Delir

Basisoplysninger

Definition

• Delirium er en akut indsættende (timer til dage), fluktuerende tilstand med opmærksomhedsforstyrrelse samt påvirkning af kognition eller tankemønster. Sygdommen udløses af somatisk sygdom eller behandling af somatisk sygdom
• Bevidsthedsniveauet er påvirket, men graden af vågenhed veksler hurtigt
• Delirium kan være hyperaktivt, hypoaktivt eller blandet
• Udvikling af forvirring sker som regel hurtigt - timer eller få dage, men kan forudgås af mere gradvis indsættende funktionssvigt
• Håndtering af delir indebærer at erkende tilstanden, identificere og korrigere underliggende årsag, samt behandle symptomatisk ved behov

Diagnostiske kriterier (DSM-5)¹

Forstyrret bevidsthed

• Reduceret klarhed eller opmærksomhed med nedsat evne til at fokusere, opretholde eller ændre fokus
• Ændret kognition eller opfattelse
  • Hukommelsessvigt, desorientering, sprogforstyrrelser eller udvikling af perceptionsforstyrrelser, hallucinationer, flygtige vrangforestillinger og illusioner er almindelige
• Tilstanden udvikles oftest over timer til få dage - og vil typisk svinge i løbet af dagen
• Sygehistorie/fund der bekræfter udløsende organisk årsag²

Forekomst

• Delir afficerer 10-30 % af hospitaliserede patienter med somatisk sygdom i følge amerikanske tal³, hos ældre op til 50 %⁴ 
• Ældre med hoftefraktur, apopleksi eller alvorlige infektioner er særligt udsatte⁴ 
• Ofte banal udløsende årsag, for eksempel cystitis
• Øget risiko hos patienter som tidligere har haft delir under somatisk sygdom

Andre risikogrupper

• Kræftpatienter
• HIV-infektion
• Postoperativt
• Plejehjemspatienter
• Høj alder
• Demens eller kognitiv dysfunktion

Diagnostisk tankegang

• Høj sygelighed og dødelighed gør det vigtigt at afklare diagnosen
• Supplerende oplysninger fra pårørende og andre er vigtige
• Ofte skyldes delir hos en ældre person to eller flere underliggende tilstande
  • Det kan være akutte, subakutte eller kroniske tilstande

Undertyper af delir

• Hyperaktiv
  • Disse patienter er ofte agiterede, desorienterede, forvirrede og kan have hallucinationer
  • Sygdomsbilledet kan forveksles med skizofreni, agiteret demens eller en psykose
• Hypoaktiv
  • Disse patienter kan være stilfærdige, men alligevel forvirrede, desorienterede og apatiske
  • Denne type delir kan let overses eller forveksles med depression eller demens
• Blandet
  • Tilstanden fluktuerer mellem hyperaktiv og hypoaktiv

Indikatorer på delir

• Hurtig ændring i mental status
• Tilstedeværelse af somatisk sygdom
• Visuelle hallucinationer
• Svingende bevidsthedsniveau
• Akutte psykiatriske symptomer hos en person uden tidligere psykiatrisk sygdom, se artiklen Forvirringstilstand, uro, akut
• Akut start af nye eller andre psykiatriske symptomer hos en patient med kendt psykiatrisk sygdom
• Patient som beskrives som "forvirret" eller "desorienteret"

Hvorfor henvender patienten sig?

• Som regel er det pårørende eller omgivelserne som kontakter sundhedsvæsnet

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Demens

• Hukommelsesforstyrrelser
• Desorientering, agitation
• Kronisk tilstand, starter langsomt, er progressiv

Depression

• Nedsat stemningsleje, tab af interesser og glæde i forhold til almindelige aktiviteter
• Forstyrret søvn, madlyst, koncentration, energi
• Følelse af håbløshed og mindreværd
• Suicidale tanker
• Kan være recidiverende eller kronisk

Psykose

• Vrangforestillinger
• Ofte socialt tilbagetrukket, apatisk
• Starter ofte langsomt, er gerne kronisk med forværringer 

Udløsende årsager

• Banale infektioner
• Elektrolytforstyrrelse
• I øvrigt stort set al somatisk sygdom
• Mange medikamenter - specielt antikolinergt virkende
• Abstinenser ved misbrug

Sygehistorie

Oplysninger fra pårørende

• Afklar hvornår tilstanden startet, hvordan den er startet, og hvordan den er forløbet
  • Typisk har den udviklet sig over timer til få dage
• Varierer tilstanden over døgnet?
  • Typisk fluktuerer tilstanden
• Rusmiddelbrug?

