Dyb venetrombose (DVT)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Symptomerne er ikke specifikke for DVT. Den kliniske vurdering er derfor usikker, men kan forbedres ved standardiseret symptomvurdering (f.eks. Wells score) og måling af d-dimer
• Diagnosen stilles ved ultralyd af venerne i bækkenet, låret/crus eller på overarmen
  • Intravenøs flebografi anvendes ikke længere, og CT og MR anbefales heller ikke i den rutinemæssige udredning

Diagnostiske algoritmer

• Vurdering af klinisk sandsynlighed (præ-test sandsynlighed) for DVT:
  • Symptomer og fund er hverken sensitive eller specifikke for DVT
  • Standardiseret vurdering anbefales, se tabeller herunder
• Vurdering af D-dimer: tages ved lav eller moderat klinisk sandsynlighed for DVT
  • D-dimer har en høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med omfattende komorbiditet og hos ældre og gravide er D-dimer dog ofte forhøjet af anden årsag. D-dimer kan derfor primært anvendes til at udelukke DVT hos patienter med lav eller intermediær sandsynlighed for DVT, baseret på symptomerne/Wells score
• Vurdering af behov for billeddiagnostik:
  • Det anbefales at anvende en sekventiel diagnostisk tilgang i form af en algoritme mhp. at reducere behovet for billeddiagnostik
  • Billeddiagnostisk undersøgelse foretages, hvis der er høj klinisk sandsynlighed for DVT, eller ved lav til moderat klinisk sandsynlighed for DVT og samtidig positiv D-dimer. Omvendt er der ikke indikation for UL ved Wells’ DVT score = 0 og ikke-forhøjet alderskorrigeret D-dimer
  • Ved UL med kompression kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision. Undersøgelsen bør udføres fra lyske- til ankelniveau

Udredningsalgoritme

• Wells score er valideret i flere studier, og er det hyppigste anvendte kliniske scoringssystem til vurdering af mulig DVT
• Ved høj forekomst af DVT i den population, som undersøges, kan man i mindre grad stole på en negativ D-dimer

Diagnostisk procedure

• Høj Wells score: altid ultralyd uanset D-dimer 
• Lav/middel Wells score og negativ D-dimer
  • Diagnosen er som udgangspunkt udelukket, dog UL på lavere tærskel blandt patienter med cancer¹
• Lav/middel Wells score og positiv D-dimer
  • Henvis til ultralyd af vener
    • Positiv ultralyd af vene er diagnostisk for DVT
    • Hvis negativ kompressions-ultralyd: Gentag ultralyd efter en uge, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, herved vil kunne diagnosticeres. CT flebografi kan i udvalgte tilfælde overvejes ved diagnostisk usikkerhed

D-dimer og billeddiagnostik (førstelinje vurdering - akut modtagelse)

• D-dimer og billedundersøgelse:
  • Ved lav/moderat klinisk sandsynlighed og samtidig negativ D-dimer afstås generelt fra billeddiagnostik
  • Ved behov for billeddiagnostik, er ultralyd af vener er førstevalg
• Risikoscore for DVT ved atypiske patienter, fx de med tidligere DVT
  • Er Wells score lav, og er d-dimer negativ, kan DVT udelukkes
  • Ved kendt kræftsygdom kan Wells score og neg D-dimer ikke med tilstrækkelig sikkerhed udelukke DVT

Sygehistorie

• Typiske tegn på betændelse som smerte, varme, rødme, hævelse og nedsat funktion - men er ikke altid tilstede
• Patienten klager ofte over tyngefornemmelse, ømhed, smerter, når han står eller går
• Almindeligvis lindres smerterne ved hvile af det afficerede ben
• Det er vigtigt at afdække risikofaktorer, se diagnostiske kriterier og disponerende faktorer ligesom evt. familiær forekomst er relevant at afdække

Kliniske fund

Husk at den kliniske diagnose er usikker, og at den ikke kan stå alene.

