Infektioner hos mænd, som har sex med mænd (MSM)

Basisoplysninger

Definition

• Mænd der har sex med mænd (MSM) har de samme gener og sygdomme som heteroseksuelle mænd, men antallet af seksuelle kontakter og praktikker øger risikoen for visse infektionssygdomme
• Mange af disse infektionsygdomme smitter seksuelt, andre ved direkte kontakt. De mest almindelige og mest betydningsfulde omtales i det følgende

Epidemiologi

Hvem er mænd, som har sex med mænd?

• Mænd, der har sex med mænd (MSM), er et bredt begreb for alle, der identificerer sig som mænd og har sex med andre, der identificerer sig som mænd.
• Det betyder, at begrebet dækker over homoseksuelle, biseksuelle, transseksuelle, queer og panseksuelle mænd samt mænd, der betegner sig selv som heteroseksuelle, men har eller har haft sex med andre mænd
• Forekomsten af seksuelt overførte infektioner er meget ujævnt fordelt blandt forskellige grupper og miljøer af mænd, som har sex med mænd

Infektionssygdomme

• MSM har som gruppe en øget incidens og prævalens af en række infektionssygdomme. Risikoen afhænger af antal kontakter og seksuelle praktikker
• De vigtigste seksuelt overførbare infektioner blandt mænd, som har sex med mænd i dag, er syfilis, gonorré, klamydia inklusive lymphogranuloma venerum (LGV),human papilloma virus (HPV) hepatitis B og -C samt HIV-infektion
• I hele Vesteuropa har man siden midten af 1990'erne set en stigning i hyppigheden af seksuelt overførte sygdomme blandt MSM
• Desuden har man blandt MSM set udbrud af Mpox, hepatitis A, shigellose og meningokoksygdom
• Situationen fra begyndelsen af 2000-tallet synes at have lighedspunkter med situationen før AIDS i begyndelsen af 1980'erne
• Denne udvikling er i tråd med resultater af flere undersøgelser blandt MSM, som viser en tendens blandt både HIV-negative og HIV-positive til i mindre grad at bruge kondom ved analsex

Diagnostisk tankegang

• Når man ønsker at afdække, hvilken grad af smitterisiko en person har udsat sig for, er man nødt til at spørge konkret ind til antal af seksuelle kontakter og praktikker, fordi variationen i adfærd er stor
• Hvis en mand, som har fast kvindelig partner, har symptomer på eller spørgsmål om en seksuelt overført sygdom, kan man ikke tage det for givet, at vedkommende udelukkende har været sammen med kvinder. Man bør spørge åbent og kønsneutralt og give indtryk af, at man er åben for flere muligheder

Sygdomme

• Seksuelt overførbare sygdomme
  • Syfilis, gonorré og klamydia har traditionelt været de hyppigst forekommende kønssygdomme
  • Andre sygdomme, som hovedsageligt smitter seksuelt, er LGV, genital herpes, HPV  inkl. kondylomer og fladlus
• Parenteral smitte
  • Visse infektioner smitter ved blodkontakt. De fleste af disse som hepatitis B og HIV smitter også seksuelt
  • Hepatitis C, som kun i ringe grad smitter seksuelt, kan overføres ved seksuel aktivitet, som medfører blødning
• Fækal-oral smitte
  • Seksuel kontakt i form af direkte mund-anus-kontakt (rimming) eller indirekte via hænder kan overføre forskellige sygdomme
  • Sygdomme, som kan smitte på denne måde (fækooral), er shigella, hepatitis A, giardia- og amøbeinfektioner
• Direkte kontakt
  • Mpox synes at smitte ved tæt hudkontakt i forbindelse med sex; men næppe egentlig seksuel smitte
  • Meningokoksygdom kan smitte ved tæt kontakt eller dråbesmitte fra næsesvælg

Hvorfor henvender patienten sig?

