Ascites

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Ascites er en tilstand karakteriseret ved en patologisk ansamling af væske i bughulen³
• Kan skyldes portal hypertension pga. levercirrose, cancer eller infektioner i peritonealhulen
• Sjældnere årsager er hjertesygdom (højresidigt hjertesvigt), nefrotisk syndrom, pankreassygdom, endometriose, afficeret lymfedrænage fra bughulen, trombose i v. hepaticae (Budd-Chiari's syndrom), myxødem, tuberkulose, sarkoidose og vaskulitis⁴

Klassifikation af ascites³

• Grad 0: Ingen påvist ascites
• Grad 1: Mindre mængde ascites, der kun kan påvises ved ultralydsundersøgelse
• Grad 2: Moderat ascites med moderat øgning af abdominalomfanget
• Grad 3: Stor mængde ascites eller "spændt" ascites med markant øget abdominalomfang

Forekomst

• Sjælden i almen praksis

Patogenese

• Mekanismen bag cirrosebetinget ascitesdannelse er multifaktoriel, men arteriel vasodilatation samt neurohumoral aktivering, der medfører salt- og væskeretention, er centrale faktorer i ascitesudviklingen
• Kort summeret forårsager den hepatiske cirrose øget modstand for blodgennemstrømningen af levervævet, dermed opstår portal hypertension, som er en forudsætning for udvikling af ascites ved cirrose. Portal hypertension fører blandt andet til splanknisk og perifer arteriel vasodilatation. Denne vasodilatation leder igen til et nedsat effektivt arterielt cirkulerende blodvolumen med aktivering af renin-angiotensinsystemet og det sympatiske nervesystem til følge. Denne aktivering resulterer i renal vasokonstriktion og saltretention. Den arterielle vasodilatation i det splankniske kredsløb giver ydermere et øget kapillærtryk og øget permeabilitet af kapillærerne, som medvirker til ascitesdannelsen^4,5

Årsager til ascites

Leversygdom

• Kendt kronisk leversygdom med udvikling af cirrose og portal hypertension
• Kliniske tegn på cirrose kan være ikterus, palmart erytem, spider naevi, testesatrofi, gynækomasti, øget venetegning på abdomen og perifer muskelatrofi
• Leversygdom kompliceret med ascites giver ofte afvigelser i blodprøver som f.eks. basisk fosfatase, gammaglutamyltransferase, bilirubin, albumin, koagulationsfaktor II, VII, X og ALAT

Ovariecancer

• Få specifikke symptomer - og ca. 75 % har spredning uden for det lille bækken på diagnosetidspunktet
• Diffuse mavesmerter, følelse af oppustethed, øget abdominalomfang, evt. påvirket almentilstand og vægttab på grund af metastaser
• Kompressionssymptomer fra urinveje og ændrede afføringsvaner samt tyngdefornemmelse
• Bortset fra i fremskredne tilfælde er det vanskeligt at finde sikre fund ved gynækologisk undersøgelse

Primær nyresygdom

• Nefrotisk syndrom, som kan lede til hypoalbuminæmi og dermed til ascites

Peritoneal karcinomatose

• Metastaserende cancersygdom, dårlig prognose
• Ofte udgående fra adenokarcinomer i ovarierne, uterus, pankreas, ventrikel, kolon, lunger eller bryst
• Uspecifikt ubehag fra abdomen, vægttab, øget abdominalomfang, der kan forværres ved akut obstruktion, og som giver kvalme og opkastninger
• Ofte findes ascites og evt. abdominal udfyldning
• Cytologisk undersøgelse af ascites-væsken kan give diagnosen

Trombose i levervener (Budd-Chiari) eller mekanisk obstruktion af lymfeafløbet

• Kan opstå ved øget trombosetendens (f.eks myeloproliferativ sygdom, erhvervet eller kongenit trombofili etc.)
• Sekundært til malign tumor, tumorspredning eller lymfom

Tuberkulose

• Ses hos ældre patienter med primærinfektion adskillige år tidligere, f.eks. indvandrere fra endemiske områder
• Træthed, vægttab, feber, nattesved og/eller produktiv hoste
• Røntgen af thorax viser evt. infiltrat, positiv Quantiferontest hos de fleste, evt. positiv dyrkning af syrefaste stave

