Livmoderhalskræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Livmoderhalskræft udvikles i det dysplastiske epithel på/i livmoderhalsen, og områder med invasion vil derfor ofte være omgivet af cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) i vekslende grader
• Livmoderhalskræft er en histologisk diagnose, og stilles på vævsprøver fra livmoderhalsen, enten i form af biopsi eller konisation
• Ved synlig tumor på livmoderhalsen tages alene biopsier fra tumor til diagnostik
• Ved ikke synlig tumor på livmoderhalsen og påvist cancer i biopsier, foretages diagnostisk konisation
• Cervixcytologisk prøve fra livmoderhalsen
  • er en screeningstest og anvendes ikke diagnostisk ved symptomer
  • taget som konsekvens af screeningsprogrammet kan give mistanke om kræft, eller der kan påvises enkelte kræftceller. Her kan man dog ikke nødvendigvis afgøre, hvor cellerne kommer fra
• Livmoderhalskræft udgår fra enten
  • overfladeepithelet på livmoderhalsen (planocellulære karcinom 70-80%)
  • kirteleepithelet (endocervikalt adenocarcinom 15-20%) i livmoderhalskanalen
• Endeligt findes blandingstumores (adenosquamøse karcinomer) og sjældent metastaser eller kræft udgået fra andet væv

Sygehistorie

• Cirka halvdelen af kvinder med livmoderhalskræft i Danmark diagnosticeres i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft og er ofte symptomfri
• Næsten halvdelen (45%) af kvinder, der får påvist livmoderhalskræft i Danmark er < 45 år
• Blandt kvinder i screeningsalderen forekommer 45% af kræfttilfældene blandt de kvinder, der ikke har taget imod tilbud om screening¹
• Cirka halvdelen af de kvinder, der diagnosticeres med livmoderhalskræft i Danmark, har symptomer eller patologiske fund på livmoderhalsen
• Symptomer og fund afhænger af tumors lokalisation og udbredelse i og uden for bækkenet

Tidlige symptomer

• Mange patienter med livmoderhalskræft i tidligt stadium har ingen symptomer
• Unormal vaginalblødning
  • Kontaktblødning (prævalens 0.7-39% hos kvinder med cervixcancer)
  • Blødninger mellem menstruationer (metroragi)
  • Postmenopausal blødning
• Udflåd (vandigt/blodtingeret/ ildelugtende ) 

Sene symptomer

• Symptomer fra blære og tarm ved lokal indvækst
• Flankesmerter pga. indvækst i/afklemning af ureter(es) og deraf følgende hydronefrose
• Smerter på grund af tumorindvækst i pelvine nerver
• Dyb venetrombose og lungeemboli ved lymfeknudemetastasering og/eller tumorindvækst sv.t. bækkenvæg
• Fistel mellem blære og vagina eller vagina og rektum
• Reduceret almentilstand: Dårlig appetit, vægttab, anæmi, uræmi

Kliniske fund

Almene fund

• Mange patienter med livmoderhalskræft i tidligt stadium har ingen suspekte kliniske fund
• En del patienter har dog følt sig mere trætte end vanligt
• Ved avanceret livmoderhalskræft er de kliniske fund relateret til omfanget af indvækst/spredning lokalt i bækkenet og evt. spredning udenfor bækkenet
• Patienter med livmoderhalskræft i avanceret stadium debuterer ikke helt sjældent med uræmi, DVT og/eller lungeemboli

Gynækologisk undersøgelse

• Mange patienter med livmoderhalskræft i tidligt stadium har ingen synlige forandringer på livmoderhalsen
• Livmoderhalsen kan være vulnerabel og blødende, men dette er ikke et specifikt tegn på livmoderhalskræft
• Der kan ses purulent, blodtingeret, ildelugtende udflåd
• Der kan være synligt nekrotisk sår med substanstab på livmoderhalsen
• Der kan være en synlig exofytisk tumor i orificium eller fyldende større eller mindre dele af livmoderhalsen. Tumor kan være så stor, at den ”hænger ned” i vagina eller er vokset ud på vaginalslimhinden både i toppen af vagina, men også ned langs vaginas vægge
• Hos ældre kvinder er tumor oftere endocervikalt beliggende og afklemmer cervikalkanalen. Dette kan medføre pyometra med feber, smerter og udflåd
• Palpation kan give et indtryk af tumor størrelse, spredning til vaginalslimhinde og infiltration i parametrierne