Lægen bør være åben og fordomsfri

• Når man i en konsultation kommer ind på seksuel sundhed, skal man være åben for, at det kan omfatte homoseksualitet. Stil derfor åbne og kønsneutrale spørgsmål
• Mange heteroseksuelle mænd kan blive fornærmede, hvis man antyder, at de kan have haft sex med en anden mand
• Enkelte vil have vanskeligheder ved at sige direkte, at de har haft sex med en anden mand, når de selv opfatter sig som heteroseksuelle. Man skal være forsigtig med at antyde, at man forstår patienten uden at sige det tydeligt. En forståelse mellem behandler og patient kan godt være uudtalt, men dette giver rum for misforståelser

Seksualitet og skam

• Seksualitet og skam er på sin vis knyttet sammen i vestlig kultur
• Patienter kan være skamfulde over at have brudt sikker-sex-reglerne; skamfulde, fordi de har været utro; skamfulde for at have givet efter for forbudte lyster og sexfantasier; skamfulde over at være homoseksuelle osv.
• Dette kan gøre det vanskeligt at fortælle, hvilken risikoadfærd man har haft
• Derfor er det vigtigt, at behandleren er imødekommende og ikke-fordømmende uden at havne i den modsatte grøft og bagatellisere risikoen eller bortforklare højrisikoadfærd

Test "for en sikkerheds skyld"

• I en del tilfælde bliver patient og læge enige om, at tage test "for en sikkerheds skyld"; heri ligger tit, at ingen forventer et positivt resultat
• Risikoen er, at man ikke har overvejet, hvordan man skal reagere, hvis det skulle vise sig, at testen er positiv
• Det er vigtigt på forhånd at have tænkt igennem, hvad man skal gøre, hvis testen er positiv. Tal med patienten om dette. Spørg for eksempel: "Hvordan vil du reagere, hvis det skulle vise sig, at HIV-testen alligevel er positiv?"

Patientens egen læge er central i opfølgningen

• Enkelte prøvesvar og infektioner kræver opfølgning i hospitalsregi
• I hospitalsregi - fx på den infektionsmedicinske afdeling vedrørende HIV-infektion - er der ofte kompetent medicinsk vurdering af det aktuelle problem, men almindeligvis ikke kapacitet til at varetage andre sundhedsmæssige problemstillinger, sociale eller psykologiske problemer i øvrigt
• Disse opgaver vil derfor i vid udstrækning forblive hos egen læge eller andre støttefunktioner

Informér om at prøven tages

• Enkelte synes, det er vanskeligt at snakke med patienterne om sex og kunne måske ønske at tage en del prøver uden at informere om, hvilke prøver som tages
• Der findes eksempler på læger, som har modtaget prøvesvar med en positiv HIV-test på patienter, som ikke vidste, at de var testet.
• Ud over det etiske svært betænkelige heri tyder al erfaring på, at patienten mister tilliden til lægen, og at videre opfølgning stort set bliver umuliggjort
• Et negativt prøveresultat kræver også opfølgning
  • I anamnesen bør graden af risikoadfærd være klarlagt
  • Behandleren skal vurdere, hvordan patienten kan påvirkes til mindre risikabel adfærd
  • En patient kan se på en negativ test som en bekræftelse på, at egen adfærd ikke er risikabel, mens det måske kun var en tilfældighed, at vedkommende ikke var blevet smittet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

