Fulminant colitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Vejledende diagnostiske kriterier¹

• Mere end 6-10 blodige afføringer per døgn
• Temperatur over 38-38,5^o C i mere end to døgn
• Natlige symptomer
• Puls over 90-100/min
• Hb <7 mmol/l
• CRP >20 enheder
• Leukocytter: >12

Sygehistorie

• Blodig diarré med mindst 6 daglige udtømninger
• Sygdomsfølelse, anæmi, evt. mavesmerter eller smerter fra endetarmsområdet
• Natlige gener

Kliniske fund

• Evt. medtaget patient
• Febril
• Takykard
• Evt. dehydreret
• Ofte anæmisk
• Evt. diffus øm abdomen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, leukocytter, CRP, Na, K, Ca, Mg, creatinin, albumin, ALAT, normotest (koagulationsfaktor II, VII, X)
• På sygehus desuden:
  • Venyler x 2
  • Syre/base-status
  • Blodtype/screening

Andre undersøgelser

• Akut radiologisk oversigt over abdomen
  • Foreligger der en toksisk dilatation? (diameter >6 cm)
  • Evt. som udgangspunkt for senere billeder
• Rekto- evt. sigmoideoskopi
  • Forsigtig og uden forudgående udrensning
  • Biopsi sendes til histologisk vurdering
• Ultralyd?

Fæcesundersøgelser

• Inspektion
• Mikroskopi på frisk afføring (ved mistanke om amøber)
• Bakteriologisk undersøgelse
• Mikroskopi for parasitter
• Clostridioides difficile-toksin
  • Afføringsprøve på tørt glas uden tilsætning til mikrobiologisk afdeling
  • NB: Det er vigtigere at påvise toksin end mikrober

Differentialdiagnoser

Forskellige grundsygdomme

• Colitis ulcerosa
• Crohns sygdom
• Antibiotika-associeret colitis - pseudomembranøs, Clostridioides difficile
• Infektiøs colitis
  • Shigella
  • Salmonella
  • E. coli (enteropatogene)
  • Amøbiasis
  • Campylobacter
  • Yersinia
• Systemisk lupus erythematosus
• Iskæmisk colitis

Behandling

Behandlingsmål

• Overlevelse
• Evt. at bevare kolon

Generelt om behandlingen

• Intensiv sygehusbehandling - overvågning af medicinsk gastroenterolog og kirurg i fællesskab for at vurdere eventuel indikation for tidlig kolektomi
  • Kolondilatation evalueres ved hjælp af røntgenoversigt over abdomen

Hovedelementer i behandlingen

• Monitorering
• Medikamentel behandling
• Evt. operativ behandling

Monitorering

• Patientens tilstand vurderes fortløbende
• Puls, BT, temperatur, antal afføringer (daglig inspektion), væskeregnskab
• Hb, albumin og CRP kontrolleres dagligt de første dage
• Røntgenoversigt over abdomen (i et enkelt plan) gentages om nødvendigt dagligt

Håndtering i almen praksis 

• Øjeblikkelig indlæggelse er påkrævet i alle tilfælde

Råd til patienten 

• Tage lægekontakt ved blodig diarré med hyppige udtømninger samt sygdomsfølelse

Medicinsk behandling

• Såfremt der ikke er mistanke om kolondilatation eller perforation

Primær medicinsk behandling - afhængig af tilgrundliggende årsag

• Korrektion af dehydrering og eventuel hypokalæmisk alkalose
• Der er ofte behov for blodtransfusion og enten plasma eller albumin
• Total parenteral ernæring, evt. enteral ernæring hvis dette tåles
• Steroider
  • Kommer patienten hurtigt til behandling, forsøges glukokortikoidbehandling fx prednisolon 75 mg dagligt (evt. administreret som intravenøs steroid i de første dage)
• Biologiske lægemidler (TNF-hæmmere infliximab, golimumab, adalimumab eller anti-integrinet vedolizumab eller anti-cytokinet ustekinumab) samt evt. ciclosporin
  • Denne behandling kan forsøges ved inflammatorisk tarmsygdom (men er kontraindiceret ved infektiøse tilstande)
• Antibiotika
  • Metronidazol (evt. vancomycin) ved antibiotika-associeret colitis
  • Ikke dokumenteret effekt ved anden form for colitis, selv om man af og til kan se effekt ved Crohns sygdom (ciprofloxacin)
• Tromboseprofylakse
  • Skal vurderes på grund af dehydreringsrisiko, specielt ved langvarig medicinsk behandling
  • Lavmolekylært heparin givet 1-2 x dagligt med henblik på at forebygge tromboemboliske komplikationer

