Turisme og seksuelt overførbare sygdomme

Basisoplysninger

Definition

• Seksuelt overførbare sygdomme erhvervet under udlandsrejse
• Mange der rejser udenlands og til fjernere rejsemål dyrker tilfældig sex, og har da en større risiko for seksuelt overførte sygdomme¹
• Risikoen for seksuelt overførte sygdomme i ferien er øget ved kontakt med nye seksuelle netværk, hurtige skift af partnere, manglende kondombrug og øget alkoholforbrug¹

Forekomst

• Risikoadfærd
  • Et review anfør en samlet prævalens på 20,4 % for rejseassocieret tilfældig sex², og cirka 50 % af disse havde ubeskyttet samleje²
  • Samme review karakteriserede personer, der havde nye seksualpartnere i udlandet som: unge, mænd, singlestatus, rejsende alene eller med venner, tidligere anamnese med multiple seksualpartnere eller en seksuelt overført infektion
  • Flertallet af personer (56 %) fra udviklede lande har primært sex med personer fra udviklede lande under rejse i udlandet¹
  • Fra 2022 fremgår det, at blandt patienter anmeldt med syfilis var 16% af alle mænd og 24% af alle kvinder med infektionen smittet i udlandet (Statens Serum Institut opgørelse over sygdomsforekomst 2022)
  • I 2020, et år præget af covid-19 rejserestriktioner, var andelen af smittede i udlandet med syfilis nede på hhv. 8 % af mænd og 6 % kvinder
  • Bland mænd der har sex med mænd var det hyppigste smitteland for syfilis i udlandet i 2019 Spanien, mens det for heteroseksuelle mænd var Thailand
  • For anmeldte tilfælde af gonorré i 2022 var 11 % af mænd, der var smittet af mænd, smittet i udlandet, mens denne andel var 6 % blandt heteroseksuelle mænd. Blandt kvinder var 3 % smittet i udlandet. I 2022 oftest i Tyskland, Spanien eller Thailand³ 
  • En undersøgelse blandt 100 medicinstuderende, der deltog i en forelæsning i London, viste, at 32 % havde haft samleje med en ny partner, mens de var på ferie. Gennemsnitsantallet af partnere på ferien var 3. 56 % anvendte altid kondom (80 % af de kvindelige studerende og 41 % af de mandlige studerende)⁴

Diagnostisk tankegang

• Sex med vestlige personer giver først og fremmest infektioner som klamydia og gonorré, sjældnere syfilis og HIV
• Sex med personer fra tropiske egne øger risikoen for infektioner som ulcus molle, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale, trichomonas, syfilis, mpox (abekopper) og HIV
• Sexturisme med ubeskyttet sex indebærer den højeste risiko for seksuelt overført sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Nogle søger råd hos deres læge før afrejse
• Mange søger læge efter risikoadfærd i udlandet og er bekymret for mulig smitte
• Nogle søger læge for mulige tegn på sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Co-infektioner er almindelige, vurder derfor muligheden for flere samtidige infektioner

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Seksuelt overførte infektioner, der giver udflåd og dysuri

Seksuelt overførte infektioner, der giver sår på genitalia

Hepatitis B og C

Forekomst af hepatitis B i forskellige lande (tabel modificeret efter Krogsgaard K⁶)

Hepatitis A, smitter fækal-oralt, dette kan overføres seksuelt ved for eksempel analsex og "rimning", der er oralsex ved anus. Derfor bør der også undersøges herfor ved symptomer og parakliniske tegn på hepatitis hos MSM, og rejsende i det hele taget med kliniske og parakliniske tegn på hepatitis, da det kan skyldes indtagelse af inficeret drikkevand

HIV

• Årsag
  • Kronisk infektion forårsaget af humant immundefekt virus (HIV)
  • HIV er påvist i alle kropsvæsker og overføres ved seksuel kontakt, via blod, blodprodukter, vævs- og organtransplantation og fra mor til barn perinatalt
• Forekomst
  • I Danmark diagnosticeres ca. 200 HIV-smittede om året, hvoraf cirka 50% er mænd der har sex med mænd
  • Øget risiko i Afrika syd for Sahara, det fjerne Østen (bl.a. Thailand), Indien, Latinamerika og Caribien
  • Blandt 47 nykonstaterede HIV-smittede heteroseksuelle i 2020 oplyste 14 (30 %) at være smittet i udlandet. Blandt danske MSM var 11/80 (18 %) smittet i udlandet.⁷
• Sygehistorie og fund
  • De fleste smittede vil i tilknytning til primærinfektionen enten ikke få symptomer eller kun have lette symptomer, som opfattes som en uspecifik virusinfektion
  • Ca. en tredjedel af patienterne får ved primærinfektionen tydelige symptomer ofte med et mononukleose-lignende sygdomsbillede med mundsår, feber, faryngitis, lymfeknudesvulst, led/muskelsmerter og eventuelt udslæt
• Supplerende undersøgelser
  • Serologisk test for antistof mod HIV, eller kombitest antistof/antigen HIV-test
  • Serokonversion sker almindeligvis inden for 8-12 uger, men nogle gange senere
  • Ved mistanke om infektion tages nye prøver efter 3 måneder. Ved kombitesten kan man regne med resultatet efter en måned
• Tiltag
  • Behandlingsindikationer og tidspunkt for behandlingsstart varierer

Humant T lymfotropt virus (HTLV-1)

