Diagnose
Diagnostiske kriterier1
- Hypokinesi og mindst ét af følgende symptomer skal være tilstede for diagnosen Parkinsons sygdom
- Hviletremor
- Rigiditet
- Postural instabilitet
- Effekt af dopaminerg behandling styrker diagnosen
- Den kliniske diagnose har en sensitivitet på 80 % og en specificitet på 30 %
RED FLAGS
Følgende bør føre til genovervejelse af diagnosen Parkinson sygdom
- Unilateral efter 3 år
- Supranukleær blikparese
- Dårlig eller ingen respons på dopaminerg medicin i tilstrækkelige doser
- Tidlige fald eller svær balancepåvirkning
- Cerebellare tegn
- Tidlig autonom involvering
- Ekstensiv plantarrefleks
Sygehistorie
- Indledningsvis
- Gradvis udvikling af langsomme bevægelser og klodsethed - typisk asymmetrisk
- Ofte diffuse symptomer som rysten, klodsede fingerbevægelser, stivhed i kroppen eller dårlig balance
- Kardinalsymptomer
- Hypokinesi
- Hviletremor
- Rigiditet
- Postural instabilitet
- Tremor (ses hos 2/3)
- Hviletremoren er grov og langsom med frekvens på 4-6 Hz og mindskes/forsvinder ved aktivitet
- Almindeligvis asymmetrisk ved start af sygdommen
- Varierer i løbet af dagen
- Tremor forværres ved nervøsitet og angst
- Efterhånden kan tremor vanskeliggøre viljestyrede bevægelser
- Er det første tegn på sygdommen hos 70 % af patienterne
- Rigiditet og hypokinesi
- Alle bevægelser sker langsomt
- Det er vanskeligt at knappe knapper
- Håndskriften bliver lille og gnidret
- Problemer med at rejse sig op eller vende sig i sengen
- Gangen bliver tøvende og trippende
- Får let balanceproblemer
- Det er vanskeligt at starte bevægelser, eksempelvis begynde at gå, men når man først er kommet i gang, går det lettere
- Stemmen bliver svagere, talen mere monoton og ansigtet udtryksløst
- Posturale ændringer
- Balanceforstyrrelse opstår som regel lidt senere i forløbet
- Uspecifik svækkelse af posturale reflekser
- Faldtendens, fremoverludende kropsholdning med fleksionsmønster i arme, og senere i knæ
- Ensidige gener
- Ofte debuterer generne på en side, men udvikler sig til affektion af begge sider - dog ofte fortsat asymmetrisk
- Parkinsonisme som skyldes medikamentbrug, er ofte bilateral fra start
Autonom dysfunktion
- Manifesterer sig oftest som forstoppelse, hyppig urge vandladningstrang og ortostatisk hypotension
Neuropsykiatriske og kognitive symptomer
- Neuropsykiatriske symptomer, kognitiv svækkelse og demens kan være et stort problem
Kognitiv svigt og demens
- Mild kognitiv svækkelse kan påvises hos ca. en tredjedel ved diagnosetidspunktet og hos op mod 80 % sent i forløbet
- Risiko for demens er 4-6 gange større end i befolkningen
- Risikoen øges med varighed af sygdommen
- Kognitivt svigt og emotionelle forandringer er et tidligt symptom ved nogle former for parkinsonisme, særligt Lewy-legeme demens, se under differentialdiagnoser
Synshallucinationer og vrangforestillinger
- Synshallucinationer/illusioner er almindelige, op til 40 % oplever en grad af dette
- Typisk er stereotype synsoplevelser
- Illusioner optræder oftest om aftenen eller natten, hvor eksempelvis et gardins bevægelse mistolkes
- Egentlige hallucinationer forekommer specielt hos patienter med demens og søvnforstyrrelse
- Det kan være bivirkninger til især dopaminagonister
