunsuppression
- Neurofibromatose
- Kranietraumer er ikke vist at have nogen overbevisende sammenhæng med hjernesvulster
- Arv
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Generelt om behandling
Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom
Socialmedicin
Patientorganisationer
Link til vejledninger
