Medicinsk behandling af den uafvendeligt døende patient

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• At stille diagnosen "døende" kan være vanskeligt. Patientens diagnose, anamnese, og fund ved objektiv undersøgelse skal stemme overens med, at patienten er ved livets afslutning

Kliniske fund

• Klinisk vil det være uspecifikke tegn, der tilsammen giver sundhedspersonalet mulighed for at vurdere, at patienten er døende^1,2
• Man taler om
  • Tidlige tegn (> tre dage før død): Aftagende funktionsniveau, tiltagende synkebesvær, nedsat indtagelse af væske og føde, øget søvnbehov og tiltagende bevidsthedssvækkelse, og om
  • Sene tegn (< tre dage før død): Apnø, dødsrallen, nedsat urinproduktion, udglatning af naso-labiale folder, blå-marmorering af ekstremiteter, hyperekstension af nakken m.fl.

Differentialdiagnose

• Ved skrøbelige og syge patienter kan tilstande så som UVI, dehydrering mv. evt. behandles, så patienten stabiliseres. Hvis patienten pludselig bliver dårlig, skal man have korrigerbare tilstande for øje
• Det er netop derfor vigtigt, at patienter, der er vurderet uafvendeligt døende, ikke sederes unødigt med fast-ordineret medicin, men kun får den medicin, der skal til for at lindre patienten og at p.n. ordinationer bliver brugt

Behandling

Behandlingsmål

• Målet ved lindrende behandling af uafvendelig døende patienter er bedst mulig symptomlindring og tryghed hos patient og pårørende

Generelt om behandlingen

• Lægen træffer den endelige beslutning om, hvilken behandling der skal gives og skal handle i patientens interesse.³ De nærmeste pårørende har ingen ret til at tage beslutning om fravælgelse eller fortsættelse af behandling (hverken livsforlængende eller lindrende), jf. sundhedsloven § 22 og § 25
• I henhold til sundhedslovens § 25 kan en læge ordinere de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre en døende patient, selv om dette eventuelt kan medføre, at dødstidspunktet fremskyndes.³ Dette må ikke forveksles med aktiv dødshjælp, hvor formålet er at afslutte patientens liv, hvilket er ulovligt i Danmark³
• Der er ikke lægelig indikation for forsøg på genoplivning hos den døende patient. Lægen skal informere om beslutningen. I praksis er det dog oftest de pårørende, der informeres, når patienten er døende. Det er vigtigt at vide, at patienten ikke skal give et informeret samtykke, da det udelukkende er en lægelig beslutning^4,5 

Håndtering i almen praksis

• Hvis patienten skal have mulighed for at dø i eget hjem, spiller den praktiserende læge en vigtig rolle i forløbet. Det er vigtigt, at egen læge er proaktiv og forsøger at forudse, hvad patienten og de pårørende har brug for
• Det er også vigtigt, at egen læge giver besked til vagtlæge-systemet, at patienten er døende, og at der så vidt muligt ikke skal indlægges i vagttid

Medicinsk behandling^1,2,6

Administrationsvej

• Al tabletbehandling seponeres og også fx fragmin og insulin kan nu undværes. Akut blødning og hypoglycæmi er ikke ønskelige scenarier
• Kun præparater, som sikrer lindring, ordineres
• Administrationsformen er fortrinsvis subkutan (sc.) og evt. transdermal. Medicin bør ikke administreres rektalt til den uafvendeligt døende patient³ Der bør anlægges en til flere fastsiddende subkutane nåle til administration af medicin⁷
• I helt specielle situationer, hvor subkutan administration ikke kan anvendes, kontaktes den lokale palliative enhed

Omregning fra oral til subkutan

• Ved omregning fra oral til subkutan morphin er forholdet 1:1/2 (Fx t. morphin 15 mg - svarer til inj morphin 7,5 mg sc.)
• Ved omregning fra oral til subkutan oxycodon er forholdet 1: 2/3 (Fx k. oxycodon 10 mg - svarer ca til inj. oxycodon 7 mg sc.)
• Patienten vil dog oftest kunne omkonverteres fra oral oxycodon til sc. morphin i forholdet 1 : 2/3 (Fx k. oxycodon 10 mg (= 15 mg oral morphin) – svarer til ca. inj. morphin 7,5 mg sc.)