Supplerende undersøgelse i almen praksis 

• Det væsentligste i almen praksis er opmærksomhed på, at symptomer fra underlivet bør afføde gynækologisk undersøgelse med vurdering af livmoderhalsen hos kvinder i alle aldre
• Selvom blødningsforstyrrelser er hyppige (og oftest normale fysiologiske) blandt yngre kvinder, bør der være opmærksomhed på at foretage gynækologisk udredning af yngre kvinder med vedvarende/gentagne tilfælde af blødning efter samleje eller andre unormale blødninger
• Ligeledes opmærksomhed på, at livmoderhalskræft hos ældre kvinder ofte vil være intracervikalt beliggende og dermed ikke nødvendigvis synlig. Postmenopausal blødning bør afføde henvisning til udredning i kræftpakke
• Cervixcytologisk undersøgelse/HPV test skal ikke anvendes ved symptomer eller fund, der kan give mistanke om livmoderhalskræft (eller CIN). Det er en screeningstest og kan give misvisende svar, der kan give falsk tryghed
• Ved symptomer eller kliniske fund, der giver mistanke om celleforandringer eller kræft svt. livmoderhalsen, henvises til udredning i filterfunktionen på gynækologisk afdeling eller ved praktiserende speciallæge i gynækologi. Indgang til pakkeforløb for livmoderhalskræft
• Ved synlig suspekt tumor på livmoderhalsen, eller histologi fra livmoderhalsen med fund af kræft eller mistanke om kræft, kan henvises i kræftpakke til gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital)
• Ved screenings-cervixcytologisk undersøgelsessvar med obs. maligne celler eller fund af maligne celler kan henvises i kræftpakke

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Gynækologisk undersøgelse med kolposkopi i filterfunktion

• I filterfunktion (gynækologisk speciallæge på hospital eller i speciallægepraksis) kan foretages gynækologisk undersøgelse med kolposkopi og histologiske prøver fra livmoderhalsen, såkaldt KBC (se nedenfor). Undersøgelsen foretages i GU leje evt. med let lokalbedøvelse      
  • K = kolposkopi: en vurdering af pladeepithelet på portio og af transformationszonen, som er området med metaplastisk overgang fra pladeepithelet på portio til cylinderepithel i cervikalkanalen. Der anvendes forstørrelse til at se efter suspekte forandringer i transformationszonen. Endvidere påføres en opløsning af eddikesyre, som bevirker, at de dysplastiske områder fremtræder hvidfarvede og dermed lettere visualiseres i kolposkopet (acetowhite læsioner)
  • B = biopsi: Der biopteres fra eventuelt suspekte områder på portio. Hvis der ikke er synlige forandringer, tages randombiopsier (kvadrantbiopsier)
  • C = cervixcytologisk undersøgelse: Der anvendes anvendtes abrasio fra cervikalkanalen, eller grundig cervixcytologisk undersøgelse, der har samme sensitivitet og specificitet ved CIN
• Såfremt der findes mistanke om synlig tumor på livmoderhalsen ved GU +/- kolposkopi, tages biopsier fra tumor, og patienten henvises i kræftpakke til gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital)
• Ved fund af carcinom i portiobiopsier henvises patienten i kræftpakke

Konisation i filterfunktion

• Der udføres kun konisation i filterfunktion, såfremt der ikke er synlig tumor på livmoderhalsen, og der alene findes celleforandringer (CIN) i biopsier fra livmoderhalsen
• Konisation udføres oftest i lokalbedøvelse. Hvis kvinden ikke kan medvirke til at få indgrebet foretaget i lokalbedøvelse, kan man tilbyde fuld bedøvelse på hospitalet
• Konisation foretages som loop-konisation med el-slynge eller ved udskæring af konus med nålebrænder
• Konus bør udskæres i et stykke og ikke opklippes, da invasionsdybde og horisontal udbredning ellers er vanskelig at vurdere, og dette er afgørende for behandlingsvalg
• Man efterbrænder kaviteten og kanten på livmoderhalsen med kuglebrænder, således at evt. rest-CIN i bunden og randene af den udskårne konus brændes og for at sikre hæmostase
• Såfremt der i konus-præparat findes carcinom, henvises patienten i kræftpakke til gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital)

Supplerende undersøgelser

• Alle præparater fra filterfunktionen med mistanke om eller med påvist carcinom, rekvireres til central revision på patologisk afdeling tilknyttet højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital
• Ved henvisning i kræftpakke bookes patienten til billeddiagnostisk udredning. Der anbefales MR-scanning hos alle patienter over stadium 1B og PET/CT ved mistanke om tumor over stadion 1B3. Hos patienter med små tumores, altså under stadium 1B, er der ikke indikation for billeddiagnostik
• Patienter med tumor > 1B1 får foretaget gynækologisk undersøgelse i fuld bedøvelse for at vurdere, om der er klinisk er tegn til udvækst i parametrier og/eller omgivende strukturer, da dette er afgørende for om behandlingstilbuddet er kirurgisk eller onkologisk

Stadieinddeling

• Kræftsygdomme stadieinddeles med henblik på kortlægning af sygdomsudbredning, fastlæggelse af behandlingsmulighed, international sammenligning af behandlingsresultater og forudsigelse af prognose
• Livmoderhalskræft stadieindeles iht. FIGO og TNM-klassifikationen^2 34
• I denne stadieinddeling må således inddrages information om endelig histologi efter operation samt resultat af billeddiagnostiske fund. Den største ændring i dette er, at patienten korrekt allokeres til et andet T(tumor)-stadium ved fund af lymfeknudemetastaser (stadium III) i forhold til tidligere, hvor patienten forblev i stadium I, uanset resultat af kirurgisk lymfeknudefjernelse
• Man har desuden tilrettet understadier for stadium I, således at disse i højere grad afspejler prognosen. I korte træk tillægges dybdeinvasion den primære vægt ved ikke synlig tumor, og man har yderligere opdelt stadium IB, således at understadier i højere grad predikterer risiko for lymfeknudemetastaser, recidiv og overlevelse
• Cervixcancergruppen under Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe overvåger dette område tæt og opdaterer de nationale retningslinier i takt med, at evidensen optimeres. En foreløbig national konsensusbeslutning om en dansk adaptation til FIGO 2018 er publiceret på DGCGs. Denne er gældende, indtil der foreligger ny evidens