Mentale forandringer

• Har patienten haft/været
  • Bevidsthedsforstyrrelser, evt. fluktuerende
  • Svigtende opmærksomhed
  • Hukommelsesforstyrrelser
  • Desorientering
  • Agitation
  • Apati og tilbagetrækning
  • Søvnforstyrrelser
  • Emotionelt ustabil
  • Forvirring, hallucinationer

Andre sygdomme?

• Diabetes
• Leversygdom
• Nyresygdom
• Dehydratio
• Feber

Medicinbrug

• Anxiolytika, hypnotika, TCA, metoclopramid, digoxin, furosemid, neuroleptika, andre midler med antikolinerg effekt
• Alkoholoverforbrug

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Fundene kan variere, også hos en og samme person, men hyppige mentale forandringer er
  • Bevidsthedsforstyrrelser, evt. fluktuerende
  • Svigtende opmærksomhed
  • Hukommelsesforstyrrelser
  • Desorientering
  • Agitation
  • Apati og tilbagetrækning
  • Emotionel ustabilitet
  • Konfusion, hallucinationer
• Visuelle hallucinationer
  • Er ofte udtryk for underliggende metabolisk forstyrrelse, bivirkning af et medikament eller rusmiddelbrug

Specielt

• Hyperaktivt delir kan være ledsaget af autonom overaktivitet med høj puls og eventuelt højt blodtryk samt forhøjet temperatur
• Ofte normal neurologisk undersøgelse udover den kognitive ændring
• Man kan se dårlig balance, tremor, ændret muskeltonus, myoklonus, læse- og skrivebesvær

Supplerende undersøgelser

I almen praksis eller på sygehus

• Blodprøver, f.eks.
  • Hb, leukocytter, CRP, glukose, Na, K, B12, folat, ALAT, basisk fosfatase, kreatinin, calcium, albumin, magnesium, fosfat
• Medicinkoncentrationsniveauer, f.eks. vedr.
  • Theophyllin, ciclosporin, digoxin, psykofarmaka
• Arterielle blodgasser
• Urinstix

Andre undersøgelser

• EKG
• Rtg. af thorax
• Evt. EEG
  • Ved delir ses en diffus reduktion i baggrundsrytmen
  • Ved delirium tremens foreligger en hurtig aktivitet
• Lumbalpunktur?
• CT eller MR?
• Evt. yderlige biokemisk udredning:
  • HIV?

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium - Sundhedsstyrelsen 2021
• Delir- årsager, risikofaktorer og forløb - Nationalt Videnscenter for Demens 2021
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Tiltag og råd

Henvisninger

• Hvis tilstanden ikke kan håndteres i primærsektoren

Indlæggelser

• Ofte uhensigtsmæssigt da flytning, især til et meget uroligt sted som et hospital, ofte forværrer tilstanden
• Hvis mistanke om alvorlig bagvedliggende sygdom
• Hvis almentilstanden forværres trods relevant behandling
• Hvis der er usikkerhed om diagnosen

Indlæggelse ved tvang ifølge psykiatriloven kapitel 3

• Kan finde sted såfremt patienten er sindssyg eller i en tilstand, der kan sidestilles hermed og
  1. udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende forbedring af tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet
  2. eller den pågældende er til fare for sig selv eller andre

Råd

• Hovedbehandling
  • Behandle underliggende sygdom (ofte infektion) 
  • Lægemidler, som er kendt for at kunne udløse delirium, seponeres om muligt eller gives i reduceret mængde
  • Eventuel autonom overaktivitet ved hyperaktivt delir kan være livstruende og bør behandles i form af opnåelse af søvn
• Miljøtiltag
  • Patienten bør skærmes
  • Patienten skal evt. placeres, så normal døgnrytme kan stimuleres (direkte dagslys, mørke om natten)
  • Tilstræb en rolig atmosfære med færrest muligt involverede personer
  • Evt. reorientering af patienten vil altid være vigtig
  • Undgå om muligt fysiske hindringer, det kan øge risikoen for agitation og fysiske skader
• Om medikamentel behandling
  • Antipsykotika
    
