Træthed

Basisoplysninger

Definition

• Træthed er et uspecifikt symptom og ikke en medicinsk defineret sygdom

En ekspertgruppe har defineret følgende

• Langvarig træthed: Selvrapporteret vedvarende træthed i mindst én måned
• Kronisk træthed: Selvrapporteret vedvarende eller tilbagevendende træthed i mindst seks måneder

Forekomst

Træthed er en almindelig kontaktårsag i almen praksis og indgår som et symptom i ca. 10 % af alle konsultationer

• De fleste der oplever træthed, kontakter ikke lægen
• Kun en yderst lille andel opfylder kriterierne for kronisk træthedssyndrom

Diagnostisk tankegang

• Udfordringen består i at vurdere, om træthed er et tidligt tegn på en organisk sygdom eller skyldes anden årsag herunder, om det reflekterer en patients manglende evne til at mestre hverdagens problemer

Hovedårsager

• Psykiske lidelser
  • Er den dominerende årsag, op til 60 %
  • Almindelig hverdagsstress er hyppigst
  • Depression er vigtigt at diagnosticere
  • Angst er ofte forbundet med træthed
• Somatisk sygdom bekræftes hos op til 20-25 % af patienterne der møder frem i praksis
  • Årsagen er oftest en infektion eller en gastrointestinal lidelse
  • Søvnapnø er en underdiagnosticeret årsag til træthed
  • Let til moderat anæmi er sandsynligvis overvurderet som årsag til træthed
  • Hos ældre bør man være specielt opmærksom på diabetes, hypotyreose, polymyalgi/temporalisarterit, hjertesvigt, nyresvigt, kronisk lungesygdom, bakteriel endokardit, malign lidelse
  • Hos børn og unge bør man tænke på blodsygdomme, mononukleose og reumatoid artrit
• Bivirkninger af medikamenter
  • Blandt de almindeligste er psykofarmaka, systemiske steroider, diuretika og andre antihypertensiva, samt misbrug af rusmidler

Hvorfor henvender patienten sig?

• Træthed indgår som et symptom i ca. 10 % af alle konsultationer i almen praksis
• Blandt dem, som søger læge, dominerer bekymring for somatisk sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Behandlingskrævende infektionssygdom
• Diabetes, hypotyreose, alvorlig anæmi, søvnapnø
• Nyresvigt, hjertesvigt, ondartet lidelse
• Temporalisarterit og bakteriel endokardit hos ældre
• Behandlingskrævende depression
• Medikamentbivirkninger

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Livskrise

• Udbrændthed efter lang tids hårdt arbejdspres
• Mangel på fysisk aktivitet og motion kan medføre betydelig reduktion i fysisk kapacitet
• Mental stress og emotionelt pres kan være udløsende
• Andre psykiske, familiære, sociale eller økonomiske belastninger

Angsttilstande

• Angst, ofte generaliseret og vedvarende, ikke begrænset til bestemte situationer eller omstændigheder
• De centrale symptomer veksler, men omfatter klager over vedvarende nervøsitet, indre uro, muskeltension, svedtendens, hjertebanken, svimmelhed og ubehag i epigastriet
• Ofte relateret til vanskelig livssituation eller tidligere oplevelser

Depressiv episode

• Ved typisk milde, moderate eller alvorlige depressive episoder lider patienten af sænket stemningsleje, reduceret energi og aktivitetsniveau
• Evnen til at glæde sig, føle interesse og koncentration er nedsat, og en udtalt træthed er almindeligt selv efter kun lidt anstrengelse
• Almindeligvis bliver søvnen forstyrret, og appetitten nedsat
• Selvfølelsen og selvtilliden er næsten altid svækket, og selv i den milde form er forestillinger om skyld og følelsen af at være værdiløs ofte til stede
• Det sænkede stemningsleje forandrer sig kun lidt fra dag til dag, varierer ikke med omstændighederne og kan ledsages af såkaldte "somatiske" (melankoliforme) symptomer, som tab af interesse og lystfølelser, ændringer i appetitten, opvågning om morgenen flere timer tidligere end sædvanligt, nedsat stemningsleje, som er mest udtalt om morgenen, udtalt psykomotorisk retardation, uro, appetitløshed, vægttab og tab af seksualdrift
• Afhængig af symptomernes antal og alvorlighedsgrad, kan en depressiv episode betegnes som mild, moderat eller alvorlig