Tabel 1: FIGO 2018 stadieinddeling af cervixcancer⁵

Differentialdiagnoser

Benigne tilstande

• Benign ektopi/erythroplaki
• Ovula Nabothii (godartede, cystiske kirtler på cervix)
• Cervikal polyp
• Kondylom
• Cervikal intraepithelial neoplasi (CIN)
• Fibrom in status nascendi

Maligne tilstande

• Endometriecancer med nedvækst i cervix
• Anden malign sygdom i cervix: (adeno)sarkom, lymfom, malignt melanom metastase (ovarium/tuba/peritoneum/mamma/lunge etc.)
• Indvækst fra cancer i blære eller rektum

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse med færrest mulige bivirkninger og senfølger
• Livsforlængelse/lindring af symptomer ved fremskreden kræft

Generelt om behandlingen

• Patienter med livmoderhalskræft lokaliseret til livmoderhalsen alene kan tilbydes kirurgisk behandling
• Behandlingen af cervixcancer er centraliseret til 3 centre siden 1. juni 2017 (Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital)
• Knap 2/3 af de patienter, der får konstateret livmoderhalskræft i Danmark, kan tilbydes kirurgisk behandling
• Det kirurgiske omfang afgøres af tumor invasionsdybde og tumorstørrelse, alder, fertilitetsønske og patientens almen tilstand
• De tidligste stadier kan tilbydes behandling med konisation, collum-amputation, trakelektomi eller simpel hysterektomi. Valget af det kirurgiske omfang afhænger af invasionsdybde og tumorstørrelse, som samtidig afgør, om patienten anbefales lymfeknudefjernelse
  • Samme parametre afgør, om man kan nøjes med fjernelse af skildvagtslymfeknuder, eller om der anbefales fjernelse af lymfeknuder radikalt i bækkenet
• Patienter med lokal avanceret livmoderhalskræft (udvækst i parametrier, udvækst til bækkenvæg(ge), nedvækst i vagina, indvækst i blære/tarm) anbefales kurativt intenderet udvendig strålebehandling samt brachyterapi (nærstrålebehandling) med samtidig ugentlig kemoterapi i alt 5-6 gange
• Patienter med fjernmetastaser tilbydes kemoterapi, der kan have livsforlængende eller lindrende sigte

Håndtering i almen praksis 

• Den væsentligste opgave for almen praksis er korrekt undersøgelse (GU) og henvisning til filterfunktion eller gynækologisk afdeling med højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft af patienter med symptomer eller kliniske fund, der giver mistanke om livmoderhalskræft
• Undlad at anvende HPV-test og cervixcytologisk prøvetagning i diagnostisk øjemed ved symptomer fra underlivet. Cervixcytologi anvendes udelukkende i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft i almen praksis. Cytologi kan give falsk negative svar, som giver falsk tryghed

Råd til patienten

• Du har fået konstateret livmoderhalskræft og henvises nu til en afdeling med højt specialiseret funktion indenfor udredning og behandling af livmoderhalskræft
• Udbredelsen af kræften vil afgøre, hvilken behandling du vil få tilbudt
• Udredningen kan indebære billeddiagnostik, yderligere prøvetagning og nogle gange gynækologisk undersøgelse i fuld bedøvelse
• Det kan enten være operation eller strålebehandling og kemoterapi
• Man vil, så vidt det vurderes at være sikkert for dig, tage hensyn til din alder og eventuelt graviditetsønske. Det er dog ikke altid, man kan anbefale en behandling, hvor du kan bevare muligheden for at få (flere) børn

• Beslutning om behandling vil blive taget i samråd med dig og din partner/familie

Kirurgi

Konisation

• Hvis kræftknuden ikke er synlig og alene er erkendt ved mikroskopisk undersøgelse, kan en kegleoperation (konisation) af livmoderhalsen være tilstrækkeligt til at fjerne sygdommen
• Ved ikke frie rande for karcinom på konus, anbefales re-konsisation mhp. fastlæggelse af endeligt tumormål og dermed behandlingsplan

