Galdestenssygdom

Nedenstående gennemgang bygger på endnu ikke publicerede danske guidelines for galdestensbehandling, kohortestudier og reviews ^1,2,3,4,5

Risikofaktorer for galdeblæresten

• Høj alder (frem for ung alder)

• Graviditet (½ år efter graviditeten vil langt de fleste galdeblæresten være forsvundet)

• Stort og hurtigt vægttab (som efter bariatrisk kirurgi)

• Højt BMI

• Kvinde (vs mand)

• Genetiske faktorer

• Det tidligere dogme for galdestenssygdom, at en kombination af de 3 kendte risikofaktorer for galdestenssygdom "Forty, Fat and Female", bygger på empiri snarere end god evidens

Epidemiologi ^2,3,4

• Ca. 300.000 personer vil have galdesten i Danmark, mens kun ca. 8.000 vil have behov for behandling

• Galdestensanfald kan komme i aldre - dog sjældent under 18 år og over 80 år - og hyppigst fra 30 år til 60 år

• Den estimerede prævalens i Danmark er ca. 300.000, hvoraf langt de fleste er symptomfrie, men op til ca. 20 % oplever mindst ét galdestensanfald over en tiårig periode

• Risikoen for at opleve en komplikation til en galdesten (akut kolecystitis, pankreatitis, koledokussten/ikterus etc.) er årligt 1 % hos patienter uden erkendt galdesten og 2 % hos patienter med kendt galdesten/simpel galdestenssygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på baggrund af typiske kliniske symptomer og ultralydsundersøgelse

Sygehistorie

Symptomatiske galdesten

• Giver anfald med smerter i øvre højre kvadrant af abdomen, evt. udstråling til ryggen og højre skulder, bevægelsestrang/uro, ofte ledsaget af kvalme og opkastninger

• Smerternes karakter er meget individuel, og lokalisation, udbredelse og intensitet kan variere

• Smerterne optræder hyppigst om natten. De kommer ofte efter et måltid og varer normalt i én til flere timer - op til 24 timer

• Anfaldenes intensitet varierer fra milde til kraftige 

• Smerterne er ikke kolikagtige, men begynder langsomt og er gradvist stigende i intensitet til et mere eller mindre konstant niveau over 30-60 minutter. Derefter er de konstante og aftager langsomt

• Kortere varighed end 30 minutter taler mod galdesten, ligesom konstante smerter i flere døgn taler imod

• Varighed udover 6 timer tyder på en komplikation til simple galdestensanfald, oftest akut kolecystitis

• Korrelationen mellem såkaldt typiske galdestensmerter og påvisning af sten i galdeblæren ved ultralydsundersøgelse er svag

• Efter laparoskopisk operation for ukompliceret galdestenssygdom er rekonvalescensen ca. 2-3 dage, og der er ikke nogen evidens for restriktioner efter operationen⁵

Kompliceret galdestenssygdom

• Foreligger når patienten udvikler kolecystitis, koledokolithiasis, galdestensassocieret pankreatitis eller galdestensileus

  • Patienter med kolecystitis (uden kolecystektomi) udvikler hyppigt kronisk kolecystitis med ardannelse, skrumpning og reduceret kontraktionsevne af galdeblæren

• Ved okklusion udvikles efterhånden ikterus, og patienten kan ofte beskrive affarvet afføring og mørk urin

Kolangitis

• Udspørg om tidligere galdevejssygdom, operative indgreb, udlandsophold (eksotiske infektioner)

• Karakteriseret ved akutte abdominalsmerter, kulderystelser, feber, ofte et septisk billede med cirkulationsforstyrrelser og nyresvigt. Lever-/galdetallene vil næsten altid bekræfte obstruktion af galdevejen

• Ikterus forekommer næsten altid

• Kvalme og opkastninger er hyppige

Kliniske fund ved galdestenssygdom

• I asymptomatisk fase er der ingen fund

• Under galdestensanfald er patienten urolig, har bevægetrang, ligger og vrider sig

• Ved palpation angiver patienten ømhed i øvre del af abdomen, især under højre ribbensbue

  • Øvrige abdomen er normalt blødt og let ømt

• Ved kolecystitis har patienten feber 38-39°C, ligger stille og uden abdominal respiration

