Mavesmerter hos voksne, akutte

Basisoplysninger

I det følgende beskrives voksne med akutte abdominale smerter 

Definition

• Smerter i abdomen som har varet mindre end én uge 
• Akutte abdominale smerter er almindelige symptomer hos den akutte kirurgiske patient
• Ofte supplerende symptomer: Kvalme, opkastning, afføringsændring, påvirket almen tilstand
• Næsten halvdelen af de patienter, som indlægges på sygehus for akut abdomen, bliver udskrevet med diagnosen uspecifikke mavesmerter/abdominalia
• Se omtale af akutte mavesmerter hos børn og akutte mavesmerter hos ældre

Smertebeskrivelse

• Abdominale smerter beskrives i forhold til lokalisation, kronologi i anamnesen, udstråling, intensitet, forværrende og lindrende faktorer samt associerede faktorer
• Kvaliteten af smerter kan evt. klassificeres i forhold til neuropatiske og/eller nociceptive smerter

Forekomst

• Ca. 10 % af alle sygebesøg drejer sig om akutte mavesmerter
  • Hver tredje af disse patienter bliver indlagt på sygehus
• Mindst to tredjedele af alle, som indlægges på en kirurgisk afdeling, er akutte patienter, og en stor del af disse, er patienter med akutte mavesmerter
• Ca. 10 % af dem, som indlægges for akut abdomen, har en livstruende tilstand, der kræver kirurgi¹
• Diagnosen akut abdomen er hyppigst i aldersgruppen 19-29 år 
• Akutte abdominale smerter ses ikke sjældent i almen praksis²

Diagnostisk tankegang

• De fleste tilfælde med akutte mavesmerter klinger af af sig selv
• Afgør om der foreligger
  • Tegn på intraabdominal katastrofe, som kræver hurtig behandling
  • Tilstand som skal observeres på sygehuset
  • Tilstand som kan observeres og behandles hjemme
  • En ufarlig og selvbegrænsende lidelse
• Kvinder og ældre udgør specielle risikogrupper, som kræver lidt andre diagnostiske vurderinger
• Lokalisationen af mavesmerterne er ofte den vigtigste parameter i udredningen

På sygehus, vurder om der foreligger

• Akut indikation for operation
• Betændelse med eller uden perforation af hulorgan eller andre indre organer
• Obstruktion af hulorgan
• Gastrointestinal eller intraabdominal blødning
• Kredsløbspåvirkning
• Traumer

I forhold til lokalisation

Øvre højre kvadrant

• Differentier mellem mulig hepatobiliær, gastrointestinal, pulmonal, urologisk forklaring

Nedre højre kvadrant

• Ofte appendicitis, men kan også skyldes kolitis, divertikulitis, irritabel tarmsyndrom, hernie, gynækologisk eller urologisk lidelse samt mesenterial lymfadenitis

Øvre venstre kvadrant

• Ofte fra pankreas, ventrikel eller milt, men kardiel, urologisk og vaskulær sygdom kan også være en mulighed

Nedre venstre kvadrant

• Ofte divertikulitis, men tænk også irritabel tarmsyndrom, kolitis, gynækologisk eller urologisk tilstand, hernie

Diagnostiske faldgruber

• Peritonitis og ileus
• Vaskulær katastrofe hos ældre

Differentialdiagnoser

Gastroenteritis, akut

• Hyppigst blandt børn og unge mennesker
• Diffuse abdominalsmerter eller koliksmerter som flytter sig, kvalme, opkastninger, diarré, feber, andre tilfælde i familie/nærmiljø - ofte kvalme før diarré
• Stort set normale kliniske fund

Colon irritabile  (irritabel tyktarm)   

• Debuterer ofte hos børn og unge, funktionel tilstand
• Recidiverende gener i form af:
  • Vekslende afføringsforstyrrelser
  • Knibesmerter i nedre del af abdomen
  • Meteorisme
  • Lindring ved defækation og luftafgang
• Ofte andre funktionelle gener, følsomme personer eller personer under psykisk stress
• Afebril, ikke tegn til peritonitis

