Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen stilles på basis af progredierende asymmetriske pareser, muskelatrofi, fasciculationer, hyperrefleksi/areflexi, synkebesvær, dysartri, kognitiv dysfunktion og personlighedsforandringer samt udelukkelse af anden sygdom
- Den kliniske undersøgelse suppleres med neurofysiologisk undersøgelse for at understøtte diagnosen
- MR-skanning af hjerne og medulla spinalis foretages særligt for at udelukke andre sygdomme
- Undersøgelse af cerebrospinalvæske bruges til at udelukke andre sygdomme og se efter biomarkører som støtter diagnosen
Kliniske kriterier
Diagnosen forudsætter opfyldelse af alle 3:
Affektion af motor neuroner i hjerne og hjernestamme
- Spasticitet
- Hyperrefleksi inklusiv kraniel hyperrefleksi med øget kæberefleks og snout (læberne spidses)
- Klonus/ekstensivt plantarrespons
- Supranukleært fordelt parese
- Emotionel inkontinens
Affektion af motor neuroner i medulla spinalis
- Markant muskelatrofi
- Slap parese
- Arefleksi
- Fascikulationer
- Akut denervering ved elektromyografi (EMG)
Progredierende symptomer Diagnosen amyotrofisk lateral sklerose (ALS) kræver:
ALS diagnosticeres efter de såkaldte Gold Coast kriterier som indebærer:
- Progredierende motoriske deficits dokumenteret ud fra anamnesen eller gentagne kliniske undersøgelser, forudgået af en normal motorisk funktion
- Tilstedeværelse af øvre og nedre motorneuron udfald i mindst en kropsregion (med både øvre og nedre motorneuron udfald i den samme region, hvis kun en region er involveret) – eller nedre motorneurons udfald i mindst to kropsregioner
- Udelukkelse af andre sygdomme, der kan give de samme symptomer og/eller udfald
Den nye klassifikation gør, at patienterne vil kunne diagnosticeres tidligere med ALS.
Symptomer/fund der taler imod amyotrofisk lateral sklerose
Sygehistorie
- Typisk måneders tiltagende asymmetrisk svaghed i ben og arme
- Synkebesvær
- Dysartri
- Vægttab
- Fascikulationer
- Uforklarlig Åndenød
- Fravær af føleforstyrrelser, smerte, sphinctersymptomer
Generelt
Amyotrofisk lateral sklerose debuterer hos de fleste distalt i en ekstremitet for siden at inddrage de øvrige ekstremiteter. Senere i forløbet tilkommer bulbære symptomer i form af dysartri og synkebesvær, mens omkring 25 % starter med bulbære symptomer.
- Almindelige symptomer
- Svaghed og klodsethed i en hånd
- Tendens til at snuble grundet dropfod
- Besvær med at gå på trapper som følge af svaghed i proksimale muskulatur
- Synkebesvær
- Dysartri
- Finmotoriske problemer i fingre
- Muskelatrofi
- Stivhedsfornemmelse
- Fascikulationer
- Emotionel labilitet
- Fascikulationer har klinisk kun betydning, når der samtidig er svækket muskulatur
- Sygdommen er progressiv, og patienterne bliver med tiden sengebundne
Varianter
Der findes flere motor neuron syndromer, som har dele af de symptomer, der kendetegner amyotrofisk lateral sklerose. Hos nogle udvikler sygdommen sig med tiden til amyotrofisk lateralsklerose, typisk med langsom progression over flere år.