Styrker af injektionsvæske

• Det er vigtigt at være opmærksom på, at både injektionsvæske morphin og midazolam findes i flere styrker. Derfor anbefales det altid at ordinere medicindosis i mg og IKKE i ml.
• Dog er det STPS anbefaling, at man forebygger morfin overdosering ved at: 
  • Udskifte morfin injektionsvæske 20 mg/ml i lægetaksen og/eller medicinrummet med den lavere styrke af morfin injektionsvæske 10 mg/ml
  • Oprette en udførlig ordination med tydelig beskrivelse af, hvilke styrke injektionsvæske der skal gives, og hvor mange ml der skal optrækkes
  • Reducere dosis til ældre patienter, der har påvirket nyrefunktion eller ikke tidligere er behandlet med opioider 

Symptomlindring

• Korrekt brug af fire medikamenter vil kunne lindre langt de fleste døende patienter.⁸ Det drejer sig om morphin, midazolam, haloperidol og glycopyrroniumbromid

Smerter:^1,2

• Smertebehandling hos døende patienter består af opioider i individuelle doser
• Anden smertebehandling (fx paracetamol og sekundære analgetika) seponeres, og dosis af opioid (oftest morphin) justeres løbende til lindrende effekt
• Patienter, der ikke får opioid i forvejen:
  • Inj. morphin 2,5 - 5 mg sc. p.n.
  • Kan gentages efter ½ time ved utilstrækkelig effekt
• Patienter i fast opioidbehandling:
  • Morphin: Halvdelen af totale perorale døgndosis fordeles på 4-6 faste sc-injektioner
    (Fx: tbl. depot morphin 30 mg x 2 uden brug af p.n. Omlægges til i alt 30 mg morphin sc. (inj. 5 mg sc. x 6))
  • Oxycodon: To tredjedele af totale perorale døgndosis fordeles på 4-6 faste sc-injektioner
    (Fx: tbl. depotoxycodon 20 mg x 2 og p.n.-forbrug på 5 mg per os/dag. Omlægges til i alt 30 mg oxycodon eller 30 mg morfin sc (inj. 5 mg sc x 6)
  • Methadon: Samme dosis sc. som peroralt. Kontakt nærmeste specialiserede palliative enhed for udregning af p.n morphin dosis samt op- og nedtitrering af methadon
  • Transdermal fentanyl: Fortsættes, hvis patienten allerede er i behandling
  • Hvis patienten forventes at have en restlevetid på mere end to døgn, kan totale perorale døgndosis af opioid omlægges til transdermal fentanyl. (Vær opmærksom på, at der først kan ventes fuld effekt efter ca. 24 timer). 30 mg. peroral morphin omlægges til plaster fentanyl 12 mikrogram/time til skift hver 3. dag
• Gennembrudssmerter ved fast opioidbehandling
  • Sc. p.n.-dosis:
    • Ved fast inj. med morphin eller oxycodon i henhold til ovennævnte fremgangsmåde, ordineres en sjettedel af samlede faste sc-døgndosis morphin / oxycodon som p.n. ordination. (Fx: ved inj. morphin 10 mg sc x 6, er p.n. dosis 10 mg sc. p.n.)
    • Ved fentanyl plaster som fast smertestillende behandling omregnes plastrets dosis til sc. døgndosis morphin og p.n. dosis er en 1/6 af dette. (Fx: fentanyl plaster på 25 mikrogram/time svarer ca. til en peroral døgndosis på ca. 60 mg morphin og en sc. døgndosis på 30 mg. morphin. P.n. dosis skal således være 5 mg sc. p.n.) Kan gentages efter ½ time ved utilstrækkelig effekt

Dyspnø:⁹

• Morphin:
  • Ved patienter, der er i opioidbehandling gives halvdelen af den sædvanlige pn dosis morphin sc.
  • Ved patienter, der ikke får opioid i forvejen gives 2,5-5 mg morphin sc. (Dosis afhænger af effekt)
• Benzodiazepin:
  • Inj. midazolam sc 2,5-5mg pn. (dosis afhænger af effekt)

Ved patienter med forventet særlig følsomhed overfor benzodiazepin (ved fx nyreinsufficiens, ALS, høj alder) kan der startes med 1,25 mg sc p.n., men effekt evalueres efter første injektion og dosis opreguleres alt efter effekt.

