Nyrekræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hyppigste symptom er makroskopisk hæmaturi
• Abdominalia eller flankesmerter, anæmi og træthed kan desuden give mistanke om diagnosen
• Ofte påvises nyretumorer tilfældigt (incidentalomer) i forbindelse med billeddiagnostisk for anden tilstand
• Diagnosen bekræftes billeddiagnostisk ved CT-urografi, CT-/PET-CT-skanning samt med ultralydsskanningsvejledt biopsi

Sygehistorie

• Makroskopisk hæmaturi er kardinalsymptomet og optræder hos over halvdelen af patienterne 
• Ofte sker påvisningen tilfældigt ved billeddiagnostik af andre årsager (incidentalomer)
• Symptomerne kan være få og uspecifikke i form af:
  • Abdominalia (ca. 20 %)
  • Flankesmerter (10 %)
  • Paraneoplastiske symptomer (5-10 %)
    • Feber
    • Polycytæmi
    • Ektopisk hormonproduktion
• Den "klassiske triade" bestående af flankesmerter, hæmaturi og palpabel udfyldning ses kun hos få
• Der kan forekomme påvirkning af nyrernes normale endokrine funktion: 
  • 1,25-dihydroxycholecalciferol
  • Erytropoietin
  • Prostaglandiner
• Ved det langt hyppigst forekommende renalcellecarcinom (RCC) ses ofte en eller flere paraneoplastiske eller serologiske symptomer pga. en øget hormonproduktion:
  • Parathyroideahormon
  • Glukagon
  • Renin
  • Insulin
• Metastasesymptomer:
  • Nedsat almentilstand
  • Hoste
  • Knoglesmerter
  • Hovedpine
  • Vægttab
  • Anæmi
  • Lokaliseret forstørret lymfeknude(r)

Kliniske fund

• Klinisk undersøgelse er ofte normal
• Tumor kan palperes hos få

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hæmaturi - påvises i forløbet ved stix eller mikroskopi hos 60-70 %
• S-kreatinin - nyrefunktionen er dog almindeligvis normal
• Hb - anæmi kan påvises hos ca. 40 %
• Basisk fosfatase - kan være forhøjet ved knoglemetastaser

Andre undersøgelser hos specialist

• CT-skanning er den hyppigst anvendte diagnostiske undersøgelse
  • Giver god fremstilling af tumor og information i forhold til
    •  Tumorstadie
    •  Regionale lymfeknuder
    •  Evt. indvækst i nyrevenen
    •  Lymfeknude eller levermetastaser
• Ultralyd - i dag typisk med tumorbiopsi
• Knoglescintigrafi eller PET-CT-skanning og thorax og abdomen
• Metastasestatus

På sygehus

• Relevante billeddiagnostiske undersøgelser
• Præoperative blodprøver
  • Hæmoglobin, neutrofile granulocytter, trombocytter, C-reaktivt protein, ioniseret calcium, lactatdehydrogenase, natrium og evt. hormonstatus
• Urinprøve
  • Proteinuri

Differentialdiagnoser

• Solide læsioner i nyrerne anses som cancer indtil det modsatte er bevist
• Cyster og godartede tumorer
• Urothelcancer
• Urinvejssten

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse/sygdomsfrihed
• Palliation

Generelt om behandlingen

• Aktiv overvågning med billeddiagnostisk monitorering tilbydes til patienter med små solide tumorer (≤ 3 cm), høj alder, dårlig almen tilstand og/eller betydende komorbiditet
• Lokaliseret renalcellekarcinom (RCC) skal fjernes kirurgisk, når det er muligt og klinisk relevant
• Partiel nefrektomi foretrækkes, når det er teknisk muligt, ellers foretages radikal nefrektomi
• Ablationsbehandling (kryoterapi) kan tilbydes selekterede patienter med cT1A tumorer, når partiel nefrektomi er uhensigtsmæssig
• Ved metastatisk nyrekræft anvendes medicinsk kræftbehandling med f.eks. tyrosinkinasehæmmer (TKI) og immunoterapi. Kemoterapi har ikke effekt ved metastatisk nyrekræft

Håndtering i almen praksis

• Følgende bør udløse en henvisning til et kræftpakkeforløb på urinvejskirurgisk afdeling:
  • Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag eller palpabel udfyldning sv.t nyren 
  • Billeddiagnostisk påvist solid ekspansiv proces sv.t. nyren 
  • Symptomer som begrunder en bestyrket mistanke om nyrecancer