Appendicitis

• Oftest i alderen 10-30 år
• Sygehistorie meget varierende, oftest under 2 døgn
• Overgang fra diffuse til lokaliserede smerter i hø. fossa iliaca (McBurney), let/moderat feber, evt. ileussymptomer
• Forbigående pludselig lindring - perforationstegn
• Fund af peritonitis, lokaliseret direkte og indirekte palpationsømhed, evt. positivt psoastegn

Mesenterial lymfadenitis

• Appendicitislignende symptomer
• Ofte samtidig øvre luftvejsinfektion
• Diagnosen stilles som regel under operation på mistanke om appendicitis

Galdesten

• Både hos yngre, midaldrende og ældre; ses tre gange så hyppigt hos kvinder som hos mænd
• Episoder med konstante smerter af timers varighed, herudover anfald med intense koliksmerter af minutters varighed, som regel lokaliseret under højre ribbensbue, evt. udstråling om i ryggen eller til højre skulder
• Få eller ingen gener udenfor anfaldene
• Under anfald urolig patient, palpations- og perkussionsøm under højre ribbensbue
• Feber tyder på kolecystitis
• Diagnosen stilles ved ultralyd, evt. MRCP eller endoskopisk ultralyd

Nyresten, uretersten

• Hyppigst i aldersgruppen 30-50 år, 80 % er mænd
• Intense, turevise smerter, kan stråle til ryg/lyske/scrotum/labia, ofte hyppig vandladning, bevægelsestrang
• Smerterne kan komme hurtigt og forsvinde hurtigt, hvis sten flytter på sig
• Bankeøm over nyrelogen, mikro- eller makroskopisk hæmaturi
• Diagnosen bekræftes ved passage af sten, ved CT-skanning af urinvejene

Divertikelsygdom/divertikulitis

• Ældre mennesker, ofte kendt med divertikulose, evt. tidligere irritabel tarm eller obstipations-gener
• Divertikulose: Asymptomatisk, dvs. fund af divertikler uden symptomer
• Divertikelsygdom: Symptomer kan være afføringsændringer, venstresidige koliksmerter, som lindres ved defækation, og luftgener
• Divertikulitis: Konstante smerter i abdomen, feber, afføringsændringer, evt. kvalme. Smerterne er oftest venstresidige, men lokalisationen afhænger af, hvor divertikuliten udvikles
• Kan give peritonitisfund

Forstoppelse, primær

• Oftest hos kvinder og ældre, varighed mindst 3 måneder
• Disponerende faktorer er dårlige afføringsvaner, inaktivitet, få fibre i kosten, sparsomt væskeindtag
• Afføring to eller færre gange per uge, unormalt meget tryk for at få tømt sig, hård og knoldet afføring, følelse af ufuldstændig tømning
• Ingen organiske fund

Mavesår, uspecificeret ulcus pepticum

• Oftest ældre end 40 år, tidligere ulcus eller perioder med dyspepsi
• Sår i duodenum ses generelt hos lidt yngre end sår i ventriklen
• Tidligere mavesår hvor H. pylori ikke er elimineret, patienten har da fortsat ulcussygdom
• Perioder med dyspepsi, spiselindring, lindring af antacida, natlige smerter, ofte rygere, lokaliserede smerter centralt eller til højre i epigastriet
• Bortset fra palpationsømhed, ingen kliniske fund
• Den kliniske diagnose er meget usikker. Diagnosen stilles ved gastroskopi

Mavesår, perforeret

• Kendt ulcussygdom
• Typiske ulcussymptomer
• Højt indtag af NSAID
• Pludselig forværring og intense smerter
• Peritonitisfund med "bræthård" abdominalvæg, efterhånden feber

Mavesår, blødende

• Kendt ulcussygdom hos nogle, brug af NSAID eller acetylsalicylsyre hos andre - hyppigere blandt ældre
• Tidligere blødning øger risikoen for ny blødning
• Kan opstå pludseligt uden forudgående dyspepsi
• Hæmatemese eller melæna, evt. smerter i epigastriet eller hypokondriet
• Diagnosen bekræftes ved gastroskopi