  • Man finder let peritonitis, nogle gange paralytisk ileus

• Ved koledokolitiasis har patienten som regel ikterus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Biokemiske prøver i almen praksis

• Hb, leukocytter, CRP, bilirubin, alkalisk fosfatase, ALAT, amylase (hos patienter med akutte smerter eller meget kraftige smerter), kreatinin

• Forhøjet alkalisk fosfatase og bilirubin indikerer galdestase og sten i de dybe galdeveje

Supplerende prøver på sygehus

• Ved infektionsbillede bloddyrkes, evt. blodgasser afhængigt af sygdomsbilledets karakter

• Evt. præoperativ kirurgisk status og risikovurdering

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Ultralyd

  • Er den sikreste, mindst generende og mest kost-effektive undersøgelse

  • Sensitivitet og specificitet er hos en trænet undersøger over 90 %

  • Påviser under halvdelen af sten i dybe galdeveje, men er god til at beskrive diameteren af galdevejene

  • Tillader samtidig undersøgelse af andre organer                                                                                

• MRCP (kolangiopankreatikografi med MR) 

  • Ved negativ ultralyd, og hvor man har stærk klinisk og biokemisk mistanke om koledokolitiasis, er MRCP i dag den rette undersøgelse

  • MRCP giver god fremstilling af galdetræet

    • Sten i galdeblæren og galdegange samt obstruktion og udvidelse af gangsystemerne fremstilles med høj træfsikkerhed

    • ERCP forbeholdes terapeutiske procedurer og tilfælde af uafklaret sammenhæng mellem kliniske fund og MRCP

  • CT har ingen plads i diagnostikken af galdestenssygdom, men galdesten ses dog ofte på CT

• ERCP

  • Anvendtes tidligere som diagnostisk undersøgelse, hvilket i dag er obsolet

  • Undersøgelsen foretages i dag næsten udelukkende med terapeutisk sigte (endoskopisk sfinkterotomi)

  • Ved kolangitis med påvirket almentilstand foretages ERCP akut 

• Endoskopisk ultralyd (EUL)

  • Har høj sensitivitet og specificitet og er stort set ufarlig, men er dog en invasiv procedure. EUL kan foretages, hvor der er usikker MRCP fund eller andre patient/sygdoms-afhængige årsager

• Kolecystografi er obsolet og anvendes i dag ikke hverken i Danmark eller internationalt

Peroperativ diagnostik af koledokussten

• Kolangiografi og laparoskopisk ultralyd er diagnostisk ligeværdige metoder til intraoperativ diagnostik af koledokussten

• Ultralyd har imidlertid den fordel, at anden patologi kan diagnosticeres, samt at der ingen strålerisiko er

• Intraoperativ diagnostik anvendes i udvalgte tilfælde, hvor risikoen for konkrementer eller anden patologi er stor

• Vi ved ikke, om rutinemæssig intraoperativ diagnostik mindsker risikoen for peroperativ koledokuslæsion under kolecystektomi

• Koledokoskopi og intraoperativ ERCP giver mulighed for terapi og kan anvendes i udvalgte tilfælde

• Intraoperativ kolangiografi kan i dag laves med fluoroscens teknik⁶

Postoperativ galdelækage

• Ultralyd vil ofte demonstrere, hvor lækagen samler sig

• Ultralyd skal derfor altid udføres postoperativt ved mindste mistanke om galdelækage

• MRCP kan anvendes i tvivlstilfælde

• Scintigrafi vil vise aktiviteten på lækagestedet, men benyttes sjældent i dag

• ERCP vil vise anatomien af lækagen og tillade intervention (stenting)

Kolecystitis/kolangitis på sygehus

• Ætiologisk agens

  • E. coli, sjældnere Klebsiella, enterokokker, anaerobe bakterier

• Diagnostiske undersøgelser

  • Bakteriologisk undersøgelse af galde, evt. bloddyrkninger

Differentialdiagnoser

• Irritabel tarm

• Nyresten

• Hjerteinfarkt

• Akut pankreatitis

• Mavesår

• Akut hepatitis, A eller B

• Akut porfyri

Behandling¹ 

Behandlingsmål

• Forebygge og behandle anfald

• Ved recidiverende gener vil kolecystektomi være aktuel

Generelt om behandlingen⁷

• Der findes et detaljeret referenceprogram i Danmark (1999), som sidst er revideret i 2022. Netop publicerede danske guidelines beskriver i detaljer evidensbaserede retningslinjer for patienter med galdestenssygdom 

