Alkoholabstinenssyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er tale om en gruppe symptomer, som opstår ved reduktion eller ophør af alkoholindtagelsen hos mennesker med et stort alkoholforbrug. Tilstanden er tidsbegrænset og relateret til alkoholindtagelse umiddelbart før symptomerne opstod
• Abstinenstilstanden kan være kompliceret af kramper
• Abstinenssymptomer opstår sjældent efter 72 timer fra reduktion eller ophør af alkoholindtagelsen, men de senere år er man begyndt at tale om såkaldte post akutte abstinenser, som er en tilstand med koncentrationsbesvær, initiativløshed, emotionel instabilitet, hukommelsesbesvær og søvnforstyrrelser som centrale symptomer
• Fysiske abstinenssymptomer afhænger især af den aktuelle drikkeperiodes sværhedsgrad, mens kramper og de psykotiske abstinenssymptomer (hallucinationer m.v.) er resultat af en hyperexcitabilitet i hjernen som følge af ubalance mellem hjernens excitatoriske og hæmmende systemer
  • Ophør eller nedsættelse af et stort eller langvarigt alkoholforbrug 
  • To eller flere af følgende symptomer udviklet indenfor få timer til få dage efter:
    • Autonom hyperaktivitet (sved eller puls>100)
    • Øget hånd tremor
    • Søvnproblemer
    • Kvalme og opkastning
    • Forbigående syns-, berørings-, eller høre-hallucinationer eller illusioner
    • Psykomotorisk agitation
    • Angst
    • Kramper
  • Symptomer medfører ubehag eller funktionsnedsættelse
  • Symptomerne ikke forårsaget af andre medicinske tilstande eller psykiatriske lidelser

Sygehistorie og kortlægning

• Patienter, der henvender sig med henblik på afrusning eller som har abstinenssymptomer, har ofte vanskeligt ved at fortælle deres sygehistorie
• Venner og familie kan være de eneste, som kan give baggrundsinformation
• Spørg ind til alkoholforbruget
  • Drikkemønster
  • Sidst indtagne genstand
  • Alkoholdebut
  • Hvornår begyndte
    • Storforbrug
    • Skadeligt forbrug
    • Afhængighed
  • Hvor stort er alkoholforbruget?
  • Er der abstinenssymptomer?
• Er der skader eller risiko for skader af alkoholforbruget
  • Somatisk
  • Psykisk 
  • Socialt
• Ko-morbiditet
  • Somatisk
    • Mellem ¼ og 1/3 af patienterne vil have en ikke- alkoholrelateret sygdom
  • Psykiatrisk
    • Cirka halvdelen vil have psykiatriske symptomer med angst og depression som de hyppigste
• Er der en partner og/eller børn, som kan tænkes at lide under alkoholproblemet i familien?
  • Hvis et barn har behov for særlig støtte, har lægen pligt til at underrette kommunens familieafsnit
• Har patienten problemer på arbejdspladsen?
  • Alkohol fører ofte til, at man forsømmer arbejde, møder for sent, går tidligt og har flere sygedage

Delirium tremens

• Ved ubehandlede abstinenssymptomer er der risiko for, at patienten udvikler den alvorligste komplikation – delirium tremens
• Ved delirium tremens ses psykiske symptomer i form af hallucinationer, fra periodiske oplevelser af lysglimt og støj (illusioner) til mere konstante, strukturerede hallucinationer (syner, stemmer). Patienten vil ofte være suggestibel, det vil sige at patienten er i stand til at læse en tekst fra en blank side, hvor der ikke står noget på, samtidig med at han stadig er orienteret
• Ved manifest delirium tremens bliver patienten yderligere bevidsthedsplumret, dvs. desorienteret og rodende med ofte udtalt psykomotorik. Sygdomsbilledet kan være fluktuerende. Tilstanden skal behandles aggressivt for at undgå at forløbet ender med at patienten dør enten som en direkte følge af deliriet i form hypertermi eller kredsløbskollaps eller som følge af komplikationer som infektioner eller skader
• Deliriet kan opstå hos en svært alkoholiseret patient, der bliver indlagt på hospitalet, fx pga. infektion, ulykke eller planlagt operation. Delirium tremens er sjældent og udvikles hos mindre end 5 % af patienter med alkoholabstinenser, og da som regel efter 2-3 døgn. De fleste tilfælde af delirium er godartede og kortvarige og varer som regel under 3 døgn. Episoden afsluttes ofte forholdsvis brat med en dyb søvn 
• Delir kan forårsages af langvarige, gentagne forgiftninger og abstinenssymptomer (kindling). Derfor er det også så vigtigt at behandler abstinenssymptomer og delirium tremens aggressivt og hurtigt
• Delirium Tremens er den sværeste grad af alkoholabstinenser og er ubehandlet en livstruende tilstand med en dødelighed på op til 20 % og mange somatiske komplikationer. Ved sufficient behandling kan mortaliteten reduceres til cirka 1 %
  • promille over 3-4
  • til fare for sig selv
  • mangler socialt netværk
  • suicidalitet
  • aggressivitet