- Progressiv spinal muskelatrofi
- Kun de nedre motoriske neuroner er afficeret
- Slap parese og atrofi af distal muskulatur i arme og ben samt arefleksi dominerer
- Livlige fascikulationer
- Primær lateral sklerose
- Er en ren øvre motorneuronsygdom
- Supranukleær fordelt parese
- Spasticitet
- Hyperrefleksi
Kliniske fund
- Udtalt atrofi
- Parese typisk først distalt i overekstremiteter
- Tonusændringer både slap og spastisk
- Hyperrefleksi inklusiv klonus og ekstensivt plantar respons
- Lår og lægge er længe ofte relativt normale
- Efterhånden spredning til hals, tunge, svælg, larynxmuskulatur samt til underekstremiteter og trunkus
- Ved progressiv bulbær parese findes en atrofi og nedsat bevægelighed af tungen i kombination med fascikulationer og nedsat aktivitet i mimisk muskulatur
- Livlig kæberefleks
- Objektive sensoriske fund er uforenelige med diagnosen amyotrofisk lateral sklerose, med mindre de skyldes neurologisk komorbiditet
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Der undersøges for sygdomme i thyreoidea - FT4, TSH; parathyroidea - PTH, kalcium; muskelenzymer - CK, eventuelt isoenzymer og glukose
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- Elektromyografi (EMG) undersøgelse
- Viser affektion af motoriske forhornsceller. Omfattende fibrillationer og fascikulationer, som tegn på aktiv denervering
- Nerveledningshastighed er normal
- MR-skannning af cerebrum og medulla totalis bruges for at udelukke andre årsager til symptomerne
Differentialdiagnoser
- Kennedys syndrom - bulbospinal muskelatrofi
- X-bundet recessivt nedre motor neuron syndrom med bulbær involvering
- Karakteristiske fund er fascikulationer, gynækomasti, testikulær atrofi og infertilitet
- Multifokal motorisk neuropati (MMN)
- Svaghed rammer som regel distale armmuskler asymmetrisk ifølge den multifokale nerveinvolvering
- Ingen sensoriske symptomer
- Ingen tegn til øvre motor neuron involvering
- Progredierer meget langsomt, op til 30 år
- Immunmodulerende behandling kan have effekt
- Multipel radikulopati
- Cervikal spinalstenose med rodkanalforsnævring kan medføre såvel nedre som øvre motor neuron udfald
- Typisk vil der her i modsætning til amyotrofisk lateral sklerose være radierende smerte og sensibilitetsudfald
- Ingen bulbær påvirkning
- Cervikal spondylotisk myelopati
- Heriditær spastisk paraparese
- Myopatier, herunder dystrophia musculorum progressiva og Kennedys syndrom
- Paraneoplastisk sygdom
- Poliomyelitis acuta
- Polyneuropati
- A. spinalis anterior syndrom
- Tumor som afficerer rygmarven
- Monoklonal gammopati
- Thyreotoksikose
- Hyperparathyroidisme
- Diabetisk neuropati
- Post-poliosyndrom
- Benigne fascikulationer
- Multipel Sklerose (MS)
Behandling
Behandlingsmål
- Bremse sygdomsprogression
- Lindre gener
Generelt om behandlingen
- Det findes ingen kausal behandling for amyotrofisk lateral sklerose
- Patienterne får tiltagende udfordringer, efterhånden som sygdommen progredierer
- Sygdomsmodificerende behandling med glutamathæmmeren riluzol har en beskeden effekt på overlevelse1
Håndtering i almen praksis
- Udredning håndteres ikke i almen praksis, men opfølgning i almen praksis er vigtig i det palliative forløb
Råd til patienten
- Patienten bør forsøge at leve et normalt liv så længe som muligt
- Fysioterapi er vigtig for at opretholde funktionsniveauet længst muligt og modvirke kontrakturer
- Rådgivning om madlavning kan være nyttig. Moset mad og ernæring i væskeform kan blive aktuelt
- Rehabiliteringscenter for muskelsvind tilbyder vurdering og besøg i hjemmet med henblik på at iværksætte støttefunktioner af praktisk og social karakter
Medicinsk behandling
Medicin
- Glutamathæmmeren riluzol
- Kan forlænge initialfasen af sygdommen, og er vist at give 2-3 måneders øget livslængde hos patienter med bulbær affektion2,1
- Dosering tbl riluzol 50 mg: 1 tbl. morgen og aften. Startes af specialist i neurologi
- Antikolinergika
- Kan reducere spytsekretion, men gør samtidig spyttet tykkere og vanskeligere at få op
Andre medicinske behandlinger
- Der findes ingen kurativ behandling
Anden behandling
- Ergo- og fysioterapi
- Mekaniske hjælpemidler som kørestol, skinner, nakkestøtte og trappelift
- Vurdering i hjemmet tilbydes fra rehabiliteringscenter for muskelsvind
- Logopædisk behandling kan kompensere for talebesvær en tid. Efterhånden bliver det ofte nødvendigt at kommunikere ved hjælp af elektroniske hjælpemidler
- Nasal sonde eller perkutan endoskopisk gastrostomi kan benyttes ved udtalt synkebesvær
- Regelmæssig vurdering af respirationen
- De fleste dør af respirationssvigt