Midazolam og morphin kan gentages efter ½ time ved utilstrækkelig effekt.            

Ved klinisk tegn på lungestase behandles med morphin og evt midazolam. Furosemid kan tillægges sc./i.m./i.v.

Hos patienter med kronisk nyresvigt og manglende eller begrænset urinproduktion er væskerestriktion essentiel for at undgå lungestase. Ved tørst fugtes mund og læber. Hos en anurisk patient er furosemid virkningsløst og bør undlades.

Kvalme:

• I de sidste levedøgn kan det være svært at vurdere, om patienten har kvalme. Hvis der er anamnese med kvalme i forløbet, må tvivlen komme patienten til gode, og behandling mod kvalme gives/fortsættes
• Behandling:
  • Inj. haloperidol 0,5 (- 1) mg sc, max 5 gange i døgnet eller
  • Inj. metoclopramid 10 mg sc, max 4 gange i døgnet (kontraindiceret ved ileus)

Angst/uro:

• Behandling af angst og uro, som persisterer til trods for behandling af bagvedliggende årsager (urinretention, fyldt rectum, smerter m.v.):
  • Inj. midazolam 2,5 – 5 mg sc. p.n. (dosis afhænger af effekt)

Ved patienter med forventet særlig følsomhed overfor benzodiazepin (ved fx nyreinsufficiens, ALS, høj alder) kan der startes med 1,25 mg sc. p.n. men effekt evalueres efter første injektion og dosis opreguleres alt efter effekt.

Hvis patienten vurderes til at være i terminalt delirium, behandles dette primært – se nedenfor.

Terminalt delirium:¹⁰

• Forekommer hos mange døende i de sidste levedøgn og er ofte irreversibel. Udredning af bagvedliggende årsager er ikke aktuel hos den døende patient. Terminalt delirium skal behandles med antipsykotika, hvis patienten vurderes at lide under symptomerne
• Behandling:
  • Inj. haloperidol 0,5 (- 1) mg sc, max 6 mg. i døgnet
  • Ved utilstrækkelig effekt af haloperidol eller hvis dette er relativt kontraindiceret (fx Mb. Parkinson og Lewy Body demens) kan gives:
  • Inj. olanzapin 2,5 – 5 mg sc, max 10 mg/døgn
• Hvis ovenstående ikke lindrer patienten tilstrækkeligt, kan der suppleres med midazolam – se angst/uro

Dødsrallen/sekretraslen:¹¹

• Hos den bevidsthedssvækkede patient kan der evt. høres sekretraslen ved vejrtrækningen
• Lyden generer formodentlig ikke patienten, men kan virke ubehagelig for de pårørende
• Sugning frarådes, da det kan provokere dannelse af mere sekret
• Medikamentelt kan behandles profylaktisk mod sekretdannelse, men ofte ikke med overbevisende effekt:
  • Inj. glycopyrroniumbromid 0,2 mg sc. x 3 - 6 eller
  • Inj. Hyoscinbutylbromid 20 mg sc x 3-6

Kramper:

• Når antiepileptika må seponeres, fordi patienten ikke længere kan indtage pillerne, må eventuelle kramper behandles symptomatisk:
  • Inj. midazolam 2,5 - 10 mg sc. p.n. ved sitren/fokale kramper. (Dosis afhænger af effekt)
  • Inj. midazolam 5 - 10 mg sc. p.n. ved generaliserede krampeanfald. (Dosis afhænger af effekt)
  • Rectiole diazepam 10 mg rektalt p.n. ved generaliserede krampeanfald

Hvis der har været kramper eller andre tryksymptomer i forløbet udløst af hjernetumor/metastaser overvejes at opretholde binyrebarkhormon behandling. Methylprednisolon kan gives som sc. injektion (20 mg methylprednisolon svarer til 25 mg prednisolon per os). Der skal gives lavest mulige lindrende dosis.