Angst
- Angst forekommer hos 20-40 %
Apati
- Apati forekommer hos 20-40 %
Søvnforstyrrelse
- Insomni er meget almindelig og ses hos 60 %
- Det kan være en del af Parkinsons sygdom, en konsekvens af den medicinske behandling eller en kombination af begge
- Hypersomni er også almindelig, øget søvnbehov om dagen, og manglende udhvilethed ved søvn
- REM-søvnforstyrrelse med fysisk udlevning af drømmeindhold forekommer hos 15-30 %. Kan forekomme år forud for øvrige parkinsonsymptomer
Depression
- Mild depression findes hos 20-30 % og svær depression hos 10-20 %
- Det er sandsynligt, at de biokemiske forandringer i hjernen i sig selv disponerer til depression, og at reaktive komponenter også er centrale
- Depression og andre neuropsykiatriske symptomer ved Parkinsons sygdom kan også være udløst af dopaminagonister og/eller andre antiparkinsonmedikamenter
Kliniske fund
- Observation af udseende, kropsholdning og gangmønster
- Se efter kardinalsymptomerne
- Hypokinesi
- Hviletremor
- Rigiditet
- Postural instabilitet
Hviletremor
- Tremor er særligt tilstede i hvile, mindskes ved aktivitet, og forsvinder under søvn
- Tremor forværres ved gang, samtidigt med at der mangler medsving af armene
- Differentialdiagnostisk i forhold til postural og intentionstremor
- Postural tremor
- Tremor opstår eksempelvis, når arme strækkes
- Postural tremor kan være essentiel tremor, overdrevet fysiologisk tremor, hyperthyreose, dyston tremor
- Intentionstremor
- Tremor opstår i forbindelse med slutningen af udførelsen af en opgave, eksempelvis finger-næse-prøven, hvor tremoren forværres umiddelbart før, fingeren træffer næsen
- Skyldes cerebellare forstyrrelser
Rigiditet
- Defineres som modstand mod passive bevægelser. Samtidig rigiditet og tremor bliver til tandhjulsrigiditet
- Rigiditet er ofte lettere at påvise, hvis patienten bevæger modsatte arm eller på anden måde afledes
Hypokinesi
- Vanskelig at starte og gennemføre bevægelser
- Bevægelser bliver mindre og langsommere
- Nedsat mimik
- Monoton og mindre voluminøs stemme
- Reduceret/manglende sving af arme ved gang
- Hypokinesi testes ved eksempelvis finger- eller tå-tapping, hvor amplituden reduceres ved gentagen bevægelse (dekrement)
- Hypokinesi medfører, at bevægelsens hastighed og amplitude aftager med tid, hvorimod der ved spasticitet vil ses en uændret hastighed og amplitude
Postural instabilitet
- Usikkerhed og faldtendens
- Fremoverludende kropsholdning
- Parkinson patienter går typisk med korte, trippende skridt og hælder lidt forover
- Det er vanskeligt at initiere gangen, særligt når man lige har rejst sig fra en stol
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ingen af specifik diagnostisk værdi
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- Præsynaptisk dopaminerg dysfunktion i basalganglierne kan påvises DAT SPECT eller PE2I-PET
- Ved atypisk parkinsonisme kan MR-skanning af cerebrum og undersøgelse af det autonome system være værdifuld for at påvise eventuel anden patologi
Differentialdiagnoser
- Normal aldring
- Essentiel tremor
- Vaskulær parkinsonisme
- Medikamentelt udløst parkinsonisme