• Anfaldsbehandling

  • Hvis der f.eks. har været 1-2 anfald de sidste 5 år, vil man sjældent tilbydes operation. Indikationen for operation vil således stilles i samtale mellem læge og patient (f.eks. hvis der har været 2-3 anfald indenfor de seneste 3 måneder)

    • De fleste anfald kan behandles hjemme med smertelindrende og kvalmestillende medicin

    • Smerter som vedvarer udover 24 timer, eller som er ledsaget af feber, indikerer galdeblærebetændelse - og vil oftest kræve indlæggelse

    • År tilbage anvendte man nogle steder i Danmark operation kun med udtagning af galdesten fra galdeblæren uden kolecystektomi eller "shockwave" til opløsning af galdestenene, men disse tiltag er obsolete

• Recidiverende gener

  • Kolecystolitiasis og koledokolitiasis - se egen omtale af operationsindikationer og -metoder

  • Gravide med galdesten tilrådes konservativ behandling, fordi tilstanden restitueres i de fleste tilfælde efter gennemgået graviditet. Der skal oftest gå > 3-6 mdr. efter fødslen, før kolecystektomi kan overvejes

• Hvis ingen symptomer (asymptomatiske sten)

  • Kolecystektomi anbefales ikke

Håndtering i almen praksis

• Patienter med klassiske galdestenssmerter bør henvises til ultralydsskanning og lever-/galdetal. Findes der galdesten og klinikken passer, henvises patienten til kirurgisk afdeling

• Er der mistanke om akut kompliceret galdestenssygdom (se ovenfor), bør patienten indlægges akut

Råd til patienten

Forebyggelse af galdestensanfald

• Man kan foreslå fedtfattig kost, men der er usikker dokumentation for, hvorvidt dette reducerer tilbøjeligheden til galdestensanfald

• Undgå store måltider, da de let udløser anfald

• Store prospektive studier viser nedsat risiko for galdestenssymptomer hos personer, der er fysisk aktive mindst 30 minutter dagligt

Medicinsk behandling¹

Galdestensanfald

• Kan behandles med NSAID (førstevalg) eller opiatanalgetika, eventuelt med supplement af kvalmestillende medicin

• NSAID

  • Kan gives parenteralt eller som suppositorium

• Opiat

  • Diverse præparater kan anvendes inkl. morfin

• Kvalmestillende

  • Metoclopramid kan forsøges, men effekten er udokumenteret

Kolecystitis/kolangitis på sygehus

• Der findes forskellige regimer, og de kan være regionalt bestemt. Nedenfor er anført hyppigt anvendte rekommandationer

• Intravenøst Piperacillin/Tazobactam (4 gram/0,5 g) + Metronidazol af mindst 5 dages varighed

• Antimikrobiel behandling

  • Ved kolecystitis/kolangitis med sepsis, kompliceret forløb eller hos patienter > 70 år

  • Ampicillin + Aminoglykosid + Metronidazol

• Ved kontraindikation mod Aminoglykosid

  • Cefotaxim eller Ceftriaxon + Metronidazol

• Ved penicillinallergi

  • Ciprofloxacin + Metronidazol

  • NB: Cefalosporiner og Ciprofloxacin har dårlig effekt på enterokokker

• Ved mindre alvorlig sygdom

  • Kan behandling med Trimetoprim + Sulfamethoxazol, evt. kombineret med Metronidazol være et godt alternativ

• Behandlingstid er 7-14 dage

• Hos patienter som ikke opereres, er der ikke vist effekt af antibiotika, med mindre der foreligger sepsis, men praksis er at give antibiotika. Paradoksalt nok følger denne praksis ikke den tilgængelige evidens 

Opløsning af galdesten

• Medikamenter for at opløse galdesten kan gives peroralt eller som installation i galdegangen eller galdeblæren

• Denne form for behandling er foreløbig på forsøgsstadiet, men vil næppe blive udbredt

Kirurgi

• Ved ukompliceret galdestenssygdom er behandlingsalternativerne kolecystektomi eller observation