• Smerte i ro og ved gang
• Ensidigt ødem af underbenet (størst sensitivitet), rødme og varme på den afficerede side
• Venestase/fremstående overfladiske vener
• Ømhed ved palpation af læggen (svarende til den afficerede sides dybe veners anatomiske forløb)
• Positivt Homan's tegn (passiv dorsalfleksion af foden udløser smerte) er en upålidelig diagnostisk test
• Subfebrilia er hyppig
• DVT kan symptomatisk debutere som lungeemboli
• Typiske betændelsestegn, som smerte, varme, rødme, hævelse og nedsat funktion, er ikke altid til stede

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Flere sygehuse har et "DVT forløb", hvor patienten henvises fra praksis direkte til sygehus mhp måling af d-dimer og vurdering af indikation for billeddiagnostik. Ofte ønskes i den forbindelse, at henvisende læge har vurderet Wells score

Blodprøver

• D-dimer
  • I nogle regioner kan patienten få taget D-dimer i laboratoriet på sygehuset med hurtigt svar til egen læge
  • Negativ D-dimer test taler mod akut venetrombose (prævalens DVT <30 %) med høj negativ prædiktiv værdi på ca. 97 %
  • Prøven er usikker hos patienter i antikoagulerende behandling, der nedsætter d-dimer, og modsat vil f.eks. friske traumer, operationer mm. giver forhøjede værdier

Andre undersøgelser på sygehus

Blodprøver

• D-dimer
  • Akut modtagelse: sensitivitet på 96 - 98 %, men lav specificitet (ca. 45 %)
  • Negativ D-dimer test taler mod akut venetrombose (prævalens DVT 10-30 %)
  • Prævalens af DVT > 30-40% (sygehuspopulation, dvs. indlagte patienter) giver D-dimer en negativ prædiktiv værdi 85 %, og således klinisk ikke så anvendelig
  • Differentialdiagnostik: forhøjet ved andre sygdomme (bl.a. pneumoni og urinvejsinfektion). Positiv test kan derfor ikke adskille akut trombose fra anden sygdom, og positiv test har således begrænset klinisk værdi (lav positiv prædiktiv værdi for én bestemt sygdom)
  • En betydelig øget D-dimer har øget positiv prædiktiv værdi for DVT, sammenlignet med en mindre forhøjet værdi. Dog ses meget høje værdier også ved aortadissektion og ved blødning
• Andre blodprøver
  • Hgb, trombocytter, INR og APTT anbefales kontrolleret før opstart af behandling
  • Trombofiliudredning (dvs. Faktor V Leiden, protrombinvariant, Protein-S, Protein-C, antitrombin, lupus antikoagulants, antifosfolipidantistoffer mv.), bør ikke tages i den akutte fase, da flere prøvesvar kan være påvirkede af den akutte trombose og af den antikoagulerende behandling. Stillingtagen til behov for trombofiliudredning bør ske i tromboseklinik, typisk 3 måneder efter diagnostik af DVT/VTE

Billeddiagnostik

• Ultralyd af vener i underekstremiteter: Ved UL med kompression kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet (>90 %) og specificitet (>95 %) hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision. Undersøgelsen bør udføres fra lyske- til ankelniveau                             
• CT og eller eventuelt MR venografi kan på nogle matrikler være diagnostiske alternativer, men benyttes ikke rutinemæssigt

Udredning af underliggende årsager

• DVT kan opstå sekundært til en protrombotisk tilstand, trombofili, underliggende sygdom eller specielle udløsende årsager, og det kan derfor nogle gange være aktuelt at foretage udredning - især hos yngre personer

Udredning af trombosetendens (trombofili)

• For patienter under 50 år kan det - i fravær af reversible udløsende faktorer - eventuelt være relevant med trombofiliudredning, der bl.a. omfatter måling af APC-resistens (Faktor V Leiden mutation), antitrombin III (AT) mangel, protein C mangel, protein S mangel, trombinvariant 20210 (protrombinmutation), lupus antikoagulans eller fosfolipidantistoffer, homocystein mv.
• Undlad som udgangspunkt at tage disse prøver, både fordi flere af dem påvirkes af den akutte trombose og/eller AK-behandling, og fordi de som udgangspunkt ikke får nogen konsekvens i den akutte fase. Stillingtagen til, om der skal foretages trombofiliudredning, hvilke prøver der i givet fald skal tages, og vurdering af konsekvensen af prøvesvar bør ske efter ca. 3 måneders AK-behandling ved tromboseklinik eller ved anden specialist i trombose og hæmostase