Pankreatitis, akut

• Alkoholmisbrug, galdesten?
• Smerter midt i maven, stråler om i ryggen, og evt. op i venstre skulder. Patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet
• Obs. peritonitisfund, i alvorlige tilfælde shockudvikling
• Lipase og/eller amylase forhøjet
• Indlægges altid akut
• På sygehus udredes med ultralyd for at udelukke galdesten og ofte abdominal CT til at vurdere forekomst af evt. nekroser

Inkarcereret hernie

• Øm hævelse/brok i lysken som ikke lader sig reponere
• Efterhånden ileustegn

Ileus

• Tidligere abdominal kirurgi 
• Turevise smerter, fækale opkastninger
• Direkte og indirekte palpationsøm, peritoneal irritation, manglende tarmlyde ved paralytisk ileus, klingende tarmlyde ved mekanisk ileus

Volvulus

• Abdominal distension udviklet over 2-3 dage
• Fund som ved mekanisk ileus
• Diagnosen stilles ved røntgenoversigt over abdomen eller CT-skanning efterfulgt af colon indhældning

Invagination

• Spædbarn
• Intense skrigeture, kommer i ture, mere vedvarende og intenst end ved kolik
• Ømfindtlige ved palpation
• Blod per rektum

Aortaaneurisme

• Ældre mennesker
• Kendt arteriosklerose
• Pludseligt indsættende smerter som stråler om i ryggen
• Palpabel pulserende tumor, oftest i venstre side
• Shockudvikling

Mesenterial trombose

• Ældre mennesker
• Pludseligt opstået intens smerte
• Peritonitisfund
• Evt. rektalblødning

Hjerteinfarkt 

• Midaldrende eller ældre patient
• Retrosternale smerter som ikke lindres af nitroglycerin, varer længere end 30 min.
• Atypiske smerter (ryg, mave) kan forekomme
• Kan også debutere som akut hjertesvigt
• Ofte kvalme, svimmelhed og dyspnø samt påvirket cirkulation med hypotension
• EKG, enzymprøver og billeddiagnostik bekræfter diagnosen

Ekstrauterin graviditet, ektopisk graviditet

• Symptomtriade med smerte, udebleven menstruation og sparsom vaginalblødning - gravid 6-8 uger
• Disponerende faktorer er tidligere tubaoperation, ektopisk graviditet, salpingitis eller appendicitis, graviditet som følge af in vitro fertilisering eller ovulationsinduktion, høj alder
• Smerten er som regel lokaliseret, men kan være diffus eller bilateral
• Før ruptur er smerten ofte svag og med kolikpræg
• Ved ruptur forværres den akut og kan blive meget intens
• Truende shock ved ruptur eller placentaløsning

Urinvejsinfektion

• Smerte, tryk over blæren
• Dysuri, hyppig vandladning
• Bankeøm i flanken og almensymptomer som kvalme og feber ved pyelonefritis

Gynækologisk lidelse

• Infektion, spontan abort, endometriose, torkveret ovariecyste, rumperet ovariecyste?
• Smerter i nedre del af maven
• Ofte udflåd og feber, evt. blødning
• Rokkeøm uterus, palpationsømt adnex, evt. opfyldning

Andre

• Diabetetisk koma
• Perikarditis
• Basal pneumoni
• Kostafraktur
• Pleuritis
• Pneumothorax
• Primær hyperparatyreoidisme
• Akut intermitterende porfyri
• Forgiftninger, bl.a. blyforgiftning
• Rektushæmatom
• Bækken-/columnaskader
• Rumperet aortaaneurisme
• Fastsiddende fremmedlegeme

Sygehistorie

Generelt

Alarmsymptomer?

• Ingen afgang af luft eller afføring
• Hæmatemese, rektalblødning eller melæna
• Tiltagende abdominal distension
• Tiltagende intraktable opkastninger
• Afkræftning
• Akut start af smerterne og hurtigt stigende smerteintensitet
• Synkope

Kronisk sygdom?

• Gastrointestinal, hjerte-kar, urogenital, endokrin

Tidligere opereret?

• Adhærencer kan give volvulus, subileus og ileus

Almensymptomer?

• Feber er tegn på infektion eller inflammation

Smertens lokalisering og udstråling?