• Alder er i sig selv ingen kontraindikation mod kolecystektomi⁸

Kirurgi, generelt¹

• Symptomgivende galdesten

  • Patienter med symptomgivende galdesten tilbydes operation afhængigt af graden af symptomer

  • Halvdelen af patienter med symptomatisk, men ukompliceret galdestenssygdom, kan behandles vellykket med observation og kostråd, som fx undgåelse af store måltider, da dette evt. udløser galdestensanfald. Oftest vil patienten selv kunne fortælle, hvilken mad og hvilket spisemønster der evt. kan udløse et anfald eller "nær-anfald" 

  • Komplikationsrisikoen efter førstegangs galdestensanfald er så lille, at dette i sig selv ikke berettiger operation

  • Et studie sammenlignede observation og kolecystektomi, og over tid blev ca. 50 % af de observerede patienter også opereret

• Metode

  • Kirurgisk fjernelse udføres i dag næsten udelukkende med laparoskopisk teknik

  • Ser man på laparoskopisk teknik versus åben kirurgi, giver laparoskopisk teknik kortere indlæggelse, kortere rekonvalescens samt færre alvorlige komplikationer 

  • Sten i koledokus kan fjernes ved ERCP med papillotomi. Peroperativt ERCP eller ballonfjernelse af stenen via ductus cysticus foretages nu på nogle sygehuse i Danmark. Morbiditet og mortalitet er lille, men stiger med alderen og ved komplicerende sygdomme - og falder muligvis ved peroperativ ERCP

  • Laparoskopisk koledokolithotomi anvendes omend i betydeligt mindre omfang end ERCP med papillotomi og stenfjernelse

  • Antibiotika gives ved operation for at forebygge infektiøse komplikationer og sepsisudvikling. Et muligt regime er Cefuroxim + Metronidazol

• Efter operation

  • Efter kolecystektomi bliver 90 % de anfaldsvise smertegener kvit

  • De resterende patienter har uspecifikke øvre abdominalsmerter, der kan ligne typiske galdestenssymptomer

  • Abdominale symptomer kan både forbedres, forværres eller tilkomme efter kolecystektomi

• Sygemelding efter laparoskopisk indgreb

  • Der er ikke grundlag for at anbefale mere end 2-4 dages rekonvalescens efter ukompliceret laparoskopisk kolecystektomi hos en ellers rask patient

  • Dog kan smerter og træthed hos nogle patienter være begrænsende faktorer ved for hurtig genoptagelse af normal aktivitet

Kirurgi, specifikt

• Akut kolecystitis⁷

  • Anbefales opereret akut indenfor 4-5 døgn eller elektivt efter tre måneder

• Laparoskopisk kolecystektomi⁹

  • Giver færre smerter og mindre ardannelse, kortere sygehusophold og rekonvalescens

  • Dexamethason givet præoperativt synes at reducere postoperativ kvalme

  • Risikoen for alvorlige komplikationer er lav - den alvorligste er koledokuslæsion, som ses efter omkring 0,3-0,5 % af operationerne

  • Tidlige postoperative smerter er ganske hyppige, men 85-90 % af patienterne bliver efterhånden symptomfrie efter operationen

  • Indgrebet udføres stort set altid i dagkirurgisk regi

• Akutte galdestenskomplikationer som kolangitis eller pankreatitis

  • Her vil det ofte være nødvendigt at foretage ERCP med papillotomi, evt. stenknusning og ekstraktion før kolecystektomi

Akut galdestenspankreatitis

• Tidlig galdestenssanering anbefales, fordi det giver færre komplikationer

• Pankreatitis er oftest af mild karakter, mens langt færre patienter kan udvikle livstruende svær pankreatitis

• ERCP eller kirurgi?