Differentialdiagnoser

• Kranietraumer (intrakranielle blødninger)
• Infektioner (sepsis, UVI, pneumoni, neuroinfektioner)
• Hypoglykæmi
• Hepatisk encefalopati
• Angst, Panikangst, Hyperventilation
• Andre abstinenstilstande
• Stofinducerede tilstande
• Hjerneskader, neurologiske lidelser

Klinisk klassifikation

• Grad 1 (Simpel abstinenstilstand). Patienten er præget af sved, tremor, indre uro, søvnløshed, påskyndet puls og evt. let blodtryksforhøjelse og let temperaturforhøjelse
• Grad 2 (Truende delirium). Symptomer som ved grad 1, samt hallucinationer på syn eller hørelse eller begge dele
• Grad 3 (Delirium tremens). Symptomer som ved grad 2, samt bevidsthedsplumring, dvs. at patienten er desorienteret

Behandling

• Alkoholabstinenser bør behandles intensivt. Ubehandlede abstinenssymptomer gør beslutningen om at blive ædru meget vanskeligere og øger risikoen for at fremtidige abstinenssymptomer får større sværhedsgrad og for kramper og delirium tremens. Ubehandlede abstinenssymptomer ("kold tyrker") bør høre en historisk fortid til, og det er både urimeligt og farligt, hvis man ikke sørger for at patienterne har tilstrækkeligt med abstinensmedicin til rådighed
• Behandling af abstinenssymptomer er en sundhedsfaglig opgave og ordination af medicin til behandling af abstinenssymptomer er en lægelig opgave. Patienterne skal vurderes af sygeplejerske eller læge og overholde Sundhedsstyrelsen vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er:
  • at fjerne abstinenssymptomerne
  • forhindre udviklingen af komplikationer som delirium tremens og abstinenskramper
• Herudover skal psykiatrisk og somatisk komorbiditet behandles

