Hyperthyreose

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund

• Diagnosen bekræftes ved påvisning af høj T4 og/eller T3 (eller frie hormoner, FT4 og/eller FT3) og lav TSH ved gentagne blodprøver

Sygehistorie

• Hyperthyreose kan præsentere sig med multiple symptomer, der varierer i forhold til patientens alder, varighed af sygdommen, graden af hormonforstyrrelse.

• Hos ældre personer kan klassiske symptomer og tegn optræde sent i forløbet, hvilket gør det vanskeligt at stille diagnosen

Symptomer på thyreotoksikose

• Hjertebanken 

• Indre uro

• Træthed, slaphed, svaghed

• Nervøsitet

• Rastløshed

• Irritabilitet

• Vægttab trods god madlyst

• Svedtendens

• Varmeintolerance

• Løs afføring

• Menstruationsforstyrrelser

• Struma

Øjensymptomer ses i relation til Graves' orbitopati²

• Fotofobi

• Svie/irritationsfornemmelse

• Hævelse af øjenlåg

• Hævelse af øjenomgivelser

• Retrobulbære smerter

• Dobbeltsyn

• Udstående øjne

Thyreotoksisk krise

• Er en meget sjælden præsentationsform af thyrotoksikose

• Kan optræde efter en belastende sygdom hos en patient med ubehandlet eller underbehandlet hyperthyreose

• Er karakteriseret ved delirium, betydelig takyarytmi, feber, opkastninger, diarré og dehydrering

Kliniske fund

Typiske fund

• Rastløs patient

• Fugtig varm hud, hænder

• Tremor

• Takykardi (>90 slag pr minut)

• Atrieflimmer

• Systolisk hypertension

• Forstørret skjoldbruskkirtel eventuelt med karlyd eller palpationsømhed

• Proksimal myopati

• Exophthalmus (endokrin oftalmopati kan ses hos patienter med Graves' sygdom)

Graves sygdom, typiske kendetegn

• Yngre patient, men kan også ses hos ældre

• Thyreotoksikosesymptomer (se ovenfor)

• Diffus forstørret skjoldbruskkirtel (ofte med karlyd)

• Exophthalmus

  • Diffust struma og exophthalmus giver meget høj sandsynlighed for Graves' sygdom

Nodøs struma

• Ældre patient, men kan også ses hos yngre

• Sygdomsudviklingen er gerne snigende, og klassiske symptomer eller objektive fund kan mangle

• Hyppige symptomer

  • slaphed

  • vægttab

  • atrieflimmer

Subakut thyreoidit³

• Kendetegnes af

  • Smerter på forside af hals, med udstråling til ører eller kæbe

  • Synebesvær

  • Feber og alment utilpashed

  • Palpationsømhed i glandula thyreoidea

Hos gravide⁴

• Thyreotoksikose kan præsentere sig som hyperemesis gravidarum, der kan være HCG induceret eller debut af Graves'

Thyreotoksisk krise

• Se komplikationer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hormonprøver

• Ved mistanke om stofskiftelidelse måles som screeningsprøve TSH. Er denne abnorm måles T4 og T3 

• Diagnosen bekræftes af højt T4 og/eller T3 og lavt TSH

• Oftes er T4 forhøjet (> 95 %), mens T3 kan være normalt

• Enkelte patienter har normal T4 med forhøjet T3 og supprimeret TSH - T3-thyreotoksikose

Antistofundersøgelse

• TSH-receptorantistof (TRAb)

  • Kan påvises hos over 95 % af patienter med Graves' sygdom

  • TRAb kan også benyttes til at følge aktiviteten i den autoimmune proces under behandling

• Anti-TPO

  • Patienter med såvel Graves' sygdom samt autoimmune thyreoiditis har ofte antistof mod thyroideaperoksidase

  • Ses også hos raske og patienter med hypohyreose og har ingen plads i diagnostik af thyrotoksikose

CRP

• Oftest forhøjet ved subakut thyreoiditis

Andre undersøgelser på sygehus

Billeddiagnostik

Thyreoideaskintigrafi/UL

Såfremt der foreligger forhøjede TRAb, og der ikke er palpable knuder i glandula thyroidea, er der ikke indikation for billeddiagnostik.