  • Der er ikke indikation for akut ERCP ved galdestenspankreatitis undtagen ved samtidig kolangitis - i stedet bør der foretages MRCP¹⁰

  • Om patienter, som er papillotomerede, rutinemæssigt skal opereres er omdiskuteret, men i Danmark tilbydes de fleste kolecystektomi ved vedvarende symptomer

• Procedureforslag

  • Patienter med stasemønster i leverprøver, hvor disse normaliseres hurtigt, kan undersøges med MR eller EUL

  • Hos dem uden sten i de dybe galdeveje

    • Kan laparoskopisk kolecystektomi evt. med peroperativ kolangiografi foretages, når betændelsen er faldet til ro, dvs. gerne under samme indlæggelse

    • Ved positiv kolangiografi foretages postoperativ ERCP

  • Findes sten ved MR eller EUL

    • Udføres ERCP med papillotomi og stenekstraktion

  • Patienter med kolangitis, icterus eller andre klare tegn på galdegangssten undersøges omgående med ERCP

  • Patienter med nekrotiserende pankreatitis, som har behov for operation, skal kolecystektomeres ved samme procedure

  • Nekrotiserende pankreatitis behandles i dag i stigende omfang med EUL vejledt nekrosektomi

Anden behandling

• Ekstrakorporeal Shockbølgebehandling (ESWL) eller ultralyd er kostbar og delvist invasiv, har høj recidivrate og er ikke ufarlig

• ESWL kan dog anvendes til visse vanskeligt behandlelige sten i de dybe galdeveje, især hvor der er striktur i disse

• Interventionsradiologi

Kolecystolitiasis

Operationsindikation⁷ 

• Smerteanfald af et sådant omfang at patienten er socialt eller arbejdsmæssigt invalideret

• Gennemgået cholecystitis og galdestenssmerter

• Gennemgået galdestenspankreatitis, hvis der ikke er foretaget papillotomi, og efter ERCP ved vedvarende symptomer. Operationen skal gennemføres indenfor relativt kort tid - og gerne under samme indlæggelse, eller efter at patienten er rask, og pankreatitis er faldet til ro

Laparoskopisk teknik

• Laparoskopi er den primære operationsmetode

Koledokolitiasis

Behandlingsprincipper

• Endoskopisk papillotomi (EPT) med stenekstraktion

  • Er hovedmetoden - gælder uden aldersbegrænsning

  • Pågående behandling med salicylat eller NSAID er relativ kontraindikation

  • Gentagne procedurer kan være nødvendige

• Ved mislykket stenekstraktion anlægges endoprotese (stent) for at sikre drænage før ny procedure

• Der er i dag flere specielle modaliteter til rådighed til stenknusning, såsom ESWL og såkaldt spy-glass endoskopi

• Ved mislykket endoskopisk behandling kan perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) eller koledokolitotomi være aktuel 

• Patienten bør henvises til center med speciel ekspertise ved flere mislykkede forsøg på papillotomi

• Opdages koledokussten ved peroperativ kolangiografi under åben kolecystektomi, foretages nogle gange koledokolitotomi, og mange afdelinger kan tilbyde peroperativ ERCP. Alternativt kan der umiddelbart postoperativt laves ERCP

  • Ved laparoskopisk procedure foretages enten transcystisk stenfjernelse, laparoskopisk koledokuseksploration, eller per/postoperativ EPT

• Profylaktisk kolecystektomi efter koledokussten?

  • Komplikationer efter behandling af koledokussten med endoskopisk sfinkterotomi af papilla Vateri er hyppigere ved afventende opfølgning end efter profylaktisk kolecystektomi

  • Profylaktisk kolecystektomi er aktuel hos patienter med lav operationsrisiko, mens ældre patienter med høj operationsrisiko bør behandles ekspektativt

  • Udvikling af klare kriterier for valg af behandling til lavrisikopatienter kræver prospektive, randomiserede studier

Kolangitis

• Shockbehandling

  • Generel intensivbehandling, inkl. analgetika og korrektion af væske og elektrolytter

• Bredspektrede antibiotika indtil tilstanden er gået i ro

• ERCP evt. med EPT med sanering af galdeveje eller indlæggelse af endoprotese

• Ultralydsvejledt galdeblæredrænage eller PTC kan være aktuel som alternativ til endoskopisk behandling

• Evt. akut operation med koledokolitotomi, men foretages stort set ikke i dag

Forebyggende behandling

Forebyggelse af galdesten

• Undgå fedme: Stærkt overvægtige kvinder har op til 6 gange forhøjet risiko for at udvikle symptomatiske sten

• Overvægt som barn (før fyldte 18 år) fordobler risikoen for at få galdesten

• Høj energiindtagelse (uafhængig af overvægt) fordobler risikoen for at udvikle galdesten

• Epidemiologiske undersøgelser har vist, at excessivt indtag af kaffe beskytter mod dannelse af galdesten