Valg af præparat

• Behandlingen af alkoholabstinenser er medicinsk, og der er overvældende evidens for at benzodiazepiner er "the drug of choice". Alle publicerede guidelines anbefaler benzodiazepiner som førstevalgs behandling, også til patienter med svære abstinenssymptomer og delirium tremens
  • Formålet med behandlingen af abstinenssymptomer består i at bringe patienten til ro, og til det formål er benzodiazepiner bedre end placebo, ligesom benzodiazepiner reducerer hyppigheden af kramper og reducerer risiko for udvikling af delirium tremens. Langtidsvirkende benzodiazepin er mest effektivt 
  • Styring af dosering på baggrund af symptomernes sværhedsgrad er mere effektivt, sammenlignet med faste doseringsskemaer hos indlagte patienter
  • Barbiturater er uegnede til ambulant behandling
• Alle benzodiazepiner kan anvendes, men chlordiazepoxid er at foretrække, fordi stoffet har en lang plasmahalveringstid, det er hydrofilt med deraf følgende mindre tendens til afhængighed og har en bedre bivirkningsprofil
  • Efter indgift af chlordiazepoxid tabletter opnås der en maksimal serumkoncentration efter ca. 2 timer
  • Chlordiazepoxid metaboliseres i leveren og udskilles hovedsageligt i urinen som metabolitter og ca. 10 % med fæces
  • Plasmahalveringstiden varierer fra 20-70 timer
  • Omsætningshastigheden nedsættes af en række medikamenter -cimetidin, disulfiram og østrogener
  • Ækvipotente doser af benzodiazepiner:
    • Lorazepam 1 mg
    • Diazepam 5 mg
    • Chlordiazepoxid 10 - 12,5 mg
    • Oxazepam 15 mg
    • Alprazolam 0,5 mg
• Den sederende virkning forstærkes af alkohol, hypnotica, neuroleptica, antihistaminer, clonidin og opioider. I de sværeste tilfælde, hvor det er nødvendigt at administrere benzodiazepiner intravenøst, vil diazepam være førstevalgspræparat, idet chlordiazepoxid kun kan gives enteralt
• Benzodiazepiner er potentielt afhængighedsskabende, og skal ordineres i henhold til Sundhedsstyrelsen vejledning, men dette bør ikke medføre at patienter med behov for abstinensbehandling ikke bliver behandlet - det største problem er formentlig stadig, at der bliver givet for små doser
• Forgiftning med respirationshæmning behandles med en specifik antidot - flumazenil. Den præcise forekomst af bivirkninger herunder respirationsdepression kendes ikke; heller ikke hos patienter med alkoholabstinenser, men benzodiazepiner har et bredt terapeutisk interval. 
• Ud over benzodiazepiner er der dokumentation for effekt af carbamazepin og clomethiazol (ikke markedsført i Danmark, men anvendes i Sverige)
• En række nye GABAA agonister som topiramat og gabapentin er interessante, men endnu uden tilstrækkelig evidens i lodtrækningsstudier
• Barbiturater er også GABA agonister, som ligeledes doseres i refrakte doser. Phenobarbital er det eneste markedsførte barbiturat i Danmark. Barbiturater synes at have sammenlignelig effekt med Benzodiazepiner på indlagte patienter med alkohol-abstinenser. De er ikke egnede som førstevalgspræparat, og de er ikke egnede til ambulant abstinensbehandling, men er effektive for så vidt angår behandling af abstinenssymptomer. Kan anvendes som supplement til Benzodiazepiner hos indlagte patienter eller som behandling af alkoholabstinenser hos dårlige patienter indlagt på intensivafdeling. 
  • Til behandling af ambulante patienter eller til patienter, som udskrives, inden abstinenserne er færdigbehandlet, er barbiturater kontraindicerede
  • Der findes ikke nogen antidot, og barbiturater giver anledning til større grad af respirationsdepression og ubehagelige forgiftninger ved overdosering
  • Barbiturat som førstevalgspræparat til behandling af alkoholabstinenser må betragtes som obsolet
  • Barbiturater er forbundet med særlige risici pga. et snævert terapeutisk interval og lang halveringstid. Afrusning med barbiturater skal derfor kun foregå steder, hvor der er mulighed for løbende overvågning ved sundhedsfagligt personale og vil primært finde sted på sygehuse

Om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

Af Sundheds- og Ældreministeriets vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fremgår det, at 

• Ordination af benzodiazepiner skal – også ved afrusning – som hovedregel ske ved personlig konsultation ved læge
• Der kan der være undtagelser, hvor en læge bliver kontaktet af personale på behandlingssted med henblik på afrusning
• Den ordinerende læge skal i hvert tilfælde konkret vurdere, om ordination af benzodiazepiner kræver en lægelig undersøgelse af patienten, eller om det på baggrund af en grundig anamnese og undersøgelse fra personalet vil være forsvarligt at foretage telefonisk ordination for en afgrænset, kortvarig periode
• Lægen skal i den forbindelse også tage stilling til, om det er forsvarligt, at afrusning foregår på det pågældende sted, herunder tage stilling til personalets sundhedsfaglige kvalifikationer og til mulighederne for overvågning af patienten i den akutte fase
• Der kan tilsvarende, efter en konkret vurdering, ordineres benzodiazepiner til afrusning, hvis en praktiserende læge eller læge ved misbrugscenter kontaktes af en af lægen kendt patient 
• Det er altid den ordinerende læges ansvar at sikre videre opfølgning på abstinensbehandlingen samt udelukkelse af andre behandlingskrævende tilstande, hvorfor lægen skal tilse patienten snarest efter ordinationen og senest den følgende dag
• Hvor flere læger samarbejder (fx i et alkoholbehandlingscenter eller almen praksis) kan en anden af de tilknyttede læger varetage denne opfølgning efter nærmere lokal aftale
• Læger uden det fornødne kendskab til patienten og/eller til personalet på en evt. behandlingsinstitution el. lign. samt vagtlæger må ikke iværksætte abstinensbehandling eller afrusning, men skal søge anden løsning, fx afrusning under indlæggelse, eller henvise patienten til selv at tage kontakt til egen læge eller misbrugscenter

Dosering

Målet med behandlingen er at mindske ubehaget og bringe patienterne til ro indenfor de første 12 timer. Benzodiazepiner doseres i gentagne doser afhængig af effekt. Der er udarbejdet faste doseringsregimer, som mange anvender til ambulante abstinensbehandling, men bedre er det at anvende symptomstyret behandling, det vil sige en dosering af abstinensmedicinen der retter sig efter patientens symptomer. 