• Thyroideaskintigrafi/ultralyd (afhængig af lokale retningslinjer anvendes scintigrafi eller ultralyd som primær billeddiagnostik)

• Skintigrafi

  • giver et billede af aktivitetsfordelingen i glandula thyreoidea og kan således skelne mellem optagelse i diffus toksisk struma, toksisk adenom eller multinodøs toksisk struma

  • har mindre værdi i funktionsdiagnostikken, men kan være til nytte i den ætiologiske udredning

  • Viser optagelse i knude(r) ved solitært toksisk adenom eller multinodøs toksisk struma

  • Viser ofte lav eller manglende optagelse ved subakut thyreoiditis eller postpartum tyroiditis, der skyldes destruktion af kirtlen med udtømning af hormon, men ikke hyperfunktion som ved Graves' sygdom

• UL kan vise, om der er knuder eller ej, men ikke med sikkerhed om knuderne er aktive eller ej, kan endvidere i nogle tilfælde vise et typisk mønster med thyroiditis

 Differentialdiagnostiske overvejelser

Differentialdiagnoser

• Stress

• Menopause

• Angstneurose

• Mani

Behandling

Behandlingsmål

• Blivende normalisering af stofskifte og symptomlindring

Generelt om behandlingen

Behandlingsalternativer

• Antithyroid medicin

• Radiojodbehandling

• Thyreoidektomi, total eller nærtotal

• Valg af behandling er afhængig af mange faktorer

  • patientens alder

  • kirtlens størrelse

  • sociale faktorer

  • eventuelle kontraindikationer for de forskellige behandlingsformer

• Hvis patienten skal vente mere end 14 dage på at se en endokrinolog, bør patienter med moderat til svær hyperthyreose sættes i behandling via den praktiserende læge

• Ved TSH under reference men normal T4 og T3, se kapitel om subklinisk hyperthyreose.

Håndtering i almen praksis 

• Mål TSH på vid indikation

• Ved lav TSH og høj T4/T3 gentag måling for at sikre korrekt værdi /forbigående tilstand og tag samtidig TRAb

• Ved lav TSH og normal T4 og T3, se kapitel om subklinisk hyperthyreose

• Hvis patienten skal vente mere end 14 dage på at se en endokrinolog, bør patienter med moderat til svær hyperthyreose sættes i behandling via den praktiserende læge

• Gamle patienter med nodøs struma, som uden problemer kan behandles med lille dosis antithyroid medicin, kontrolleres i praksis regi, eventuelt med konference med endokrinolog

Råd til patienten 

• Søg læge ved symptomer på højt stofskifte mhp. at be- eller afkræfte, om stofskiftet er årsag til symptomerne

• Stop rygning

• Der vil ofte går flere uger, fra behandlingen af sygdommen er opstartet, til der mærkes effekt af denne

Medicinsk behandling

Antithyroid medicin

• Primære behandling af diffus toksisk struma

• Præparater

  • Thiamazol (eller carbimazol - der er et prodrug til thiamazol) tbl. 5 mg: Initialt 10-30 mg/døgn - doseres 1-2 gange dagligt, afhængigt af sygdomsaktivitet, 

  • Propylthiouracil (PTU) tbl. 100 mg: Initialt 200-600 mg/døgn - doseres 2-3 gange dagligt

• To behandlingsprincipper

  • Titrerings regime:

    • Lavest mulige dosis som holder stofskiftet normalt (thiamazol 5-15 mg, PTU 100-300mg)

    • færre bivirkninger men flere kontroller og risiko for svingende stofskifte

  • Blok/substitutionsbehandling:

    • Der opretholdes næsten fuld blokade af thyroidea og suppleres med levothyroxin for at holde patienten euthyreoid

    • Dosis af thiamazol på 20-30 mg dagligt og suppleres med levothyroxin, initialt oftest 100 mikrogram dagligt, senere justeret efter blodprøvesvar

    • Ved brug af propylthiouracil kan vedligeholdelsesdosis være 200 mg x 2 dagligt.