Infektioner

• Ofte selvlimiterende, ufarlige virusinfektioner i luftveje og gastrointestinalt
• Lavvirulent, langtrukken infektion hos KOL patienter: tiltagende dyspnø og purulent ekspektorat
• Langvarig sinuit - hovedpine, purulent sekret fra næsen, forhøjet CRP/SR

Søvnapnø syndrom

• Ofte hos overvægtige, midaldrende mænd
• Ses dog også hos begge køn og hos normalvægtige
• Karakteriseret ved uregelmæssig snorken (med pauser) og uforklarlig træthed
• Herudover ofte opvågninger med kvælningsfornemmelser, åndenød og hjertebanken
• Øget risiko for hjerte- og karsygdomme, NIDDM og præeklampsi

Anæmi

• Dyspnø kan være første symptom
• Slaphed, træthed, nedsat fysisk præstationsevne
• Ser bleg og anæmisk ud, takykardi
• Hgb giver diagnosen

Jernmangel

• Hos voksne  med jernmangel uden anæmi er jerntilskud forbundet med
  • reduceret subjektiv oplevelse af træthed
  • Ingen objektive forbedringer i fysisk kapacitet

Diabetes mellitus, type 1

• En tilstand med kronisk hyperglykæmi, som skyldes insulinmangel, opstår normalt før 40 års alderen
• Debuterer ofte akut med nedsat almentilstand, polyuri, tørst, vægttab
  • Akut hyperglykæmi kan give hyperventilation, acetonelugt, bevidsthedsreduktion eller koma
• Biokemiske undersøgelser viser højt blodglukoseniveau (>20 mmol/L) og som regel ketonuri og ketoacidose

Diabetes mellitus, type 2

• Udgør 80-90 % af alle med diabetes, over halvdelen er over 65 år
• Skyldes insulinresistens og utilstrækkelig insulinproduktion
• Symptomerne kan være vage. Patienterne er trætte, uoplagte, initiativløse, deprimerede; eller de kan have typiske symptomer som tørst, vægttab, kløe i underlivet eller balanitis
• I tidlig fase få eller ingen fund
• Diagnosen stilles ved måling af HbA1c

Hypotyreose

• Hyppigst hos kvinder og forekomsten stiger stærkt med alderen
• Typiske symptomer er kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtstigning (som regel moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, uklar stemme
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
• Blodprøver viser typisk høj TSH og lav FT4

Hjertesvigt, kronisk

• De almindeligste årsager er hypertension, klapfejl, koronarsygdom, kardiomyopati, lungesygdom, anæmi eller myokardit
• Hyppigt forekommende symptomer er slaphed, nedsat kondition, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø, palpitationer
• Fund kan være halsvenestase, lunge- og leverstase, galoprytme
• Ofte vanskeligt at skille højre og venstre svigt, fordi venstre svigt efter nogen tid forplanter sig til højre side
• Ved normalt EKG - led i første omgang efter andre årsager til ødemerne end hjertesvigt
• Diagnosen stilles ved ekkokardiografi

Ondartet lidelse

• Træthed kan være et tidligt symptom ved udiagnosticeret kræftsygdom
• Træthed er meget sjældent debut- eller eneste symptom

D-vitamin-mangel

• Vær særlig opmærksom på personer som kun sjældent kommer ud i sollys eller som går tildækket
• Viser sig ved træthed og svækket muskelstyrke
• Rammer primært bevægeapparatet 
  • Skal bruge hænderne for at rejse sig fra stol
  • Problemer med at gå på trapper
  • Gangen kan være bredsporet og vraltende