Udredning af mulig underliggende kræfttilstand

• Malignitetsudredning anbefales kun ved klinisk mistanke om malign sygdom baseret på
  • Anamnese (organspecifikke og generelle symptomer på mulig systemisk/malign lidelse)
  • Objektiv undersøgelse (mammae, testes, prostata, lymfeknuder, etc.),
  • Biokemi (levertal, hæmatologi, evt. PSA og cancermarkører) og
  • Røntgen/CT af thorax
• Ved VTE hos patienter med tidligere malign sygdom overvejes risikoen for recidiv
• Såfremt derud fra ovenstående er mistanke om malign sygdom, og dermed indikation for udredning, kan dette oftest med fordel effektueres ved, at patienten henvises til Diagnostisk Center

Differentialdiagnoser

• Superficiel venøs trombose (SVT), tidligere ofte benævnt overfladisk tromboflebit
  • Lokaliseret rødme, varme, ømhed langs overfladisk vene, der ved palpation føles fast og 'hård'
• Erysipelas
  • Oftest mere typisk kliniske tegn på infektion med ømhed, oftest høj feber, rødme og infiltration - skarp overgang til friskt væv
• Akutte bløddelsskader
  • Sygehistorie med stumpt traume mod den aktuelle kropsdel, mere lokaliseret hævelse og ømhed. Vær opmærksom på, at sådan en skade kan disponere for DVT
• Fibersprængning
  • Oplysninger om traume og fund af kontinuitetsbrud i muskulaturen kan oftest palperes. Vær opmærksom på, at en sådan skade kan disponere til DVT
• Bakercyste (rumperet)
  • Oplysninger om hævelse særlig bag knæet, gerne pludselig indsættende smerter når cysten rumperer. Vær opmærksom på, at en sådan skade kan disponere til DVT
• Ødem/hjertesvigt
  • Oftest kendt hjertesygdom, dobbeltsidige deklive ødemer
• Posttrombotisk syndrom
  • Ved tidligere DVT og posttrombotisk syndrom med meget hævelse, kan recidiv af DVT være specielt vanskelig at diagnosticere klinisk. Det er da nødvendigt med en ny billeddiagnostik (førstevalg er ultralyd) for at sammenligne med tidligere undersøgelse
  • Oplysninger om nye ødemer og smerter kan give holdepunkter for ny DVT
• Arteriel emboli/akut arteriel insufficiens
  • Tegn på arterielt svigt med smerter, paræstesier, bleghed, manglende puls i aa. dorsalis pedis, lokalt nedsat hudtemperatur, gerne reaktiv hyperæmi ved nedsænkning af foden. Sjældent ødemer
• Medikamenter, NSAID, steroider etc.

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forhindre spredning af den venøse trombose, specielt lungeemboli
• Minimere risikoen for recidiv af DVT samt posttrombotisk syndrom

Generelt om behandlingen

• Hurtig diagnose og start af behandling er vigtig
• Vigtige elementer er:
  • Antikoagulerende behandling (i få tilfælde af stor proksimal DVT gives trombolyse, enten i Kolding eller på Rigshospitalet)
  • Tidlig mobilisering. I hvile kan elevation medvirke til mindskning af ødemer og dermed symptomlindring
  • Graderet kompressionsstrømpe
  • Smertelindring

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om DVT henvises til udredning.
• Blodfortyndende behandling er en hjørnesten i behandlingen, og DOAK vil oftest være at foretrække. Denne behandling følges i almen praksis
• Opfølgning af symptomer og henvisning til vurdering af venøs insufficiens ved forsatte gener (efter måneder) kan være relevant