Ambulant behandling

• Patienter, der behandles ambulant, medgives 10-25 tabletter chlordiazepoxid á 25mg, til patienten ses næste gang. Op til weekends og helligdage skal man huske at medgive ekstra, så patienten kan klare sig til næste besøg
• Patienten anbefales 1-4 tabletter ved subjektive alkoholabstinenssymptomer op til en gang i timen samt ved manglende søvn over 1-4 dage
• Nogle patienter får behov for yderligere chlordiazepoxid, hvilket kan medgives ved fornyet henvendelse i de kommende dage efter individuel vurdering, og hvis patienten har opnået alkoholpromille på 0. Det vigtigste er at sørge for tilstrækkelig abstinensbehandling, indtil patienten kan komme i alkoholbehandling på alkoholambulatorium eller hos egen læge
• Alternativt doseres efter et fast doseringsskema, fx startende med 50 mg chlordiazepoxid 4 gange dagligt aftrappet med 25 mg dagligt

Behandling under indlæggelse

• Hos patienter, der behandles under indlæggelse, og hvor man ikke kender abstinenssymptomernes sværhedsgrad fra tidligere forløb, begyndes med chlordiazepoxid tabletter (50)-100 mg oralt, med mindre patienten har udtalte abstinenssymptomer. Hos patienter med sværere abstinenssymptomer, som er kendt fra tidligere, kan man ofte med fordel påbegynde behandlingen med tbl. chlordiazepoxid 200 mg. Hos patienter med leversygdom bør doseringen tilpasses graden af leverfunktionsnedsættelse
• Patienten skærmes mod uvedkommende sanseindtryk (støj fra gangen, tv, radio, lysindfald osv.)

Komplicererede abstinenser og delirium tremens

• Behandlingen af svære og komplicerede tilfælde foretages altid under indlæggelse og kræver tværfaglig medicinsk, psykiatrisk og evt. anæstesiologisk intervention
  • Ubehandlet har delirium tremens en dødelighed på 20 %, som reduceres til 1 % ved behandling
• Den sværeste gruppe af patienter kræver ofte store doser, ja, endog meget betydelige doser af beroligende medicin, og benzodiazepiner er fortsat det foretrukne stof. Ofte er det nødvendigt at administrere medicinen intravenøst
  • Der gives diazepam intravenøst i gentagne doser (10-20 mg pr. minut), hvilket gentages med minutters interval indtil søvn. Det er vigtigt, at patienten sover fast og ikke vågner ved lette stimuli (let berøring, hvisken)
  • Anæstesimidlet propofol kan også anvendes i svære tilfælde, men kun under anæstesiologisk observation
  • Hos disse dårlige patienter skal der tages stilling til behovet for permanent overvågning, herunder fast vagt
  • Abstinensscoring udføres hver halve time, herunder respirationsfrekvens, patienten skal kontinuerligt have målt ilt-saturation da behandling med benzodiazepiner intravenøst kan medføre respirationsinsufficiens
  • Patienterne skal observeres i afdelinger med intubationsberedskab, og patienter med sværere grader af abstinenssymptomer og delirium tremens har ofte en række medicinske komplikationer og problemstillinger, som gør at behandling i medicinsk og/eller intensiv regi er hensigtsmæssigt

Abstinenskramper

• Benzodiazepiner reducerer hyppigheden af kramper. Undersøgelser viser, at man skal behandle 13 patienter med benzodiazepiner for at undgå ét tilfælde af abstinenskramper. Kramper behandles med diazepam intravenøst
• Carbamazepin kan tillægges. Der gives carbamazepin tabletter 200-(400 mg) x 3 dagligt, som aftrappes med 100 mg dagligt, når patienten er ude af abstinensperioden
• Phenytoin synes ikke at være effektivt til behandling af abstinenskramper