Fejlernæring/mangelfuld ernæring

• Kan fx opstå hos ældre, psykiatriske patienter, ved overdrevne slankekure eller hos patienter med alkoholoverforbrug
• Symptomer på en eller flere mangeltilstande eller generel dårlig ernæringstilstand kan være træthed, nedsat fysisk formåen og kognitive problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær samt depressive symptomer

Graviditet

• Udebleven menstruation og påvisning af hCG i urin eller blod
• Produktionen af hCG starter lige efter implantationen af ægget og kan påvises i blodet allerede 6-8 dage efter befrugtningen
• I første trimester opleves ofte symptomer som kvalme og træthed

Nyresvigt, kronisk

• Udvikler sig ofte længe asymptomatisk
• Skyldes progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne, specielt tubulære nyresygdomme
• Relativt ensartet symptomer uanset grundsygdom
• Symptomer fra milde til alvorlige - anoreksi, træthed, kvalme, kløe, hikke, tørst, mentale forandringer, anæmi, muskelkramper, ben- og ledgener
• Fund kan være fra let hypertension til alvorlig syg person - hudforandringer, hudblødninger, kardiovaskulære fund, mental reduktion, koma
• Kreatinin og elektrolytter bekræfter diagnosen

Cøliaki

• Patienter med symptomer i form af vedvarende løs og ofte voluminøs ikke-blodig afføring, som ufrivilligt taber sig i vægt, bør mistænkes for cøliaki
• Kun omkring 25 % af cøliakipatienterne præsenterer sig med symptomer på tyndtarmssygdom.
• Størsteparten har ingen, få eller ukarakteristiske symptomer, fx træthed
• Dette er sandsynligvis årsagen til, at så mange ikke er diagnosticerede eller først diagnosticeres efter flere års symptomer

Polymyalgia reumatika

• Hyppigst hos personer over 50 år
• Polymyalgia reumatika og kæmpecellearterit repræsenterer sandsynligvis samme sygdom
• Nogle kan blive påfaldende mentalt forandret, træge, ikke særligt udholdende og med koncentrationsbesvær
• Mest typisk er muskulære gener fra sæde- og skuldermuskulatur med reduceret mobilitet
• Ofte forhøjet SR, men ikke altid
• Dramatisk effekt af høje steroiddoser

HIV, Aids

• Risikoadfærd - narkomani, seksuel omgang med smittet person
• Ofte fremtrædende almensymptomer som feber, svedtendens, diaré, vægttab, generelt reduceret
• Opportunistiske infektioner - ofte livstruende
• Aggressive kræfttyper, særlig Kaposis sarkom og ekstranodale lymfomer
• Neurologiske manifestationer som demens, aseptisk meningitis og neuropati

Kronisk træthedssyndrom 

• Et omstridt klinisk syndrom
• Invaliderende slaphed, som vedvarer eller recidiverer over 6 måneder
• Medfører en betydelig reduktion i arbejdsevne og aktivitetsniveau
• Udredningen afdækker ingen organisk forklaring

Hyperparatyreoidisme

• Er den almindeligste årsag til hypercalciæmi. Prævalensen af hypercalciæmi i den voksne befolkning er ca. 1 %, den er stigende med alder og højere hos kvinder end mænd
• De fleste patienter er asymptomatiske. Hvis der foreligger symptomer, er de oftest milde og ukarakteristiske
• Diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilles ved påvisning af forhøjet s-Ca²⁺ og ikke supprimeret, det vil sige forhøjet eller normalt PTH

Hæmokromatose

• Hereditær hæmokromatose (HH) er en autosomal recessiv tilstand betinget af et jernoverskud i kroppen
• I tidlig fase ingen kliniske fund. Træthed og artrit, hyppig affektion af MCP led kan være første tegn. Sene symptomer er tegn på svigtende leverfunktion: Palmart erytem, tab af kropsbehåring, testikelatrofi og gynækomasti
• Tilstanden behandles med venesectio