    • Denne behandling giver lidt flere bivirkninger, men mere stabilt stofskifte og færre kontroller. Er velegnet til patienter, hvor stofskiftet svinger meget

    • Blok/substitutionsbehandling bør dog aldrig bruges til gravide, da levothyroxin ikke transporteres over placenta i samme grad som thiamazol/PTU

• Behandling

  • Medikamenterne hæmmer syntesen af thyreoideahormoner, propylthiouracil hæmmer tillige omdannelsen af T4 til T3 i perifere væv

  • Målet er at holde T4 i øvre normalområde

• Effekt

  • Antithyroid medicin giver kontrol over hyperthyreosen i løbet af nogle uger hos 90 % af patienterne

  • Behandlingen kan også reducere mængden af TRAb hos patienter med Graves' sygdom

  • Remissionsraten hos patienter med Graves' sygdom varierer med varigheden af behandlingen, men rater på 50-60 % rapporteres efter behandlingen i 2 år

  • Optimal varighed af behandlingen synes at være 12-18 måneder

  • Recidiv kan opstå hos op til 50 % af dem, som responderer initialt, uanset hvilket regime der bruges

    • Størst risiko for recidiv findes hos rygere, patienter med stor struma eller forhøjede TRAb-værdier ved slutningen af behandlingen

  • Hos nogle patienter med nodøs toksisk struma bruges antithyroid medicin til at inducere euthyreose før definitiv behandling

• Bivirkninger og komplikationer

  • Mindre bivirkninger som udslæt, urticaria og artralgier forekommer hos op til 5 %. Skifte til andet antithyroid middel kan evt. forsøges 

  • Agranulocytose er den alvorligste komplikation og forekommer hos 0,1-0,5 % som behandles med disse medikamenter

    • Risikoen uforudsigelig, men synes højest i de første måneder af behandlingen

    • Patienterne bør altid orienteres om denne bivirkning og bør ved høj feber og kraftig halsbetændelse have kontrolleret leucocytter

    • I de fleste tilfælde er agranulocytosen reversibel med støttebehandling, men kan have fatal udgang såfremt behandlingen ikke seponeres

    • Agranulocytose kan opstå pludseligt, og rutinemonitorering af leukocyttallet kan ikke forudsige dette

    • Der er krydsreaktion mellem PTU og thiamazol, og skift til anden behandlingsstrategi end antithyroid medicin er indiceret

  • Thiamazol

    • Kan i sjældne tilfælde give pankreatit-akut

    • Kan give reversibel kolestase og i sjældne tilfælde akut inflammatorisk hepatit

  • Propylthiouracil

    • Langvarig behandling kan medføre ANCA positiv vasculitis

    • Let stigning i transaminaser forekommer hos op til 30 %, alvorlig hepatotoksisitet ses, men er sjældent

  • Antithyroid medicin kan i sjældne tilfælde også udløse alvorligere polyartrit

Andre medicinske behandlinger

Symptomatisk behandling

• Indikation

  • Er aktuelt ved betydelig generende hyperthyreose symptomer og ved thyreoidit (som ikke skal behandles med antithyroid medicin)

• Effekter

  • Har hurtig og god symptomatisk effekt på adrenerge symptomer som tremor, palpitationer, varmeintolerance og nervøsitet

• Betablokker

  • Propranolol er førstevalg, dosering 10-40 mg x 3-4 dagligt, evt. gradvis stigende doser indtil symptomerne er under kontrol

  • Udtrappes over 1 uge, når patienten er euthyroid

  • Andre betablokkere kan også bruges, men ikke-selektive betablokkere foretrækkes, fordi de har en mere direkte effekt på hypermetabolismen

• Calciumreceptorblokker?

  • Hvis patienten ikke tolererer betablokker, kan verapamil i dosering 40-80 mg x 3 dagligt bruges til at reducere hjertefrekvensen

• Glukokortikoider?