Henvisning

Følgende sygdomsbilleder bør føre til sygehusindlæggelse

• Kolecystitis

  • Smerter ledsaget af feber, eller smerter som varer udover 24 timer tyder på kolecystitis

• Akut pankreatitis

• Ikterus eller mistanke om koledokussten

• Mistanke om kolangitis

  • Akutte abdominalsmerter, kvalme og opkastninger, kulderystelser, feber, ikterus, ofte et septisk billede med cirkulationsforstyrrelser og nyresvigt

• Ikke kontrollerbare smerter (ophobede anfald)

Opfølgning

• Der er normalt ikke behov for opfølgning efter operation for simpel galdestenssygdom med galdestensanfald uden komplikationer

• Ved kompliceret galdestenssygdom (se ovenfor) vil en ubehandlet tilstand (f.eks. kolecystektomi ved akut kolecystitis) ikke skulle følges op, med mindre patienten skulle have eleverede lever-/galdetal ved udskrivelsen. Egen læge eller sygehuset kan følge patienten til normalisering af blodprøver. Ca. 10% af patienter med akut kolecystitis vil have en koledokussten

• Har patienten fået aflastende ERCP stent pga. kolangitis eller sten i galdevejene, som ikke har kunnet fjernes, vil hospitalet følge patienten med ERCP fjernelse af stenen efter ca. 3 måneder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Asymptomatiske galdesten er almindelige og påvises oftest tilfældigt. Man kan ikke entydigt sige, hvem der bør tilbydes operation. I løbet af 20 år vil ca. 20 % af disse få symptomer. Det vil sige, der er ca. 1 % årlig risiko for symptomer¹¹

• Når galdesten har givet symptomer, er risikoen stor for nye anfald, og årlig risiko for komplikationer er 1-2 %

• Selvom der er stigende incidens af galdesten under graviditet, forsvinder mange sten imidlertid spontant efter graviditeten

Komplikationer

• Kolecystitis

• Stase og ikterus

• Kolangitis

• Pankreatitis

• Problemer efter kolecystektomi 

• Galdestensileus

Akut kolecystitis

• Symptomerne er smerter i højre hypokondrium, feber, anoreksi, kvalme og opkastninger

• Diagnosen stilles klinisk med palpationsømhed svarende til galdeblærens plads

• Medikamentel behandling er Ampicillin kombineret med Metronidazol eller Piperacillin/Tazobactam. Se regimet ovenfor

• Komplikationer kan være galdeblæreempyem, kolangitis, sepsis og perforation

• Recidivtendensen er stor uden operation, 30-40 % i løbet af 1-2 år

• Operation anbefales enten i akut fase indenfor 4-5 døgn eller i rolig fase ca. 3 måneder efter det akutte anfald

Akut galdestenspankreatitis

• Forløber i de fleste tilfælde udramatisk, men ca. 20 % af anfaldene er alvorlige, og disse repræsenterer 95 % af dødsfaldene

• Flere anfald hos samme patient kan udvikle sig forskelligt, idet et alvorligt anfald kan følge et let

• Hvis recidiv ikke forebygges, er sandsynligheden for nye anfald 30-63 %

• Recidiv kan komme allerede efter få uger

• Nye anfald efter galdestenssanering er sjældne

Problemer efter kolecystektomi

• Op mod 8-90 % af patienterne opnår gode resultater efter operation

• Langtidsgener kan være forskellige grader af problemer som dyspepsi, diaré, ukarakteristiske mavesmerter, smerteanfald som ligner galdestensanfald og episoder med kolangitis¹²

• Kodein og lignende medikamenter (f.eks. hostemedicin) kan forårsage disse smerteanfald

• De hyppigste komplikationer er blødning

• Læsion af omgivende organer, især ductus choledochus og hepaticus, ses i omkring 0,4 - 0,5 % af tilfældene

• Cystikuslækage ses hos ca. 1 % og behandles med stentanlæggelse ved ERCP

• Tabte galdesten skal opsamles, da de efterfølgende kan give alvorlige komplikationer, især intraabdominale abscesser¹³

• Organisk galdegangsskade diagnosticeres ved ERCP eller MRCP

• Ulcus pepticum, refluks øsofagitis og irritabel tarm er relevante differentialdiagnoser

