SARS CoV-2 (COVID-19)

Basisoplysninger

Definition

• Infektion med SARS-CoV-2
• COVID-19 betegner fortsat selve sygdomsbilledet forårsaget af SARS-CoV-2

Sammendrag

• SARS-CoV-2 blev første gang beskrevet i Kina ved årsskiftet 2019-2020¹Der er efter alt at dømme tale om en zoonose, som initialt er blevet transmitteret fra levende dyr på fødevaremarkeder, med efterfølgende transmission mellem mennesker
• Virus overføres primært ved dråbesmitte fra individer med infektion
  • Størstedelen af smitten i samfundet sker fra personer med symptomer
  • SARS-CoV-2 smitter dog også fra asymptomatiske personer
  • Virus udskilles også i afføringen, hvilket teoretisk indebærer en mulighed for fækooral smitte, hvilket næppe har praktisk betydning
• Som de beslægtede virus SARS-CoV og MERS-CoV kan SARS-CoV-2 forårsage nedre luftvejsinfektion (virus-pneumoni) med komplicerende svær respirationsinsufficiens
• Inkubationstiden er estimeret til mellem 1 og 14 dage med en median på 5-6 dage
• En effektiv vaccinationskampagne fra myndighedernes side samt det forhold, at en stor del af befolkningen siden 2020 har haft COVID-19, har resulteret i en meget høj grad af samfundsimmunitet. Dette forhindrer både spredning af SARS-CoV2-smitte, men nedsætter også risikoen for at blive alvorligt syg og dø af COVID-19
• I langt de fleste tilfælde kommer patienterne sig spontant. Kun hos en mindre del af de smittede ses alvorlig sygdom, der kræver indlæggelse og/eller behandling

Forekomst

• Indtil videre er der kun beskrevet primærsmitte, dvs. fra dyr til mennesker, i visse provinser i Kina
• Sekundærsmitte forekommer hos mennesker, som har været i kontakt med patienter inficerede med SARS-CoV-2

Ætiologi og patogenese

• SARS-CoV-2, som er beslægtet med SARS-CoV og MERS-CoV²
• Invaderer øvre og nedre luftvejsepithel med direkte cytopatogen effekt

Disponerende faktorer

• Indenfor seneste 14 dage tæt kontakt med personer, som har fået påvist eller er mistænkt for infektion med SARS-CoV-2

Patienter i høj risiko for alvorligt forløb (højrisiko patient):

• Hæmatologiske patienter med særlig høj risiko
  • Autolog/allogen haematopoietisk stamcelletransplantation
  • Malignt lymfom i aktiv behandling
  • CLL i aktiv behandling • Myelomatose i aktiv behandling
  • MDS og akut leukæmi
  • Malign B-celle sygdom med anti-CD20-antistofbehandling indenfor 12 måneder
  • Myelofibrose i behandling med JAK-hæmmer
• Solid organtransplantation og alder ≥65 år
• I særlige tilfælde til patient med anden svær immunsuppression efter individuel vurdering

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af SARS-CoV-2 RNA ved PCR i materiale fra de nedre luftveje (ekspektorat, trachealsekret, bronchialskyllevæske) eller på svælgpodning 

Differentialdiagnose

• Almindelig pneumoni
• Influenza
• Legionellose og ornithose /atypisk pneumoni
• Infektion med SARS- og MERS-CoV
• Fugleinfluenza (f.eks. H5N1 og H7N9)

Sygehistorie

• Nogle patienter, især yngre og vaccinerede, kan have COVID-19 uden at udvikle symptomer, dvs. også uden at have feber
• For de, der udvikler symptomer
  • vil symptomer fra luftvejene stort set altid indgå som en del af det kliniske billede
  • er det karakteristisk, at man til at begynde med har milde symptomer, som feber, tør hoste og træthed
• Andre tidlige, men knap så hyppige symptomer, inkluderer 
  • symptomer fra øvre luftveje (tab af smags- og/eller lugtesans, ondt i halsen, non-purulent øjenbetændelse, sjældnere ørepine og nedsat hørelse)
  • smerter (hovedpine, muskelsmerter, rygsmerter)
  • symptomer fra mave-tarm (appetitløshed, kvalme, opkast, diarré, mavesmerter)
  • hududslæt
• Der ses variable sygdomsforløb med COVID-19, og de tre typiske forløb er: 
  • Forbigående forløb (hovedparten af de smittede)
    • Symptomer svinder spontant i løbet af få dage, og personen anses derefter for at være klinisk rask og uden risiko for at blive alvorligt syg af COVID-19
  • Komplicerede forløb: 
    • De nedre luftveje inddrages (virus-pneumoni) med behov for understøttende behandling i form af ilt- og væskebehandling, og evt. non-invasiv overtryksventilation (CPAP)/highflow
    • Der vil være behov for hospitalsindlæggelse, men patienten klarer sig igennem uden behov for intensiv terapi
  • Svært komplicerede forløb: 
    • Som ovenstående forløb, men med yderligere forværring af lungebetændelse over de følgende 3-8 dage
    • Stigende iltbehov, som ultimativt kræver respiratorbehandling/ECMO på intensivt afsnit
  • Inflammatorisk syndrom hos børn og unge:
    