  • Kan bruges i høje doser ved "thyreoid storm" og hæmmer konvertering fra T4 til T3

  • Kan også bruges til at lindre stærke halssmerter ved smertefuld subakut thyreoidit

Ved thyreoidit

• Hyperthyreose associeret med thyreoidit er oftest mild og behandles med en betablokker. Smerter i kirtlen behandles med NSAID (f.eks. ibumetin 400 mgx3). Ved manglende effekt på smerter efter 1 uge kan overvejes skift til prednisolon

Anden behandling

Rygestop

•  Tilrådes, da rygning øger risikoen for recidiv af Graves' sygdom og for udvikling af Graves’ Orbitopati

Behandling ved graviditet⁴

• Ubehandlet svær hyperthyreose under graviditet øger risikoen for føtale og maternelle komplikationer

• Behandling med mindst mulig dosis antithyroid medicin (nok til at holde moderens total-T4 ml 1.5 gange til 2 gange øvre normalområde, hvis trimester specifikke normalområder er tilgængelige anvendes disse)

• Ved mild/subklinisk hyperthyreose er der ikke indikation for behandling. Der er en lille risiko for medfødte misdannelser ved behandling med thiamazol i 1. trimester og også en mulig lille risiko for mindre misdannelser ved brug af PTU  

• Propylthiouracil anbefales i første trimester, såfremt behandling er indiceret - det diskuteres dog fortsat for og imod skift mellem thiamazol og PTU i graviditeten

• Skift tilbage til thiamazol i 2. og 3. trimester anbefales i nogle guidelines pga. lille risiko for leverpåvirkning hos foster ved brug af PTU - dette emne er dog også kontroversielt

• Antithyroid medicin passerer placenta i små mængder og kan forårsage føtal hypothyreose og struma, hvorfor overbehandling af moderen bør undgås

• Kun minimale mængder antithyroid medicin passerer over i modermælken, og der er ikke kontraindikation for amning ved behandling med antithyroid medicin

Jodbehandling kan anvendes forud for total thyrektomi og ved thyreotoksisk krise.

• Hæmmer hurtigt frigørelsen af T4 og T3 fra kirtlen og den perifere omdannelse af T4 til T3

• Kan bruges som før kirurgi, hvis betablokkere ikke klarer at dæmpe symptomerne, og for at reducere kirtlens vaskularitet før kirurgi

• Virkningen er tidsbegrænset, og ved langvarig brug kan der ske en paradoksal stigning i hormonfrigørelsen

• Eksempel på dosis før kirurgi: tablet kaliumiodid 195 mg x1 dagligt i 10 dage før operation

Radiojodbehandling⁵

• Indikationer:

  • Er effektivt ved Graves' sygdom og toksisk nodulær (adenom og multinodøs) struma

  • Bruges i Danmark traditionelt ved

    • Multinodøs toksisk struma og toksisk adenom

    • Recidiver efter medicinsk behandling af Graves' sygdom og til patienter, der ikke tåler antithyroid medicin

• Effekt

  • Radioaktivt jod (¹³¹I) akkumuleres i follikelceller med høj aktivitet, og strålingen rammer overvejende thyreoideavævet

  • Behandlingen er effektiv og sikker

  • Specielt ved Graves’ er ændringerne i stofskiftet uforudsigelige efter radioaktiv jodbehandling, idet der kan ses hurtig udvikling af hypothyroidisme, men også længerevarende stigning i stofskiftet med samtidig stigning i TRAb kan ses

  • Ved radioaktiv jodbehandling af toksisk multinodøs struma er effekten på hyperthyroidisme langsomt indsættende, idet ca. 50 % af patienterne er vil være euthyroide efter 3 mdr. og 80 % efter 6 mdr.

