Puerperal feber, Barselsfeber

Diagnose

Diagnostiske kriterier ¹

• Puerperal infektion defineres ved temperatur ≥ 38°C rektalt ved to målinger forudsat, at der ikke kan påvises et ekstragenitalt fokus
• Puerperiet strækker sig fra fødslen og indtil 42 dage (6 uger) efter fødslen
• De hyppigste årsager til infektioner i puerperiet er bakterielle infektioner i endometriet, urinvejene, mammae, sectio-cicatricer og bristninger
• Infektionerne i endometriet (endometrit) er oftest blandingsinfektioner ²

Sygehistorie

• Feber i barselstiden
• Vil afhænge af årsagen

Endometrit

• Feber, som oftest kommer nogle dage efter fødslen
• Smerter og ømhed i nedre del af maven
• Ildelugtende udflåd

Centrale spørgsmål

• Har patienten symptomer eller tegn på anden årsag til feber?
  • Fx pyelonefrit, mastit, lungebetændelse
• Hvordan foregik fødslen?
  • Patienter, som er blevet forløst ved kejsersnit, har meget større risiko for sårinfektion og endometrit²
• Hvornår fødte patienten?
  • Post partum endometrit kan opstå op til 6 uger efter fødslen
• Hvis patienten fødte vaginalt, forelå der da risikofaktorer for endometrit som:
  • Langvarig fødsel?
  • Tidlig vandafgang?
  • Feber under fødslen/chorioamnionit?
  • Manuel placentafjernelse?
  • Retineret placentarvæv?
  • Stort blodtab/anæmi?
  • Episiotomi eller grad 3 eller 4 bristning?

Kliniske fund

Endometrit:

• Patienten er oftest ikke påfaldende syg,
• OBS: Sepsis og septisk shock forekommer dog og er pga. alvorligheden yderst vigtigt at erkende klinisk
• Feber
• Uterinsmerter og palpationsømhed
• Ildelugtende udflåd
• Foreligger hypotension og takykardi kan det være tegn på sepsis 
• Svære smerter er et advarselstegn (obs gruppe A streptokokker, nekrotiserende fasciitis)

Selektiv fysisk undersøgelse

• Brysterne
  • Tegn på mastit som ømhed, hårdhed, erythem?
  • Tegn på absces?
    • Områder med fluktuation
• Ryggen
  • Flankeømhed som ved pyelonefrit?
• Luftveje og hjerte
  • Stetoskopi
• Abdomen
  • Ømhed som ved endometrit?
  • Tegn på betændelse i kirurgiske incisioner?
    • Erythem, induration, siven af purulent væske
  • Tegn til peritonit?
    • Defence, direkte trykømhed og indirekte slipømhed
• Bækken og genitalia (GU)
  • Ydre genitalia og vagina
    • Ømhed i episiotomi eller bristninger, erythem, induration, siven af purulent væske
  • Cervix
    • Er som regel normal, men ildelugtende udflåd kan tømme sig ud fra uterus
  • Uterus og adnexae
    • Smerter og palpationsøm uterus ved endometrit
• Underekstremiteter
  • Tegn på tromboflebit eller venetrombose?

Supplerende undersøgelser

• Måling af BT og puls
• Blodstatus med Hb, CRP, leukocytter 
  • Forhøjede værdier af CRP og leukocytter ved infektion
• Urinstix og/eller urindyrkning. Ved +nitrit eller + leukocytter anbefales urindyrkning
• GU
• Podning fra cervix eller sårsekret
  • Ætiologisk agens
    • Escherichia coli, andre aerobe gram negative stave, gruppe B streptokokker (GBS), andre streptokokker, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, og koagulase negative staphylokokker, anaerobe (peptostreptokokker, bacteroides), Gardnerella vaginalis og genitale mycoplasmer
• Bloddyrkning ved temperatur > 38,5 grader eller ved påvirket almentilstand

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd
  • Af uterus ved mistanke om retineret væv
  • Af mammae ved mistanke om absces
  • Af nyrer ved mistanke om konkrement/pyelonefrit
• CT
  • Kan være nyttig hos patienter, som ikke responderer på antibiotika:
    • Kan påvise "skjulte" abscesser
    • Kan påvise tromber ved septisk bækkenvenetrombose
• Eksplorativ laparoskopi eller laparotomi på specielle indikationer