Simpel hysterektomi med vaginalkrave

• Hos nogle patienter med stadium IA er der risikofaktorer til stede, der gør, at lægen vil anbefale at man får fjernet livmoderen og eventuelt de såkaldte skildvagtslymfeknuder (enkelte lymfeknuder i bækkenet)
• Nogle patienter har et ønske om at få fjernet livmoderen, selv om de har fået livmoderhalskræft i helt tidligt stadium og egentlig er færdigbehandlet med konisation. Fordele og risici drøftes med patienten, som inddrages i en fælles beslutningstagning
• Hos ældre kvinder med livmoderhalskræft i stadium IA overvejes det ofte at fjerne livmoderen for at sikre, at man ikke overser eventuelle kræft- eller celleforandringer, der sidder højere oppe i livmoderhalsen

Radikal hysterektomi (Okabayashiis eller Wertheims operation)

• Man anbefaler radikal hysterektomi, hvis der er risikofaktorer til stede, der øger risikoen for mikroskopisk udvækst i parametriet. Dette er typisk for patienter i stadium IB, men også visse patienter med  stadium IA anbefales radikal hysterektomi
• Ved radikal hysterektomi fjernes parametriet (bindevævet) på begge sider og på bagsiden af livmoderhalsen. Afhængig af tumorstørrelse fjerner man større eller mindre dele af parametriet
• For de patienter med tumorstørrelse under eller lig 2 cm anbefales fjernelse af såkaldte skildvagtslymfeknuder (Sentinel Lymph Node/SLN), dvs. de lymfeknuder i begge sider af bækkenet, som dræner tumor i livmoderhalsen. Studier har vist, at denne teknik er tilstrækkelig sensitiv til at detektere de relativt få patienter med lymfeknudemetastaser
• Patienter med tumorstørrelse over 2 cm har betydelig større risiko for at have lymfeknudemetastaser og anbefales fuld lymfeknudefjernelse. Man anbefaler samtidig Sentinel Lymph Node
  • I et nyligt dansk studie ser det ud til, at patienter i fremtiden også kan nøjes med at få fjernet skildvagtslymfeknuder⁶
  • Man afventer dog større internationale studier, før man overgår til dette ved de større tumorer
• Der udføres ultrastaging og immunhistokemisk undersøgelse på skildvagtslymfeknuder for at detektere evt. mikrometastaser

Fertilitetsbevarende kirurgi - trakelektomi

• Kvinder med stadium IB sygdom og tumor < 2 cm kan tilbydes trakelektomi, såfremt de har fertilitetsønske, og konisation ikke vurderes at være tilstrækkelig behandling
• Ved trakeletomi fjernes den nederste del af livmoderhalsen og det omgivende bindevæv samt de øverste 2 cm af skeden. Livmoderen med den resterende del af livmoderhalsen syes herefter på skedetoppen
• Der fjernes skildvagtslymfeknuder, og operationen afsluttes med, at der lægges et bændel rundt om den resterende del af livmoderhalsen. Formålet med dette er at støtte livmoderhalsens styrke i forbindelse med en eventuel graviditet
• Hvis man efter operationen bliver gravid, har man en øget risiko for abort og for tidlig fødsel. Operationen medfører, at man skal føde ved kejsersnit på grund af det bændel, der er syet om livmoderhalsen

Onkologisk behandling

Den onkologiske behandling består af en kombination af strålebehandling og kemoterapi, evt. suppleret med immunterapi. 

• Der gives strålebehandling til kvinder med livmoderhalskræft, hvor kræften har spredt sig ud i parametrier (stadium IIB og IIIB), ned i skeden (stadium IIA eller IIIA) eller ved begyndende indvækst i blære eller tarm (stadium IVA)
  • Disse patienter behandles med primær udvendig og indvendig strålebehandling (brachyterapi). Under forløbet med strålebehandling får man desuden ugentlig kemoterapi (cisplatin)
• Man får den udvendige strålebehandling imod selve kræftknuden i livmoderhalsen og mod lymfeknuderne i bækkenet i løbet af ca. 25 daglige behandlinger
  • Strålebehandlingen er fordelt på flere mindre portioner ad gangen for at skåne det normale væv (blære og tarm) bedst muligt
• Indvendig strålebehandling (brachyterapi) giver koncentreret bestråling af selve kræftknuden
  • Fordelen ved indvendig strålebehandling er, at man kan give en høj dosis stråler på et lille område, og dermed reducere unødig stråling på omgivende væv
  • Ved indvendig strålebehandling kommer strålerne fra radioaktive kilder, som bevæger sig gennem et hult cylinderformet kateter eller hule nåle, der er lagt ind i selve kræftknuden eller ganske tæt på kræftknuden i livmoderhalsen
• Adjuverende kemo-stråleterapi anbefales kun til patienter med højrisikofaktorer påvist efter endelig histologisk undersøgelse (spredning til lymfeknuder, invation af parametrier eller manglende radikalitet i resektionsranden)
• Patienter med primært dissemineret eller recidiverende sygdom; fx lever- lungemetastaser, metastaser til mediastinum eller halsrod, vurderes med henblik på evt. behandling med kemoterapi
• Kombinationsbehandling med cisplatin/carboplatin og paclitaxel har vist øget overlevelse, responsrate, og progressionsfri overlevelse i forhold til cisplatin alene
• Tillæg af bevacizumab har vist signifikant bedret overlevelse end ved kemoterapi alene, men pga. relativ høj risiko for perforation af hulorganer og fisteldannelse især hos strålebehandlede patienter, anbefales det at bevacizumab kun gives efter nøje overvejelse, såfremt pt. har udbredt sygdom i et område, der tidligere er bestrålet