HIV

• Årsag
  • Kronisk virusinfektion forårsaget af human immundefekt virus (hiv)
  • Hiv er påvist i alle kropsvæsker og overføres ved seksuel kontakt, via blod, blodprodukter, vævs- og organtransplantation og fra mor til barn perinatalt
  • Receptiv analsex uden kondom, men også insertiv, er klart vigtigste smittemåde hos MSM
  • Hiv kan også overføres ved oralsex, men risikoen her er betydelig lavere end ved analt samleje
  • Et studie viser, at antallet af mandlige seksualpartnere (>5) seksuel kontakt til en hiv-smittet partner og syfilis indenfor det seneste år øger risiko for smitte¹
• Forekomst
  • Det estimeres at der i Danmark lever 6.800 personer med hiv, hvoraf 3,750 (55 %) er MSM
  • I 2021 blev der anmeldt 81 personer, der var nydiagnosticeret med hiv i Danmark. Ud af dem var 41 MSM (51%). MSM udgør altså stadig den største gruppe af nydiagnosticerede hiv-positive i Danmark
  • Man har de senere år dog set et fald i antallet af nydiagnosticerede med hiv. Det gælder især MSM, hvilket formentlig skyldes at der siden 2019 har været et gratis tilbud om PrEP (Pre Exposure Prophylaxis, hiv-medicin, der tages før eksposition)
  • Alle mænd som har sex med mænd, der ikke har kendt hiv, bør testes for hiv én gang om året. Desuden bør de, som har mange kontakter, og som ikke bruger kondom konsekvent, testes for hiv og andre kønssygdomme hyppigere, fx hver 3. måned
• Sygehistorie og fund
  • De fleste smittede vil ved primærinfektionen (typisk 1-4 uger efter smitten) kun få ingen eller ganske lette symptomer, som opfattes som en uspecifik virusinfektion
  • Ca. en tredjedel af patienterne får ved primærinfektion tydelige symptomer i form af et mononukleose-lignende billede med feber, faryngitis, lymfeknudesvulst, led- og muskelsmerter og eventuelt et udslæt
• Supplerende undersøgelser
  • Hiv kan enten diagnosticeres ved en hiv antistof-test eller en kombineret antigen/antistof test (Kombi-test). Kombi-testen bruges som standard
  • Antistoftesten tester kun for antistoffer mod hiv. Det kan tage op til 8 uger at udvikle antistoffer, hvorfor et negativt test-svar først er fuldt pålideligt 8 uger efter antaget eksposition
  • Ved Kombi-testen undersøges både for hiv antigen og antistof, og et negativt test-svar er pålideligt 4 uger efter antaget eksposition
  • Ved udtalt mistanke om akut hiv-infektion - f.eks. på grund af relevant eksposition og symptomer, som nævnt ovenfor - bør patienten henvises akut til infektionsmedicinsk afdeling
  • Ved mistanke om akut-hiv infektion måles hiv-rna i blodet
• Tiltag
  • Alle nydiagnosticerede hiv-inficerede personer skal henvises til infektionsmedicinsk hospitalsafdeling med henblik på supplerende diagnostik og opstart af anti retroviral terapi, der som hovedregel sker umiddelbart efter, at diagnosen er stillet² 

Gonorré

• Årsag
  • Seksuelt overført infektion forårsaget af Neisseria gonorrhoeae
• Forekomst
  • Antallet af gonorrétilfælde har været i stigning gennem en årrække. Især blandt unge heteroseksuelle mænd og kvinder, men ses også blandt MSM
  • Der blev registreret 5.204 tilfælde af gonorré i 2022. Blandt mænd var 55 % anmeldt som homoseksuelt smittet
  • Forekomsten af gonorré hos MSM er forsat 20 gange højere end hos heteroseksuelle
  • Der var en let stigende hyppighed af ciprofloxacin resistens, men præparatet kan bruges ved påvist følsomhed
• Sygehistorie og fund
  
  • Symptom på uretritis opstår 2-7 dage efter smitte med svie ved vandladning og gul, mukopurulent udflåd
  • Infektion i rektum eller svælget giver sjældent symptomer
• Diagnostik
  
  • Mikroskopi af metylenblåtfarvet præparat af purulent sekret fra cervix, uretra og rektum
  • First void urinprøve mhp. NAT-test. Hvis ikke praktisk muligt med urinprøve, foretages i stedet podning fra urethra
  • Podning fra tonsiller, rectum og hos kvinder cervix mhp. NAT-test
  • Alle patienter med symptomer og/eller positiv NAT-test skal have foretaget podning med dyrkning for gonokokker mhp. resistensundersøgelse
• Behandling
  • Alle med positiv NAT-test eller - dyrkning skal behandles for gonorré 
  • Flere steder i udlandet er der beskrevet svigt af behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer. I de nyeste europæiske retningslinjer fra IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) anbefales 500 mg ceftriaxon og 2 g azithromycin som éngangsdosis. Der er aldrig i Danmark dokumenteret behandlingssvigt med ceftriaxon eller påvist gonokokker med nedsat følsomhed for ceftriaxon
  • I Danmark er førstevalg til behandling af gonorre monoterapi med inj. ceftriaxon  500 mg i.m. som engangsdosis

  • Ved dokumenteret følsomhed for ciprofloxacin kan anvendes éngangsdosis med 500 mg p.o.

  • Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAT to uger efter endt behandling. Ved positivt resultat bør der – i lighed med den primære diagnostik – suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse

  • Hvis der initialt er påvist gonokokker ved dyrkning, bør der udføres kontrolprøve 1-2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder (dyrkning og resistensbestemmelse)

  • Hvis der initialt foreligger positiv NAT, men negativ dyrkning for gonokokker, bør der udføres kontrolprøve med NAT 2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder ³

Syfilis

• Årsag
  • Syfilis er en seksuelt overført infektionssygdom, der skyldes spirokæten Treponema pallidum
• Forekomst
  • Der har siden 2018 været en stigning af antallet af syfilistilfælde i Danmark. Stigningen er primært set hos MSM
  • I 2022 blev der anmeldt 676 tilfælde af syfilis i Danmark. 606 tilfælde blandt mænd og 70 tilfælde blandt kvinder. Af de 606 mænd er 80 % anmeldt som MSM-smittet. Blandt de 447 MSM for hvem hiv-status var oplyst, var 113 (25 %) kendt hiv-positive
  • De fleste er smittet i Danmark, 84 % af mændene og 76 % af kvinderne

  • Mange MSM diagnosticeret med syfilis modtager PrEP og er dermed beskyttet mod hiv-infektion

  • Ca. 60 % af tilfældene opdages som sekundær eller tidlig latent stadium
• Sygehistorie og fund
  • Ved primær syfilis er den typiske læsion et uømt, voldformet sår (chanker) ved inokulationsstedet hyppigst lokaliseret på penis, labiae, cervix eller anorektalt
  • Sekundær syfilis giver almensymptomer med feber og træthed, udslæt og lymfeglandelsvulst
  • Tertiær syfilis er senmanifestationer med symptomer fra hud, knogler, hjerte og kar eller fra centralnervesystemet i form af neurologiske eller psykiatriske symptomer
• Supplerende undersøgelser
  • Diagnosen baseres oftest på serologiske test
  • Hvis der er en chanker, vil bakterien ofte kunne påvises fra sårsekretet med en PCR-test eller særlig mikroskopiteknik (immunofluorescens eller mørkefeltsmikroskopi)
  • Ved mistanke om neurosyfilis som led i sekundær eller tertiær syfilis undersøges spinalvæsken for antistoffer
• Tiltag
  • Tidlig syfilis (< 1 års varighed): Parenteralt benzathinpenicillin 2,4 MIE i. m. som engangsordination eller peroral doxycyclin 100 mg x 2 dagligt i 14 dage
  • Sen syfilis (>1 års varighed), hvilket vil sige latent syfilis > 1 års varighed, latent syfilis af ukendt varighed og tertiær syfilis med undtagelse af neurosyfilis, som bør udelukkes ved lumbalpunktur: Benzathinpenicillin 2,4 mio IE i.m. 3 gange med 1 uges mellemrum  eller tabl. doxycyclin 100 mg 2 gange dagligt i 28 dage eller benzylpenicillin procain 600.000 IE i. m. dagligt i 15 dage
  • Neurosyfilis: Benzylpenicillin 5 MIE i. v. 4 gange dagligt i 14 dage eller ceftriaxon 2g i.v. i 14 dage

Hepatitis B

• Årsag
  • Infektion i leveren forårsaget af hepatitis B virus (HBV), der smitter gennem blod og kropsvæsker som sæd og spyt samt fra mor-til-barn
• Forekomst
  • Globalt er der ca. 300 millioner mennesker, der er kroniske bærere af HBV og således kan smitte andre
  • I Danmark anmeldes årligt færre end 20 akutte HBV-tilfælde, og ca. 150 personer anmeldes med kronisk hepatitis B
  • Der var i 2022 kun 10 tilfælde af akut hepatitis B, alle smitte i Danmark, og 92 med kronisk hepatitis B
  • I Danmark ses infektionen især hos indvandrere fra højendemiske lande, hos i.v. stofmisbrugere og tidligere også MSM
• Sygehistorie og fund
  • Er subklinisk hos 70 % af voksne og 90 % af børn under 5 år
  • Inkubationsperioden er 1-6 måneder
  • Oftere mindre udtalt og mere langtrukkent sygdomsbillede end ved akut hepatitis A
  • Prodromalsymptomer før eventuel ikterus
  • Omkring 5-10 % af de, der smittes som voksne, udvikles kronisk leverbetændelse
• Supplerende undersøgelser
  • Levertal og hepatitis B serologi
  • Akut hepatitis B ved påvisning af HBsAg og anti-HBcAb IgM
  • Kronisk hepatitis B defineres ved, at HBsAg kan påvises i blodet i over 6 mdr.
• Tiltag
  • Der findes aktuelt ingen specifik behandling af den akutte infektion
  • Hepatitis B kan forebygges ved vaccination. Det anbefales, at MSM vaccineres mod hepatitis B
  • Region Hovedstaden har tilbud om gratis hepatitis B-vaccination til MSM
  • Alle der modtager PrEp tilbydes gratis vaccination mod hepatitis A og-B