• Behandling

  • Kostregulering – se terapi for galdesten

  • Det vigtigste er at finde årsagen – muligvis var det oprindelige problem forårsaget af noget andet

Prognose

• Patienter med symptomgivende galdeblæresten har en årlig risiko på 1-2 % for at udvikle en eller anden komplikation

• Blandt patienter med "galdesmerter" vil ca. 10% opleve en komplikation efterfølgende, indenfor 5-10 år           

• Akut svær galdestenspankreatitis har en mortalitetsrisiko på op til 10 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kaldes også kolelitiasis

• Sygdom i galdevejene som skyldes konkrement i galdeblære (kolecystolitiasis) eller i koledokus

• Komplikationer til galdestenssygdommen er betændelse og okklusion af galdegange samt pankreasgang

  • Dvs. de kliniske komplikationer er koledokolitiasis, kolangitis, kolecystitis, pankreatitis

  • En sjælden komplikation er galdestensileus

Forekomst

• Incidensen af galdestenssygdom stiger

• Prævalens

  • Stiger med alder fra ca. 5 % blandt 20-30-årige og til ca. 40 % blandt 60-70-årige. Kun en mindre del af disse har symptomgivende sygdom

  • Der er betydelige geografiske forskelle med højest prævalens i Amerika (20-40 %), efterfulgt af Europa (10-12 %) samt Asien og Afrika (3-5 %)

  • Diagnosen er sjælden hos børn, men galdesten påvises oftere i dag end før - først og fremmest på grund af øget brug af ultralydsundersøgelse af abdomen

• Køn

  • Galdesten forekommer ca. tre gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd

• Sygehusindlæggelse

  • Galdestenssygdom er en af de hyppigste gastroenterologiske årsager til sygehusindlæggelse

  • I Danmark bliver der foretaget omkring 7000 kolecystektomier årligt¹¹

Ætiologi og patogenese

• Dannelse af galdesten er multifaktoriel, og forskellige faktorer relateres til forskellige typer galdesten

• De hyppigste typer af galdesten er kolesterol- og pigmentsten

• Galdesten indeholder varierende mængder kalcium, hvilket kan ses på ultralyd som en slagskygge

• Overhyppigheden blandt kvinder skyldes i væsentlig grad graviditeter, fordi galden ændres i litogen retning, og galdeblærens kontraktionsevne nedsættes under graviditeten

Kolangitis

• Alvorligt sygdomsbillede med relativt høj mortalitet

• Oftest ascenderende infektion fra tarm

• Forudsætter enten obstruktion af ductus choledochus (konkrement, neoplasme, pankreatitis, striktur, fremmedlegemer (endoprotese)) eller defekt sfinkterfunktion (inklusive postoperative forandringer)

• Efter ERCP, ved skleroserende kolangitis og ved parasitære infektioner

• Bakterielle agens

  • Aerobe

    • E. coli, Klebsiella, Pseudomonas (post ERCP), Enterobacter, S. faecalis

  • Anaerobe

    • Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens

  • Aerob og anaerob infektion forekommer ofte i kombination, og antibiotikabehandlingen bør dække begge

Disponerende faktorer til galdestenssygdom

• Ser man bort fra graviditeter, ligner risikomønsteret i høj grad det, som ses ved hjertekarsygdomme og type 2-diabetes

• Fedme 

• Familiehistorie 

• Stort vægttab, mere end 1,5 kg per uge

• Graviditet

  • øget incidens under graviditet

  • øget risiko med stigende antal graviditeter

• Kolestase

• Hæmolyse

• Diabetes mellitus

• Galdesyremalabsorption (ileumresektion, levercirrose, kolestyramin-terapi)

• Øget serumkolesterol, men sammenhængen er kompleks og uafklaret

• Østrogenbehandling hos postmenopausale kvinder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om galdestenssygdom

• Hvad er ERCP

• Information om betændelse i galdeblære

• Laparoskopisk galdeoperation

• Interventionsradiologi

Animationer

• Galdesten

• Fjernelse af galdeblære  

Link til vejledninger

• Referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdom⁷

• Actioncard om galdesten - Dansk Almen Medicinsk Ultralydsselskab (DAUS)   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af ERCP

• Tegning af lever og galdeblære

• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel

• Tegning af normal galdeblære