Understøttende behandling og vitaminer

• Rehydrering og korrektion af evt. elektrolytdeficit sker efter almindelige principper. Ved hypoglycæmi gives i.v. infusion med glukose, og inden skal der gives inj. thiamin 400 mg i.v. per liter isoton glukose. Bør fortsættes i min. 3 døgn. Pt. må gerne drikke saftevand
• Behandlingen med thiamin og andre vitaminer hviler ikke på evidens fra klinisk kontrollerede undersøgelser, men overvejende på case serier og basal fysiologiske forskning som associerer hjerneskade og thiaminmangel
• I praksis bør alle patienter, der behøver indlæggelse til afrusning eller abstinensbehandling, have thiamin parenteralt givet, før der administreres glukoseholdige infusionsvæsker, fordi tiamin indgår som en co-faktor i omsætningen af glukose
• Hvis thiamin ikke gives, risikerer man en forværring af den cerebrale tilstand. Behandlingen bør fortsætte parenteralt 3-5 dage, men hos patienter uden encefalopati synes per oral behandling at være lige så god som parenteral behandling
• Alle påbegynder behandling med B-vitamin injektion intravenøst og thiamin 400 mg intravenøst. Ved manifest Wernicke-Korsakoffs syndrom eller mistanke herom skal der gives B-vitamin intravenøst én gang dagligt i 5 dage og thiamin 400 mg intravenøst 3 gange dagligt i 5 dage
• Herefter gives thiamin 300 mg dagligt og B-vitamin 3 dagligt i 2 uger som tabletter

Alternativ behandling

• Øreakupunktur (NADA akupunktur) har vundet en betydelig udbredelse og anvendes som supplerende behandling af abstinenssymptomer – i 2018 anvendte 71 % af offentligt finansierede alkoholbehandlingsinstitutioner øreakupunktur
  • Det er uden nogen form for dokumenteret effekt. Der er ikke dokumentation for effekt på abstinenssymptomer og der er ikke dokumentation for beroligende effekt

Blandingsmisbrug

• Blandingsmisbrug er mere reglen end undtagelsen. Ofte kan der være tale om alkohol i kombination med benzodiazepiner, opiater eller andre CNS stimulantia. Blandingsmisbrug bevirker, at abstinensfasen kan udvikles med uklare symptomer og sent efter stop af indtagelse af stoffer

Henvisning

• De fleste patienter kan behandles ambulant, ofte i et samarbejde mellem den praktiserende læge og den lokale alkoholbehandlingsinstitution
• En del bør indlægges enten på grund af sværhedsgraden, komplikationer eller tidligere mislykkede forsøg på ambulant afrusning og abstinensbehandling
• Risikoen for svære abstinenser og delirium tremens er større, hvis der er en sygehistorie med tidligere tilfælde med kramper, tidligere delirium tremens
• Det afhænger af lokale forhold og aftaler, hvilke afdelinger der modtager patienter, der har behov for indlæggelse, til abstinensbehandling. For mange patienters vedkommende vil indlæggelse i somatisk afdeling være det mest hensigtsmæssige, fordi hjerte-lunge komplikationer vil have behov for medicinsk behandling. I Region Hovedstaden og Region Sjælland er der indført vejledende retningslinjer for indlæggelse: 
  
  • svære abstinenssymptomer
  • alle 16-årige eller yngre
  • ved mistanke om udvikling af delirium tremens eller alkoholabstinens-symptomer
  • svær indre uro
  • gentagne afbrudte afrusninger
  • tidligere kramper og/eller delir
  • betydende psykiatrisk eller somatisk komorbiditet
  • alkoholudløst psykotisk tilstand
  • promille over 3-4

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

• Delirium tremens
  
  • Har ubehandlet en relativ stor mortalitet
• Andre medicinske tilstande
  • Alkoholproblemer er associeret med mere end 200 medicinske tilstande. Nogle af de vigtigste er vist nedenfor. Se uddybning i kapitlet om Alkoholproblemer 
    • Metaboliske forstyrrelser
      • Alkoholisk ketoacidose, elektrolytforstyrrelser (fx hypomagnesæmi, hypokalæmi, hypernatræmi, vitaminmangel fx B1, B12, folinsyre)
    • Mavetarmkanalen
      • Pankreatitis, mavetarmblødning (mavesår, øsofagusvaricer, gastritis), levercirrhose
    • Infektioner
      • Lungebetændelse, meningitis, cellulitis
    • Neurologiske
      • Wernicke-Korsakoff syndrom, hjerneatrofi, cerebellar degeneration, subdural eller epidural blødning