Råd til patienten

Generelt

• Aflastning af aktuelle ben og elevation når vedkommende sidder ned
• Individuelt tilpassede elastiske strømper ved førstegangs proksimal DVT reducerer risikoen for at udvikle posttrombotisk syndrom. Kompressionsstrømper anvendes i dagtiden, men tages af om natten
• Tidlig mobilisering mhp. aktivering af muske-vene-pumpen
• Fuld komplians med den antikoagulerende behandling. Såfremt der er valgt rivaroxaban, skal denne indtages sammen med måltid, mhp. at sikre optimal absorption og effekt

Medicinsk behandling

På hospital

• Patienten bør opstartes i DOAK frem for warfarin. Af sikkerhedsmæssige årsager er det god praksis, at anvende apixaban eller rivaroxaban frem for dabigatran eller edoxaban (Kan opstartes direkte i apixaban/rivaroxaban uden forudgående brug af lavmolekylært heparin(LMH)) ²
  • Rivaroxaban, 15 mg 2 gange dagligt i 3 uger, herefter 20 mg dgl.
  • Apixaban, 10 mg 2 gange daglig i en uge, derefter 5 mg 2 gange dagligt
  • Dabigatranetexilat, 150 mg 2 gange dagligt forudgået af LMH i 5 dage
  • Edoxaban, 60 mg 1 gange dagligt forudgået af LMH i 5 dage
• Warfarin bør tilbydes patienter med GFR < 15 ml/min, og behandlingen opstartes under dække af LMH
• Lavmolekylært heparin 
  • Alternative præparater og dosering - alle tre doseres 1 gang dagligt, baseret på patientens vægt:
    • Dalteparin: 200 enh/kg legemsvægt sc, dog maksimalt 18.000 IE x 1 
    • Enoxaparin: 1,5 mg/kg sc
    • Tinzaparin: 175 enh/kg sc
  • Anbefalet behandling i mindst 5 døgn og seponeres, når INR er i det terapeutiske interval 2,0-3,0
  • LMH kan give trombocytopeni, hvorfor trombocyttallet måles efter 1 uge
• Heparin, ufraktioneret eller "almindelig" heparin (UFH) i.v./s.c. i terapeutiske doser i henhold til P-APTT kan principielt også anvendes, men er som udgangspunkt obsolet

I almen praksis

Inden opstart af behandling bør diagnosen være stillet. Ofte vil behandlingen være opstartet på sygehus, når diagnosen er stillet

• Direkte orale antikoagulantia (DOAK)
  • Rivaroxaban, 15 mg 2 gange dagligt i 3 uger, herefter 20 mg dgl. 1 gang dagligt
  • Apixaban, 10 mg 2 gange daglig i en uge, derefter 5 mg 2 gange dagligt
  • Dabigatranetexilat, 150 mg 2 gange dagligt forudgået af LMH i 5 dage 
  • Edoxaban, 60 mg 1 gange dagligt forudgået af LMH i 5 dage
• Peroral antikoagulation med warfarin
  • Startes samtidig med eller inden for 12-24 timer efter start med LMH
  • Warfarin indledes typisk med 5 mg (2 tbl.) dgl. i 4 dage (dosisreduktion overvejes hos ældre og hos personer i behandling med amiodaron), hvorefter INR kontrolleres. Er INR<1,8, gives uændret 5 mg dgl. i 3 dage. Er INR 1,8-2,4, gives 3,75 mg dgl. Er INR 2,5-3,0, gives 2,5 mg dgl osv. INR gentages 8. dag, og doseringen justeres i henhold til skema. Se også antikoagulationsbehandling
  • INR mål 2,0-3,0 i mere end 70% af tiden i hele behandlingsperioden
  • Samtidig brug af ASA eller NSAID bør generelt undgås

Behandlingsvarighed

Varigheden af AK-behandlingen afhænger især af den estimerede recidivrisiko, som i høj grad er bestemt, om der påvises risikofaktorer, og hvorvidt disse er reversible. Risikoen for alvorlige blødninger under AK-behandling er 1-2 % per år, hvoraf knap 10% er fatale med størst blødningsrisiko de første 3 måneder.