Neoadjuverende behandling

• Neoadjuverende kemoterapi anbefales ikke som standardbehandling til cervixcancer i FIGO stadium I og II
• Down-sizing med neoadjuverende kemoterapi for at muliggøre fertilitetsbevarende kirurgi anbefales ikke som standardbehandling
• Ved udbredt paraaortal lymfeknudemetastasering eller indvækst i pelvine naboorganer, kan man anvende neoadjuverende kemoterapi til down-sizing og efterfølgende kemo- stråleterapi med kurativt sigte

Immunterapi

• Ved lokal avanceret cervixcancer (spredning til parametrier, lymfeknuder, øvrige bækkenstrukturer), dvs stadium III-IVA kan der give immunterapi med pembrolizumab i kombination med strålekemoterapi. Denne behandling er godkendt i Medicinrådet i januar 2025^7,8
• Ved uhelbredelig livmoderhalskræft eller tilbagefald, kan der tilbydes behandling med immunterapi med pembrolizumab 

Palliativ behandling

• af smerte
• af kvalme og opkast
• af forstoppelse
• af malign obstruktion
• af mundtørhed
• af kakeksi og dehydrering
• af vejrtrækningsproblemer
• af depression
• af angst
• af delirium

Forebyggende behandling

• Se artikel om cervical intraepitelial neoplasi(CIN) 
• Se Sundhedsstyrelsens anbefalinger om screening for livmoderhalskræft.
• Se Sundhedsstyrelsens informationsmateriale om livmoderhalskræftscreening  
• Cervixcytologiske forandringer, human papilloma virus (HPV) og Cervical intraepithelial neoplasi

Henvisning

Fra almen praksis

• Kvinder med symptomer fra underlivet og fund ved gynækologisk undersøgelse, der kunne pege i retning af patologi i livmoderhalsen, henvises til gynækologisk udredning i filterfunktion (gynækologisk speciallæge på hospital eller speciallægepraksis)
• Kvinder med synlig suspekt tumor på livmoderhalsen henvises i kræftpakke
• Ved mistanke om kræft eller kræftceller ved cervixcytologisk screening henvises i kræftpakke
• Patienter, der ved screening kommer ud med abnorme celler skal ses af gynækolog, mens positiv Hr HPV og normale celler ikke udløser henvisning (der er regionale forskelle, så orienter dig i forhold til din regionale vejledning). Dog skal disse kvinder kontrolleres med ny HPV test/cervixcytologi efter 12 måneder. Dette kan foregå hos egen læge

Fra gynækolog

• Kvinder med histologi fra livmoderhalsen med fund af kræft eller mistanke om kræft henvises i kræftpakke

Opfølgning

• Der foreligger meget sparsom litteratur, der afdækker, hvilken opfølgning der er den optimale både fra patientens og fra sundhedsvæsenets synspunkt. Man afventer resultat af flere nationale og internationale studier, der i højere grad kan afdække patientens behov og på sikker vis balancere dette op mod at overse kurable tilbagefald. Sundhedsstyrelsen har i 2019 revideret opfølgningsforløbet og lagt det ind under de enkelte gynækologiske kræftsygdomme⁹
• I opfølgningsperioden vil patienten være tilknyttet en gynækologisk afdeling, hvis hun har fået ren kirurgisk behandling og onkologisk afdeling, hvis hun også har fået efterfølgende kemoterapi og strålebehandling eller udelukkende fået onkologisk behandling
• Et kontrolbesøg består oftest af gynækologisk undersøgelse og ultralydsscanning. Ved mistanke om recidiv tages eventuelt vævsprøver, og ved bekræftet tilbagefald foretages PET/CT-scanning
• Hvis der er givet strålebehandling, foretages 1-2 helkropsscanninger i opfølgningsforløbet for at undersøge, om der er tegn på tilbagefald af sygdommen
• Eventuelle senfølger udredes, og man vurderer, om patienten skal henvises til behandling af disse i egen kommune eller på hospitalet
• Opfølgning efter kræftsygdom planlægges i samarbejde mellem patient og den behandlingsansvarlige afdeling
• Patienten har krav på en opfølgningsplan og informeres om såkaldte alarmsymptomer*
• Ved alarmsymptomer kan patienten selv henvende sig til den behandlingsansvarlige afdeling, eller henvises i kræftpakke (obs recidiv) via egen læge

*Alarmsymptomer:

• Blødning fra skeden eller blødning ved samleje
• Ændret udflåd fra skeden
• Murrende vedvarende smerter eller tyngdefornemmelse i nedre del af maven og over lænden
• Nyopstået hævelse af det ene eller begge ben
• Blod i afføring eller besvær med at tisse
• Urin –og/eller afføringsinkontinens
• Nyopstået vejrtrækningsbesvær og tør hoste
• Nyopstået og tiltagende træthed gennem de seneste 14 dage