Prognose

• Alkohol
  • Mortalitet og morbiditet ved alkoholabstinens og delirium tremens kan reduceres betydeligt ved god abstinensbehandling
  • Ubehandlede abstinenssymptomer kan føre til delirium tremens, der er livstruende med en dødelighed på op til 20 %, mens sufficient behandlede tilfælde har en dødelighed på cirka 1 %
  • Optimal behandling af tilstanden med abstinenssymptomer er derfor vigtig
  • Ubehandlede abstinenssymptomer vil afholde patienter fra drikke-ophør og derved forlænge tilbagefaldet, samt være demotiverende for drikkeophør
  • Behandling af abstinenssymptomerne vil sikre, at patienterne fastholdes i den videre alkoholbehandling og dermed forebygge en forværring af senere abstinenssymptomer
  • Mange med alkoholabstinens har andre medicinske eller traumatiske tilstande, som kan øge sygelighed og dødelighed

Baggrundsoplysninger^{1,2,3,4,5,6,7,8,9}

Mange stoffer og medikamenter giver abstinenssymptomer, når en person holder op med at indtage stoffet. Denne artikel omtaler abstinenser efter alkohol.

Definition

• Der skelnes mellem afrusning og abstinensbehandling
  • Afrusning består i at hjælpe patienten med at blive ædru. Det vigtigste under afrusning er at instruere patienten i at henvende sig, hvis der opstår abstinenssymptomer. Når afrusning foregår i almen praksis, og hvis det er en patient, man har et godt kendskab til, kan lægen eventuelt udstyre den pågældende med abstinensmedicin, såfremt abstinenser opstår. Dette for at undgå potentielt livstruende komplikationer som delirium tremens og abstinenskramper
  • Abstinensbehandling er behandlingen af en ubehagelig tilstand, der opstår under faldende promille, og den fase, der indtræder når alkoholforgiftningen er aftaget
• En person kan godt udvikle abstinenssymptomer, mens der stadig er alkohol i blodet
• Typisk udvikles de første abstinenssymptomer indenfor de første 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse
• Abstinenssymptomer varer i de fleste tilfælde 1-3 døgn 

Klinisk inddeling af alkoholabstinens

• Mild
  • Uro, angst, nedstemthed, søvnløshed
• Moderat
  • Mere udtalte psykiske symptomer og øget adrenerg aktivitet: tremor, sveden, hovedpine, kvalme, let takykardi, hyperventilation, systolisk hypertension
• Alvorlig
  • Betydelig uro, forbigående hallucinationer eller illusioner. Udtalt autonom hyperaktivitet med kraftige rystelser, kvalme og opkast. Almentilstanden er tydelig svækket
• Kompliceret
  • Omfatter delirium tremens eller somatiske komplikationer som generelle kramper, hypertermi, eller alvorlig takykardi og hypertension
  • Mindre end 5 % af patienter med alkoholabstinens progredierer til delirium tremens
• Grænserne mellem faserne er glidende, og alle symptomer behøver ikke forekomme
• Ubehandlede abstinenssymptomer kan føre til delirium tremens, der er livstruende med en dødelighed på op til 20 %, mens sufficient behandlede tilfælde har en dødelighed på cirka 1 %
• En optimal behandling af abstinenssymptomtilstanden er derfor vigtig. Ubehandlede abstinenssymptomer vil afholde patienter fra drikkeophør, forlænge tilbagefaldet og dermed være demotiverende for drikkeophør
• Behandling af abstinenssymptomerne vil sikre, at patienterne fastholdes i den videre alkoholbehandling og dermed forebygge en forværring af senere abstinenssymptomer

Forekomst

• 85 % af patienterne i alkoholbehandling er alkoholafhængige
• 75 % af disse oplever tilbagefald, der indeholder oplevelse af abstinenssyndromet, hvor symptomer som sved, rysten, søvnforstyrrelser er det, der afholder dem fra at stoppe tilbagefaldet