• Årsag
  • HTLV-1 og 2 overføres fra mor til barn via amning eller ved fødsel, gennem seksuel kontakt, gennem blodkontakt - enten ved transfusion eller genbrug af sprøjter
  • Kvinder har betydelig højere risiko for at blive smittet seksuelt end mænd
• Forekomst
  • Meget sjælden
  • Er prævalent i Caribien og Japan
• Sygehistorie og fund
  • Leukæmier karakteriseret ved hudlæsioner, lymfadenopati, hepatosplenomegali, lytiske knoglelæsioner og hypercalcæmi
  • Tropisk spastisk parese er en kronisk progredierende, demyeliniserende sygdom
• Supplerende undersøgelser
  • Serologi påviser virus
• Tiltag
  • Der findes ingen helbredende behandling; ingen vaccine

Sygehistorie

Centrale elementer

• Hvor har vedkommende været henne?
  • Hvilken slags sygdomme er aktuelle for de(t) land(e) patienten har rejst i?
• Hvilken slags sex (vaginalt, orogenitalt eller analt samleje), med hvem, uden kondom?
• Hvornår?
  • Sygdom kan præsentere sig op til 6 måneder efter eksposition og kan vise sig som en systemisk infektion
  • Sekundær syfilis kan debutere flere måneder senere med systemisk sygdom, udslæt, alopeci, lymfadenopati, hepatitis og nefropati
  • HIV kan manifestere sig som hævede lymfeknuder med feber ved serokonversion samt en mononukleoselignende halsbetændelse
  • HTLV-1 kan give spastisk paraparese eller leukæmi op til 20 år senere
• Udflåd:
  • Tænk på gonorré og klamydia, mycoplasma genitalium og trichomonas infektion
• Dysuri:
  • Tænk på gonorré, klamydia, mycoplasma genitalium og trichomas
• Genitalt sår:
  • Herpes genitalis
  • Ulcus molle: Særligt hos mænd - 50 % har samtidig smertefuld lymfadenopati i lysken
  • Syfilis: Genitalt sår kan komme op til 3 måneder efter eksponering
• Smerter ved defækation eller samleje?
• Ulcerationer, granulomer
  • Granuloma inguinale
  • Lymfogranuloma venereum: Mænd søger oftere læge på grund af lymfadenopati i lysken
  Mavesmerter, rygsmerter:
  • Kvinder med klamydia, gonoré, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Nøje inspektion af ydre genitalia
• Gynækologisk undersøgelse hos kvinder
• Vurder lokale lymfeknuder
• Ved mistanke om systemisk sygdom gøres en generel klinisk undersøgelse + evt. neurologisk undersøgelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Asymptomatiske patienter

• Bakteriologi
  • Test for gonorré og klamydia
• Serologi
  • Syfilis, HIV og hepatitis B serologi ved første kontakt samt efter 6 uger og 12 uger, samt for hepatitis B efter 6 måneder. Såfremt den lokale klinisk kemiske afdeling har kombi HIV-antigen/antistof test kan man regne med testresultatet efter en måned
  • Vurder behovet for at teste for hepatitis C, specielt for HIV-positive MSM

Symptomatiske patienter

• Bør henvises til specialklinik for seksuelle og veneriske sygdomme (dermatologisk afdeling eller infektionsmedicinsk afdeling)

Tiltag og råd

Henvisninger

Symptomatiske patienter

Overvej alt efter symptomatologi at henvise til specialklinik for seksuelle og veneriske sygdomme; dermatologisk afdeling eller infektionsmedicinsk afdeling

• Genitalt sår: PCR for herpes, syfilis, ulcus molle 
• Udflåd: PCR + dyrkning for gonokokker, PCR for C.trachomatis. Wet smear til undersøgelse for Trichomonas vaginalis (evt. dyrkning eller PCR)
• HIV-test med PCR, hvis HIV-serokonversionssygdom mistænkes
• Kontakt til partner fra ferien (hvis muligt) og hjemme

Indlæggelser

• Ved alvorlig infektion

Råd

Før afrejse

• Giv præventive råd
• Vejled om forekomst af hepatitis B i det pågældende land, herunder behov for hepatitis B-vaccination
• MSM i Region Hovedstaden kan gratis vaccineres mod hepatitis B via egen læge
• Informer om sikker sex og risiko knyttet til sex i udlandet
• Eventuel Pre exposure prophylaksis (PrEP) via infektionsmedicinsk klinik til hiv forebyggelse af risikogrupper

Efter hjemkomst

• Asymptomatiske patienter
  • Hepatitis B vaccine samt evt. samtidig hepatitis B immunoglobulin (HBIG) bør gives til personer, som er i risiko, hvis de præsenterer sig kort tid efter sidste seksuelle kontakt (helst indenfor 24 timer)⁸
  • Vurder posteksponering HIV-profylakse inden for 48 timer efter højrisiko seksuel kontakt
    • Skal vurderes på infektionsmedicinsk specialafdeling
    • Hvis behandling gives, skal der anvendes tre antiretrovirale præparater
• Give råd om forsigtighed (kondom) ved samleje med fast eller ny partner, mens der ventes på resultater
• Symptomatiske patienter
  • Gonorré - det er vigtigt at foretage dyrkning mhp. resistens undersøgelse
• Generelt:
  • Personer, som har haft ubeskyttet sex i udlandet, bør efter relevant tidsrum efter hjemkomsten testes for HIV-infektion, syfilis, klamydia og gonorré, samt hvis seksuelt ubeskyttet samleje med lokal person i land med intermediært eller høj forekomst af hepatitis B ligeledes undersøgelse herfor

Link til vejledninger

• Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, Sundhedsstyrelsen 2015
• Diagnostisk Håndbog, Statens Serum Institut

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Sex på udlandsrejser