Differentialdiagnoser

• Pyelonefrit
• Mastit
• Brystspænding - kan give lette feberepisoder hos nogle
• Lungekomplikationer
• Sårinfektion
  • Efter kejsersnit
  • I episiotomi eller bristninger
• Thromboflebit
  • Septisk bækkenvenethrombose
  • Thromboflebit i underekstremiteterne
• Appendicit

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion

Generelt om behandlingen 

• Antibiotika (forslag til dosering af antibiotika er vejledende) ¹
  • Hvis patienten ikke er klinisk medtaget, kan der ofte gives peroral antibiotikabehanding:
    • Endometrit:
      
      • Amoxicillin/clavulansyre 875 + 125 mg p.o. hver 12. time og metronidazol 500 mg hver 12. time
      • Ved penicillinallergi: clindamycin 600 mg p.o. hver 8. time
    • Mastitis:
      • Ved mistanke om bakteriel mastitis
        • Dicloxacillin 1 g hver 6.-8. time
    • Cystitis:
      • Pivmecillinam 400 mg p.o. hver 8. time
      • Ved penicillinallergi inkl. tidligere type 1 reaktion imod penicillin: Nitrofurantoin 50 mg p.o. hver 6. time
      • Ved gruppe B streptokokker: Penicillin V 1,2 mill IE hver 6.-8. time
    • Sårinfektion:
      • Dicloxacillin 1 g hver 6.-8. time og evt. Penicillin V 1,2 mill IE hver 6.-8. time

Håndtering i almen praksis

• Fysisk undersøgelse og supplerende undersøgelser som ovenfor beskrevet
• Ved ikke klinisk medtaget pt. opstart af peroral antibiotikabehandling
• Ved påvirket almentilstand med høj feber, mistanke om retineret væv, absces, svære smerter eller manglende effekt af peroral behandling indlægges patienten med henblik på intravenøs behandling med antibiotika og evt. evacuatio eller udtømning af absces
  • Mamma absces behandles i kirurgisk regi

Råd til patienten

• Henvendelse til læge ved forværring eller ved manglende klinisk effekt indenfor et par døgn

Medicinsk behandling

Antimikrobiel behandling på sygehus (forslag til dosering af antibiotika er vejledende) ¹

• Ved ukendt mikrobe og alvorligt forløb (sepsis)
  • Ampicillin 2 g i.v. hver 6. time og gentamicin 5 mg/kg i.v. hver 24. time, dog max 500 mg, og evt. metronidazol i.v. hver 8. time
    • alternativt piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g i.v. hver 6. time og evt. metronidazol 500 mg i.v. hver 8. time
  • Ved penicillinallergi, non type 1 reaktion: cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time og gentamicin 5 mg/kg i.v. hver 24. time, dog max 500 mg, og evt. metronidazol 500 mg i.v. hver 8. time
  • Ved penicillinallergi tidligere type 1 reaktion: Meropenem 2 g i.v. hver 8. time
• Endometrit:
  • Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time og metronidazol 500 mg i.v. hver 8. time
    • alternativt piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g i.v. hver 6. time og metronidazol 500 mg i.v. hver 8. time
  • Peroral behandling:
    • Amoxicillin/clavulansyre 875 + 125 mg p.o. hver 12. time og metronidazol 500 mg hver 12. time
    • Ved penicillinallergi: Clindamycin 600 mg p.o. hver 8. time.
  • Ved manglende respons på initiale antibiotikabehandling efter 24 til 48 timer må overvejes skift af antibiotikabehandling på mistanke om resistente bakterier
  • Behandlingen justeres efter svar på dyrkning og resistensundersøgelse
• Mastitis:
  • Cloxacillin 1 g i.v. hver 6.-8. time
  • Peroral behandling:
    • Dicloxacillin 1 g hver 6.-8. time
• Cystitis:
  • Pivmecillinam 400 mg p.o. hver 8. time
• Pyelonefritis:
  • Ampicillin 2 g i.v. hver 6. time og gentamicin 5 mg/kg i.v. hver 24. time, dog max 500 mg 
    • alternativt mecillinam 400 mg i.v. hver 8. time og gentamicin 5 mg/kg i.v. hver 24. time dog max 500 mg
• Sårinfektion:
  • Cloxacillin 1 g i.v. hver 6.-8. time og evt. penicillin G
  • Peroral behandling:
    • Dicloxacillin 1 g hver 6.-8. time og evt. penicillin V 1,2 mill IE hver 6.-8. time

Andre medicinske behandlinger 

Septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarie vene trombose)

• Antikoagulation og antibiotika 

Forebyggende behandling

• Antibiotika profylaktisk ved akut og planlagt kejsersnit
• Suturering af subcutis ved subcutan fedtdybde > 2 cm
• Vacuum bandage ved sectio hos kvinder med BMI > 30
• Antibiotika ved suturering af grad 4 perineal bristninger
• Antibiotika ved manuel placentafjernelse og blødning > 1 liter

Henvisning

• Ved mistanke om retineret væv, påvirket almentilstand med høj feber, svære smerter, absces eller manglende effekt af peroral behandling bør pt. indlægges mhp. i.v. behandling og evt. kirurgisk behandling

Opfølgning

• Ingen opfølgning efter velbehandlet endometrit

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Barselsfeber debuterer oftest indenfor 10 dage efter fødslen, men kan forekomme op til 6 uger efter fødslen
• Afhænger af årsagen
• Forløber som regel udramatisk

Komplikationer

• Sepsis
  • Er en sjælden men alvorlig komplikation til endometrit
  • Især infektioner med Gruppe A Streptokokker, Stafylokokker og Clostridium-arter øger risiko for udvikling af sepsis
• Toxisk Shock Syndrom (TSS)
  • Kombinationen af høj feber, hypotension og organpåvirkning (mindst 2 organer) skal lede tankerne på TSS
• Nekrotiserende fasciitis
  • Stærke smerter ude af proportion med det kliniske billede skal lede tankerne på denne diagnose
    • Potentielt livsfarlig
    • Udvikler sig over timer
    • Kræver omgående kirurgisk intervention samtidig med bredspektret antibiotika i.v.
• Bækkenabsces
• Septisk bækkenvenethrombose
• Sterilitet
  • Er formentlig sjælden ved tidlig opsporing og relevant behandling

Prognose

• Endometrit og andre årsager til barselsfeber er sjældent livstruende
• Sepsis, Toxisk Shock Syndrom (TSS) og nekrotiserende fasciitis kan være livstruende 

Baggrundsoplysninger 

Definition

• Betegnes også puerperal feber, post partum feber eller puerperal infektion
• Defineres som temperatur ≥ 38°C rektalt ved to målinger ¹
• Tilstanden kan skyldes en række forhold, men infektion i uterus er den mest almindelige. Følgende betegnelser er synonymer på infektion i uterus:
  • Endometrit, endometritis, endomyometrit
• Postpartum endometrit optræder oftest i løbet af de første 10 dage efter fødslen, men kan opstå op til 6 uger efter fødslen 

Forekomst

• Infektionstilstande i barselsperioden forekommer hos 2-8 % af alle fødende og er næsten fem gange større efter kejsersnit sammenlignet med vaginal fødsel ¹

Ætiologi og patogenese

• Infektionerne er ofte blandingsinfektioner

Patogenese

• Under fødslen og efter vandafgang er de naturlige beskyttelsesmekanismer mod indtrængning af bakterier i livmoderhulen sat ud af spil
• Undersøgelser og CTG-overvågning med skalpelektrode bidrager sandsynligvis også til, at vaginale bakterier kommer ind i livmoderen
• Kontraktioner under fødslen kan sprede bakterier fra amnionhulen til nærliggende lymfe- og blodkar
• Selv om bakterier kan påvises i livmoderhulen hos de fleste fødende, er det kun et fåtal, som får en egentlig infektion
• Sterile forhold inde i livmoderhulen reetableres fra tredje til fjerde uge post partum

Disponerende faktorer

• Kejsersnit er den vigtigste risikofaktor for puerperal feber 
• Anæmi
• Blodtab under fødslen > 1000 ml
• Langvarig fødsel over 12 timer
• Chorioamnionit
• Intrauterin palpation pga. retineret væv eller fastsiddende placenta
• Episiotomi
• Grad 3 og 4 perineal bristninger
• Høj BMI
• Nulliparitet
• GDM

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Barselsfeber

Link til vejledninger

• DSOG obstetrisk guideline: Puerperale infektioner 2020 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animationer

• Fødsel
• Assisteret fødsel (sugekop)