Hepatitis A

• Årsag
  • Hepatitis A er en akut leverbetændelse forårsaget af hepatitis A-virus (HAV)
• Forekomst
  • Kan optræde epidemisk, men forekommer hyppigst sporadisk
  • Der er de seneste år kun anmeldt omkring 20 tilfælde af akut hepatitis A i Danmark
  •  I 2016 - 2019 var der et stort internationalt udbrud med hepatitis A blandt MSM, med flere tilfælde i Danmark
  • Udbrud med hepatitis A blandt MSM er tidligere set i Danmark i 2004 forbundet med sauna-besøg i Storkøbenhavn
  • MSM, der dyrker rimming, er i særlig risiko for at få hepatitis A
• Sygehistorie og fund
  • Smitte sker primært fæko-oralt, og inkubationstiden er 15-50 dage
  • Præ-ikterisk fase, som varer 5-7 dage med hurtig udvikling af prodromalsymptomer, i form af træthed, feber, madlede, vægttab, gastrointestinale smerter, ledsmerter, diaré
  • Den ikteriske fase varer 1-4 uger, og begynder med mørkfarvninger af urinen (porterfarvet); efter nogle dage lys (kitfarvet) fæces, patienten bliver ikterisk
• Supplerende undersøgelser
  • Bilirubin, transaminaser, basisk fosfatase, koagulationsfaktorer og albumin. Når transaminaseværdierne topper, er den mest smitsomme periode overstået
  • Serologi. Foruden at undersøge for IgG- og IgM-antistoffer med HAV, skal man også overveje at undersøge for HBV- og HCV-infektion
• Tiltag
  • Der findes ingen specifik behandling
  • Hygiejniske forholdsregler
  • Vaccination mod hepatitis A giver livsvarig beskyttelse
  • SSI anbefaler, at MSM lader sig vaccinere mod hepatitis A. Da MSM også anbefales vaccineret mod hepatitis B-vaccine, kan man med fordel anvende kombinationsvacciner
  •  mod hepatitis A+B til personer, der ikke tidligere er vaccineret mod hepatitis B

Klamydia

• Årsag
  • Uretritis hos unge mænd er næsten altid en seksuelt overført infektion, og 20–30 % er forårsaget af Chlamydia trachomatis
  • Det er vigtigt at diagnosticere og behandle uretritis hos MSM, da uretritis kan øge både smitsomheden af og modtageligheden for HIV-infektion
• Forekomst
  • I Danmark påvises blev der i 2022 påvist 41.634 tilfælde af klamydia. Det antages, at det reelle antal er højere, fordi sygdommen ofte er uden symptomer, og derfor ikke medfører henvendelse til læge
  • Forekomsten af klamydiainfektion hos MSM er ukendt. Udenlandske undersøgelser har vist, at man hos 5–7 % af asymptomatiske MSM finder rektal klamydiainfektion. Forekomst af uretral klamydiainfektion hos MSM mænd er ukendt
• Sygehistorie og fund
  • Asymptomatisk hos 60-80 % af inficerede af begge køn
  • Hos mænd er symptomerne kløe eller let dysuri; sparsomt udflåd, som ofte er mukoid og farveløs
• Supplerende undersøgelser
  • Påvisnng af klamydia i urinprøve eller podning fra urinrøret, livmoderhalsen, svælg og rektum mv. med PCR-test
• Tiltag
  • Den anbefalede behandling er tablet doxycyclin 100 mg x 2 daglig i 7 dage
  • Alternativt azithromycin 1 gram som engangsdosis

Lymphogranuloma venerum (LGV)