  • En meget stor andel af patienterne vil blive euthyreoide efter én dosis, mens resten vil kræve en eller flere ekstra doser

  • Hos patienter med struma vil denne behandling reducere størrelsen af struma med op til 40-50 %

  • Risiko for permanent hypothyreose afhænger meget af anvendte princip for ¹³¹I-doseringen

    • Ved radiojodbehandling for Graves' sygdom vil 50-100 % være hypothyreoide efter 20 år og for multinodøs toksisk struma 20 % efter 5 år, for toksisk solitært adenom 10% efter 10 år

• Kombinationsbehandling

  • Kombinationsbehandling med antithyroid medicin kan benyttes

  • Betablokkere er gunstige til at dæmpe symptomerne

• Bivirkninger

  • Bivirkningerne er få, og behandlingen synes ikke at øge risikoen for kræft

  • Mulige bivirkninger kan være milde smerter foran på halsen som følge af strålethyreoidit eller forbigående øget hyperthyreose (kan forebygges med forbehandling med antithyroid medicin)

• Kontraindikationer

  • Radiojodbehandling er sikker og effektiv ved de fleste former, men er kontraindiceret hos:

    • Børn og unge (relativt -dog under opblødning i mange lande)

    • Gravide

    • Kvinder som ammer

• Ved aktiv endokrin oftalmopati

  • Hos op til 15 % af patienterne med Graves' sygdom kan oftalmopati opstå eller forværres ved radiojodbehandling⁴ 

    • Særligt hos rygere og patienter med betydelig hyperthyreose

  • Ved radiojodbehandling hos patienter med aktiv endokrin oftalmopati (relativt kontraindiceret) bør man bruge profylaktisk behandling med glukokortikoider i en 3-måneders periode for at undgå forværring af øjensymptomerne

    • Prednisolon 25 mg dagligt i 28 dage startende dagen efter radiojodbehandling kan i det væsentligste forhindre progression af bestående oftalmopati

Kirurgi med fjernelse af glandula thyroidea

• Indikation

  • Udføres sjældent som initial behandling, men kan udføres hvis

    • Patienten trods regelret medikamentel behandling ikke går i remission

    • Stor struma

    • Struma giver kompression af trachea

    • Struma går intrathorakalt

  • Kirurgi tilbydes også patienter, som er allergiske over for antithyroid medicin, og patienter som ikke ønsker radiojodbehandling

• Indgrebet

  • Total eller nærtotal thyreoidektomi

  • Er et sikkert indgreb i andet trimester af en graviditet

• Effekt

  • Thyreoidektomi kurerer hyperthyreose

  • Fjerner evt. kompressionssymptomer fra store struma

  • Forværrer ikke Graves' oftalmopati

  • Standard operation mod Graves' sygdom i Danmark er total thyreoitdektomi -  således skal alle behandles med thyroxin efterfølgende

• Komplikationer

  • Hypoparathyreoidisme

  • Skade på n. recurrens

  • Forbigående eller blivende hypocalcæmi, blødning eller infektion er også potentielle komplikationer

Kirurgi grundet Graves' orbitopati

• Dekomression af orbita med resektion af en eller flere af orbitas vægge kan være indiceret ved truende synstab hos patienter med oftalmopati, eller i rolig fase ved kosmetiske gener

• Skelekirurgi ved persisterende skelen

• Øjenlågskirurgi - kosmetisk

Medikamentel forbehandling

• Hvorfor

  • Før den kirurgiske behandling skal patienten være euthyreoid for at undgå alvorlig hyperthyreose som følge af lækage af tyroideahormon over i cirkulationen under indgrebet

  • Desuden reduceres operative og postoperative komplikationer forbundet med anæstesi og kirurgi hos hyperthyreoide patienter

• Antithyroid behandling 

  • Thiamazol eller propylthiouracil gives til patienten er euthyreoid

• Jodid

  • Kaliumjodid

    • Dosis; fx kalium-jodid tabletter 195 mg dagligt i 10 dage forud for operation kan gives til patienter før operation. Anvendes især hos patienter, som ikke kan forbehandles til normalt stofskifte med antithyreoid behandling (allergi eller behandlingsresistent hyperthyreose). Blokerer hormonsyntese kortvarigt og reducerer gennemblødning