På den baggrund er anbefalingen:

• Ved temporære risikofaktorer
  • første tilfælde: 3 måneder
  • recidiv: som ved permanente risikofaktorer
• Ved permanente risikofaktorer
  • første tilfælde: 6 måneder
  • langvarig behandling overvejes ved
    • cancer
    • recidiv af VTE
    • trombofili eller andre permanente risikofaktorer for recidiv
• Ved idiopatiske tilfælde
  • som ved permanente risikofaktorer

Kræftpatienter

• DOAK er et ligeværdigt og ofte mere sikkert behandlingsalternativ til LMH, og DOAK-behandling er oftest lettere for patienten
• DOAK anbefales derfor til hovedparten af patienter med kræft
• Ved tvivl om, hvorvidt patienten er bedst tjent med LMH eller DOAK, anbefales cat-app.dk, der giver vejledning efter vurdering af cancertype, spredning, nyrefunktion, patientvægt, farmakologiske interaktioner mv.

Gravide

• Gravide må som udgangspunkt ikke få warfarin, da det er teratogent og i modsætning til heparin passerer placentabarrieren. Warfarin kan dog anvendes i dele af graviditeten
• Blodfortyndende behandling under graviditet er en specialistopgave
• Hos gravide kan LMH bruges både som profylakse til behandling
• AK-behandlingen skal fortsætte mindst 6 uger efter fødslen med LMH eller warfarin

Iliofemoral trombose

• Trombolyse (eller kirurgi) vurderes af specialist ved alvorlig DVT, oftest iliofemoral trombose (evt. ekstensiv vena cava trombose, specielt ved suprarenal lokalisation), for at hindre livstruende, ekstremitetstruende eller organtruende komplikationer af DVT (phlegmasia cerulea dolens og progredierende proksimal DVT)
• Hos patienter < 60 år og uden øget blødningsrisiko, overvej trombolyse (kateterbaseret lokal venøs trombolyse). Trombolysebehandling af iliofemoral venetrombose er centraliseret til Karkirurgisk klinik, Rigshospitalet og Sygehus Lillebælt (Kolding) karkirurgisk afdeling
  • Trombolyse kan give bedret venøs cirkulation og reducere risikoen for udvikling af phlegmasia cerulea dolens og posttrombotisk syndrom, men er ikke vist at kunne reducere mortalitet. Trombolyse kan derimod give alvorlige blødninger (specielt ved systemisk administration)

Isoleret crusvenetrombose

• Værdien af AK-behandling er usikker ved isoleret crusvenetrombose (under v. poplitea), bl.a. fordi risiko for recidiv og risiko for proksimal udbredelse er lille (1-5 %). De få eksisterende studier har ikke kunne dokumentere, at terapeutisk AK-behandling nedsætter risikoen for proksimal udbredelse, men behandlingen er forbundet med øget blødningsrisiko

Anden behandling

• Hurtig mobilisering, i første døgn
• Elastisk kompressionsstrømpe grad 2 til 3
  • Ved tendens til ødem i underekstremiteten
  • Er vist at reducere forekomsten af posttrombotisk syndrom
• Vena cava inferior filter
  • Anvendes (modsat i USA) meget sjældent i Danmark
  • Indikationerne er
    • Lungeemboli hvor antikoagulation er kontraindiceret
    • Gentagne lungeembolier trods adækvat antikoagulation
  • Filteret bør fjernes efter ca. 3 uger for at mindske risiko for DVT og filter-trombose

I almen praksis

• Sekundærprofylakse med peroral antikoagulationsbehandling gennemføres ofte i almen praksis - behandlingsvarighed, se ovenfor
• Kombinations-p-piller anbefales ikke efter LE/DVT, heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet eller senere
• Udredning af trombosetendens kan være relevant ved LE/DVT optræden < 50 år (se afsnittet om trombofili). Prøverne bør som anført ikke rekvireres i praksis, men patienten kan f.eks. henvises til den lokale tromboseklinik

Ved længere flyrejser (> 4 timer)