Afgrænset?

• Tyder på lokal proces, ofte organisk sygdom

Diffus?

• Er ofte en funktionel tilstand, men kan også skyldes udbredt peritonitis

Øvre højre kvadrant?

• Ofte galdevejslidelse, tænk også på leversygdom
• Andre muligheder kan være colonsygdom, lungebetændelse, lungeemboli, hjerte, nyresten, nyrebækkenbetændelse

Nedre højre kvadrant?

• Ofte appendicitis, men kan også være kolitis, divertikulitis eller irritabel tarmsyndrom
• Obs. gynækologisk lidelse som ektopisk svangerskab, ovarietumor, bækkeninfektion, torsion
• Tænk også på nyresten og nyrebækkenbetændelse
• Undersøg altid for hernier 
• Mesenterial lymfadenitis

Nedre venstre kvadrant?

• Ofte divertikulitis, men tænk også irritabel tarmsyndrom, kolitis
• Obs. gynækologisk lidelse som ektopisk svangerskab, ovarietumor, bækkeninfektion, torsion
• Tænk også på nyresten og nyrebækkenbetændelse
• Undersøg altid for hernier

Øvre venstre kvadrant?

• Ofte fra pankreas, ventrikel eller milt
• Tænk også hjerte, nyre, vaskulær sygdom

Epigastriet?

• Ofte fra ventrikel eller øsofagus, men kan også være fra galdevejene
• Vurder om hjerteinfarkt, perikarditis, pankreassygdom, aortadissektion, mesenteriel iskæmi

Periumbilikalt?

• Tidlig appendicitis?
• Sygdom i ventrikel, tyndtarm, obstruktion?
• Tænk også vaskulær sygdom som aortadissektion og mesenteriel iskæmi
• Undersøg altid for hernier

Suprapubisk?

• Cystitis?
• Tænk colonsygdomme som appendicitis, kolitis, divertikulitis, irritabel tarmsyndrom
• Tænk gynækologisk sygdom som ektopisk svangerskab, ovarialsvulst, bækkeninfektion, torsion
• Tænk evt. nyresten, nyrebækkenbetændelse
• Undersøg altid for hernier

Udstråling til lysken?

• Tænk ureterkolik
• Undersøg altid for hernier

Udstråling til ryggen?

• Tænk galdeveje, pankreas, aortaaneurisme, mesenterial trombose

Udstråling til højre skapula?

• Tænk galdeveje, ekstrauterin graviditet

Udstråling til venstre skapula?

• Tænk pankreas, ekstrauterin graviditet, miltruptur

Hvordan startede smerten?

Sekunder?

• Tænk perforation, blødning, emboli

Minutter?

• Tænk sten i urin- eller galdeveje, hindret tarmpassage

Timer?

• Tænk inflammationer, evt. komplikationer til tumorer

Hvordan er smertens karakter?

Jævnt værkende, patienten vil ligge i ro?

• Tyder på inflammation, peritoneal irritation, peritonitis

Intervalsmerter?

• Sten, tarmstop, uterine smerter

Patienten vil helst sidde?

• Tænk pankreas, hjerteinfarkt, pneumothorax

Bevægelsestrang?

• Typisk for stensmerter

Er smerten vandret?

• Typisk for appendicitis

Diverse

Indtag af ulcerogene og andre stoffer?

• Alkohol, acetylsalicylsyre, NSAID, antikoagulantia

Opkastninger?

• Som følge af dysmotilitet pga.
  • Infektion
  • Smerter
  • Passagehindring. Vil efterhånden give tiltagende fækalt præg

Afføringsændringer?

• Spørg om ændringer i frekvens, konsistens, farve, blod
• Forstoppelse?

Urinvejssymptomer?

• Dysuri, hyppig vandladning, blod i urinen
• Urinretention

Underlivssymptomer?

• Menstruation?
• Gravid?
• Udflåd?

Psykosociale problemer?