• Årsag
  • LGV skyldes infektion med bakterien Chlamydia trachomatis (serotype L1-3)
• Forekomst
  • LGV forekommer overvejende i troperne og er sjælden i Europa
  • Siden 2003 er udbrud af LGV blandt MSM set i europæiske storbyer
• Sygehistorie og fund
  • Inkubationstiden er 3-30 dage
  • Starter med genitale og rektale sår, afhængig af hvor kontakten har fundet sted, men kan være asymptomatisk
  • Ved den inguinale form ses  betydelig og smertefuld forstørrelse af lymfeknuderne i lysken og/eller opadtil på låret. Ofte ensidigt. Der kan opstå abscessdannelse
  • Rektal eksponering hos MSM kan resultere i proctitis eller proctocolitis, med smerter, blødning fra endetarmen og eventuelt feber. Dette kan give mistanke om inflammatorisk tarmsygdom. Kliniske fund kan omfatte mucoid og/eller hæmorrhagisk udflåd fra rektum, analsmerter, forstoppelse, feber og/eller tenesmus
  • LGV kan, såfremt den ikke behandles tids nok, medføre kroniske kolo-rektale fistler og strikturer
• Supplerende undersøgelser
  • C. trachomatis kan påvises med PCR i podning eller biopsi fra urethra, cervis, rectum, sår eller aspirat fra lymfeknude
• Tiltag
  • Doxycyclin 100 mg x 2 dagligt i 21 dage 

Human papillomavirus (HPV)

• Årsag
  • Der er over 100 forskellige typer human papillomavirus (HPV), som kan give infektion i hud og slimhinder
  • Nogle HPV typer er årsag til godartede sygdomme som hudvorter og kønsvorter, mens andre onkogene typer kan forårsage kræft, fx livmoderhalskræft og analkræft
  • De HPV-typer, der især fremkalder kønsvorter, er HPV type 6 og type 11
  • HPV-typerne 16 og 18 er årsag til 70% af alle tilfælde med livmoderhalskræft og cirka 40-50% af tilfælde med kræft i endetarmen og kræft sv.t. de kvindelige ydre kønsorganer.
• Forkomst
  • Stort set alle seksuelt aktive mænd og kvinder bliver smittet med en eller flere HPV-typer i løbet af livet
  • MSM har en ca. 30 gange øget risiko for at udvikle HPV-relateret kræft. Specielt hiv-smittede MSM har betydelig øget risiko for at udvikle analkræft
• Sygehistorie og fund
  • HPV overføres ved intim og seksuel kontakt
  • Det fleste tilfælde af HPV infektion er asymptomatiske
  • HPV type 6 og type 11 er årsag til kondylomer
  • Onkogene HPV typer, hyppigst HPV type 16 og type 18, kan medføre celleforandringer, livsmoderhalskræft, analkræft, peniscancer, vulvacancer og og hovedhalskræft.
• TIltag
  • Mest effektive forebyggelse er vaccination mod HPV
  • Papillomavirusvaccine 9 valent beskytter mod HPV-typerne 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
  • Vaccinen kan kun anvendes forebyggende, og har ingen effekt på infektion eller sygdom, der allerede er tilstede
  • Vaccination mod HPV indgår i det danske børnevaccinationsprogram
  • Der er ingen danske nationale anbefalinger omkring vaccination af MSM mod HPV. Nogle lande tilbyder vaccination af MSM mod HPV op til 45-årsalderen

Mpox (abekopper)

• Årsag
  
  • Mpox skylder infektion med et orthopoxvirus, Mpox-virus, som er nært beslægtet med koppevirus (variola), kokopper og vacciniavirus
• Forekomst
  • Mpox forekommer endemisk i Central- og Vestafrika
  • Der har siden maj 2022 for første gang været et større udbrud af Mpox med spredning udenfor Afrika. Der er per 7. februar 2024 næsten 95.000 bekræftede tilfælde i 111 non-endemiske lande med 179 dødsfald. I det aktuelle udbrud er næsten alle (97-98 %) tilfælde set hos MSM
  •  Der er 198 bekræftede tilfælde i Danmark
• Sygehistorie og fund
  • Overførslen i det aktuelle europæiske udbrud synes at være tæt hudkontakt i forbindelse med sex; men næppe egentlig seksuel smitte
  • Inkubationstiden er 5-21 dage
  • Symptomerne starter ofte med feber, ondt i hovedet og muskler og hævede lymfeknuder. Efter 1-3 dage får man et udslæt med blærer
  • Udslættet begynder oftest i ansigtet eller genitalt afhængig af smittemåde og breder sig til kroppen, hænder, ben og fødder
  • I det aktuelle udbrud er hududslættet typisk lokaliseret på kønsorganerne eller omkring endetarmen, og flere har smertefuld betændelse i endetarmen
  • De fleste har et mildt til moderat forløb, varer omkring 2-4 uger og går for de fleste over af sig selv 
• Supplerende undersøgelser