- Symptomer på kronisk nokturnal hypoventilation, som forstyrret søvn og træthed om dagen, kan opstå måneder til år før, der opstår terminal respirationssvigt og påvirker livskvaliteten betydeligt
- N-acetylcystein er slimløsende og kan have nogen effekt
- Depression med behov for antidepressiv behandling
- Patologisk latter eller gråd optræder hos op til 50 %. Der er ikke en tale om stemningsforstyrrelse, men om en unormal præsentation af affekt, som kan være meget forstyrrende i sociale situationer. Det kan behandles med en lille dosis SSRI eller TCA
- Muskelkramper, fascikulationer og spasticitet
- Fysioterapi og/eller spasmolytika
- Smerte
- Op til 70 % af patienterne med amyotrofisk lateral sklerose klager over smerter, oftest muskuloskeletale
- Behandling er fysioterapi og håndkøbsanalgetika
- Tryksårsprofylakse
- Terminalfasen
- De fleste sover stille ind og stort set ingen kvæles
- Uro og tegn på dyspnø anbefales behandlet med morphin peroralt, subkutant eller intravenøst
- Angst kan behandles med lorazepam eller midazolam. Dosis øges, indtil tilfredsstillende effekt opnås
Forebyggende behandling
- Der findes ikke forebyggende behandling
Henvisning
- Henvises til neurolog på mistanke om amyotrofisk lateral sklerose
Opfølgning
Plan
- Opfølgningen er omfattende og kræver tværfaglig tilgang. Der findes spredt i landet amyotrofisk lateral sklerose teams, der varetager behandling
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Jævnt progredierende forløb
- Den gennemsnitlige levetid er 3 år fra symptomdebut
- De bulbære former har den dårligste prognose
- De familiære former har ofte en langsommere progression og kan strække sig over mange år
Komplikationer
- Recidiverende lungeinfektioner som følge af svigtende lungefunktion
- Kontrakturer
- Decubitus
Prognose
- Sygdommen har en dårlig prognose
- Patienterne bliver over tid sengeliggende og afhængig af pleje
- Gennemsnitlig levetid er 3 år efter debut
- De bulbære former har den dårligste prognose
- De familiære former har ofte en langsommere progression og kan strække sig over mange år
- Indikatorer på dårlig prognose er:
- Høj alder ved debut
- Lav forceret vital kapacitet
- Kort tid fra første symptom til kontakt med sundhedsvæsenet
- Bulbære symptomer ved debut
Baggrundsoplysninger
Definition3,4, 5
- Motor neuron sygdom
- Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en progressiv neurodegenerativ sygdom, der påvirker de motoriske neuroner i motorisk cortex, hjernestamme, medulla spinalis
- Desuden er der læsioner i corpus callosum, frontal, sensorisk og præmotor cortex, thalamus og midthjernen
- Symptomerne er ofte asymmetriske pareser, muskelatrofi, fasciculationer, hyperrefleksi/areflexi, synkebesvær, dysartri, kognitiv dysfunktion og personlighedsforandringer
Forekomst
- Incidens er 1-3 per 100.000
- Prævalens er 3-7 per 100.000
- Mænd har halvanden gang hyppigere amyotrofisk lateral sklerose end kvinder
- Hjernestammesymptomer ses lidt hyppigere hos kvinder end mænd
- Sporadisk amyotrofisk lateral sklerose forekommer hos 90-95 %. Debutalder er oftest efter 50 år alderen
- Familiær amyotrofisk lateral sklerose forekommer hos 5-10 % og debuterer ofte hos yngre, som har et mere langstrakt sygdomsforløb end ved sporadisk amyotrofisk lateral sklerose
Ætiologi og patogenese6
- Ætiologien er ukendt i de fleste tilfælde med sporadisk amyotrofisk lateral sklerose, men enkelte har mutation i C9orf72
- Familiære tilfælde af amyotrofisk lateral sklerose skyldes hos omkring 20 % mutation i SOD-1 (superoxiddimutase-1 genet)
- Andre tilfælde af familiær amyotrofisk lateral sklerose skyldes mutation i et intron af C9orf72, hvor der er sket en expansion af hexanucleotid sekvensen GGGGCC. Uafficerede har 2-19 gentagelser af hexanucleotidet, mens afficerede har ≥20 eller flere gentagelser af hexanucleotidet
- Expansion af hexanucleotidet i C9orf72 er også associeret med fronto-temporal demens
- En lang række andre ALS-relaterede gener har pleitropisk effekt, hvor de ud over ALS symptomer giver fronto-temporal demens, myopati og/eller neuropati
Patologisk-anatomiske fund
- Tab af motoriske neuroner i cortex, hjernestamme og medulla spinalis
- Overlevende celler er små, indskrumpede og fyldt med lipofuscin. Der kan ses cytoplasmatiske inklusionslegemer
Disponerende faktorer
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Palliativ behandling kan tilbydes
- Rehabiliteringscenter for muskelsvind kan give en professionel vejledning
- Patientorganisationen Muskelsvindfonden
- Forsikringsmæssigt er ALS en kritisk sygdom
- Respiratorbehandling bør i sene stadier af sygdommen diskuteres med patienten og de pårørende
Link til patientinformation
Animationer
Link til vejledninger