Ved patienter med udtalt krampetendens, kan der desuden konfereres med palliativt team eller neurologisk afdeling.

Akutte situationer:

• Der kan i sjældne tilfælde opstå akutte situationer hos den døende patient: Fx akut livstruende blødning (indvækst af kræft i arterie), akut fatal tillukning af luftveje (tumor, ødem o.a.)
• Der gives inj. 5 (-10) mg midazolam sc/im/iv og inj. 5 - 10 mg morphin sc/i.m/i.v. Evt. højere doser, hvis patienten allerede får midazolam/morphin. Kan gentages efter 10 min. 

Anden behandling

• Ud over den medicinske behandling stiler den samlede behandling og pleje efter bedst mulig lindring af patienten. Der skal tænkes på hyppig mundpleje/fugtning, optimal madras og anlæggelse af KAD
• Åndelige/religiøse behov/ønsker ved livets afslutning identificeres hvis muligt

Henvisning

• Såfremt tilfredsstillende lindring ikke opnås med anvisningerne nedenfor, anbefales kontakt til nærmeste specialiserede palliative enhed. Uden for dagstid kan den palliative beredskabsvagt kontaktes af vagtlæger eller bagvagter på hospitaler. Der kan med fordel tages kontakt mhp. telefonisk rådgivning læge til læge, da en uafvendeligt døende patient ikke skal vente med optimering af lindring, indtil der kan være fysisk fremmøde af den specialiserede enhed
• En regelret sedering af patienten bør kun foretages af specialister i palliativ medicin, da alle andre lindrende behandlingsmuligheder skal være udtømte¹²

Opfølgning

Plan

• Der bør være en plan for opfølgning ved patienten. Sygeplejersken, der kommer hos patienten, skal vide, hvad han/hun kan gøre, hvis den ordinerede faste medicin ikke er tilstrækkelig. Der skal for det første være vide grænser for p.n. brug. Dernæst skal doserne for p.n. medicin løbende justeres, hvis den faste medicin justeres, eller der ikke er sufficient effekt. Dernæst skal sygeplejersken vide, hvem han/hun skal kontakte ved behov for justering/sparring
• De pårørende skal ligeledes vide, hvem de skal kontakte primært og hvordan
• Egen læge kan med fordel give sit akut/private nummer til hjemmesygeplejerskerne, men ellers skulle der gerne på nuværende tidspunkt i patientens forløb være etableret en åben indlæggelse, således at hjemmesygeplejersken kan sparre med afdelingen uden for dagstid
• Hvis patienten er i eget hjem/plejehjem, er ovenstående yderst vigtigt for at undgå indlæggelse uden for normal dagstid

Baggrundsoplysninger

Definition

• I sundhedslovgivningen defineres en uafvendeligt døende patient som en patient, hvor døden efter et lægeligt skøn med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage til uger trods anvendelse af de - ud fra den tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande - foreliggende behandlingsmuligheder³

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patient og pårørende har krav på - og brug for - at vide at patienten har yderst kort forventet levetid. De skal have en mulighed for at få sagt farvel og få tilkaldt relevante familiemedlemmer eller andre pårørende. Alt efter patientens bevidsthedsniveau er det dog oftest de pårørende, der informeres
• Der skal være mulighed for, at patientens pårørende kan være til stede og føle sig mest mulig trygge og velinformerede om tilstanden, og hvad de kan forvente

Hvad findes af skriftlig information

• Den sidste tid hjemme

Link til vejledninger

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
• Promedicin. Patienter med palliative behov
• Sundheds- og Ældreministeriet, Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledning i medikamentel palliation til patienter med livstruende sygdom. Retsinformation.dk. 2018; VEJ nr. 9387
• Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. VEJ nr 9935 af 29/10/2019 
• Arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen. 2017; 1,0
• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)