    • Der er mistanke om en sjælden (CDC estimerer, at det drejer sig om 0,11 cases per million person-måneder)³ sygdomstilstand blandt børn og unge med feber og multiorganpåvirkning opstået 2-6 uger efter overstået infektion 
    • Der ses en variation af symptomer, som også ses ved Kawasaki sygdom og/eller toksisk shock syndrom, herunder rødme af øjne, læber, tunge samt hududslæt og lymfeknudehævelse på halsen, hovedpine, konfusion og påvirket cirkulation
    • Sammenlignet med Kawasaki sygdom og toksisk shock syndrom er der oftere samtidige mavesmerter og grødet til tynd afføring, og enkelte patienter er opfattet som havende akut abdomen

Graviditet

• Se vejledning fra Center for Gravide med Infektion

Kliniske fund

• Det kliniske spektrum spænder fra milde øvre luftvejsgener til alvorlig nedre luftvejsinfektion, med samtidig feber (≥38 grader C)
• Nedsat iltmætning i blodet 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP og leukocytter - CRP er typisk forhøjet, mens leukocytter kan være normale, og lymfocyttallet oftest er lavt

Andre undersøgelser

• På hospital stilles diagnosen ved direkte påvisning af SARS-CoV-2 vha. PCR på luftvejsmateriale
• Røntgen af thorax udføres som primære billeddiagnostik. CT thorax foretages ikke rutinemæssigt. Røntgen af thorax kan være normalt men ses ofte med bilaterale perifere interstitielle infiltrater. CT scanning er tidligt ofte med bilaterale perifere mat-glas forandringer, mens konsolidering ses senere i forløbet

Prøvetagning

• Svælgpodning
• Ekspektorat eller trakealsekret - dette sker typisk hos indlagte patienter
• Hvis testen er positiv mindre end 60 døgn efter en tidligere positiv PCR-test, tolkes svaret i udgangspunkt som rest-DNA fra overstået infektion

Hvornår skal patienten testes for SARS-CoV-2?

Patienter med symptomer

• Der skal kun testes for COVID-19, hvis prøvesvaret kan få behandlings-, indlæggelses- eller isolationsmæssig konsekvens

Behandling

Behandlingsmål

Som ved andre luftvejsinfektioner

• Sikre patientens overlevelse
• Forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Behandlingsalgoritmen har ændret sig en del fra 2020, hvor COVID-19 blev et sundhedsmæssigt problem i Danmark, såvel som globalt
• Befolkningsgrupper, der tilbydes behandling, er patienter i højrisikogrupper og patienter med alvorlig COVID19 som defineret i "Retningslinje til behandling af voksne patienter med COVID-19" fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin
• Generelt skal behandlingen minimere risikoen for, at personer i de nævnte grupper bliver alvorligt syge af COVID-19:
  • Understøttende high flow, respirator, hjerte-/lungemaskine (ECMO) behandling
  • Antiinflammatorisk behandling
  • Antiviral behandling

Medicinsk behandling i almen praksis

• For COVID-19-patienter, som ikke er i høj risiko for alvorlig sygdom (se afsnit under "disponerende faktorer"), jvf. "Retningslinje til behandling af voksne patienter med COVID-19" fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin, er der ikke længere særlige anbefalinger i forhold til patienter med andre virale luftvejsinfektioner
• Antiviral behandling med nirmatrelvir og ritonavir i komb kan tilbydes til ambulante højrisiko patienter med mild eller moderat COVID-19 af højest 5 dages varighed - vær meget obs på kontraindikationer 
  • Dosis: Tablet nirmatrelvir 300 mg (2 tabletter à 150 mg) sammen med 100 mg ritonavir (1 tablet à 100 mg), der alle tages oralt samtidigt hver 12. time i 5 dage
• Remdesivir overvejes til de højrisikopatienter, hvor nirmatrelvir er kontraindiceret
• Nirmatrelvir med ritonavir ordineret i primærsektoren og ambulant i hospitalsregi er med fuld egenbetaling, og prisen er meget høj (oktober 2024). Højrisiko patienter kan modtage vederlagsfri behandling med nirmatrelvir og ritonavir i komb
• Ved kontraindikationer imod bør patienten konfereres med infektionsmedicinsk afsnit/hæmatologisk afdeling (ved hæmatologisk sygdom) mhp. ambulant intravenøs remdesivirbehandling