Addisons sygdom, binyrebarksvigt

• Meget sjælden
• Autoimmun destruktion er den almindeligste årsag
• Svigtende produktion af glukokortikoider, mineralkortikoider og androgener på grund af destruktion af binyrebarken
• Symptomerne er svaghed, svimmelhed, træthed, anoreksi, kvalme, vægttab, evt. abdominalsmerter og diarre
• Hyperpigmentering kan observeres i 90 % af tilfældene af primær binyrebarksvigt. Dette er mest udtalt i bøjefurerne, ar og på soleksponerede områder
• Diagnosen bekræftes ved målinger af kortisol og ACTH

Cushings syndrom

• Sjælden, er almindeligvis enten forårsaget af glukokortikoidbehandling eller ACTH-producerende hypofysetumor
• Typiske symptomer er vægtstigning, træthed, amenoré, psykiske forandringer (depression)
• Kliniske fund er måneansigt, tyrenakke, trunkal fedme, hirsutisme, hudblødninger, striae, proksimal myopati, hypertension
• Supplerende undersøgelser viser hyperglykæmi, hypokalæmi, forhøjet kortisol i døgnurin
• Andre undersøgelser kan vise hypertension, dårlig sårheling, osteoporose

Medikamentbivirkninger

• Tag altid medikamentanamnese ved træthed
• Mange medikamenter kan give træthed - bl.a. analgetika, antiepileptika, antidepressiva, anxiolytika, hypnotika

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvad tror patienten selv?

• Patienterne kan ofte have forestillinger om somatisk forklaring eller "mangelsygdom"
• Lægen tænker gerne på en psykosocial forklaring
• Organisk årsag er mere sandsynlig, hvis trætheden er nyopstået

Træthedens natur?

• Kontinuerlig?
• Episodisk?
• Varighed?
• Udløsende faktorer?
• Udenlandsrejser på det sidste?

Ledsagesymptomer?

• Feber?
• Dårlig madlyst, vægttab?
• Menstruationsforhold? Menoragi?
• Unormal vandladning/afføring?
• Tørst?
• Hypothyreose symptomer?
• Nedstemthed?
• Panikanfald eller anden angst?

Psykosociale forhold

• Arbejdsforhold?
• Nylig gennemgået vigtig livssituation?

Søvnmønster

• Sover patienten godt?
• Snorker og urolig søvn?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Generel klinisk undersøgelse bør udføres
• Hvis patienten selv under samtalen fokuserer på psykiske eller psykosociale vanskeligheder, kan den klinisk undersøgelse tilpasses dette

Specielt

• Vurder lymfeknuder, lever og milt nøje

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Aktuelle laboratorieprøver som kan overvejes

• Hb, CRP, SR, BS
• Urinstix
• Måle temperatur og vægt
• Ferritin, LPK+diff, thyreoideaprøver, elektrolytter, leverfunktionsprøver, B12, HbA1c, Vitamin D, transglutaminase

Andre prøver som kan være aktuelle

• Ekg?
• Tests for autoimmune sygdomme?
• HIV?

Andre undersøgelser

• Afhængig af, hvilke kliniske mistanker man får

Mulige undersøgelser

• Rtg. thorax?
• Søvnapnø udredning via ØNH læge

Tiltag og råd

Henvisninger

• Afhængig af grundsygdom og alvorlighedsgrad

Indlæggelser

• Afhængig af grundsygdom og alvorlighedsgrad

Råd

• Er første konsultation uden positive fund, kan tilstanden ofte ses an. En aftalt kontrol sikrer både patient og læge
• Patienter med psykosociale/psykiatriske problemer kan tilbydes én eller flere opfølgningssamtaler

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om træthed