Råd til patienten

• Evt. rygestop og vægttab 

Medicinsk kræftbehandling

• Målrettet medicinsk behandling rettet mod signaltransduktion, metaboliske processer og angiogenese som f.eks. bevacizumab, tyrosinkinasehæmmere (som sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib) og mTOR hæmmere (som everolimus og temsirolimus)
• Immunoterapi med antistoffer mod immunreceptorer er i kombinationer ny standard for metastatisk RCC:
  • Nivolumab + ipilimumab ved intermediær/højrisiko
  • Immunterapi + TKI-kombinationer (f.eks. pembrolizumab + axitinib)
• Hvis muligt bør eventuel resttumorerfjernes kirurgisk
• Ved metastaser gives palliativ behandling efter sædvanlige principper
• Zoledronsyre eller RANK-L hæmmer kan tilbydes mRCC patienter ved udbredte knoglemetastaser

Anden behandling

• Strålebehandling kan give lindring ved knoglemetastaser, men primærtumor er ikke strålefølsom
• Adjuverende stråle- eller medicinsk terapi har ikke dokumenteret effekt 
• Interventionsradiologi

Kirurgi

Radikal/partiel nefrektomi

• Kirurgi er standardbehandlingen ved lokaliseret sygdom 
• Stadieinddeling og vurdering af evt. metastaser gøres før indgrebet
• Radikal nefrektomi indebærer fjernelse af nyren som en helhed inklusiv Gerotas fascie, binyren og regionale lymfeknuder
• Valg af kirurgisk metode bestemmes af størrelse og lokalisation af tumor i nyren, og evt. andre anatomiske vurderinger
• Nefronbesparende partiel nefrektomi/kryoterapi anvendes om muligt fremfor radikal nefrektomi
• Indgrebet gøres laparoskopisk/robotassisteret

Nyrekræft med fjernmetastaser

• Nefrektomi kan foretages ved eksisterende eller forventede lokale symptomer på grund af stor primærtumor
  • Det anbefales, at nefrektomere patienter, der responderer på immunoterapi og/eller targeteret behandling
• Ved lokale symptomer på grund af metastaser bør kirurgi og/eller strålebehandling primært anvendes  
• Ved synkron metastatisk sygdom og lav metastatisk tumorbyrde anbefales cytoreduktiv nefrektomi  til patienter, der er teknisk operable og med få risikofaktorer
• Kirurgisk fjernelse af resttumor efter respons på onkologisk behandling bør overvejes til patienter i god prognosegruppe
• Målrettet medicinsk behandling og immunterapi i kombination med TKI'er såsom pembrolizumab med axitinib 
  • Er i kliniske studier vist at kunne give en levetidsforlængelse på op til 45 måneder 
  • Bivirkningerne tæller bl.a. træthed, gastrointestinale gener og autoimmune reaktioner  
•  Solitær metastase
  • Kurativt intenderet strålebehandling, eventuelt stereotaksi anbefales til inoperable solitære perifere metastaser

Laparoskopisk/robotassisteret nefrektomi

• Næsten alle nefrektomier udføres endoskopisk og giver derved færre postoperative smerter, kortere indlæggelse og hurtigere rekonvalescens

Perkutan ablationsteknik

• Er den nyeste af de kirurgiske metoder
• I udvalgte tilfælde kan anvendes ablationsteknik i form af kryoablation, hvorved tumoren fryses eller radiobølge varmeablation

Forebyggende behandling

• Sund livsstil med evt. rygestop og vægttab
• Opmærksomhed på symptomer i tilfælde af familiær disposition

Palliativ behandling

• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Henvisning

• Følgende bør udløse henvisning til et kræftpakkeforløb på urinvejskirurgisk afdeling:
  • Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag eller palpabel udfyldning sv.t nyren 
  • Billeddiagnostisk påvist solid ekspansiv proces sv.t. nyren 
  • Symptomer som begrunder en bestyrket mistanke om nyrekræft 

Opfølgning

Plan

• Efter radikal operation kontrolleres patienten efter nationale retningslinjer

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Ofte langt symptomfattigt forløb
• På diagnosetidspunktet har ca. 25 % fjernmetastaser - oftest til lunge, knogler eller hjerne
• Fjernmetastaser kan optræde mere end ti år efter nefrektomi for formodet lokaliseret sygdom
• Det kliniske forløb af metastaserende nyrekræft er meget varierende og hos den enkelte patient ofte uforudsigeligt