  • Diagnosen stilles ved påvisning af Mpox-virus ved podning eller undersøgelse af væske fra blærer med en PCR-test

• Tiltag

  • Tecovirimat kan anvendes til behandling af svære tilfælde eller personer med risiko for et svært forløb

  • Vigtigste forebyggelse er test, kontaktopsporing, selvisolation og vaccination
  • Vaccinen kan bruges til beskyttelse både før og efter en person har været udsat for smitte med Mpox
  • Sundhedsstyrelsen tilbyder forbyggende vaccination mod Mpox til MSM, som er i høj risiko for at blive smittet

Shigellose

• Årsag
  • Mavetarminfektion med bakterier af arten Shigella
• Forkomst
  • Der påvises omkring 100-200 tilfælde af shigellose årligt i Danmark. De fleste tilfælde er erhvervet i udlandet
  • Det er dog også velbeskrevet internationalt, at Shigella er en seksuelt overført sygdom, især i gruppen af MSM. Dette gør sig også gældende i Danmark
• Sygehistorie og fund
  • Inkubationstiden er 1-7 dage
  • Akut gastroenteritis forårsaget af Shigella species kan medføre medføre feber, påvirket almentilstand samt blod, slim og pus i afføringen
• Supplerende undersøgelser
  • Diagnosen stille ved påvisning af Shigella species i fæces ved PCR eller dyrkning
• Tiltag
  • Smittevejen er fækal-oral og smitteforebyggelse blandt MSM, sker ved at være opmærksom på dette
  • De fleste tilfælde går over af sig selv uden antibiotisk behandling
  • I svære tilfælde og tilfælde forårsaget af Shigella dysenteriae behandles
    • Tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage
    • Tablet azithromycin 500 mg daglig i 3 dage
    • Tablet pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage
  • I Danmark forekommer aktuelt Shigella med resistens mod ciprofloxacin, azithromycin, trimethoprim med sulfamethoxazol, ampicillin og ceftriaxon hos MSM – det man kalder extensively drug resistant (XDR) Shigella.

Sygehistorie

Centrale elementer

Indledende åbne og kønsneutrale spørgsmål

• Har du en fast partner eller ægtefælle? Hvem er det?
• Er du til mænd, kvinder eller begge dele?
• Har du haft sex med andre end din sambo/ægtefælle/partner i den senere tid? Hvem har det været?
• Prøv at få patienten til at beskrive, hvor mange og hvem, hvornår og hvor (tid, sted og person) og så konkret som mulig, hvilken seksuel aktivitet der fandt sted
• Hvor mange partnere har du ca. haft det seneste halve år? Er det ca. 5, 50 eller 100?
• Har du oftest partnere i DK eller udland? En eller flere på samme tid? Sauna, swingerklub eller?
• Prøv at få patienten til at beskrive, hvor mange og hvem, hvornår og hvor (tid, sted og person) og så konkret som mulig, hvilken seksuel aktivitet der fandt sted

Sygdomsspecifikke spørgsmål

• Hvor har vedkommende været?
  • Hvilke sygdomme er aktuelle?
• Hvad slags sex, med hvem, uden kondom?
• Hvornår?
  • Sygdom kan præsentere sig op til 6 måneder efter eksposition og kan give systemiske symptomer
  • Sekundær syfilis kan debutere flere måneder efter primærinfektion med udslæt, alopeci, lymfadenopati, hepatitis og nefropati
  • HIV kan manifestere sig med hævede lymfeknuder og feber ved serokonvertion
  • LGV forårsager karakteristisk hævede ingvinale eller femorale lymfekirtler, tenesmus, rektal smerte, forstoppelse eller anal udflåd⁴ 
• Udflåd?
  • Tænk på gonorré og klamydia, inkl. LGV
• Dysuri?
  • Tænk gonorré
• Genitalt sår?
  • Herpes?
  • Blød chanker? Særligt hos mænd - 40 % har samtidig smertefuld lymfeknudesvulst i lysken
  • Syfilis? Genitalt sår kan komme op til 3 måneder efter eksponering
• Smerter ved defækation eller samleje?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Klinisk bedømmelse af genital og anal hud og slimhinde med bedømmelse af eventuelt udflåd, vorter, udslæt og sår
• Palpation af lyske, penis og scrotum