Pankreassygdom

• Ofte anamnese med pankreassygdom
• Pancreatogen ascites kan ses ved pankreascancer, akut eller kronisk pankreatitis, og ved traumatisk læsion af ductus pancreaticus
• Pankreatogen ascites ses hos omkring 4 % af patienter med kronisk pankreatitis og hos 6-14 % med pankreaspseudocyster⁶

Diagnostisk tankegang

• Kronisk leversygdom, peritoneal karcinomatose og hjertesvigt er væsentlige differentialdiagnoser, der bør indgå i overvejelserne ved den initielle udredning af nyopstået ascites
• Ved konstatering af levercirrose med debutsymptom i form af ascites, er der tale om fremskreden eller dekompenseret leversygdom. Det er dog stadig væsentligt at opsøge ætiologien til leversygdommen. I de fleste tilfælde skyldes cirrose alkoholoverforbrug, non-alkoholisk steatohepatitis, kronisk viral hepatitis eller autoimmune lever/galdevejssygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Fedme

• Fedme kan nogle gange skabe usikkerhed om, hvorvidt der er underliggende ascites. Det kan oftest afgøres ved en ultralydsundersøgelse af abdomen

Meteorisme

• Udpræget meteorisme kan rejse mistanke om ascites
• Tilstanden veksler fra dag til dag - og patienten bekræfter, at der er meget luft i tarmen

Graviditet

• Kan i sjældne tilfælde være en differentialdiagnose
• OBS ovarielt hyperstimulationssyndrom hos kvinder i fertilitetsbehandling

Sygehistorie

Centrale faktorer

Alkoholmisbrug?

• Overvej alkoholisk leversygdom

Tidligere leversygdom?

• Kendt med kronisk viral hepatitis eller anden kronisk leversygdom, som kan være forklaringen

Symptomer eller tegn på malign sygdom?

• Metastaser, karcinomatose

Symptomer eller tegn på hjertesvigt?

• Højresidigt hjertesvigt (eksempelvis ved konstriktiv perikarditis) med halsvenestase, mislyde ved hjertestetoskopi, hepatomegali og deklive ødemer

Proteinmalnutrition?

• Underernæring

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Hvis tilstanden ikke er fremskreden, kan der være mindre karakteristiske fund
• Tegn på kronisk leversygdom
  • Ikterus, øget venetegning på abdomen, spider nævi, testesatrofi, gynækomasti, splenomegali, palmart erytem, perifer muskelatrofi og episoder med hepatisk encefalopati?

Specielt

Abdominalundersøgelse

• Ascites - dekliv dæmpning som forskydes, når patienten ændrer stilling fra rygleje til sideleje
• Obs. palpabel tumor i abdomen eller bækken

Andre undersøgelser

• Kardiopulmonal status - hjertesvigt?
• Gynækologisk undersøgelse med henblik på vurdering af uterus og ovarier

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Biokemiske prøver:
  • Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling,  alanin aminotransferase (ALAT), basisk fosfatase, bilirubin, gammaglutamyltransferase, koagulationsfaktor II, VII og X, amylase, albumin, kreatinin og elektrolytter. CA125
• Serologi hvis mistanke om kronisk viral hepatitis:
  • HBsAg, anti-HCV

Andre undersøgelser

På sygehus

• Ultralyd
• Evt. abdominal CT/MR
• Røntgen af thorax for at afklare evt. kardiopulmonale årsager eller hepatisk pleuraeksudat, der oftest forekommer på højre side
• Ascitespunktur⁷ 
  • Diagnostisk ascitespunktur (med omkring 40 ml ascitesvæske), der undersøges med henblik på celletælling og differentialtælling (hvis antallet af neutrofile granulocytter er større end 250 millioner/L påbegyndes antibiotisk behandling på mistanke om spontan bakteriel peritonitis), dyrkning og resistens i blodkulturmedium
  • Bestemmelse af serum/ascites-albumingradienten kan være nyttig til at skelne mellem ascites forårsaget af cirrose, hjertesvigt eller primær nyresygdom samt ascites forårsaget af pankreassygdom eller af malign genese
    • Ved en serum/ascites albumingradient, der er større end eller lig med 11 g/L, har patienten med 97 % sandsynlighed portal hypertension
  • Ved mistanke om malign sygdom foretages cytologisk undersøgelse for tumorceller
  • Amylasekoncentration i ascites kan bestemmes, hvis pankreassygdom mistænkes
  • Blakket væske tyder på peritonitis - og mælket væske tyder på chyløs ascites som skyldes lækage af fedtholdig lymfe, f.eks som følge af malign sygdom eller læsion på peritoneale lymfebaner