- Omkring 20 % har andre former for parkinsonisme, også kaldet atypisk Parkinsons sygdom eller Parkinson plus. Det er karakteristisk, at dopaminerg behandling har beskeden eller ingen effekt på disse typer af parkinsonisme
- Multisystematrofi (MSA) - parkinsonisme med hurtig progression men overvejende kognitivt intakt, autonome forstyrrelser, impotens, blæreforstyrrelser, ortostatisk hypotension, cerebellar ataksi, ringe eller ingen effekt af L-dopa
- Progressiv supranucleær parese (PSP) - parkinsonisme med hurtig demensudvikling, vertikal blikparese, balanceproblemer, dysfoni og dysfagi
- Corticobasal degeneration - asymmetrisk parkinsonisme med akinetisk-rigidt syndrom, apraksi, alien limb hvor man har indtryk af eksempelvis ens hånd ikke styres af en selv, myoklonus og demens
- Demens med Lewy-legemer - ofte let parkinsonisme sammen med kognitiv svigt og fluktuerende psykiatriske symptomer specielt meget livagtige hallucinationer
Behandling
Behandlingsmål
- Bedre symptomer og livskvalitet
- Begrænse kort- og langtidsbivirkninger af behandlingen
Generelt om behandlingen
- Medikamentel behandling
- Der findes følgende grupper af medicin:
- Levodopa med decarboxylasehæmmer. Perifert virkende decarboxylase hæmmer omdannelsen af levodopa til aktivt dopamin i periferien, og minimerer dermed perifert udløste dopamin bivirkninger
- MAO-B hæmmere reducerer nedbrydning af dopamin i basalganglierne, således at der opnås en længerevarende virkning af dopamin
- COMT-hæmmere mindsker den perifere omdannelse af levodopa til den inaktive metabolit 3-O-methyldopa. Det vil sige, at biotilgængeligheden af levodopa øges, hvorfor levodopa dosis ofte deduceres 10-25 % ved samtidig behandling med COMT-hæmmere
- Levodopa med decarboxylase og COMT-hæmmer
- Dopaminagonister
- Antikolinerge midler til medikamentelt fremkaldt parkinsonisme eksempelvis ved brug af neuroleptika
- Amantadin
- Den medicinske behandling tilrettelægges af læge og patient
- Valg af medicin afhænger af alder, ønsket funktionsniveau, komorditet og potentielle bivirkninger
- Levodopa er den kraftigst virkende medicin. Risikoen for langtidsbivirkninger i form af svært behandlelige fluktuationer i funktionsniveauet og dyskinesier er dog større ved tidlig brug af levodopa sammenlignet med dopaminagonister
- Til patienter under 70 år vælges ofte dopaminagonister, når medicinsk behandling findes indiceret. Behandling med dopaminagonister begrænses ofte af bivirkninger
- Er der behov for et højt motorisk funktionsniveau hos patienter under 70 år, kan der indledes med levodopa
- Til patienter over 70 år startes der ofte med levodopa
- Depotpræparater foretrækkes ofte grundet mere konstant koncentration af levodopa i serum
- Biotilgængeligheden er mindre ved depot end standardformulering, hvorfor dosis af levodopa efter nogle dage ofte skal justeres lidt op
- Levodopa i kombination med COMT-hæmmer giver en længere halveringstid af levodopa
Håndtering i almen praksis
- Patienter udredes og følges ved neurolog
Råd til patienten
- Fysisk aktivitet
- Symptomer forbedres ved fysisk aktivitet og træning
- Balancetræning har positiv effekt på kroppens stabilitet
- Styrketræning har positiv effekt på muskelstyrke
- Træning på gangbånd øger ganghastighed, skridtlængde og gangdistance