Komplikationer og senfølger

• Metastaser til typisk lunger, hjerne og knogler
• Patologiske frakturer

Prognose

• Omtrent halvdelen af patienterne med initialt lokaliseret nyrekræft udvikler metastaser på et senere tidspunkt
• 5-års sygdomsfrihed er:
  • 90-100 % ved tumorer begrænset af nyrekapslen
  • 50-60 % ved tumorer med gennemvækst af nyrekapslen
  • 0-15 % ved tumorer med spredning til lokale lymfeknuder
  • Median overlevelse ved metastatisk sygdom er ca. 13 måneder, men enkelte patienter har et meget langt sygdomsforløb
• I Danmark overlever >80 % af alle nyrecancerpatienter 1 år og 70 % >3 år
• DARENCA årsrapport 2023: Over årene er der sket en markant forbedring i overlevelsen for nyrecancerpatienter i Danmark
  • Den observerede 1-års overlevelse for nydiagnosticerede patienter er 89 %, og den observerede 5-års overlevelse er 68 %.
  • Overlevelsen er dermed på internationalt niveau

Prædiktorer for dårlig prognose

• Ved metastatisk nyrecellecarcinom
  • Lav Karnofsky-score (vurdering af det daglige funktionsniveau hos kræftpatienter)
  • Høj LDH
  • Lav Hb
  • Høj korrigeret s-kalcium

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kræft i nyrernes parenkym - mens tumorer i nyrepelvis hører til urothelsygdom i øvre urinveje 
• Renalcellekarcinom (RCC) udgør > 95 %
• I ca. halvdelen af tilfældene opdages svulsten tilfældigt i forbindelse med en radiologisk undersøgelse
• Wilms tumor, sarkom og andre sjældne former omtales ikke her

Forekomst

• RCC ses sjældent før 40-årsalderen og er hyppigst blandt 60- og 70-årige
• Incidensen er godt 1.000 tilfælde årligt
• Godt 700 af tilfældene optræder hos mænd
• En stigende hyppighed tilskrives en øget diagnostisk aktivitet pga. en større anvendelse af billeddiagnostisk udstyr
• Tilstanden er sjælden før 50-årsalderen
• Medianalderen er knapt 70 år
• På diagnosetidspunktet har ca. 25 % fjernmetastaser - oftest til lunge, knogle og hjerne

Ætiologi og patogenese

• Ætiologien til RCC er ikke sikkert afklaret, men disponerende faktorer er tobaksrygning, adipositas og hypertension
  • Tobaksrygning skønnes at forårsage omkring 20 % RCC, mens adipositas skønnes ansvarlig for ca. 30 %
• Lav socioøkonomisk status har vist sig associeret til RCC
• De fleste tilfælde af RCC opstår sporadisk, men <10 % menes at have baggrund i genetisk prædisponering (f.eks. von Hippel-Lindau’s syndrome)
• RCC opstår fra nyreepitelets proksimale tubuli og udgør 85 % af alle tilfælde af nyrekræft
• Tumorerne er ofte velvaskulariserede sandsynligvis på grund af øget produktion af vaskulær endotelial vækstfaktor
• Der er øget risiko hos patienter i dialyse pga. kronisk nyreinsufficiens

Tumortyper

• Clearcelle RCC
  • Den dominerende kræfttype
  • Defekter i VHL-genet synes at være ansvarlig for over 50 % af disse kræftformer
  • Kan indgå i von Hippel-Lindaus sygdom
• Papillært RCC
  • Har 90 % 5-årsoverlevelse og forekommer 5 gange så hyppigt hos mænd
• Onchocytom eller kromofob RCC
  • Onchocytom er en benign tilstand og udgør 4 % af alle nefrektomier, som udføres på mistanke om RCC
  • Den kromofobe variant af RCC udgør 4 % af alle tilfældene og kan have et benignt forløb, hvis kirurgi gøres tidligt

Disponerende faktorer

• Cigaretrygning
• Overvægt
• Hypertension
• Sjældne arvelige tilstande

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlige patientinformationer

• Nyrekræft
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Interventionsradiologi
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Smerter og smertebehandling ved kræft
• Kvalme og opkastninger
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftelse
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Nyrecancer, DARENCA - Dansk Renal Cancer Gruppe
• DARENCA Årsrapport 2024
• Europæiske Urologiske Guidelines 2025
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb 2020

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af nyre og urinveje