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

Præcancrose

• Generelt er risikoen for progression og chancen for spontan regression afhængig af sværhedsgrad af CIN. Man har ikke nøjagtige estimater af regressions- og progressionsrate, idet sådanne studier ikke kan udføres
• Man bør være opmærksom på, at der er betydelig højere progressionsrate af alle grader af CIN hos immunsupprimerede kvinder, og at der hos menopausale kvinder kan ”gemme sig” højere grader af CIN eller cancer i transformationszonen, der er trukket op i cervikal-kanalen
• CIN1: CIN1 forandringer vil ofte regrediere spontant. Cirka 1% vil ubehandlet progrediere til sværere grader af CIN. Dog opmærksomhed på risikogrupper jævnfør ovenfor
• CIN2: Det estimeres, at ca. 15-18% vil progrediere til CIN3, mens 2-5% ubehandlet vil udvikle cancer
  • I et nyligt dansk studie fandt man
    • at en stigende andel af kvinder med CIN2 håndteres konservativt med observation i perioden 2014-2017 sammenlignet med 2008-2011¹⁰
    • højere grad af regression, (47% vs 41.8%)
    • faldende andel med persisterende CIN2 (35.5% vs 40.9%) uændret progressionsrate til CIN3+ (16.6% vs. 17%)
• CIN3: Det estimeres, at ca. 30% af kvinder med CIN3 forandringer vil udvikle cervixcancer, såfremt de ikke behandles

Livmoderhalskræft generelt

• En stor del af de patienter, der får konstateret livmoderhalskræft i Danmark, får stillet diagnosen tidligt og kan nøjes med et relativt lille kirurgisk indgreb. I disse tilfælde bevares fertiliteten
• Sygdomsforløbet for livmoderhalskræft afhænger af stadiet på sygdommen og dermed hvilken behandling, man kan tilbyde patienten. Forløbet er derfor vanskeligt at beskrive, men generelt: jo større kirurgisk indgreb og jo mere omfattende strålebehandling, jo større risiko for senfølger
• En stor del af de kvinder, der får livmoderhalskræft i Danmark, er unge, med små eller halvstore børn og midt i et aktivt arbejdsliv. Diagnosen livmoderhalskræft rammer dem ofte hårdt psykisk, og et nyligt dansk studie har vist øget risiko for nedsat arbejdsevne og langtidssygemelding blandt andet hos denne gruppe kvinder¹¹
• Man bør være opmærksom på at tilbyde henvisning til psykologisk rådgivning med offentligt tilskud og hos fx Kræftens Bekæmpelse

Komplikationer og senfølger

• I det følgende beskrives mulige komplikationer ved kirurgi og strålebehandling / kemoterapi for livmoderhalskræft
• Vedrørende komplikationer og evt. senfølger til konisation henvises til beskrivelse af dette under artiklen Cervixcytologiske forandringer, human papilloma virus (HPV) og Cervikal intraepithelial neoplasi (CIN)

Komplikationer og senfølger efter radikal hysterektomi og lymfeknudefjernelse

• Efter operation kan der opstå akutte komplikationer
  • Blødning og sårinfektion
  • Tidligt lymfødem
  • Urinretention
• Sene komplikationer opstår indenfor de første 1-6 måneder efter operationen og opstår som følge af lymfeknudefjernelse eller skyldes påvirkning af de nerver, der er beliggende dybt i bækkenet
  • Lymfødem sv.t. mons pubis, bækken og femora¹²
  • Lymfødemrisiko er betydeligt mindre ved sentinel lymph node kirurgi sammenhold til lymfeknudefjernelse (5,6% vs 32,3% risiko for tidligt lymfødem)
  • Lymfeansamlinger i bækkenet
  • Persisterende vandladningsproblemer
  • Urinretention der kræver permanent selvkaterisation
  • Manglende vandladningstrang og evne til at igangsætte vandladningen
  • Tarmproblemer; kan være både forstoppelse og diare. Bedres ofte over tid
• Seksuelle problemer
  • Problemer med manglende seksuel lyst, nedsat orgasmeevne og lubrikation
  • Følelse af afkortet skede (bedre over tid når sammensyningen i skeden bliver mere elastisk)
  • Smerter ved samleje eller frygt for smerter ved samleje 

Komplikationer til stråleterapi

I umiddelbar forbindelse med strålebehandlingen vil de fleste få en eller flere af disse akutte strålebivirkninger, som forsvinder i månederne efter endt behandling:

• Træthed
• Diarré
• Irritations-gener fra blæren
• Rødme og irritation af huden
• Sarte slimhinder i skeden 

Sene strålebivirkninger

Sene strålebivirkninger opstår måneder til år efter endt strålebehandling. Mange af dem kan behandles eller mildnes. Andre som f.eks. tidlig overgangsalder og infertilitet er permanente. Bivirkningerne kan være:

• Tarmproblemer
  • Ændret afføringsmønster med hyppigere og tyndere afføring
  • Oppustet mave og tendens til forstoppelse
  • Pludselig afføringstrang og i nogle tilfælde besvær med at holde på afføringen