Specielle terapiproblemer

• Hyperthyreose hos gravide

• Endokrin oftalmopati 

• Hjertearytmier

• Thyreotoksisk krise

Forebyggende behandling 

• Når diagnosen er stillet -sikre god compliance i relation til medicin indtag - evt. bruge doseringsæske

• Undgå rygning

Henvisning

• Hovedreglen er, at patienter med thyreotoksikose (lav TSH og høj T4/T3) henvises til endokrinologisk afdeling ved diagnosetidspunktet

Opfølgning

Håndtering i almen praksis

• Alle patienter bør principielt ses af endokrinolog/intern mediciner mhp. behandlingsplan ved diagnose

• Forventes mere end 2 ugers ventetid på vurdering, bør patienten sættes i behandling af egen læge 

• Når patienterne bliver afsluttet til almen praksis, bør der foreligge en behandlingsplan fra endokrinolog/intern mediciner

• Hos gamle patienter med nodøs struma  og let thyrotoksikose, hvor langtidbehandling med antithyroid medicin findes mest hensigtsmæssigt, kan disse kontrolleres hos egen læge

Kontrol ved medicinsk behandling

• Dosis af antithyroid medicin titreres ned med hjælp af TSH, T4 og T3 bestemmelser hver 4.-6. uge, indtil vedligeholdelsesdosis opnås

  • Behandlingsmålet er, at TSH skal være i normalområdet

• Patienten bør kontrolleres med 3-6 måneders mellemrum, når vedligeholdelsesdosis er nået

• Vanlig behandlingstid er 18-24 måneder ved Graves' sygdom. Ved nodøs struma, da livslang behandling med mindre destruktiv behandling i form af radioaktivt jod eller operation udføres  

• Efter opnået remission skal patienten komme til kontrol for tidligt at kunne påvise recidiv

Kontrol efter behandling med radiojod eller kirurgi

• Efter radiojod

  • Mange patienter udvikler hypothyreose år efter radiojodbehandling, afhængig af terapidosis, antal behandlinger og tilgrundliggende tilstand

  • Stofskifteprøver (T4, T3 og TSH) bør tages efter 4 og 8 uger, senere med 3-4 måneders mellemrum de første 1-2 år, derefter årligt

  • TSH kan holde sig supprimeret i relativt lang tid efter, at patienten har været behandlet med radiojod. Man skal derfor lægge mest vægt på niveauet af T4 og T3 ved de første kontroller efter radiojodbehandling

• Efter kirurgi

  • Bør kontrolleres for udvikling af hypothyreose

  • Kontrol efter 4 og 8 uger anbefales, derefter med stigende interval, årligt efterhånden

• Livslang behandling med levothyroxin bliver nødvendig ved udvikling af hypothyreose

Hvad bør man kontrollere

Rutinemæssig kontrol af

• Klinik - tegn til hyper- eller hypothyreose?

• Vægt

• Puls og blodtryk

• Glandula thyreoidea

• Øjnene

• TSH

TSH

• Under behandling af hyperthyreose er der oftest uger varende latens, før TSH stiger, også såfremt patienten udvikler hypothyreose under behandling

• Måling af TSH har derfor mindre relevans de første par måneder, men derefter vil en TSH-værdi over referenceområdet tyde på, at dosis af antithyroid medicin bør reduceres

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet er variabelt og afhængig af ætiologi

• Nogle bliver spontant raske, men de fleste har en længerevarende behandlingskrævende sygdom

• Okulære, kardiale og psykiske komplikationer kan persistere efter, at man har fået kontrol over hyperthyreosen

Komplikationer

• Atrieflimren og -flagren

  • Forekommer hos 10-20 %, disse har øget risiko for apopleksi på grund af tromboembolier

  • Ubehandlet kan tilstanden forårsage eller forværre

    • angina pectoris, hjerteinfarkt og hjerteinsufficiens

    • osteoporose

• Graves' oftalmopati

  • Cigaretrygning er en risikofaktor for at udvikle og forværre tilstanden

Thyreotoksisk krise¹

• Dette udløses hyppigst af infektioner eller af kirurgisk indgreb hos patienter med udiagnosticeret hyperthyreose