Videre opfølgning

• Ved bedring af colitis nedtrappes det intensive regime
  • NB: Pas på med en for hurtig nedtrapning
• Hvis patienten ikke er blevet væsentligt bedre på intensivt regime efter max. en uge, bør man overveje indikationen for kolektomi
  • Patienten forberedes på muligheden for dette på et tidligt tidspunkt af behandlingen
• Toksisk kolondilatation eller perforation kræver øjeblikkelig operation

Kirurgi

Operativ behandling

• Indiceret ved
  • Akut toksisk kolondilatation baseret på røntgenoversigt over abdomen - kun frontalplan
  • Massiv blødning
  • Perforation
  • Manglende respons på medikamentel behandling
• Operationsmetode
  • Primært foretages subtotal kolektomi med ileostomi (ende-ileostomi)
  • Rektumstumpen lukkes i højde med promontorium (staplerteknik + oversyning)
  • I enkelte sjældne tilfælde kan det være aktuelt at lægge rektum frem som en mukøs fistel nederst i operationssåret (rektostomi)
  • Det er vigtigt at fæstne rektostomien til bugvægsfascien
  • Sekundær ileorektal anastomose eller rektumamputation foretages sædvanligvis efter ca. 3 måneder
  • Undtagelsesvis - og især hos patienter med tarmblødning - foretages primær proktokolektomi
• Alle patienter skal have præ-peroperativ infektionsprofylakse og per-postoperativ tromboseprofylakse

Postoperativ behandling

• Patienterne kan drikke og spise, så snart de atter har lyst

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forebyggende behandling. Fulminant colitis kan ikke forudses 

Henvisning

• Akut indlæggelse bør ske ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

Efterkontrol

• Proktokolektomi og ileostomi
  • Ambulant kontrol på kirurgisk ambulatorium efter ca. en måned
• Subtotal kolektomi
  • Klinisk kontrol efter ca. en måned med rektoskopi
  • Derefter ileorektal anastomose efter 2-3 måneder såfremt proktitis er gået i ro
  • Hvis dette ikke er tilfældet, gives steroid- eller mesalazin-klysma i 2-3 uger før ileorektal anastomose
  • De patienter, som evt. ikke ønsker ileorektal anastomose, eller hvor det er kontraindiceret, bør proktektomeres
• Rektumamputation
  • Klinisk kontrol efter 1-2 måneder, derefter kan man overveje videre kontrol hos egen læge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Colitis ulcerosa
  • Et akut fulminant anfald ses som nævnt hos op til 10 % - og kan opstå når som helst i forløbet

Komplikationer

• Toksisk megakolon
  • Karakteriseret ved en total eller segmental ikke-obstruerende kolondilatation plus systemisk toksicitet
• Kolonperforation

Prognose

Colitis ulcerosa

• Kolondilatation (toksisk megacolon) frygtes på grund af perforationsfare
• Mortaliteten er høj uden optimal medicinsk/kirurgisk behandling
• Dilatation kan udvikles hurtigt og kan maskeres ved systemisk kortikosteroidbehandling
• På grund af risikoen for perforation overvåges truede patienter dagligt - både klinisk og radiologisk

Basisoplysninger

Definition

• Svær betændelsestilstand i store dele af eller i hele kolon²
• En livstruende tilstand
• Forskellige udløsende årsager, men er ofte en komplikation til colitis ulcerosa

Forekomst

• En forholdsvis sjælden tilstand

Ætiologi og patogenese

• Colitis ulcerosa er den hyppigste årsag³, men andre typer af colitis kan give et helt identisk klinisk billede⁴
  • Crohns sygdom (i kolon)
  • Antibiotika-associeret colitis - pseudomembranøs, Clostridioides difficile
  • Infektiøs colitis - Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogene), amøbiasis, Campylobacter, Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Iskæmisk colitis
  • Checkpoint-induceret colitis

Colitis ulcerosa

• 5-10 % udvikler fulminant colitis
• Opstår som regel spontant, men disponerende faktorer kan udløse tilstanden
• Hos alvorligt syge patienter kan betændelsesprocessen sprede sig fra mucosa til muskellagene i kolon
• Kolons motilitet hæmmes, kolon kan dilatere, kolonbevægelserne bliver mindre hyppige - og tilstanden toksisk megakolon opstår
• Videre spredning af sygdomsprocessen til serosa kan føre til kolonperforation

Disponerende faktorer

• Colitis ulcerosa
  • Kan udløses af røntgenkontrast eller koloskopi udført i en svær sygdomsfase, ved infektioner eller brugen af medikamenter (fx NSAID eller antibiotika)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Muligheden for at man bliver nødt til at fjerne tyktarmen, såfremt den medicinske behandling viser sig at være virkningsløs

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Fulminant colitis
• Colitis ulcerosa

Patientorganisationer

• Stomiforeningen