• Disponerer for funktionelle gener

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Feber?
  • Hvis ja, tyder på infektion, men fravær af feber udelukker ikke infektion
• Takykardi og ortostatisk hypotension?
  • Hvis ja, tyder på hypovolæmi
• Lokalisation?
  • Er retningsgivende for abdominalundersøgelsen
  • Øvre abdominalsmerter tilsiger kritisk vurdering af hjerte og lunger

Fokuser på

• Peritonitis?
  • Bughindebetændelse som umuliggør abdominal respiration
    • Patient, som ligger stille, kan ikke puste abdomen op, kan ikke at løfte hovedet/skuldrene fra underlaget, er direkte og indirekte palpationsøm og slipøm og har ingen tarmlyde
• Ileus?
  • Tarmpassagen er ophørt
    • Mekanisk ileus giver turevise smerter og "klingende" tarmlyde
    • Paralytisk ileus giver en tyst abdomen

Inspektion

• Første led i en objektiv undersøgelse af abdomen
• Almentilstanden?
  • Puls, temperatur, respiration, blodtryk, bevidsthedsniveau
• Ar, brok, eksantem, ikterus, abdominal respiration?
• Ligger patienten helt stille?
  • Hvis ja, tyder dette på peritonitis
  • Kan ikke ligge stille, tyder på stenkolik

Auskultation

• Ingen tarmlyde, kan først afgøres efter lytten i 1 minut - paralytisk ileus
• Metalliske, klingende tarmlyde som kommer i bølger - mekanisk ileus
• Bed patienten hoste, når du lytter på brystet. Udløser det abdominalsmerter - peritonitistegn

Palpation

• Start altid undersøgelsen længst væk fra, hvor patienten angiver, der er smerter
• Direkte og indirekte ømhed og slipømhed indikerer peritonitis
• Forstørret og øm lever
• Max. smerte ved McBurneys punkt typisk for appendicitis
• Udfyldninger? Aneurisme? Testistorsion?
• Undersøg altid for hernier, især femoralhernier kan være små og vanskelige at finde
• Psoas tegn
  • Smerteprovokation ved forsøg på fleksion i hofteleddet tyder på appendicitis

Perkussion

• Dæmpning på grund af tumores, forstørret lever eller milt, urinretention?
• Hypersonor ved meteoristisk abdomen
• Obs. ascites - undulation, flankedæmpning som ændres ved skifte af leje
  • vanskelig klinisk undersøgelse, ultralyd mere valid
• Bankeømhed under højre ribbensbue er tegn på galdesten eller kolecystitis
• Bankeøm over nyrelogerne - tegn på nyresten

Specielt

Rektaleksploration

• Ømheder, udfyldninger, blod på handsken
• Ømhed og udfyldning til højre tyder på retrocøkal appendix eller blod i det lille bækken
• Rektaleksploration skal altid foretages hos patienter med akutte mavesmerter

Gynækologisk undersøgelse

• Er uterus forstørret? Graviditet? Myomer? Tumorer?
• Udfyldning ved siden af uterus? Infektion, tumor eller tarmslynge
• Udtalt ømhed? Tyder på infektion eller extrauterin graviditet

Hjerte, lunger og ryg

• Ved diagnostisk usikkerhed

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Temperatur

• Feber?

Urin

• Pyuri, hæmaturi, glukosuri?
• HCG-test hos kvinder i fertil alder evt.

Blod

• Evt. valg af prøver baseres på lokalisation af smerten
• CRP, Hb, leukocytter, amylase, bilirubin, ALAT, basisk fosfatase - om muligt
• Leukocytose?
  • Leukocyttallet kan anvendes til at monitorere, om der sker en udvikling i en inflammatorisk tilstand, men en enkelt måling har begrænset værdi, medmindre den er meget forhøjet
• Amylase + lipase
  • Samtidige målinger anbefales, fordi forhøjet lipase og normal amylase ofte ikke skyldes pankreatitis

EKG

• Ved uklare tilstande

Undersøgelser på sygehus

• Valg af billedmodalitet baseres på lokalisation af smerten
• Smerter i øvre højre kvadrant
  • Ultralyd anbefales
• Smerter i nedre venstre og højre kvadrant
  • CT med intravenøs kontrast anbefales hos voksne med akutte højresidige eller venstresidige nedre abdominalsmerter
• Smerter i øvre venstre kvadrant
  • Det foreligger ikke noget indlysende valg af billedmodalitet
  • Aktuelle undersøgelser kan være gastroskopi eller CT-skanning

Røntgen?