- Proteinfattig kost
- PRO - Kan give mindre motoriske svingninger hos levodopabehandlede patienter
- CONTRA - Kan føre til vægttab, fejlernæring og kognitive forstyrrelser og bør kun anbefales patienter, som selv oplever terapisvigt efter proteinrige måltider
Medicinsk behandling
Symptomatisk behandling
MAO-B hæmmere
- MAO-B nedbryder dopamin. Selegilin og rasagilin er irreversible MAO-B-hæmmere. Safinamid er en selektiv og reversibel MAO-B hæmmer
- For alle tre MAO-B hæmmere gælder, at patienter med Parkinsons sygdom i samtidig behandling med levodopa oplever mindre svingende virkning og behov for en lavere totaldosis af levodopa
Dopaminagonister
- Præparater
- Bivirkninger
- Kvalme, svimmelhed, ankelødem, kognitive forstyrrelser og hallucinationer - kræver langsom dosisøgning
- Alle ergot-deriverede præparater medfører øget risiko for kardial valvulær fibrose
- Alle typer dopaminerg medicin kan give risiko for pludselige søvnanfald. Patienter med dette problem bør ikke køre motorkøretøj
Levodopa
COMT-hæmmer
- Entacapon, Opicapon og tolcapon (tolcapon bruges kun til patienter, som ikke responderer på anden behandling, grundet risiko for akut, fatal leverskade
- Catechol-O-methyltransferase (COMT) omdanner levodopa til den inaktive metabolit 3-O-methyldopa
- COMT-hæmmere øger derfor biotilgængeligheden af levodopa og forlænger virkningstiden
- Kan være nyttig hos patienter med fluktuationer
- Kombinationsbehandling
Ved avanceret sygdom kan medicin gives på pumpe. Dette gælder for Levo-dopa, levodopa i kombination med decarboxylasehæmmer og entacapon og apomorfin.
Depressionsbehandling
- SSRI-præparater
- Kan bruges til behandling af depression
- Forværring af parkinsonisme forekommer sjældent
- SSRI-præparater kan bruges i kombination med MAO-B hæmmer, men giver en lille risiko for serotonergt syndrom
- Tricykliske antidepressiva
- Synes at give flere bivirkninger og risiko for forværring af bevægelsesforstyrrelsen
Søvnforstyrrelser
- Omfatter søvnighed om dagen og søvnanfald, opvågning om natten, REM-søvn forstyrrelser, restless legs og periodic limb movement disorder
- Søvnighed om dagen og søvnanfald
- Skyldes ofte brug af dopaminagonister som optimalt seponeres
- Natlig opvågning og restless legs
- Kan lindres med en dosis langtidsvirkende levodopa, når patienten lægger sig eller tillæg af COMT-hæmmer
- REM-søvn forstyrrelser
Psykose
- Er i mange tilfælde medicininduceret
- Dopaminagonister har højere tilbøjelighed til at give hallucinationer end levodopa
- Første tiltag er forsøg på reduktion eller seponering af agonisten eller det antikolinerge præparat og prøve med laveste effektive dosis af levodopa
- Tillæg af atypisk neuroleptikum er nogle gange nødvendigt
- Clozapin er effektivt mod synshallucinationer, og det eneste medikament med en vis dokumentation for effekt
- Ved samtidig demens kan behandling med rivastigmin bedre demensgenerne og også dæmpe hallucinosen
Demens
- Kolinesterasehæmmere (donepezil, rivastigmin) har vist positiv effekt ved demens hos patienter med Parkinsons sygdom2
- Kolinesterasehæmmere anbefales forsøgt hos alle med demens og Parkinsons sygdom
- Effektparameter er stabilisering af kognitivt derangement
Stamcellebehandling?