• Gener fra blære
  • Ændret vandladningsmønster med hyppigere vandladninger
  • Pludselig vandladningstrang uden at blæren er særlig fyldt og problemer med at holde på vandet
  • Slimhinden i blæren kan blive tynd, og der kan opstå blødninger i blærens slimhinde, så der kommer blod i urinen
• Tidlig overgangsalder
  • Mange får seksuelle problemer efter strålebehandling for livmoderhalskræft. Det skyldes formentlig både fysiske og psykologiske mekanismer. For nogle kvinder bliver sexlivet bedre med tiden, mens andre kan have svært ved at bevare seksualiteten
  • De mest almindelige seksuelle problemer for kvinder efter strålebehandling for livmoderhalskræft er manglende lyst til sex, tørhed i skeden, smerter ved samleje, og afkortet, mindre eftergivelig skede
  • Hede- svedeture
  • Nattesved-tendens
  • Dårlig nattesøvn
  • Humørsvingninger
• Infertilitet
  • Den stråledosis, der gives til behandling af livmoderhalskræft, er meget høj både under den udvendige og indvendige strålebehandling. Under denne behandling ødelægges elasticiteten i livmoderens muskulatur og æggestokkenes funktion 
• Påvirkning af skedens slimhinder
  • Efter strålebehandling kan slimhinden i skeden blive tyndere og mere sart. Der kan også opstå små blødninger i slimhinden. Der kan derfor forekomme øget udflåd fra skeden, eventuel med lidt blod i
  • For at modvirke forsnævring og afkortning af skeden pga. arvævsdannelse anbefales det at bruge en såkaldt dilatator. En dilatator er en stav, der er lavet af stål, glas eller glasfiber. Patienten får den udleveret på den afdeling, hvor hun er blevet behandlet
• Påvirkning af sexlivet
• Gener fra knogler og bindevæv
• Lymfødem
  • Efter endt strålebehandling oplever omkring en fjerdedel af kvinderne hævede ben. De fleste har kun milde gener, men hvis man får gener med hævede ben, bør kvinden henvises til specialiseret fysioterapi med henblik på erhvervelse af specialtilpassede støttestrømper og instruktion i motion og fysioterapeutiske øvelser

Prognose

• Der foreligger ikke overlevelsesdata med relation til FIGO 2018 stadieinddeling. Dette vil tage flere år at tilvejebringe, men vil på sigt give et betydeligt mere retvisende billede af overlevelse efter cervixcancer. Generelt vurderes det, at overlevelsen for tidlig cervixcancer er høj
• 5-års cancer-specifik overlevelse for stadium IA2 og IB på ca. 95% og en generel overlevelse på 92-94%
• For patienter med lokal avanceret cervixcancer findes 5-års lokal kontrolrate på hhv. 98%, 91% og 75% for patienter med henholdsvis stadium IB, IIB og IIIB
• 5-års generel overlevelse på hhv. 83%, 70% og 42% for patienter med stadium IB, IIB og III
• For patienter med stadium IVB sygdom er der ikke et kurativt intenderet behandlingstilbud. Der foreligger ikke opdaterede overlevelsesdata på denne patientgruppe. Kemoterapi kan være livsforlængende. Overlevelsen vil være overordentlig afhængig af sygdomsbyrden og tidligere behandling. Den estimerede 5-års overlevelse angives i litteraturen at være ca. 10%, og dette er også hvad der angives i ujusterede tal fra Dansk Gynækologisk Cancer Database

Prognostiske faktorer

• Lymfeknudemetastaser
• Tumor-embolier i kar og lymfebaner
• Invasionsdybde
• Tumorstørrelse og udbredning i bækkenet og i vagina
• Alder og socioøkonomisk status

Baggrundsoplysninger

Definition

• Livmoderhalskræft, cervix cancer, cancer cervicis uteri
• Kræft udgået fra slimhinden i endo- eller ektocervix
• Se også cervical intraepitelial neoplasi (CIN)
• Stadieinddelingen er baseret en patologisk og en klinisk undersøgelse 

Stadieinddeling - International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

• Livmoderhalskræft stadieinddeles iht FIGO 2018 og TNM
• Overordnet inddeles cervixcancer i fire stadier:
• Stadium I er sygdom lokaliseret til livmoderhalsen (mikroskopisk eller makroskopisk synlig)
• Stadium II angiver sygdomsudvækst sv.t. parametrier eller i vagina
• Stadium III angiver sygdomsudvækst til bækkenvæg(ge) eller nederste tredjedel af vagina eller spredning til lymfeknuder i bækkenet/paraaortalt
• Stadium IVA angiver sygdomsspredning til blære eller endetarm og stadium IVB angiver fjernmetastaser.
• For enkeltheder henvises til skema over stadieinddeling ovenfor

Forekomst

Globalt

• Livmoderhalskræft er i Sub-Sahara Afrika og Sydamerika et væsentligt større problem end i Norden og de øvrige vestlige lande. I visse lande er incidensen mellem 30-50/ 100.000 /år
• Der diagnosticeres ca. 500.000 nye tilfælde per år; heraf ca. 85% i udviklingslande
• På trods af at livmoderhalskræft kan forebygges, døde 300.000 kvinder globalt af livmoderhalskræft i 2018