• Røntgen oversigt over abdomen og CT-skanning
  • Foretages i dag alene ved mistanke om perforeret hulorgan uden klinisk klar operationsindikation
  • Påvisning af fri luft under diafragma tyder på perforation et sted
  • CT-skanning har en højere sensitivitet og har i dag erstattet oversigt over abdomen
• Andre aktuelle røntgenundersøgelser
  • Rtg. thorax
  • Kontraststudier af tyndtarmen
    • Kan fastslå både lokalisation og omfanget af obstruktion
    • Mange centre foretrækker at udføre CT-skanning
  • Urografi
  • Kontrastindhældning af colon
  • Angiografi

CT- og MR-skanning

• CT-skanning er i dag førstevalgsundersøgelse ved mistanke om ileus eller fri luft³
• Overvej at foretage CT-skanning, hvis der foreligger små "forseglede" perforationer og for at lokalisere sted og årsag til obstruktionen 
• Ved smerter i nedre højre og venstre kvadrant
• Ved divertikulitis i sigmoideum er sensitiviteten fundet at være 77-99 %
• CT-skanning er bedre end ultralydsskanning i diagnostikken af appendicitis og kan påvise ekstrakoloniske årsager til abdominalsmerter
• MR-skanning er formentlig ligeværdig med CT-skanning³

Andre gastrointestinale undersøgelser?

• Endoskopi
  • Sigmoideo- eller koloskopi
  • ERCP evt. med drænage, er sjældent indiceret akut
• Ultralyd af abdomen
  • Anvendes idag ofte bedside og kan udføres af klinikere, men værdien endnu ikke helt afklaret 
  • Særligt ved mulighed for gynækologisk lidelse og ved graviditet
  • Ved mistanke om ektopisk svangerskab anbefales transvaginal ultralyd. Sensitivitet ved positiv hCG-test og unormale ultralydsfund er 95 %, mens negativ hCG-test og normale ultralydsfund udelukker ektopisk graviditet
• Scintigrafi
  • Især ved mistanke om blødning eller Meckels divertikel

Andre undersøgelser, generelt

• EKG
  • Hos alle over 40 år
• Urin
  • Hos alle
  • Vurder graviditetstest
• Blodprøver
  • Overvej altid hvilke prøver der er relevante og tænk på, at den diagnostiske styrke ofte er lav
  • Hb, leukocytter, CRP, amylase, Na, K, kreatinin, carbamid, evt. leverprøver, blodgasser, blodtype, bloddyrkninger
• Peritoneal lavage
  • Er i dag forladt og erstattet af diagnostisk laparoskopi eller ultralyds/CT-skanning
• Gynækologisk undersøgelse
• Diagnostisk laparoskopi

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Øjeblikkelig indlæggelse ved ileus og peritonitis, blødning, mistanke om mesenterial trombose eller aortaaneurisme, ekstrauterin graviditet, appendicitis, pancreatitis
• Udredning og observation af en del af patienterne uden indlæggelse ville sandsynligvis være ressourcebesparende
• Nøje observation af patienter med atypiske symptomer og mistanke om akut appendicitis er vigtig for at reducere perforationsfrekvensen

Råd

• Ved moderate gener kan patienten observeres hjemme. Sørg for opfølgning
• Ved stensmerter
  • Give NSAID eller stærkt analgetikum, som injektion eller rektalt
• Analgetika ved uklar diagnose?
  • Patienten bør først undersøges af læge
  • Der er ikke negative effekter på den diagnostiske sikkerhed ved at give analgetika til patienter med akutte abdominalsmerter
• Shockudvikling:
  • Sikre frie luftveje
  • Placer patienten i shockleje med sænket hoved og eleverede ben
  • Giv ilt
  • Læg perifer venekanyle (PVK), start iv. infusion f.eks. med Ringer-laktat (om muligt)
  • Give analgetika (morphin)
  • Overvåg respiration og BT, tilkald ambulance, lægen følger patienten til sygehuset

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af abdomen