- Der er igangværende kliniske forsøg med dette
Genterapi
- En række genterapier er foreslået eller er under udvikling og forsøger at
- Bedre kapaciteten til at syntetisere dopamin
- Beskytte mod celledød med trofiske faktorer
- Interferere med proteinophobning
Anden behandling
- Fysioterapi og regelmæssig træning
- Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning
- Balancetræning har positiv effekt på postural kontrol, og styrketræning har positiv effekt på muskelstyrke
- Træning på gangbånd øger ganghastighed, skridtlængde og gangdistance
- Psykosocial støtte
- Rigtig kost kan være af betydning
Kirurgi
Neurokirurgisk behandling
- Aktuelle indikationer
- Yngre patienter, specielt hvor medikamentel behandling ikke længere er effektiv eller ikke tåles
- Hvor tremor er det dominerende symptom, eller hvis der er svære motoriske svingninger
- Stimulatorimplantation
- Dyb hjernestimulation sker i form af elektrisk stimulation i nucleus subthalamicus, thalamus eller globus pallidus
- Avanceret billeddiagnostisk teknik i form af MR-scanning, kombineret med stereotaktiske kirurgiske principper og datateknik, har øget mulighederne for præcis placering af elektroderne
- Bilateral operation er mulig
- Behandlingen er ikke vævsdestruktiv
- Effekt
- Dyb hjerne stimulation indebærer risici, men giver også mild til moderat bedring i motoriske funktioner hos patienter med alvorlig Parkinsons sygdom, som får maksimal medikamentel behandling
- Der er dokumenteret god effekt på kardinalsymptomerne rigiditet, akinesi og tremor, og også signifikant reduktion af levodopa-inducerede dyskinesier og off-perioder
- God effekt er dokumenteret 10 år efter indgrebet
- Behandlingen kan også føre til forværret dyskinesi, paræstesier samt medføre mindre kognitive, stemnings-, tale-, fonations- og gangforstyrrelser
- Ikke-motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom bedres ikke ved operationen
- For eksempel bedres tale, postural stabilitet, kuldefornemmelse og kognitive funktioner ikke
- Komplikationer
- Intracerebral blødning, infektion, kronisk subduralt hæmatom
- Thalatomi og pallidotomi kan være egnede indgreb hos specielle patienter
Forebyggende behandling
- Der kendes ikke forebyggende behandling
Henvisning
- Ved mistanke om sygdommen henvises patienten til neurolog
Opfølgning
Plan
- Samarbejde mellem neurolog og speciallæge i almen medicin
- Fast kontakt med fysioterapeut
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Sygdommen debuterer oftest efter 50-årsalderen og progredierer mere eller mindre hurtigt
Komplikationer
- Motoriske fluktuationer
- Dyskinesier er en almindelig komplikation efter mange års levodopa behandling
- On-off-fænomener, det vil sige, at patienten svinger mellem at være motorisk gode og bevægelige ("on") og motorisk stive og parkinsonistisk ("off")
- "Sudden off" betyder, at medicinvirkningen pludselig forsvinder, og patienten brat bliver betydeligt dårligere
- Behandlingsalternativer ved motoriske komplikationer
- Tillæg af dopaminagonist giver længere virkningsvarighed
- Dosere levodopa hyppigere i mindre doser
- Tillæg af COMT-hæmmer medfører længere levodopa virkning
- MAO-B hæmmer kan bidrage til at udjævne fluktuationer
- Kontinuerlig levodopa via duodenalsonde
- Kontinuerlig apomorphin via subcutan pumpe
- Neurokirurgisk behandling med dyb hjernestimulation
- Hyperkinesier
- Koreatiske eller dystone bevægelser er ofte et overdoseringsfænomen
- Sent i forløbet ses det også ved ophør af medicineffekt
- Hallucinationer
- Ses ved behandling med levodopa eller hyppigere dopaminagonist
- Kan være led i demensudvikling
- Depression og søvnproblemer
- Er almindeligt, søvnproblemer ses hos 60 %
- Kognitiv svigt
- Mange, måske de fleste, udvikler en grad af kognitiv svigt