    • Det anbefales ikke at anvende behandling med antipsykotika rutinemæssigt til alle patienter med delirium, men kan overvejes, når non-farmakologiske tiltag er utilstrækkelige, til patienter:
      • Der er i fare for sig selv eller andre
      • Hvor delirium forhindrer sufficient diagnostik og behandling
      • Der er forpint af eksempelvis hallucinationer og vrangforestillinger
      • Der er terminale i de sidste dage/timer
    • Det er afgørende at behandle den/de tilgrundliggende årsager og fortsætte multikomponent non-farmakologisk behandling samtidigt med den antipsykotiske behandling. Patientens delirøse tilstand, patientens vedvarende forpinthed eller uro bør vurderes dagligt
    • Behandling med antipsykotika skal derfor bero på en vurdering af patientens mentale tilstand, og om patienten kan modtage pleje og behandling. Behandlingen bør dagligt gennemgås og justeres
    • Ved behov for behandling med et antipsykotikum må præparatvalget tage højde for, hvilken bivirkningsprofil der er bedst egnet i forhold til den somatiske tilstand (eksempelvis QT), øvrige ordinerede medicin samt administrationsvej
  • Ved delirium skal iltsaturation, elektrolytniveau, metabolisme og plejesituation optimeres
  • Uheldig farmakologisk og toksikologisk påvirkning skal elimineres
  • Eventuel infektion skal behandles
  • Medikamentel behandling ved delirium bør kun bruges ved agitation, udadreageren, der ikke kan behandles på anden vis, og psykotiske symptomer, hvor patienten er i fare for at skade sig selv eller andre
  • Ved delirium skal medikamenterne bruges i tilstrækkelig dosis og under adækvat overvågning, men i kortest mulig tid
• Symptomatisk behandling
  • Det er vigtigt at få patienten til at sove
    • Førstevalg ved hyperaktivt delirium er haloperidol - læs mere nedenfor
    • Evt. alternativt risperidon, olanzapin men der tilrådes forsigtighed med brug af disse medikamenter, fordi der synes at være øget risiko for cerebrovaskulære hændelser
    • I nødstilfælde kan det være nødvendigt at give benzodiazepiner
    • Vær opmærksom på, at al psykofarmakologisk intervention også kan forværre eller forlænge tilstanden
    • Husk at seponere efter at tilstanden er normaliseret
• Prognose
  • Tilstanden går som regel hurtigt over, men i nogle tilfælde kan den vare i måneder
  • Korrekt behandlet kommer de allerfleste ud af deliret
  • De ældste og patienter med HIV-infektion har dårligst prognose

Behandling med haloperidol ved delirium hos ældre

• Dosering
  • Afhænger af alder (<70 år, mellem 70 og 80 år, > 80 år), jo ældre des mindre dosis
  • Anbefalet peroral dosering er 0,5 - 2 mg primært aften, men kan gives indtil fire gange daglig
  • Parenteral administration er ofte nødvendig i en akutsituation. Som startdosis halveres dosis, der anbefales 0,5 mg fortrinsvis afhængigt af patientens tilstand og kropsvægt. Dosis kan øges efter observationsperiode på mindst 20 minutter
• Monitorering
  • Ved denne medicinering anbefales monitorering af blodtryk og hjertefrekvens
  • Haloperidol givet intravenøst kan give blodtryksfald, men dette er sjældent et praktisk problem og behandles med intravenøs væsketilførsel
  • Forlænget QT-tid og arytmier er rapporteret ved intravenøs administration, men dette er sandsynligvis sjældent
  Kontraindikationer
  • Haloperidol bør, på grund af ekstrapyramidale bivirkninger, ikke gives til personer med skade i basalganglierne, Parkinsons sygdom eller demens med Lewylegemer, hvor det også kan udløse malignt neuroleptikasyndrom. I stedet må evt. forsøges lav dosis quetiapin (25 mg) eller en mindre dosis benzodiazepin
• Vedligeholdelsesbehandling og nedtrapning
  • Ved stabilisering af tilstanden gives haloperidol med 6-12 timers intervaller, og som regel kan nedtrapning begynde indenfor tre døgn
  • På grund af stor risiko for neurologiske bivirkninger bør behandlingen ikke vedvare over længere tid
• Ved behandlingsresistente tilfælde kan ECT forsøges, dog kun efter forudgående tæt samarbejde med psykiater

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Tvangsindlæggelse