• Fund ved thyreotoksisk krise vil typisk være

  • Delirium

  • Feber

  • Takyartytmi

  • Hjerteinsufficiens

  • Diarre, kvalme og opkastninger

Prognose

• Med adækvat behandling og opfølgning er prognosen god

• 50 % får recidiv efter seponering af thyreostatika

• Mange udvikler hypothyreose efter endt behandling, specielt efter radiojodbehandling og kirurgi. Livslang behandling med levothyroxin er da nødvendig

• Patienter behandlet for hyperthyreose har en lille øget risiko for død af alle årsager^,

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende, frie, thyreoideahormoner - thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3)

• I praksis bruges begreberne hyperthyroidisme, hyperthyreose og thyrotoksikose ofte som synonymer, men thyrotoksikose defineres som en øget forekomst af thyroideahormon i blodet, mens hyperthyroidisme/hyperthyreose defineres som en øget produktion af thyroideahormon fra gl. thyroidea

• Subklinisk hyperthyreose defineres som nedsat TSH og normalt thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3)

Forekomst

• Incidens

  • I Danmark diagnosticeres årligt 80/100.000 svarende til ca. 5.000 nye tilfælde af hyperthyroidisme. Kvinde-mand ratio 5:1. Med en livstidsrisiko på 10 % for kvinder og 2,5 % for mænd

  • Diffus toksisk struma ses hyppigst hos unge, og multinodøs/nodøs toksisk struma ses med stigende forekomst efter 50-årsalderen

Ætiologi og patogenese

Autoimmun

• Graves' sygdom (diffus toksisk struma)

Non-autoimmun

• Multinodøs struma

• Solitært toksisk adenom

• HCG-overproduktion

Betinget af destruktion af glandula thyroidea

• Subakut thyroiditis (De Quervain)

• Stum thyroiditis (inklusive postpartum thyroiditis)

• Thyroiditis efter radiojodbehandling

Farmakologisk betinget 

• Amiodaron  

• Røntgenkontrast

• Højt indtag af thyroideahormon (thyrotoxicosis factitia)

• Immunmodulerende stoffer

• Lithium

Sekundær hyperthyroidisme ved hypofyse/hypothalamuslidelser

• TSH-producerende hypofyseadenom (meget sjældent), karakterises ved høj TSH og høj thyroxin (T4) og/eller trijodthyronin (T3).

Graves' sygdom/diffus toksisk struma

• Hyppigste årsag til øget produktion af thyroxin hos yngre patienter, udgør ca. 37 % af tilfælde af hyperthyreose i Danmark⁶

• Autoimmun tilstand, som kan være associeret med andre autoimmune tilstande, som perniciøs anæmi, myastenia gravis, diabetes mellitus, Mb. Addison

• Årsagen er tilstedeværelse af TSH receptor antistof (TRAb), som binder sig til skjoldbruskkirtlen på en lignende måde som TSH, og stimulerer kirtlen til at syntetisere og udskille øgede mængder thyreoideahormon

• Glandula thyreoidea er som regel diffust forstørret

• Mellem 20-30 % udvikler øjensymptomer, hvoraf  cirka 5 % har moderat til sværere øjenforandringer, der indicerer immun modulerende behandling²

• Endnu sjældnere er prætibialt myxødem

• Tilstanden kan optræde familiært

Multinodøs toksisk struma

• Er den hyppigste årsag til hyperthyreose i Danmark, udgør 44 % af alle tilfælde⁶

• Tilstanden udvikler sig gradvist over lang tid og kan overses specielt hos ældre 

• Er meget hyppig i områder af verden med jodmangel. Tidligere moderat jodmangel i Danmark er årsagen til høj frekvens af nodøs struma i Danmark

• Jodmangel stimulerer til dannelse af knuder i glandula thyroidea. Disse knuder kan med tiden bliver autonomer, og derved udvikles hyperthyreose

• Optræder typisk hos patienter ældre end 50 år med langvarig atoksisk multinodøs struma og har en mere snigende udvikling end Graves' sygdom