- I et populationsstudie var prævalens af demens hos patienter over 70 år henholdsvis 40 % hos mænd og 25 % hos kvinder 5 år efter, at Parkinson-diagnosen var stillet
- Efter 10 år var prævalens af demens 62 % hos mænd og 45 % hos kvinder
Prognose
- Sygdommen er livsvarig, og mange bliver med tiden invaliderede på trods af behandling
- Mange får behov for plejehjemsplads
- Mortaliteten er øget, gennemsnitlig varighed af sygdommen indtil død var i et studie 9,1 år
Baggrundsoplysninger3,4,5,6
Definition
- James Parkinson beskrev sygdommen i 1817
- Parkinsons sygdom er en degenerativ sygdom i hjernen, som særligt påvirker substantia nigra med gradvis udvikling af symptomer på dopaminmangel
- Tilstanden er ofte asymmetrisk og responderer på dopaminerg behandling
- Den primære patologi er degenerative forandringer, særligt tab af dopaminerge celler i substantia nigra og Lewy legemer i de tilbageværende neuroner
- Parkinsonisme er en fællesbetegnelse for symptomer ved Parkinsons sygdom og en række andre sygdomme med lignende symptombillede
- Ved parkinsonisme er der hypokinesi og mindst ét af symptomerne; hviletremor, rigiditet og/eller postural instabilitet
Forekomst
- Prævalensen er ca. 1 % i aldersgruppen 50-70 år. Prævalensen tiltager med alderen
- Alder
- Hos 5-10 % udvikles Parkinsons sygdom i 40 års alderen
- Gennemsnits debutalder er 60-65 år
- Køn
- Lidt hyppigere hos mænd end kvinder
Ætiologi og patogenese
- Parkinsons sygdom er forårsaget af dopaminmangel i hjernestammen
Ætiologi7
- Ukendt i de fleste tilfælde
- Genetiske faktorer er af betydning hos 15-20 % af tilfældene
- Et enkelt gen (PARK1-PARK20) er af betydning hos 1-3 % af dem med Parkinsons sygdom
- Miljøet spiller også en betydelig rolle. Selv hos personer som har de genetiske faktorer af betydning for Parkinsons sygdom ses det, at personer i samme familie har forskellig debutaldre og symptomudvikling
- Neuroleptika og metoclopramid kan give parkinsonistiske symptomer
- 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyrindin (MPTP) er selektivt neurotoksisk for dopaminerge neuroner
Patologi
- Ved Parkinsons sygdom er der skade på dopaminerge nervebaner fra substantia nigra til striatum, som består af nucleus caudatus og putamen
- Når omkring 70 % af striatale neuroner og 50 % af de nigrale neuroner er tabt, optræder der tydelige parkinsonistiske symptomer
- Der ses patologisk intraneuronale Lewy legemer og neuritter
- Lewy legemer findes også i cortex cerebri, amygdala, locus ceruleus, vaguskernen og i det perifere nervesystem, og er muligvis årsag til mange af de ikke-motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom
- Demensudvikling
- Patienter med Parkinsons sygdom og apolipoprotein E (APOE) epsilon4-allel har øget risiko for at udvikle demens
Patogenese
- Aldring
- Incidensen af Parkinsons sygdom øges med alderen, men der er enighed om, at tilstanden ikke kun er accelereret aldring
- Genetisk prædisposition
- 15-20 % er genetisk disponeret for Parkinsons sygdom
- Kendte mutationer i Parkinsonsgenerne PARK1-PARK20 er forbundet med autosomal dominant eller recessiv parkinsonisme
- Mutationer i PARK er en hyppig årsag til familiær Parkinson med tidlig debut
- Miljøfaktorer
- Stoffer i miljøet som pesticider kan muligvis bidrage til Parkinsons sygdom
Disponerende faktorer
- Arv
- Førstegradsslægtninge til person med Parkinsons sygdom har tre gange øget risiko for Parkinson's sygdom i forhold til resten af befolkningen
Forebyggende faktorer
- Rygning giver 60% reduceret risiko for udvikling af Parkinsons sygdom
- Kaffedrikning giver 30 % reduceret risiko for udvikling af Parkinsons sygdom
- Der er ikke dokumentation for at anbefale rygning og/eller kaffedrikning for at forebygge Parkinsons sygdom
ICPC-2
ICD-10
Patientinformationer
Link til patientinformation
Link til vejledninger
Animation
Patientorganisationer
Illustrationer
Plancher eller tegninger
Undervisning