Ætiologi og patogenese

Ubalance i det neurofysiologiske system

• Årsagen til de symptomer, man ser ved abstinenssyndromet, er en ubalance i de neurofysiologiske forstyrrelser, der er helt centrale i forståelsen af den afhængige patients hjerne
• Når en person er afhængig af alkohol, har hjernen kompenseret den mere eller mindre konstante påvirkning af alkohol ved at opregulere det stimulerende eller exitatoriske system – N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) eller Glutamat-system
• Desuden ses en nedregulering af gamma-aminobutyrat (GABA)-systemet eller hjernens ”stesolid-system”, som er det primære dæmpende system i hjernen. Det sker ved et reduceret antal GABA-receptorer og en lavere GABA-koncentration; altså en nedgradering af hjernens primære hæmmende system – GABA-systemet
• En fortsat balance i systemet ville kræve, at der fortsat er alkohol til stede, så når hjernen ikke længere er under samme påvirkning af alkohol går det galt
• Når alkoholforbruget reduceres eller ophører, vil man se, at det ekscitatoriske system får overvægt uden at der noget til at stimulere det hæmmende system. Det medfører, at patienten har en hjerne, der mangler GABA påvirkning og som har for megen NMDA, eller populært sagt en hjerne der løber løbsk uden bremser
• Denne ubalance mellem signalstofferne er også årsagen til den nedsatte krampetærskel og mange af de øvrige symptomer, der ses hos patienter med abstinenssymptomer

Abstinenskramper

• Under krampeanfaldene er EEG patologisk, men det bliver normalt i løbet af få dage. Over 90 % af generaliserede, alkoholrelaterede kramper opstår ½-2 døgn efter alkoholophør
• Kramperne er dobbeltsidede og hvis kramper hos en alkoholafhængig ikke er dobbeltsidede er årsagen til kramperne højst sandsynligt en anden; for eksempel hypoglykæmi eller intrakraniel blødning
• Næsten 30 % af patienterne med abstinenskramper udvikler delirium tremens, hvis de ikke behandles. Hyppigheden af EEG-abnormiteter hos patienter, der har haft abstinenskramper, er ikke større end i normalbefolkningen
• Fysiske abstinenssymptomer afhænger især af den aktuelle drikkeperiodes sværhedsgrad, mens kramper og de psykotiske abstinenssymptomer (hallucinationer m.v.) er resultat af en hyperexcitabilitet i hjernen forårsaget af langvarige, gentagne forgiftninger og abstinenssymptomer (kindling)

Kindling-fænomenet

• Kindling-teorien blev introduceret i 1969, hvor man viste, at gentagne elektriske stímuli førte til større følsomhed for krampefremkaldende stimuli
  • Patienter med alkoholabstinenser, som tidligere har haft krampetilfælde, har større risiko for igen at udvikle kramper, ligesom tidligere abstinensperioder øger sandsynligheden for senere udvikling af abstinenskramper og forværring af kommende abstinensepisoder

Thiaminmangel

• Mangel på vitaminet thiamin er særdeles udbredt og ofte udtalt hos 30-80 % af alkoholafhængige på grund af nedsat indtagelse, nedsat absorption fra tarmkanalen og nedsat udnyttelse af thiamin i cellerne
  • Ved thiaminmangel er der risiko for udvikling af det såkaldte Wernicke-Korsakoffs syndrom, som er forårsaget af blødning og nekrose i hjernen omfattende hypothalamuskerner, øjenmuskel-kerner, og vestibulariskerner i pons, mesencephalon og lillehjernen, og det er denne lokalisation, der betinger symptomerne
  • Hvis behandlingen iværksættes hurtigt, svinder konfusionen og øjensymptomerne som øjenmuskelammelse og rykvise øjenbevægelser (nystagmus) ofte, mens prognosen for koordinationsforstyrrelser (ataksi) og de kognitive forstyrrelser er dårligere
  • Ubehandlet er dødeligheden høj (op til 20 %) ligesom mange får kroniske neuropsykiatriske symptomer. Op til 12-14 % af alkoholafhængige har udviklet tegn på Wernicke-Korsakoffs syndrom i obduktionsmaterialer
• Herudover er der mange medicinske differentialdiagnostiske overvejelser hos patienter med sværere abstinenssymptomer og patienterne er ofte dehydrerede og har metaboliske forstyrrelser, som svært nedsat blodsukker (hypoglykæmi) og forstyrrelser i saltbalancen

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Alkohol, betydning for helbredet
• Alkoholproblemer, behandling
• Behandling af narkotikaafhængighed
• Litteraturgennemgang alkoholbehandling