Tiltag og råd

Henvisninger og indlæggelse

• Hvis tilstanden er nyopdaget, bør pt. henvises til udredning i hospitalsregi, f.eks en medicinsk gastroenterologisk afdeling
• Indlæggelse kan være nødvendig, hvis patienten har spændt ascites (grad 3) eller er medtaget og i dårlig almentilstand

Råd

• Ascites, som besværer patienten, bør behandles medikamentelt (diuretika) eller med tapning (paracentese) - en specialistopgave i hospitalsregi
• Saltfattig kost
• Monitering med hyppig vejning og kontrol af nyre- og væsketal

Sygehusbehandling⁷ 

• Det anbefales at foretage en diagnostisk paracentese med aspiration af ascitesvæske
• Ascitesvæske sendes til dyrkning og celletælling samt undersøgelse for proteinindhold, evt. cytologisk undersøgelse

Behandling

• Førstevalg i behandlingen af cirrotisk ascites består i natriumrestriktion (et lavere indtag end 3 g per dag er sjældent muligt og nødvendigt) og diuretika (peroral spironolacton, furosemid), total afholdenhed fra alkohol
• Væskerestriktion er unødvendig, medmindre S-Na er mindre end 115-120 mM
• Diuretika titreres over tid op under monitorering af nyrefunktionen. Relative maksimale doser er spironolakton 200 mg x 2, furosemid 80 mg x 3
• Afvandingen tager sigte mod et vægttab på ca. 1/2 kg i døgnet, idet mobiliseringen af ascites fra peritoneum til blodbanen er begrænset af lymfedrænagekapaciteten via ductus thoracicus
  • Foreligger der derudover ødemer, kan en vægtreduktion på 1 kg tillades, men ved massive ødemer er der intet loft
• Paracentese anvendes ved diuretikaresistent ascites, eller hvor diuretika ikke tåles, f.eks. på grund af nyrepåvirkning eller intolerable bivirkninger
• Albumin-infusion efter paracentese er indiceret ved tapning over 3 L
• Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) bør overvejes hos patienter med refraktær ascites. TIPS kan anlægges på Rigshospitalet, i Odense og Aarhus
• Henvisning til levertransplantation kan være aktuel ved refraktær ascites

Komplikationer til ascites

• Spontan bakteriel peritonitis (SBP)
  • SBP defineres som infektion i ascitesvæsken uden kendt intraabdominal årsag
  • Prævalensen af SBP hos hospitaliserede patienter med cirrose og ascites ligger mellem 10 - 30 %
  • Diagnosen stilles, såfremt antallet af neutrofile granulocytter overstiger 250 millioner celler/L
  • SBP bør mistænkes hos alle cirrotiske patienter med ascites, særligt ved abdominalsmerter, feber, leukocytose, sepsissymptomer, forværring af nyrefunktionen, gastrointestinal blødning eller hepatisk encephalopati. Mange patienter er næsten asymptomatiske
  • SBP behandles med i.v.-antibiotika (f.eks. piperacillin og tazobactam i komb.) og human albumin-infusion. Behandlingen foregår under indlæggelse. Efterfølgende bør patienten påbegynde profylaktisk antibiotisk behandling med eksempelvis tablet ciprofloxacin 500 mg x 1 dagligt
  • Det er vigtigt at skelne mellem SBP og primær bakteriel peritonitis (PBP)
  • Primær bakteriel peritonitis (PBP) kan ses hos patienter med ascites og et perforeret hulorgan (f.eks. perforeret appendicitis). Denne tilstand karakteriseres ved et markant forhøjet antal af leukocytter i ascitesvæsken (ofte > 5000 millioner celler/L)
  • Hvis PBP mistænkes, bør der foretages supplerende billeddiagnostik med henblik på at verificere et muligt perforeret hulorgan

Prognose

• Ascitesudvikling ved hepatisk cirrose er en indikator for dårlig prognose. 3-års mortaliteten er omkring 50 %