• Anbefales generelt kompressionsstrømper med (som minimum) kompressions grad 1
• Patienter, der ikke længere er i AK-behandling, men som tidligere har haft VTE, anbefales tromboseprofylakse med DOAK (alternativt LMH) ved ud- og hjemrejse i forbindelse med flyrejser > 4-6 timer, se artikel om lange flyrejser

Præ- og postoperativ profylakse

• Tidlig mobilisering
  • Tidlig postoperativ mobilisering er vigtig, men ofte utilstrækkelig for at forebygge trombose hos trombosedisponerede individer
• Kompression
  • Mekaniske hjælpemidler som intermitterende pneumatisk kompression af læggen eller brug af graderet elastisk kompressionsstrømpe (TED-strømpe) reducerer incidensen af postoperativ venetrombose, men har mindre effekt end medikamentel profylakse (LMH s.c.)
• Medikamentel postoperativ profylakse overvejes især ved langvarigt indgreb og/eller efterfølgende svær immobilisation, hoftekirurgi, tidligere VTE, overvægt, høj alder, malign sygdom mv.

Kompressionsstrømper mph. minimering af risiko for posttrombotisk syndrom

• Posttrombotisk syndrom udvikles hos op til 1/3 af de patienter, som har haft en symptomatisk proksimal dyb venetrombose
• Brug af en graderet kompressionsstrømpe nedenfor knæet kan reducere risikoen for udvikling af posttrombotisk syndrom
• Strømper med et ankeltryk på 30-40 mmHg kan anvendes ved symptomatisk DVT. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er som udgangspunkt 6 mdr. hos symptomatiske patienter, men behandlingen forlænges ved fortsatte symptomer på venøs insufficiens. Hos patienter med asymptomatisk DVT anbefales kompressionsstrømper ikke
• Strømperne bør skiftes hvert halve år

Henvisning

• Ved klinisk og anamnestisk mistanke om DVT skal patienten henvises akut til hospital (specialistudredning)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Begynder klassisk som smerte og ømhed i det afficerede område
• DVT kan give lungeemboli, især hvis tilstanden ikke behandles. Risikoen er størst, hvis tromben sidder i de store vener i låret eller i bækkenet

Komplikationer

• Posttrombotisk syndrom
  • Kronisk ødem, varicer, hyperpigmentering, staseeksem, sårdannelser (ulcus cruris)
  • Ved distal DVT: knap 1/3
  • Ved proksimal DVT: ca. 40 %
  • Hovedparten får dog kun diskrete symptomer, f.eks. let hævelse
• Lungeemboli
• Akut død mulig ved store lungeembolier
• Blødning under AK-behandling

Komplikationer til antikoagulationsbehandling

• Blødningskomplikationer (5-30 %) afhænger af alder, vægt, underliggende sygdom og komorbiditet herunder bl.a. nyrefunktion og hypertension, komedicinering (NSAID, prednisolon, pladehæmmere, SSR mv. kan øge blødningsrisikoen), typen og kvalitet (f.eks. suboptimal INR kontrol) af AK-behandling samt behandlingsvarighed

Prognose

• DVT i arm/skulder har lavere risiko for lungeemboli
• Der er kun lille risiko for lungeemboli i forbindelse med lægvenetrombose, men 1/3 af tilfældene progredierer til proksimal DVT, hvor risikoen for lungeemboli er højere
• DVT i lår og bækken giver sandsynligvis asymptomatisk lungeemboli hos 50 % af patienterne
• Mortaliteten (fatale lungeembolier) ved DVT er ca. 1 %
• Omkring en femtedel af patienterne vil senere få posttrombotisk syndrom med kronisk ødem, varicer, misfarvning og ulcus cruris, de fleste dog primært med lægge symptomer som vedvarende let ødemtendens
• Risikoen for recidiv-trombose er øget hos mænd, hos kvinder som bruger peroral prævention, og hvor årsagen til VTE er ukendt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Trombedannelse i de dybe vener, DVT, i lår, bækken og evt. v. cava
• Lungeemboli (LE) kan påvises i op til 50 % af tilfældene (med/uden symptomer)
• Venøs tromboembolisme, VTE, er en samlet betegnelse for DVT og LE
• Forløbet kan spænde fra ingen symptomer til pludselig død på grund af lungeemboli
• VTE er forbundet med udvikling af senkomplikationer i form af posttrombotisk syndrom og pulmonal hypertension
• VTE er den tredjehyppigste kardiovaskulære dødsårsag efter myokardieinfarkt og apopleksi

Forekomst 

• Den gennemsnitlige incidens af venøs trombose er 1-2 tilfælde per 1.000 indbyggere per år
• Incidens for mænd er omkring 130/100 000/år og 110/100 000/år for kvinder. Mænd har højere recidivrisiko end kvinder
• Incidensen øges betydelig med alderen, fra ca. 1/10.000 for individer under 40 år til ca. 1/100 hos individer over 60 år

Ætiologi og patogenese

• Patogenesen er multifaktoriel og resultatet af en protrombotisk tilstand i blodet, kombineret med venøs stase
• Mekanismer for patologisk blodpropdannelse (Virchows triade):
  • Blodets sammensætning (sekundær hæmostase = koagulation, og fibrinolyse)
  • Venevæggen og blodpladeinteraktioner (endotel og primær hæmostase)
  • Blodets strømningsforhold (rheologi) - venøs stase (kompromitteret blodstrømning)

Risikofaktorer

Generelt

• Samme som ved lungeemboli
• Risikoprofil afhænger af alder og køn 
• Disponerende faktorer, se nedenfor

Temporære faktorer

• Traume eller kirurgi, specielt i bækken, kræft- og ortopædkirurgi
• Svære infektioner
• P-piller/østrogenbehandling
• Graviditet
• Puerperium
• Lange flyrejser
• Immobilisering
• Dehydrering

Permanente, medfødte faktorer

• Tromboembolisme i familien
• Trombofili, eks. grundet protrombin genmutation, faktor V Leiden eller mangel på kroppens naturlige antikoagulerende mekanismer (antitrombin, Protein C, Protein S) 

Permanente, erhvervede faktorer

• Alder > 40 år
• Svær overvægt (BMI > 35)
• Tidligere VTE 
• Pulmonal hypertension
• Venøs insufficiens
• Antifosfolipid-syndrom
• Autoimmun sygdom
• Aktiv kræftsygdom
• Myeloproliferativ sygdom
• Hjertesvigt
• Parese/paralyse af underekstremiteter
• Inflammatorisk tarmsygdom eller anden kronisk inflammatorisk tilstand
• Kronisk immobilisation

Specielt for kvinder

• P-piller 
• Postmenopausal hormonbehandling
• Svangerskab, fødsel eller abort (puerperiet)
• Østrogene agonister-antagonister som tamoxifen

Disponerende faktorer

• Akut udløsende/temporære: 20-30 % - fraktur, infektion, traume, operation (sidste 1-3 måned)
• Permanente, erhvervede: 20-30 % - alder, tidligere DVT og sygdom, specielt kræftsygdom
• Permanente, kongenitte: 20-30 % - trombofili, specielt patienter der er yngre end 50 år 
• Idiopatisk: minimum 20-30 %, ukendt årsag trods udredning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Hvad DVT er - årsag, forløb, prognose
• Behandling
• Komplikationer til DVT
• Behandlingskontrol af AK-behandling (INR ved warfarin, eGFR ved DOAK)
• God kontaktmulighed med læge (info)
• Opmærksomhed på håndtering af AK-behandling i forbindelse med tandudtrækning eller kirurgiske indgreb. Ofte kan kirurgen eller tandlægen vejlede. Ved behov kan henvises til AK- eller tromboseklinik

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om dyb venetrombose
• Om antikoagulationsbehandling
• Om trombosetendens

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje fra Dansk Cardiologisk Selskab 
• Hjælpeværktøj ved valg af AK-behandling til patienter med kræft: CAT-app.dk
• Hjælpeværktøj fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase ved behov for håndtering af AK-behandling i forbindelse med operative indgreb: PRAB-app

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Vener i underekstremiteter
• Vener og venepumpen