• Negativ TRAb

Toksisk adenom

• Årsag til ca. 2 % af hyperthyreoser i Danmark⁶

• Er autonomt fungerende knuder 

• Kan være induceret af lokaliserede mutationer

• Er hyppigst hos unge patienter og i områder af verden med jodmangel, dog ikke i samme grad som ved multinodøs struma

• Negativ TRAb

HCG induceret hyperthyreose

• Hyppigt forekommende i første halvdel af graviditeten

• Årsagen er, at HCG ligner TSH og kan stimulere TSH receptoren

• Er forbigående og oftest med lette symptpomer

• Kræver som regel ikke behandling

• Ved svær hyperthyreose og hyperemesis kan lille dosis Propylthiouracil (PTU) i første trimester komme på tale

Thyreoiditis

Thyreotoksikose (ofte mild) kan forekomme med thyreoiditis

• Postpartum thyreoiditis

  • Prævalens ca. 2 % i Danmark⁶, er hyppigst 1-6 måneder postpartum. Data dog formentlig underrapporterede, da patienterne ikke søger læge

  • Tilstanden er ofte mild og forbigående og kan i en kort fase gå over i hypothyreose, som kan være behandlingskrævende før normalisering

  • 70 % af patienter med postpartum thyreoidit har positiv familieanamnese eller antistof mod thyreoideaperoksidase (anti-TPO)

• Hashimotos thyreoditis

  • Thyreotoksikose kan forekomme tidligt i sygdomsudviklingen

  • Struma er vanlig progression til hypothyreose senere i forløbet

• Subakut (De Quervains) thyreoditis

  • Formentlig virusbetinget. Ætiologi ikke fuld afklaret

  • Den giver smerte i thyreoidearegionen, feber, slaphed, høj CRP

  • Giver hurtig start af thyreotoksiske symptomer, da hormoner lækker fra en inflammeret kirtel

  • Symptomerne går som regel over i løbet af 4-6 måneder. Hos nogle kan tilstanden være recidiverende

Medikamentelt udløst

• Amiodaron    

  • 37 % af den samlede vægt af amiodaron molekylet udgøres af jod

  • Giver hyperthyreose hos op til 10-20 % af behandlede patienter, særligt i områder med jodmangel

• Jod

  • Overdreven jodtilførsel (obs. jodholdige helsekostprodukter) kan føre til hyperthyreose

  • Overskud af jod øger syntesen og frigørelsen af thyreoideahormon hos patienter med jodmangel og hos ældre patienter med multinodøs struma

  • Overdosering med levothyroxin:

  • Patienter i levothyroxinbehandling grundet hypothyreose

  • Patienter i levothyroxinbehandling efter operation for thyreoideacancer

  • Patienter der bruger thyreoideapræparater som slankemiddel

Hypofysære årsager

• Hypofysetumor eller selektiv svigt i thyroideahormonfeedback i hypofysen (hypofysær thyroideahormonresistens) er en ekstremt sjælden tilstand, som kan føre til thyreotoksikose

Disponerende faktorer

• Familiær forekomst af hyperthyreose

• Graviditet

• Indtag af jodholdige medikamenter/overdosering af jod

Vær særlig opmærksomhed på

• De med thyreotoksikose, som ønsker at blive gravid

• Thyreotoksikose, som opstår under graviditet

• Hvis radiojodbehandling eller kirurgi overvejes

  • De som får recidiv efter tidligere behandling med antithyroid medicin

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Faren for granulocytopeni ved antithyroid medicinsk behandling er størst de første 10 behandlingsuger, men er uforudsigelig og kan optræde når som helst under thyreostatikabehandlingen

  • Patienten bør rådes til at tage kontakt til læge eller vagtlæge ved tegn til infektion som f.eks. halsbetændelse eller høj feber i forbindelse med thyreostatikabehandlingen

Link til patientinformation

• Hyperthyreose

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab

  • Thyrotoksikose

  • Graves'orbitopati

  • Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM vejledning: Hypo- og hyperthyreose

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af thyreoidea