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Mange af de seksuelt overførte sygdomme, som rammer homoseksuelle, giver ingen eller få symptomer. Det er derfor vigtigt, at undersøgelsen omfatter en række laboratorieprøver
• Urin/urinrør
  • Mikroskopi af udstryg fra uretra eller urinstix for leukocytter for at afdække uretritis
• En fuldstændig undersøgelse bør inkludere:
  • Serologi for HIV, syfilis og hepatitis B
  • Podning fra tonsiller, uretra og rectum for gonokokker
  • Urinundersøgelse eller podning for klamydia
  • Hos mænd som praktiserer analsex, rektal podning for gonoré, klamydia infektion inkl. LGV
  • Podning for Mpox ved uafklaret udslæt på hud eller slimhinder
  • Serologiske undersøgelser for hepatitis A og - C kan også være aktuelle
  • Undersøgelse af fæces for shigella.
• Ved påvist infektion er det vigtigt at overveje smitteopsporing

Smitteopsporing

• Smitteopsporing har som mål at hindre videre spredning af alvorlige infektioner
• Fortrolighed med patienten er afgørende
  • Selv om en patient med en smitsom sygdom har pligt til at give lægen oplysninger, er det umuligt at tvinge en patient til at sige noget, hvis vedkommende ikke vil
  • Den eneste mulighed, man har, er at vinde patientens fortrolighed og skabe vished om, at lægen varetager patientens integritet og respekt
  • For kroniske infektioner kan smitteopsporing være en langvarig proces
  • Selv om en patient med en kronisk seksuelt overførbar infektion ikke ønsker at smitte videre, er det ikke altid, at det lykkes
  • Ved landets dermato-venereologiske klinikker er der ansat patientvejledere, som kan være behjælpelige
• Smittekilde eller smittemodtager?
  • Er af mindre betydning for smitteopsporingen; det vigtigste er at identificere mulige smittede personer og give dem muligheden for at blive undersøgt
  • Nogle patienter ønsker selv at kontakte seksualpartnere, mens andre ønsker, at lægen gør det. Begge fremgangsmåder kan være rigtige

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved behov for yderligere kompetence i forbindelse med udredning og behandling kan henvises til dermatovenerologisk eller infektionsmedicinsk afdeling

Råd

• Tilbud om vaccination
  • En undersøgelse bør indeholde tilbud om vaccination mod hepatitis A og hepatitis B

Åbenhed under konsultationen

• Seksuelt overførte sygdomme er generelt hyppigere hos MSM end hos heteroseksuelle mænd; en situation, som er blevet mere udtalt det sidste årti
• Når spørgsmål om undersøgelse for seksuelt overførte sygdomme dukker op i en konsultation med en mand, er det vigtigt at være åben for, at patienten kan have haft sex med andre mænd
• Trygge rammer vil gøre det lettere at opnå tillid og dermed hurtigere få nødvendig information for at kortlægge risiko og behov

Sikker sex

• Sikker sex er seksuel adfærd, som minimerer risikoen for smitte med seksuelt overførte sygdomme
  • Al social omgang og almindelig kontakt, inklusive kys og kærtegn, er uproblematisk
  • Oralsex uden kondom udgør en lille risiko for smitte; den er mindre for HIV end for gonorré og syfilis og mindre, hvis man ikke får udløsning i munden
  • Analsex med kondom regnes som sikrere sex, så længe det gøres rigtigt. Kondomet skal sidde på under hele samlejet, og det er vigtigt at bruge rigeligt med vandopløselig glidecreme

Patientinformation

Kontakt og kompetence

• Sundhedsstyrelsen om HIV og AIDS
• Sex og samfund
• Hiv-Danmark