 Danske tal

• Den alderstandardiserede incidensrate i Danmark er 10/100.000/år
• Dette svarer til, at der hvert år konstateres omkring 317-340 nye tilfælde af livmoderhalskræft i Danmark ifølge de nyeste tal fra perioden 2021-2023. Tallene har været let faldende de seneste år, blandt andet på grund af HPV-vaccination og screening, men det eksakte antal kan svinge fra år til år
• Incidensen af livmoderhalskræft i Danmark er højst hos kvinder i 30-45 års alderen og hos kvinder >70 år
  • Oftest vises kurver over incidens af livmoderhalskræft med disse to incidenstoppe
  • Dette er dog næppe et udtryk for sygdommens naturhistorie, men med stor sandsynlighed et udtryk for at de kvinder, som i dag er i de ældre aldersgrupper, tilhører fødselsårgange, som har haft en høj incidens af livmoderhalskræft livet igennem, og som ikke har været screenet i samme omfang som de senere fødselsårgange
  • Det er således forventeligt, at man i fremtiden alene vil se en incidenstop omkring 35-45 år

Ætiologi og patogenese

• Mindst 99% af alle tilfælde af livmoderhalskræft forekommer blandt kvinder med persisterende infektion med høj-risiko HPV
• Livstidsrisikoen for at få en HPV-infektion er ca. 80%
• I langt de fleste tilfælde (ca. 90%) forsvinder infektionen igen inden for 6-24 måneder, men hos nogle kvinder persisterer den¹³ 
• HPV findes i ca. 200 forskellige genotyper, hvoraf 40 kan inficere anogenitalregionen
• Tretten genotyper anses for at være onkogene (dvs. kræftfremkaldende) og betegnes høj-risiko-typer(hr-HPV).
• To genotyper, 16 og 18, er tilsammen skyld i omkring 70% af alle livmoderhalskræfttilfælde¹³
• Syv af de onkogene HPV-typer (16/18/31/33/45/52 og 58) antages at være årsag til 90% af cervixcancer-tilfælde
• I de sjældne tilfælde, hvor der ikke påvises HPV-infektion ved livmoderhalskræft, har undersøgelser vist, at det oftest skyldes, at det rent teknisk ikke var muligt at påvise virus ved laboratorieundersøgelse, eller at kræften ikke udgik fra livmoderhalsens celler
• Sygdomsudviklingen fra smitte med hr-HPV til cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) til cancer tager oftest mange år (15-20 år) hos kvinder med normalt immunforsvar
• Hos kvinder med nedsat immunforsvar er der øget risiko for (hurtig) progression af CIN til cancer
• Livmoderhalskræft opstår normalt i transformationszonen i livmoderhalsen og spreder sig til den øvrige del af livmoderhalsen, vagina, parametrier og bækkenorganer 
• Livmoderhalskræft kan spredes lymfogent til regionale lymfeknuder og hæmatogent til andre organer

Patologi

• Planocellulært karcinom (ca. 75-80 %) udgår fra pladeepithelet i transformationszonen
• Adenokarcinom (ca. 20 %) udgår fra cylinderepitelet i cervikalkanalen
• Andre karcinomer er clearcelle karcinom, neuroendokrint karcinom og adeno-squamøst karcinom
• Malignt melanom kan forekomme på livmoderhalsen, men er sjældent
• Endelig kan mesenchymale tumorer forekomme på livmoderhalsen

Disponerende faktorer

• Man har længe debatteret, om der kan være en genetisk predisposition til livmoderhalskræft
• Et nyligt studie har fundet ny evidens og foreslår en mulig genetisk disposition i apoptose og immunfunktionen
• Dette skal i fremtiden yderligere belyses i studier af værtsfølsomhed, viral genetisk variation og epigenetiske faktorer, og involverer fortsat hrHPV som væsentligste ætiologiske årsag til cervixcancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Cytostatika - en generel orientering (DNK)
• Strålebehandling
• Strålebehandling i bækkenet
• Smerter og smertebehandling (DNK)
• Lymfødem efter kræftoperation
• Kræftens Bekæmpelse: Livmoderhalskræft
• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for livmoderhalskræft (til patienter/pårørende)
• Ordforklaringer ved underlivskræft hos kvinder

• Information om fjernelse af livmoderen

• Information om HPV

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Vejrtrækningsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftelse
• Depression
• Delirium

Links til øvrig patientinformation

• Kræftens Bekæmpelse
• Kræftlinjen: tlf.: 80 30 10 30
• KIU: Patientforeningen for kvinder med kræft i underlivet

Link til vejledninger

• Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG): Cervixcancer retningslinjer

• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for livmoderhalskræft 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Animationer

• Livmoderkræft
• Celleforandringer i livmoderhalsen
• Brakyterapi
• Kemoterapi

Illustrationer

• Sidebillede af genitalia interna