Behandling under indlæggelse

Antiviral behandling

• Til højrisiko patienter indlagt med mild til moderat symptomatisk COVID-19 (varighed <=5 dage):
  • Nirmatrelvir med ritonavir (5 dage)
  • Dosis: Tablet nirmatrelvir 300 mg (2 tabletter à 150 mg) sammen med 100 mg ritonavir (1 tablet à 100 mg), der alle tages oralt samtidigt hver 12. time i 5 dage
• Til alle patienter indlagt med alvorlig COVID-pneumoni gives remdesivir i 5 dage. Kan seponeres tidligere hvis pt. udskrives
  • Indikation: Bekræftet SARS-CoV-2 infektion, alder ≥ 12 år og alvorlig COVID-19 pneumoni, som har varet i højest 10 dage (vedvarende takypnø (respirationsfrekvens > 30/min) eller hypoksi/behov for ilttilskud bekræftet ved blodgasanalyse eller udbredte nytilkomne infiltrater
  • Dosis: Første døgn intravenøs remdesivir 200 mg. Herefter 100 mg dagligt. Kan forlænges til 10 døgn ved behandling af højrisikopatienter

Tromboseprofylakse

• Subkutan dalteparin 5.000 IE x 1 dgl eller tinzaparin 4.500 IE x 1 dgl. eller enoxaparin 40 mg x 1 dgl.
  • Indikation: Bekræftet SARS-CoV-2 infektion og indlæggelse med COVID-19 (alvorlig eller kritisk COVID-19)

Immunmodulerende behandling

• Dexamethason
  • Indikation: Bekræftet SARS-CoV-2 infektion + alvorlig eller kritisk COVID-19 pneumoni (vedvarende takypnø (respirationsfrekvens > 30/min) eller hypoxi/iltkrav bekræftet ved blodgasanalyse eller udbredte infiltrater)
  • Peroralt: Tablet dexamethason 6 mg dagligt i op til 10 dage. Seponeres ved udskrivelse
  • I.v.: dexamethason 8 mg dagligt i op til 10 dage. Seponeres ved udskrivelse
  • Plasmaglukose og HbA1c bør måles
• Til patienter der opstarter steroid behandling, og derefter oplever hastig sygdomsprogression, kan man overveje at tilbyde yderligere immunmodulerende behandling med Janus kinase (JAK) hæmmer eller interleukin-6 (IL-6) hæmmer

Behandlingsalgoritmen ændres løbende. Aktuelle retningslinje kan findes Dansk Selskabs for Infektionsmedicins side med guidelines

Anden behandling

• Symptomatisk

Forebyggende behandling

• Undgå kontakt med smittede
• Vaccination mod COVID-19 

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

• I langt de fleste tilfælde ses selvlimiterende sygdom med spontan helbredelse efter nogle døgn 
• Alvorlige forløb med progredierende respirationsinsufficiens forekommer efterhånden sjældent
• Indlæggelseskrævende patienter med respirationssvigt har typisk været syge i en uge op til indlæggelse
• Generelt kan patienter betragtes som smittefri, når de ikke længere har symptomer

Langvarige symptomer/senfølger

• COVID-19-senfølger

Komplikationer

• Svær respirationsinsufficiens
• Bakteriel superinfektion
• Multiorgansvigt
• Trombose

Prognose

• Manglende registrering af milde tilfælde gør, at dødeligheden i mange opgørelser overestimeres betydeligt, således forventes en dødelighed på 0,7% pr 1000 patient-år 
• Mortaliteten er lavere end ved pandemiens start
• Mortaliteten er højere blandt hospitaliserede patienter
• Karakteren og forekomsten af langtidsfølger kendes endnu ikke

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Som ved anden luftvejsinfektion bør du blive hjemme, til du føler dig rask

Hvad findes af skriftlig information

• COVID-19, coronavirus
• COVID-19 hos børn - for borgere
• COVID-19, PCR-test 
• COVID-19, antistoftest
• COVID-19, antigentest, hurtigtest
• COVID-19, 4 typer test
• COVID-19 vaccine - for borgere

Andre sundhedsfaglige artikler

• Test for COVID-19 SARS-COV-2 DNA/RNA
• Antistoftest for COVID-19/SARS-CoV-2-Ab
• Antigentest-SARS-CoV-2-COVID-19
• COVID-19 vaccine
• COVID-19 hos børn

Link til vejledninger

• Løbende opdatering fra EMA omkring diagnostik, forebyggelse og behandling 
• SST, Covid-19 og influenza
• ECDC's webside
• WHO's webside
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb