Mani og bipolar lidelse

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Manisk episode

• Stemningslejet er forhøjet eller irritabelt/vredagtigt således, at det ikke harmonerer med patientens situation
  
• Varighed mindst en uge eller indlæggelse nødvendig
• Mindst tre af følgende symptomer skal være til stede:
  • Hyperaktivitet, rastløshed, uro
  • Talepres
  • Tankeflugt
  • Hæmningsløs adfærd
  • Nedsat søvnbehov
  • Øget selvfølelse, grandiositet
  • Distraktibilitet eller usamlethed
  • Hensynsløs, uansvarlig adfærd
  • Øget sexdrift
• Hypomani
  • Er en lettere mani med mindst tre af ovennævnte symptomer i lettere grad og en periode på mindst fire dage 
• Bipolar lidelse
  • Ved to eller flere episoder med mani, hypomani eller depression, hvor mindst en af episoderne er en mani/hypomani, kodes tilstanden som bipolar lidelse (tidligere manio-depressiv lidelse)

Sygehistorie

• Typiske symptomer ved mani er ukritisk og uansvarlig adfærd, svær uro, tankeflugt, nedsat søvnbehov, øget seksualdrift og aktivitet præget af, at patienten føler, at han/hun kan alt, ved alt og klarer alt
• Diagnosen stilles ved samtale med patienten
• Ved mistanke bør man prøve at supplere med oplysninger fra pårørende eller andre bekendte
• Vær opmærksom på om patienten blamerer sig, foretager uovervejede økonomiske dispositioner eller lignende
• Spørg om rusmiddelmisbrug eller medikamentel behandling
• Ydre stress kan nogle gange gå forud for en episode
• Se efter tegn på bagvedliggende somatisk lidelse
• Episoden kan udvikles hurtigt, men kan også komme gradvis over tid
• Kortlæg tidligere episoder med mani eller depression, forløb og effekt af behandling
• Spørg efter tidligere hovedskader og tidligere eller aktuelle centralnervesygdomme som epilepsi, apopleksi mv.
• Ved behandling af depression, som man antager er led i unipolar lidelse, er det vigtigt at spørge efter anamnestiske oplysninger om tidligere manier/hypomanier

Kliniske fund

• En manisk patient er ofte urolig, og en normal samtale kan være vanskelig
• Nogle patienter kan være aggressive
• Somatisk undersøgelse kan være vanskelig, men hvis mulig bør den udføres
  • Se efter tegn på bagvedliggende somatisk lidelse
• Ved hypomani kan patienten fremtræde nærmest upåfaldende i samtalen, og man er afhængig af, at patienten selv eller omgivelserne beskriver den afvigende adfærd

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. undersøgelse for brug af rusmidler
• Hb, CRP, glukose, vitamin B₁₂, folat, ferritin, TSH, Ca, K, Na, ALAT, kreatinin

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved mistanke om organisk hjernesygdom (hjernesvulst, apopleksi, epilepsi, dissemineret sclerose, mv.) foretages CT- eller MR-skanning. Skal særligt overvejes ved førstegangs mani hos patient uden kendt affektiv lidelse og hos patienter over 50 år

Differentialdiagnoser

• Manilignende tilstande kan udløses af rusmidler, af farmaka som f.eks. prednison og af en række somatiske sygdomme som f.eks. hypertyreose, Mb. Cushing, diabetes, encephalitis og andre organiske hjernelidelser 
• Skizofreni
• Delir
• Akut og forbigående psykose

Behandling

Behandlingsmål

• At kontrollere farlig adfærd, give passende akut sedation mhp. søvn og forkorte episoden med mani
• At komme ud af en mani uden at udløse en efterfølgende depression med øget risiko for selvmord
• At få etableret og reguleret profylaktisk behandling

Generelt om behandlingen

• Ved mani bruger man en kombination af medikamentel behandling og skærmning for at give patienten ro
• Vigtigt at få patienten til at sove
• Forebyggende behandling: psykologisk behandling kombineret med medikamentel behandling

Håndtering i almen praksis

• Behandling af patienter med bipolar lidelse skal generelt varetages af speciallæger i psykiatri, idet sygdommen er kompleks og vanskelig at behandle. Sygdommen er hyppigt vekslende mellem mani og depression. Patienterne har ofte begrænset eller ingen sygdomsindsigt eller erkendelse. Den psykofarmakologiske og psykologiske behandling er vanskelig

Den praktiserende læges opgaver er først og fremmest at:

1. Få mistanke om og stille diagnosen
2. Henvise patienten
3. Varetage vedligeholdelsesbehandling for stabile patienter

• Udenlandske undersøgelser peger på, at tidligere hypomanier og maniske episoder ofte ikke rapporteres til og erkendes af den praktiserende læge, således at sygdommen forløber ubehandlet
• Ved en del af disse patienter har den praktiserende læge stillet diagnosen tilbagevendende depression. Det kan også være uheldigt, da patienterne formentlig har øget risiko for udvikling af maniske episoder, såfremt de behandles med antidepressiv medicin uden samtidig behandling med et stemningsstabiliserende stof, som f.eks. lithium (se under behandling)

Unipolar depression og bipolar lidelse skal behandles forskelligt

• Bipolar lidelse skal altid behandles med stemningsforebyggende medicin (som f.eks. lithium), mens dette mere sjældent er nødvendigt ved depressiv lidelse
• Depressive episoder behandles forskelligt hos patienter med depressiv lidelse og hos patienter med bipolar lidelse, idet man skal være tilbageholdende med antidepressiv medicin ved bipolar lidelse

Mistanke om bipolar lidelse

• 20 % af patienter med depressiv lidelse udvikler på et tidspunkt bipolar lidelse
• Patienter, som præsenterer sig med depression, skal altid udspørges om tidligere maniske eller hypomaniske symptomer. Ofte har patienten glemt eller ikke fæstet sig sikkert ved maniske symptomer
• Perioder med påfaldende godt humør, usædvanlig energi og aktivitet eller nedsat søvnbehov skal vække mistanke om tidligere maniske episoder

Mistanke om bipolar lidelse hos patient med depression

1. Bipolar lidelse i familien
2. Patienten har haft mere end 3 depressioner
3. Tidlig debut af depression (<25 år)
4. Gentagne korte depressive episoder
5. Udvikling af hypomani ved behandling med antidepressiv medicin
6. Fødselsdepression

• Ligeledes kan perioder med gentagne påfaldende handlinger så som store eller umotiverede indkøb, pludselige rejser, umotiverede beslutninger om skilsmisse eller om at søge nyt job tyde på tidligere maniske episoder
• Det kan anbefales at screene patienter med et spørgeskema for bipolar lidelse (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)
• Fortolkning af score ved brug af MDQ:
  • Et positivt score på 7 eller flere af de 13 spørgsmål er associeret med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet for bipolar lidelse
  • Patienter, som scorer 7 eller mere på MDQ, bør spørges grundigt ud for tidligere maniske episoder. Diagnosen bør stilles i hht. ICD-10, og patienter skal udredes for mulige differentialdiagnoser

Henvisning af patienter

• Patienter med nydiagnosticeret bipolar lidelse bør iht. Sundhedsstyrelsens Specielvejledning for Psykiatri ¹ henvises til Regionale Klinikker for Affektive lidelse mhp.et to-årigt forløb med optimeret kombineret farmakologisk behandling og gruppebaseret psykoedukation. Det er vist, at behandlingen reducerer risiko for indlæggelse med 40%, bedrer compliance med medicin og øger tilfredshed med behandlingen². Hos unge mellem 18 og 25 år er der særlig god effekt af specialbehandling i Klinikker for affektive lidelser³
• Patienter med behandlingsrefraktære tilstande kan henvises til Klinikker for affektive lidelser
• Kvinder, som er gravide eller ønsker graviditet, kan henvises til Klinikker for affektive lidelser mhp. rådgivning eller behandling

Råd til patienten

• Anvend viden fra psykoedukationen
• Fortsætte medicinsk forebyggende behandling
• Varselsignaler
  • Vær opmærksom på varselsignaler om at en ny episode med depression eller mani er under optræk
  • Patienten bør ved gennemgang af tidligere episoder hjælpes til at identificere udløsende hændelser, f.eks. søvnmangel
• Ved tegn til ny episode med mani kontakte behandler mhp. regulering af medicin eller tillægsmedicin for at sikre søvn og ro
• Anbefal regelmæssig livsførelse med begrænsning i aktivitet
  • Specielt sikre regelmæssig døgnrytme og forberede evt. forstyrrelser i regelmæssig livsførelse som rejser, jobskifte, selskabelighed, etc.
  • Undgå adfærd som tidligere har udløst episoder
• Ved tegn til depression kontakte behandler mhp. evt. regulering af medicin

Medicinsk behandling

Behandling af mani^4,5

• Vigtig at sikre søvn og sedation
• Følgende medikamenter kan anvendes:
  • Lithium
    • Lithiumcarbonat eller lithiumcitrat
  • Antiepileptikum (valproat) er også effektivt
    • Valproat. Start med 15 mg/kg/dag, kan øges
  • Antipsykotika
    • Olanzapin 10-20 mg dagligt
    • Quetiapin tbl.: 100 mg stigende til 400-800 mg daglig
    • Risperidon 2-8 mg dagligt
    • Ziprasidon 80-160 mg daglig
    • Aripiprazol 15-30 mg daglig
    • Asenapin 10 mg 2 gange dagligt
  • Benzodiazepiner
    • Oxazepam tbl.: 15 mg x 3-4
• Ved svære manier anbefales start med nyere antipsykotika, oftest olanzapin eller quetiapin.
  Alternativt kan lithium anvendes, som formentlig har en lidt langsommere indsættende effekt
  • Det er ofte hensigtsmæssigt at anvende lithium til den akutte mani, idet den forebyggende behandling hermed indtænkes i behandlingen⁶
  • Kombinationsbehandling af nyere antipsykotikum og lithium/valproat er formentligt mere effektivt end monoterapi⁶
• Første- versus andengenerations antipsykotika
  • Generelt bør andengenerations antipsykotika (i særdeleshed olanzapin og quetiapin, eller alternativt risperidon eller aripiprazol) foretrækkes frem for førstegenerations antipsykotika

Behandlingsresistent mani

• ECT (elektrochokbehandling) bør overvejes løbende og ved manglende respons, idet manisk delir er livstruende. ECT kan blive nødvendigt under tvang på vital indikation

Depressiv episode som led i bipolar lidelse (bipolar depression)^4,7

• Patienten bør som grundbehandling have stemningsstabiliserende medicin
• Lægemidler, som har effekt ved bipolar depression: 
  • Lithium har en vis antidepressiv effekt ved bipolar depression
  • Quetiapin har i monoterapi vist overbevisende effekt ved bipolar depression i flere studier
  • Lamotrigin har en vis antidepressiv effekt ved bipolar depression 
  • Lurasidon og cariprazin har vist effekt ved bipolar depression i nyere studier 

Antidepressiv medicin

• Man bør generelt ikke bruge antidepressiv medicin i monoterapi ved bipolar lidelse
• Ved bipolar depression bør man også være tilbageholdende med at tillægge antidepressiv medicin til stemnings-stabiliserende medicin, idet der ikke er påvist sikker effekt heraf, og idet antidepressiv medicin kan øge risikoen for switch til mani eller blandingstilstand og dermed forværre tilstanden
• Antidepressiva bør i særdeleshed ikke gives til patienter med bipolar depression med et agiteret præg (tankemylder, motorisk uro, mv.), hvilket er 2/3 af patienterne
• Antidepressiva bør evt. kun forsøges, såfremt behandling med lithium, quetiapin og lamiotrigen er forsøgt individuelt eller i kombination
• Såfremt antidepressiva anvendes skal de seponeres, når depressionen letter. Vær især forsigtig med fluoxetin, som har lang halveringstid
• Antidepressiva som venlafaxin og duloxetin øger også risikoen for manisk switch og bør generelt undgås
• Tricycliske antidepressiva: øget forekomst af manisk switch sammenlignet med placebo 

Svær eller behandlingsresistent bipolar depression

• Ved medicinsk behandlingsresistent bipolar depression skal ECT overvejes. Ved bipolar depression med psykotiske symptomer er ECT førstevalg

Anden behandling

• Ved episode med lettere mani uden indlæggelse, er det vigtig at sikre, at patienten holder sig i ro hjemme
• Det er en stor fordel, om en nær pårørende kan varsle, hvis patienten begynder at blive ukritisk

Forebyggende behandling - vedligeholdelsesbehandling⁴

• Patienter med nydiagnosticeret bipolar lidelse eller enkeltstående mani bør henvises til Regional Ambulatorie/Klinik for Affektive lidelser mhp. optimeret farmakologisk og psykologisk behandling
• I en dansk randomiseret undersøgelse fandtes, at tidlig behandling i en specialklinik med kombineret farmakologisk behandling og gruppebaseret psykoedukation bedrede langtidsforløbet med reduktion af genindlæggelser på 40 %, bedrer compliance med medicin og øget tilfredshed med behandlingen sammenlignet med vanlig behandling ²

• Målet er som udgangspunkt at finde den medicin eller kombination af medicin, som har bedst effekt hos den enkelte patient til at forebygge nye depressioner og mani og med færrest mulige bivirkninger. Dette kræver ofte afprøvning af flere forskellige typer medicin og kombinationer heraf, men målet er at patienten kan fortsætte med den rette medicin mange år fremover efter afslutning i klinikken

• Psykosociale interventioner: Medicin kan ikke stå alene
  • Gruppebaseret psykoedukation reducerer risikoen for tilbagefald hos patienter med bipolar lidelse⁸. Alle patienter med nydiagnosticeret bipolar lidelse eller enkeltstående mani bør tilbydes gruppebaseret psykoedukation tidlig i forløbet
• God compliance med forebyggende medicin er vigtig
• Undervisning af patienten og pårørende i sygdommens natur og behandling
• Oplæring i at være opmærksom på varselsignaler for ny manisk episode er vist at kunne forebygge behandlingskrævende tilbagefald af manier
• Regelmæssig livsførelse og døgnrytme synes at være vigtig
• Undgå hændelser som tidligere har udløst episoder
• Effekten af kognitiv adfærdsterapi er usikker⁹

Profylaktisk medikamentel behandling (vedligeholdelses-behandling)^4,10

• Den medicinske vedligeholdelses-behandling bør tilrettelægges af speciallæger i psykiatri, da kun en mindre del af patienterne kan klare sig med monoterapi, og behandlingen er kompleks
• Lithium er førstevalg som vedligeholdelsesbehandling ved bipolar lidelse ved de fleste patienter, afhængigt af patientønsker og bivirkninger
• Effekten af lithium er grundigt undersøgt, og lithium forebygger alle faser af bipolar lidelse, omend mindre effektivt ved de depressive episoder
• Lithium reducerer recidiv af affektive episoder og reducerer risikoen for selvmord og selvmordsforsøg
• En 2 års randomiseret undersøgelse peger på, at quetiapin kan forebygge alle faser af bipolar lidelse som i nogen grad kan sammenlignes med lithiums effekt
• Valproat synes særligt at forebygge maniske episoder. Det er omdiskuteret, om valproat forebygger depressive episoder
• Lamotrigin forebygger særligt depressive episoder
• Olanzepin forebygger maniske og depressive faser hos patienter, som i forvejen har responderet på olanzapin ved manisk fase
• Aripiprazol forebygger maniske faser, men har ikke vist forebyggende effekt overfor depressive faser. Ingen effekt ved bipolar depression
• Lithium, valproat, olanzapin, quetiapin, aripiprazol er effektive i forebyggelse af mani
• Lithium, lamotrigin og quetiapin er effektive i forebyggelse af depression
• Der er stærk dokumentation for, at gruppebaseret psykoedukation og i mindre grad kognitiv adfærdsterapi og familieterapi kan være nyttig tillægsbehandling til farmakologisk vedligeholdelsesbehandling
• Lithium
  
  • Lithium doseres til serumniveau i området 0,6-0,8 mmol/l
  • Lithium har et smalt terapeutisk vindue og også visse alvorlige bivirkninger og interaktions- samt intoksikationsfare, hvorfor patienter skal følges med regelmæssige kontroller, hvorved ulemperne kan minimaliseres
    • Se under opfølgning for detaljer om lithiumbehandling
• Antiepileptika
  • Valproat. Start med 15 mg/kg/dag, doseres efter serumniveau og effekt
  • Lamotrigin. Start forsigtigt pga. fare for udslæt. Doseres normalt til 200 mg pr dag, evt. højere. Specielt indiceret når forløbet er domineret af depressioner

Henvisning

Til indlæggelse

• De allerfleste patienter med førstegangs mani bør henvises til indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Tilstanden kan hurtigt veksle og aggression og/eller selvskade kan optræde. Ukritisk adfærd, hvor patienten blamerer sig, er ikke usædvanlig
• Ved svær bipolar depression eller mani er indlæggelse ofte nødvendig

Til ambulant behandling

• Ved nydiagnosticeret bipolar lidelse (typisk senest 2 år efter første mani eller hypomani) skal patienten ihht. Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for Psykiatri¹ henvises til ambulant specialiseret behandlingstilbud (Ambulatorium/Klinik for Affektive lidelser) mhp. opstart/optimering af medicinsk behandling og gruppe-baseret psykoedukation
• Patienter med længerevarende bipolar lidelse, som ikke er sufficient behandlet i monoterapi med lithium, bør henvises til privatpraktiserende psykiater eller regional behandlingsoptimering

Indlæggelse ved tvang efter psykiatriloven

Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien mv. LBK nr 185 af 01/02/2022 

• § 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi: 1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller 2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre
• Tvangsindlæggelse § 6. Søger en person, der må antages at være sindssyg, ikke selv fornøden behandling, har de nærmeste pligt til at tilkalde en læge. Hvis de nærmeste ikke tilkalder en læge, påhviler det politiet at gøre dette. Stk. 2. På grundlag af sin undersøgelse og de modtagne oplysninger skønner lægen, om indlæggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig. Giver patienten ikke sit informerede samtykke til sådan indlæggelse, afgør lægen, om tvangsindlæggelse er påkrævet. LBK nr 185 af 01/02/2022 3 Stk. 3. Tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne i § 5 er opfyldt. Lægen udfærdiger en erklæring herom, jf. § 7, stk. 2
• § 7. Politiet træffer bestemmelse om tvangsindlæggelsens iværksættelse og yder bistand hertil. Stk. 2. Tvangsindlæggelse må kun gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som hviler på lægens egen undersøgelse foretaget med henblik på indlæggelsen. Erklæringen må ikke være udstedt af en læge, der er ansat på det psykiatriske sygehus eller den psykiatriske afdeling, hvor tvangsindlæggelse skal finde sted. Erklæringen må endvidere ikke være udstedt af en læge, der er inhabil. Inhabilitet foreligger i samme tilfælde som nævnt i forvaltningslovens § 3. Stk. 3. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal lægens undersøgelse være foretaget inden for det seneste døgn og ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, inden for de seneste 7 dage forud for indlæggelsen
• § 8. Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, indtil politiet forlader stedet sammen med den, der skal tvangsindlægges. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, underretter politiet lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen
• § 9. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal patienten straks modtages. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, skal patienten modtages snarest muligt inden for den frist på 7 dage, som er nævnt i § 7, stk. 3. Stk. 2. Overlægen træffer afgørelse om, hvorvidt betingelserne for indlæggelse er opfyldt. Stk. 3. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæg

For yderligere detaljer, se selve loven.

Opfølgning

Plan efter mani eller depression

• Sikre at patienten får oplæring i sin sygdom og behandlingen af denne. Dette kan foregå i form af psykoedukation, som ofte kan foregå ved henvisning til regional Klinik/Ambulatorie for Affektive lidelser. I flere regioner tilbydes intensive ambulante forløb ved debut af enkeltstående mani eller bipolar lidelse (dvs. når diagnosen stilles første gang)
• Diskutere videre behandling inklusiv medicin compliance
• Mange vil have behov for at diskutere de handlinger, som de har foretaget i den maniske episode
• Nogle kan udvikle behandlingskrævende depression efter mani
• Øve patienten i at registrere varselsymptomer på en ny episode
• Regelmæssig døgnrytme og livsførelse

Fortsat behandling ved anden læge ¹¹

Den fortsatte behandling kan overgå til anden læge, når patienten fremstår med hensigtsmæssig respons på iværksatte behandling, ikke forventes at have behov for større medicinændringer i den kommende tid, er bivirkningsscreenet, forventes at kunne indgå i for løb hos overtagende læge og ikke har haft behov for opsøgende indsatser op til overgangen.

Den fortsatte behandling, herunder dosisjustering, bør ske i henhold til plan skitseret i epikrisen. Før opstart af behandling skal lægen tage hensyn til nyre- og hjertesygdom. EKG skal som udgangspunkt optages inden opstart af behandling, og efter en måneds behandling afhængigt af patientens risikoprofil. Dosering skal overvejende ske i henhold til plasmakoncentrationsmålinger, hvorfor disse skal foretages hyppigt indtil dosis er indstillet og herefter hver 3.-6. måned. Kreatinin skal måles samtidig med plasmakoncentration af litium. TSH og calcium skal monitoreres årligt så længe behandlingen pågår.

Lithiumbehandling

Kontrol

• Serumkoncentration måles regelmæssigt på grund af risiko for bivirkninger fra nyrer, thyreoidea eller parathyreoidea
  • Ved opstart hver uge i en måned
  • Hyppige kontroller det første halvår
  • Senere hver 3. - 6. måned
  • Desuden 1 uge efter hver dosisændring
    • Lithiumprøve tages om morgenen 12 timer efter sidste dose
    • Ønsket niveau 0,6-0,8 mmol/l, men nogle patienter opnår stemningsforebyggende effekt ved lavere koncentrationer og nogle først ved højere (0,8-1,0 mmol/l)
    • Ved niveau over 1,2 mmol/l øges risikoen for bivirkninger
    • Niveau over 1,5 mmol/l vil medføre toksiske effekter hos de fleste
    • Liberal med ekstra serum-kontroller ved uklare symptomer
• Stofskifte
  • T4, T3 og TSH ved start, derefter T4 og TSH hvert halvår
  • Obs: øget risiko for udvikling af hypotyreose
• Nyrefunktion og elektrolytter
  • Kreatinin, calcium og elektrolytter hvert halve år
    • Lithium kan svække nyrefunktion. Obs. ved stigende kreatinin
    • Lithium kan, efter langvarig brug, udløse nefrogen diabetes insipidus med øget vandladning og dehydrering - og stigende elektrolytniveau
    • Hypercalcæmi er også en hyppig, men sjældent alvorlig bivirkning. Niveauer af serum-calcium <2,75 mmol/l er tilfredsstillende
• Vægt
  • Lithium kan føre til vægtøgning ved ukendt mekanisme. Rådgivning angående kost og motion kan være nødvendig

Lithium interaktioner

• ACE-hæmmere
  • Øger lithiumkoncentrationen, en følge af øget udskillelse af natrium
• Thiaziddiuretika
  • Øget koncentration af lithium pga. reduceret udskillelse i nyrerne
• NSAID
  • Øger også lithiumkoncentrationen. Ved NSAID brug må serumkontroller af lithium foretages, specielt ved opstart af behandling

Subjektive bivirkninger

• Hyppigste og ufarlige bivirkninger er:
  • Diarré og mavesmerter
  • Udslæt
  • Polyuri
  • Håndtremor

Lithium-intoksikation

• Intoksikation med lithium er potentielt livstruende
• Tegn på lithiumforgiftning er
  • Kvalme
  • Taleforstyrrelse
  • Øget tremor
  • Træthed og sløvhed
  • Diarré
  • Ataksi
  • Muskelsvaghed
  • Nystagmus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Meget varierende både i alvorlighed og i varighed. Men der er gennemsnitligt en tendens til, at de affektive episoder optræder med tiltagende hyppighed igennem sygdommen  
• Tilstanden kan ændre sig i løbet af kort tid, derfor er nøje kontrol påkrævet
• Bipolar lidelse er tilbagevendende og en vigtig årsag til funktionsnedsættelse blandt personer mellem 15-44 år
• Selv med tilnærmet symptomfrihed er der mange patienter, som ikke opnår tidligere funktionsniveau og har vanskeligheder med uddannelse og arbejde
• Ca. 30-40 % har kognive vanskeligheder i neutral (remitteret) fase i form af hukommelsesbesvær og besvær med planlægning.
• Levetiden er nedsat med 10-12 år sammenlignet med baggrundsbefolkningen, særligt på grund af øget forekomst af diabetes og hjertekarsygdomme
• Metabolisk syndrom forekommer hyppigt (20-30 % af patienterne) og er særligt associeret med brug af olanzepin og i mindre grad quetiapin. Lithium er ikke eller kun i beskedent omfang associeret med metabolisk syndrom

Komplikationer

• Kan have betydelige sociale følger bl.a. af handlinger foretaget i mani
• Suicidalfare både ved depression, mani og blandingstilstand
• Nedsat levetiden med 8-12 år

Prognose

• Prognosen for den enkelte episode er god, men risikoen for nye episoder er betydelig
• Efter en enkeltstående manisk episode (dvs. ingen tidligere affektive episoder) udvikler ca. 60 % nye depressioner eller manier¹²
• Ved langtidsbehandling med lithium i monoterapi vil 10-15 % ikke udvikle episoder og 30-40 % opnå nedsættelse i antal og sværhedsgrad af episoder. I praksis har ca. 85 % af patienterne således behov for kombinationer af stemningsforebyggende lægemidler
• Det er i Danmark vist i et randomiseret studie, at tidlig behandling i en specialklinik for affektive lidelser reducerer risiko for genindlæggelse med 40% og bedrer tilfredshed og kompliance med behandlingen sammenlignet med vanlig behandling
• Studier peger på, at tidlig behandling med lithium øger den forebyggende effekt
  • Hver ny episode synes at reducere tærsklen for, at stressfaktorer kan udløse fremtidige episoder
• Selvmord ved bipolar lidelse
  • Livstidsprævalensen for selvmord er fundet at være 5-10 % ¹³, hvilket er 10-15 gange højere end i baggrundsbefolkningen
• Den forventede levetid er nedsat 10-12 år sammenlignet med baggrundsbefolkningen¹⁴, primært grundet naturlige dødsårsager som diabetes og hjertekarsygdomme¹⁵ og i mindre grad selvmord

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mani er en tilstand med sygelig forhøjet stemningsleje og forøget energi med hyperaktivitet, taletrang og nedsat søvnbehov
• Har patienten kun haft en enkelt episode (dvs. ingen tidligere depression, mani, hypomani eller blandingsepisode) kodes manisk enkeltepisode
• Hypomani betegner mildere symptomer, som ikke medfører sociale problemer som f.eks. tab af arbejdsevne
• Ved to eller flere episoder med mani, hypomani eller depression, hvor mindst en af episoderne er en mani/hypomani, kodes tilstanden som bipolar lidelse, som tidligere blev kaldt manio-depressiv lidelse
• Bipolar type I
  • Bipolar lidelse, hvor patienten mindst en gang i livet har haft en manisk episode
  • Flertallet af patienter vil have flere og længere perioder med depression end med mani i løbet af livet
• Bipolar type II
  • Bipolar lidelse, hvor patienten har depressioner og hypomanier, men aldrig har haft en manisk episode
  • Det er depressionerne, som giver funktionsindskrænkning
  • Hvis patienten får en manisk episode, ændres kodningen til bipolar lidelse type I

I ICD-10 inkluderer diagnosen bipolar lidelse både type I og type II (uden skelnen), mens det amerikanske diagnosesystem DSM-V skelner mellem de to diagnoser.

Forekomst

• Livstidsprævalens er ca. 1 % for bipolar lidelse type I og 1 % af bipolar lidelse type II (i Danmark i alt ca. 60-80.000 mennesker)
• Mænd og kvinder har ens risiko
• Alder ved første episode ligger ofte mellem 19-29 år
• Bipolar lidelse type II diagnosen overses ofte, og det skønnes, at "kun" ca. halvdelen har fået stillet diagnosen

Ætiologi og patogenese

• Betydelig genetisk komponent
  • Slægtninge til en person med bipolar lidelse har en livstidsrisiko på
    • 40-70 % blandt monozygote tvillinger for selv at udvikle bipolar lidelse
    • 10 % blandt førstegradsslægtninge, men op til 40-50 % vil udvikle andre psykiske lidelser som depression og angstlidelser
• En episode (såvel depression som mani) kan udløses af ydre stress
• Reduceret søvn, uregelmæssig livsførelse og brug af rusmidler kan udløse en ny episode hos disponerede individer
• Fødsel er en risikofaktor for udvikling af mani hos disponerede individer
• Nogle individer frembyder sæsonvariation med udvikling af nye episoder på samme årstid
• Mani kan udløses i forbindelse med behandling af depression med antidepressiva
• Flere centralstimulerende midler, som ecstasy, amfetamin og LSD, kan udløse maniske tilstande (sekundær mani)
• Kranietraumer og encefalitis kan give maniske tilstande
• Der er øget komorbiditet mellem bipolar lidelse og epilepsi, apopleksi, diabetes og hjertekarsygdomme

Disponerende faktorer

• Bipolar lidelse har en betydelig genetisk disposition
• Fars alder
  • Både høj alder (>55 år) og ung alder (<20 år) hos far øger risikoen for bipolar lidelse som opstår i ung alder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation 

Hvad du bør informere patienten om

• Psykoedukation af patienten og pårørende i sygdommens natur og behandling
• Compliance med forebyggende medicin
• Oplæring i at være opmærksom på varselssignaler på ny episode
• Regelmæssig livsførelse og døgnrytme
• Ikke udsætte sig for hændelser som tidligere har udløst episoder
• Information om medikamenters virkninger og bivirkninger

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om mani og bipolar lidelse
• Information om lithium
• Tardive dyskinesier

Anden information

• PsykiatriFonden

Animation

• Depression

Patientorganisation

• DepressionsForeningen

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for farmakologisk behandling af bipolar lidelse - supplerende vedligeholdelsesbehandling efter depression, 2014 ¹⁶
• RADS, 2015. Baggrundsnotat for medicinsk behandling af bipolar lidelse ⁴
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• Sundhedsstyrelsen, 2024. Vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser