Osteoporose

Diagnose¹

Sygehistorie

• Osteoporose giver i sig selv ingen gener, det er frakturerne, som fører til gener

• Vurder totalrisiko for osteoporose

  • Se disponerende faktorer

  • Identificer yngre kvinder i høj risiko for at få osteoporose. Vær særligt opmærksom på:

• Tidligere lavenergifrakturer?

  • Ryg, overarm, underarm, bækken, hofte

  Grundsygdom?

  • Som disponerer til sekundær osteoporose

  • Vær særligt opmærksom på brug af perorale/systemisk kortikosteroider

    •  Mindst 5 mg i mere end 3 måneder

    •  Kure med akkumuleret års dosis svt 450 mg/år

Kliniske fund

• Mål højde og vægt

  • Stor højde og lav BMI (<19 kg/m²) er risikofaktorer

  • Højden er et godt mål for at følge forandringer i rygsøjlen, højdereduktion > 4 cm tyder på fraktur i ryggen

• Bedøm columna

  • Udtalt torakal kyfose kan give flankesmerter, fordi ribbenskurvaturen støder mod hoftekammen

• Hos mænd bør testikelstørrelsen (normalt 4-7 cm lang) vurderes for at udelukke hypogonadisme

• Se efter andre tegn på sygdom, som kan forårsage sekundær osteoporose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver til vurdering af om der er tale om sekundær osteoporose:

  • I udvalgte tilfælde kan supplerende prøver tages:

    • Ved mistanke om malabsorption: udredning for cøliaki

    • Ved columnafraktur - M- komponent og lette kappa og lambda kæder (mhp. udelukkelse af myelomatose)

    • Ved opstart af behandling, evt knoglemarkører (CTX og P1NP), kan ikke anvendes til at stille diagnosen, men kan anvendes til at monitorere om knogleomsætningen påvirket som forventet ved behandlingen. (Ved bisfosfonatbehandling forventes fald på ca. 25% i forhold til baseline, mindre fald er typisk udtryk for manglende complians)

      • Der er regionale forskelle i anbefalinger i forhold til brug af knoglemarkørerne (CTX og P1NP) i primærsektoren, og disse prøver er som følge heraf ikke tilgængelige i alle regioner

• Husk at hovedfokus er:

  • Personer med osteoporose

  • Yngre kvinder med risiko for at få osteoporose

Billeddiagnostik

• Røntgen af columna thoracolumbalis

  • Er ikke egnet til at påvise eller bedømme graden af knogletæthed, men er indiceret, når der er mistanke om fraktur, Højdereduktion skal være mindst 20% (sammenfald <20% er ikke sikkert prognostisk for efterfølgende frakturer):

    • Ved rygsmerter og rygdeformiteter

    • Ved højdereduktion (> 4cm) for at påvise hvirvelkompressioner eller andre knoglesygdomme

• Op til 1/3 af frakturer i ryghvirvler er ikke relateret til en akut oplevelse af rygsmerter

• Røntgenundersøgelse er også af værdi, når man skal bedømme resultaterne af DXA i lænderyggen, idet knogletætheden ofte kan være vanskelig at vurdere på grund af hvirvelfrakturer/sammenfald, spondylartrose og deformiteter hos ældre

• Columnafrakturer påvist med andre billeddiagnostiske modaliteter

• Ved CT- eller MR-skanning af columna findes undertiden frakturer < 20 %, dækpladeimpressioner eller frakturer, der beskrives som værende > 20 %, men som ikke kan genfindes på røntgen af columna. Den prognostiske betydning af disse forandringer er usikker og giver ikke i sig selv indikation for behandling

Knogletæthedsmålinger

• Knogletætheden kan måles med flere teknikker:

• DXA (dual x-ray absorptiometri) af hofte og lumbalcolumna

  • Er bedst dokumenteret, og er anbefalet som guldstandard for måling af knoglemasse

Knogletæthedsmålinger - indikationer

• Bør blive udført, når det kan få konsekvenser for behandling og evt. forebyggende tiltag

• Indiceret, når der foreligger mindst en af følgende faktorer:

  • Risiko for sekundær osteoporose

    • Obs ved planlagt langvarig (over 3 måneder) peroral/systemisk kortikosteroidbehandling, eller planlagt peroral/systemisk behandling med akkumuleret årsdosis over 450 mg/år

  • Lavenergifraktur efter det fyldte 50. år

• Indiceret også hos postmenopausale kvinder med to eller flere af følgende faktorer:

  • Tidlig menopause, før fyldte 45. år

  • BMI < 19 kg/m² og/eller betydelig vægttab

  • Rygning

  • Stort alkohol forbrug

  • Behandling med aromatasehæmmere

  • Arvelig disposition i lige linje

  • Faldtendens (f.eks. 1-2 fald per år)

  • Hos patienter med øget risiko for sekundær osteoporose, hvis resultatet har betydning for den videre behandlingsplanlægning. For eksempel:

    • Langvarig brug af antiepileptika, immunmodulerende medikamenter, suppressionsdoser af thyroxin

    • Reumatoid artrit, malabsorption, hyperparatyreoidisme

    • Langvarige amenoré-tilstande (>6 måneder) i fertil alder

  • Behov for at monitorere udviklingen og behandlingen af osteoporose

    • Reskanning bør om muligt blive foretaget på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige

    • Ændringer i BMD skal overstige 3 % i columna lumbalis og 4 % i hofteregionen for at være signifikante

    • Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks. prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år

    • Reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering

Diagnostiske kriterier

1. Lavenergifraktur af columna eller hofte eller

2. T-score mindre end eller lig -2,5 i ryg eller hofte

Målsætning med diagnostikken

• At identificere evt. årsager til osteoporose, med henblik på behandling eller eliminering af disse 

• At kvantificere risikoen for brud i fremtiden

• At identificere personer med osteoporose i henhold til WHO’s definition

  • Obs. T-score < -2.5 har høj specificitet, men lav sensitivitet med hensyn til at forudsige risikoen for brud

Screening?

• Måling af BMD anbefales ikke til generel screening for osteoporose

• Patienter med høj risiko for frakturer bør blive tilbudt adækvat diagnosticering, behandling og opfølgning

Differentialdiagnoser

• Osteomalaci

• Renal osteodystrofi

• Adskille primær/sekundær osteoporose

Behandling¹

Behandlingsmål

• Forebygge frakturer hos personer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse)

• Forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse)

Generelt om behandlingen

• Både non-farmakologisk og farmakologisk behandling kan reducere risikoen for frakturer

• Ved behandling af osteoporose er BMD et surrogatmål, og ændringer i BMD er ikke i sig selv et mål for behandlingen

• Non-farmakologiske tiltag er af stor betydning

  • Fysisk inaktivitet, lav vægt, rygning, højt alkoholindtag, faldtendens, nedsat syn og D-vitamin-mangel er vigtige modificerbare risikofaktorer for osteoporoserelaterede frakturer

• Fysisk aktivitet: Der er moderat grad af evidens for, at fysisk træning har positiv effekt på knoglemineraltætheden hos postmenopausale kvinder. Hos ældre er der høj grad af evidens for, at fysisk træning forebygger fald og frakturer. Den fysiske træning bør være en kombination af aerob træning og styrketræning af ben. Hos ældre personer skal vægten lægges på styrketræning og balancetræning. Træningen skal så vidt muligt superviseres initialt og kan med fordel foregå på hold. Herudover kan træningen integreres i dagligdagen

• Farmakologisk behandling

  • Reducerer risiko for fraktur

  • Der findes endnu ingen dokumentation for, at langvarig behandling (10 til 30 år) faktisk reducerer frakturrisikoen

  • Risiko for alvorlige bivirkninger stiger ved langvarig behandling²

  • Medikamentel profylakse udelukkende mod udvikling af lav knoglemasse hos individer med normal knoglemasse anbefales ikke

• Sekundær osteoporose

  • Behandling af sekundær osteoporose retter sig efter årsagerne og vil oftest være en specialistopgave

  • Profylakse eller behandling af steroidinduceret osteoporose er også aktuel i almen praksis

• Tre hovedgrupper for behandling:

  • Personer med etableret osteoporose

  • Kvinder med høj risiko for at få osteoporose (forebyggende tiltag) - data for absolut risikovurdering findes ikke i dag

  • Sekundær osteoporose, bl.a. kortikosteroidinduceret

Behandlingsvalg

• Basisbehandling

  • Tilskud af calcium og D-vitamin bør være basisbehandling, alene eller i kombination med anden behandling

• Osteoporose

  • Både antiresorptive og knogleanabole midler, med forskellige indikationsområder

• Forebyggende behandling af primær osteoporose

  • Hos postmenopausale kvinder en kombination af calcium og D-vitamin, samt livsstilsråd som øget aktivitet og eventuelt rygestopvejledning

  • Profylaktisk bisfosfonat behandling er indiceret ved planlagt behandling på mere end 3 måneders behandling med glukokortikoider, med dosis på mindst 5 mg dagligt, eller planlagt behandling med årlig akkumuleret dosis over 450 mg³

• Østrogenbehandling

  • Ikke længere anbefalet behandling for osteoporose på grund af negativ effekt-risikoforhold

    • Øget risiko for koronar sygdom, apopleksi, tromboembolisk sygdom og brystkræft

Håndtering i almen praksis 

• De fleste postmenopausale patienter kan følges i almen praksis og behandles med calcium, D-vitamin og bisfosfonat (1. valg) alternativt denosumab

• Patienter, der opstarter antiosteoporotisk behandling, bør følges med henblik på at sikre komplians og forebygge behandlingssvigt med samtaler og DXA-skanning 

Råd til patienten

• Fysisk aktivitet generelt

  • Alle personer med osteoporose skal opfordres til at være fysisk aktive

  • Vægtbærende fysisk aktivitet har gunstig indvirkning på skelettet, muskelstyrken og faldtendensen, og nyere studier har vist effekt af multifaktoriel forebyggelse og intervention målrettet mod faldpatienter

  • Effekten ophører, hvis man stopper med at være fysisk aktiv

• Styrketræning

  • Øger eller vedligeholder muskelmassen og modvirker knogletab. Sandsynligvis vil balancen også blive forbedret. Der er stigende dokumentation for, at forekomsten af osteoporotiske frakturer hos ældre bliver reduceret

• Faldforebyggende tiltag

  • Sikre godt syn, god belysning

  • Vær forsigtig med medikamenter, som kan give balanceproblemer og svimmelhed

  • Fjern 'fælder' i hjemmet som løse tæpper, dørtærskler etc., montér håndtag, hvor de kan være til hjælp o.l.

• Hoftebeskyttere hos personer med faldtendens og høj frakturrisiko

  • God dokumentation for forebyggelse af hoftefrakturer hos højrisikopatienter på plejehjem

• Rygning

  • Er en risikofaktor og skal undgås

• Alkohol

  • Misbrug skal undgås

Ernæring

• Calcium og D-vitamin er basis for al osteoporosebehandling

• Risikogrupper

  • Mange ældre har lavt indhold af D-vitamin i blodet

  • Personer der går tildækket eller sjældent er i sollys er specielt udsat for D-vitamin mangel

• Effekt

  • Tilskud med calcium og d-vitamin reducere risiko for hoftefrakturer⁴

• Calcium

  • Patienter med osteoporose eller risiko for udvikling af osteoporose bør sikres en daglig indtagelse af 1000-1200 mg calcium (kost + tilskud) samt tilskud på 20 mikrogram D-vitamin. Calciumindholdet i kosten kan estimeres ud fra følgende formel:                

    • Calcium (mg/døgn) = 300 + (150 x antal glas mælk) + (150 x antal ostemadder) + (250 x portioner surmælksprodukter)

• D-vitamin

  • Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD < 50 nmol/l og/eller tegn på osteomalaci er antiresorptiv behandling kontraindiceret. Ved tegn på osteomalaci fortsættes behandlingen i et år, hvorefter man skanner igen. I øvrige tilfælde kan antiresorptiv behandling påbegyndes, når 25-OH-vitD er > 50 nmol/l

  • D-vitamin dannes ved adækvat sollys mod huden, eller kan tilføres som tilskud: 400 IE der svarer til 10 µg D-vitamin dagligt

• Bivirkninger

  • Er sjældne

  • Serum-calcium bør kontrolleres før behandlingsstart

  • Man bør også være forsigtig ved behandling af ældre med nedsat nyrefunktion

Medicinsk behandling

Bisfosfonater

• Virkningsmekanisme

  • Bisfosfonaterne hæmmer osteoklasternes evne til at resorbere knogle

  • Behandlingen forårsager en stigning i BMD på typisk 5-9 % i columna og 2-6 % i hofteregionen efter 3 års behandling, hvor der typisk nås et plateau. Den frakturreducerende effekt (relativ risikoreduktion) er mellem 20 og 50 %, afhængig af anatomisk lokalitet og præparat

• Administration: 

  • Kan gives peroralt eller intravenøst

  • Lav absorption

    • Absorptionen fra tarmen er meget lav (ca. 1-3 %), og hvis midlerne tages sammen med mad eller andre drikke end vand, kan absorptionen blive tilnærmelsesvis nul

    • Bør tages fastende om morgenen mindst en halv time før maden. Synkes med et helt glas vand

• Indikationer

  • Bisfosfonater har en veldokumenteret effekt ved de fleste tilfælde af osteoporose hos både kvinder og mænd

  • Patienter, som får bisfosfonater, bør også have tilskud af calcium og D-vitamin

• Præparater:

  • Alendronat, ibandronsyre, zoledronsyre, risedronat

• Behandlingsregime:

  • Alendronat:

    • Tbl. 70 mg, 1 tbl. fastende om morgen mindst 30 min. før fødeindtagelse en gang om ugen

  • Ibandronsyre:

    • Peroralt eller IV administration.

      •  IV: 3 mg over 15 sekunder hver 3. måned

      • Tbl 150 mg 1 gang om måneden, fastende om morgen mindst 30 min. før fødeindtagelse

  • Risedronat

    • Tbl 35 mg, 1 tbl. fastende om morgen mindst 30 min. før fødeindtagelse en gang om ugen

  • Zoledronsyre:

    • Gives som intravenøs infusion over mindst 15 minutter en gang om året

• Varighed af behandling

  • Behandlingsvarighed med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer øges ved langvarig behandling og bør individuelt afvejes i forhold til mulig effekt af vedvarende behandling

    •  Risiko for atypisk fraktur falder ved behandlingspause og er på udgangsniveau efter 2 års behandlingspause²

  • Der er generelt ikke evidens for behandlingspause med antiresorptive lægemidler, eller behandling udover 10 år for alendronat, 6 år for zoledronsyre og 10 år for denusomab.

  • For alendronat og zoledronsyre gælder, at behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre, hvis alle følgende forhold er opfyldte          

    • T-score >-2,5 i hofte

    • Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte

    • Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

  • Eventuel behandlingspause afgøres ud fra en individuel vurdering af risikoprofil. Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen, eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages. Pragmatisk forslås monitorering af BMD hver 1-2 år, og evt. genoptagelse ved signifikant fald i BMD (>3% i ryg og 4% i totalhofte). Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør

• Bivirkninger og forsigtighed

  • Gastrointestinale bivirkninger forekommer ved behandling med alle bisfosfonater

  • Usikkerhed om langtidseffekt betyder forsigtighed ved brug af disse præparater, særligt til yngre personer

  • Patienter, som under bisfosfonat udvikler uforklarede smerter i lår eller hofte eventuelt bilateralt, bør blive henvist til billeddiagnostik i form MR eller knoglescintigrafi

  • Høje doser bisfosfonat øger risikoen for kæbenekrose

    • Hos patienter, som behandles med intravenøse præparater for maligne sygdomme, er der rapporteret forekomster på 1-12 %

    • Ved almindelig peroral dosering mod osteoporose er bivirkningen tilsyneladende meget sjælden, anslået til 2,53 pr 10.000 patientår⁵

    • Større tandindgreb øger risikoen, og patienter, som skal starte med intravenøs bisfosfonat behandling, bør få udført nødvendige tand- og kæbeindgreb før opstart af behandling

Østrogener

• Grundet risici for brystkræft, blodpropper i hjerne, hjerte og dybe vener anbefales det ikke længere at behandle postmenopausal osteoporose med østrogen

• Foreslåede indikationer og kontraindikationer

  • Kvinder med for tidlig menopause bør tilbydes substitution med østrogen eller østrogen-gestagenkombination indtil det forventede menopausetidspunkt

  • Overvejer man at starte østrogenbehandling for osteoporose hos kvinder i relativt nylig indtrådt menopause, bør der foreligge supplerende indikationer i form af menopausale gener, eventuelt et udtrykt ønske fra patienten om at bruge østrogen

  • Foreligger der kardiovaskulære risikofaktorer, øget risiko for tromboembolisk sygdom eller brystkræft, bør man afstå fra østrogenbehandling

• Behandlingsvarighed

  • Ved klimakterielle gener og øget frakturrisiko anbefales 3-5 års behandling

P-piller

• Til yngre kvinder med langvarig amenoré kan almindelige kombinerede lavdosis p-piller eller lægemidler, som bruges ved østrogensubstitution i klimakteriet, benyttes

• Disse lægemidler vil sandsynligvis beskytte mod knogletab, men dokumentationen er sparsom

Denosumab 

• Virkningsmekanisme

  • Denosumab er et specifikt antistof (rekombinant humant monoklonalt IgG2-antistof) som specifikt hæmmer osteoklasternes nydannelse og funktion 

  • BMD øges med 6-9 % efter 3 år, og er fortsat stigende ved vedvarende behandling. Risiko for columna frakturer bliver reduceret med 68 %, hofte frakturer med 40 % og perifere frakturer med 20 %

• Indikation

  • Osteoporose hos postmenopausale kvinder med forhøjet risiko for ostoporese, der ikke tåler bisfosfonat

  • Knogletab som følge af antihormonbehandling eller bilateral orkiektomi ved prostatacancer hos mænd med forhøjet risiko for frakturer

• Bivirkninger og forsigtighed

  • Osteonekrose i kæben forekommer kun meget sjældent som bivirkning til behandlingen

  • Hypocalcæmi og D-vitaminmangel skal korrigeres inden behandlingsstart

  • Allergi: Forsigtighed ved latexallergi

  • Forsigtighed ved betydeligt nedsat nyrefunktion, da svær nyreinsufficiens i sig selv kan føre til en meget lav knogleomsætning. Tillige øget risiko for hypocalcæmi ved svær nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min)

•  Behandlingspause?      

  • I modsætning til bisfosfonatbehandling vil ophør med denosumab behandling resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab. Derfor bør man i udgangspunktet fortsætte behandlingen med demosumab

  • Ved ønske om behandlingsophør med denosumab bør skiftes til et andet (antiresorptivt) lægemiddel. Dette bør opstartes 6 måneder efter seneste administration af denosumab.

  • Skift til et andet antiresorptivt lægemiddel kan dog ikke med sikkerhed afbøde et fald i BMD, hvorfor konsekvensen bør monitoreres

  Selektive østrogen receptor modulerende stoffer (SERM)

• Virkningsmekanisme 

  • Raloxifen er en selektiv østrogenreceptormodulator (SERM) og tilhører samme gruppe som tamoxifen og udøver sin effekt via østrogenreceptorer

• Indikation

  • Raloxifen er et alternativ i den forebyggende behandling af osteoporose og i behandlingen af postmenopausal osteoporose

• Effekt

  • BMD-stigningen er mindre end ved behandling med bisfosfonater
    Stoffet har ikke østrogeneffekt i endometriet og brystvæv og synes at beskytte mod udvikling af østrogenreceptorpositiv brystkræft

  • Risikoen for venøse tromboembolier svarer til det, man finder ved østrogenbehandling⁴

  • Sikkerhed og effekt dokumenteret i op til 4 års behandling

• Bivirkninger og forsigtighed

  • Hedeture, influenzalignende symptomer, lægkramper

  • DVT, lungeemboli, øget risiko for fatalt forløb ved cerebralt infarkt

  • Pauseres 3 dage forud for længerevarende flyrejse eller anden hel eller delvis immobilisation. Genoptages ved fuld mobilisering

• Kontraindikationer:

  • Tidligere tromboemboliske tilfælde, nedsat leverfunktion, eGFR < 30 ml/min, vaginal blødning af ukendt årsag. Relativ kontraindikation er alder > 70 år 

Parathyreoideahormonanaloger

• Teriparatid (analog) behandling kan kun iværksættes af speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/eller intern medicin

• Virkningsmekanisme

  •  Parathyreoideahormon stimulerer knogledannelsen og er det første præparat med anabol effekt ved behandling af osteoporose

• Indikation

  • Frakturer i columna (≥ 25 % højdereduktion og < 3 år gammel) og samtidig T-score ≤-3 (columna eller hofte) eller uafhængigt af T-score ≥ 2 columnafrakturer (≥ 25 % højdereduktion og < 3 år gamle)

  • Skal injiceres subkutant dagligt vha. særlig injektionspen

  • Calcium og D-vitamin skal gives som basisbehandling i lighed med anden knoglespecifik behandling

• Effekt

  • Parathyreoideahormon synes at øge knogletætheden af den trabekulære del af vertebrae mere end bisfosfonater

  • Efter 21 måneders behandling 7-10 % stigning i BMD. En metaanalyse konkluderer, at lægemidlet øger knogletætheden (BMD) i alle skeletdele undtagen radius og reducerer risikoen for nye vertebrale og ikke-vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder med tidligere fraktur

• Bivirkning og forsigtighed

  • Hyperkalkæmi relaterede bivirkninger, gastrointestinale gener, knoglesmerter og depression

  • Ved hyperkalkæmi skal calciumtilskud reduceres eller seponeres

• Kontraindikationer

  • eGFR < 30 ml/min, metabolisme knoglesygdomme, uforklaret forhøjet BASP, strålebehandling mod skelettet, maligne lidelser i skelettet eller knoglemetastaser.

  • Forsigtighed tilrådes på det kraftigste ved tidligere cancersygdom, da den anabole behandling stimulerer cellers vækst 

• Varighed

  • Behandlingen er begrænset til 18- 24 måneder

  • Efter endt knogleanabolbehandling bør der efterfølgende gives behandling med et antiresorptiv middel, men de to behandlinger bør ikke gives samtidigt

Romosozumab

• Rekombinant humant monoklonalt IgG2-antistof kan ordineres af "læger med særlig kendskab til osteoporose" til en selekteret gruppe postmenopausale kvinder med høj risiko for fraktur

• Virkningsmekanisme

  • Har både knogleanabol og anitresorptiv virkning

• Indikation

  • Postmenopausale kvinder med svær osteoporose og høj risiko for fraktur

• Effekt

  • Efter 1 års behandling ses gennemsnitlig stigning i BMD på 13% i lænd og 6% i lårbenshals samt reduktion risiko for af vertebrale og kliniske frakturer på henholdsvis 66% og 27%⁶

• Bivirkning og forsigtighed

  • Artralgi, nasofaryngit, allergisk reaktion, hypocalkæmi, hovedpine, myokardieinfakt og apopleksi

• Kontraindikationer

  • Myokardieinfarkt, apopleksi/TCI, høje risiko for kardiovaskulære hændelser og hypocalcæmi

• Varighed:

  • Give s.c. i 12 måneder efterfulgt af antiresorptiv behandling

Generelle råd

• Patientens totalrisiko er afgørende for beslutningen om farmakoterapi

• Det er først og fremmest højrisikogrupperne, som bør behandles

• Behandlingsvarighed

  • Bisfosfonater - 3-10 år

Behandlingsvalg ved høj risiko for fraktur

• Kvinder med høj frakturrisiko

  • Første valg

    • Bisfosfonat + calcium + D-vitamin

  • Andet valg

    • Denosumab + calcium + D-vitamin

  • Til de biologisk ældste kan calcium og D-vitamin være tilstrækkeligt, + evt. hoftebeskytter

• Mænd med høj frakturrisiko

  • Bisfosfonat + calcium + D-vitamin

  • Til de biologisk ældste kan calcium og D-vitamin være tilstrækkeligt, + evt. hoftebeskytter

  • Hos mænd < 65 år bør sekundær osteoporose mistænkes

Steroidinduceret osteoporose

Under glukokortikoidbehandling

Frakturriskoen hos præmenopausale kvinder < 50 år og mænd < 50 år er betydelig lavere, og evidens for intervention er svagere for denne gruppe, hvorfor behandling beror på en individuel vurdering. 

• Bisfosfonat

  • Behandling med bisfosfonat bør gives til alle patienter, som allerede har haft en lavenergifraktur

  • Til patienter uden tidligere fraktur anbefales DXA-scanning og opstart med bisfosfonat ved T-score <= -1,0 SD

  • Hvis man ikke har mulighed for DXA-scanning, kan behandling alligevel overvejes afhængig af øvrige risikofaktorer.

  • Behandlingen bør fortsætte til 6-12 mdr efter ophør med glukokortikoidbeahndingen

• Der er ikke evidens for at glukokortikoider i inhalationsform, cremer, intraartikulært eller depot-injektion i sig selv indicere udredning og forebyggelse af osteoporose.

Smertebehandling ved osteoporosebrud

• Der findes ingen holdepunkter for, at lav knogletæthed, osteoporose i sig selv, forårsager kroniske smerter

• Smertemekanisme

  • Symptomerne kommer efter akutte frakturer eller på grund af fejlbelastning efter tidligere fraktur

  • Flere studier har vist, at jo flere radiologisk påviste hvirvelkompressioner der foreligger, desto større sandsynlighed er der for, at patienten har - eller har haft - rygsmerter

  • Hvirvelkompressioner er en usædvanlig årsag til rygsmerter hos yngre raske patienter

  • Blandt ældre kvinder og patienter behandlet med glukokortikoider er rygsmerter derimod ofte forårsaget af hvirvelkompressioner

• Valg af smertestillende behandling

  • Der er ingen grund til at afvige fra vanlige principper for smertelindrende behandling ved osteoporosefraktur

  • Når det gælder ikke-farmakologisk behandling af smerter findes der studier, som taler for en nyttig effekt af træning ved rygsmerter hos kvinder med osteoporoserelaterede hvirvelfrakturer

  • Bisfosfonater er ikke dokumenteret nyttige som smertestillende behandling ved osteoporosefrakturer

Kirurgi 

• Der er ikke evidens for anvendelse af vertebroplastik ved columnafrakturer i dobbelt-blindede, randomiserede studier⁶ 

 Anden støttende behandling 

• Fysio- og ergoterapi kan med fordel inddrages i behandling og vejledning af patienter

• Fysisk træning efter fraktur kan have gunstig effekt på smerter, men der er ikke evidens for, at fysisk træning forebygger columnafrakturer

• Osteoporoseskole/patientuddannelse: Der er effekt på viden om osteoporose. Der er ikke evidens for effekt på komplians

• Simplificering af administration af medicin mod osteoporose, elektroniske recepter og hjælp til beslutning vedr. hjælp til behandling kan fremme compliance

• Korsetbehandling anbefales ikke - da dette kan medføre knogletab og muskelatrofi

Forebyggende behandling

• Se råd til patienten vedrørende: Fysisk aktivitet, adækvat ernæring, undgå rygning

  • Alle bør få ernæringsråd med hensyn til daglig indtag af calcium (800 mg hos yngre og mindst 1000 mg hos ældre) og D-vitamin

• Bisfosfonater

  • Kan blive aktuelt som forebyggende behandling af patienter, der bliver behandlet med steroidpræparater

• Østrogen postmenopausalt før 60-årsalderen kan overvejes hos patienter med menopause symptomer, men ikke alene som forebyggende behandling mod osteoporose

  • Alvorlige risici gør, at behandling er mindre attraktiv i dag

• Sekundærprofylakse efter lavenergifraktur

  • Hofte eller vertebral fraktur er definitorisk for knogleskørhed, og udredes.

  • Hvis >50 år: Udredes med knogletæthedsmåling, og behandling initieres ved T-score -2.5 og ingen tegn på sekundær osteoporose.

Henvisning

Følgende patienter overvejes henvist til specialafdeling:

•  Patienter med behandlingssvigt defineret som:

  • signifikant faldende BMD (> 3% i columna eller >4% i total hofte) efter 2-3 års behandling med god komplians

  • 2 lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians

• I tilfælde af behandlingssvigt tjekkes komplians og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom

• Patienter med svær osteoporose defineret som: 

  • T-score ≤ -3 og columnafraktur (>25% højdereduktion)

  • Columnafrakturer (>25% højdereduktion), hvor anabol behandling (teriparatid) i 18-24 måneder kan overvejes

• Postmenopausale kvinder uden anamnese med myokardieinfarkt eller apopleksi som har T-score <-2.5 og lavenergi brud af overarm, underarm, rygsøjle, bækken eller hofte inden for 3 år

• Yngre mænd med osteoporose

• Præmenopausale kvinder med osteoporose

Reskanning

• Reskanning bør om muligt foretages på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige

• Ændringer i BMD skal overstige 3 % i columna lumbalis og 4% i hofteregionen for at være signifikante

Forslag til interval mellem skanninger

• Osteoporose/BMD ≤ -2.5: Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks. prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år

• Ved BMD mellem -2.5 og -1 samt uændret risikoprofil: Reskanning efter 2-5 år og derefter ud fra en individuel vurdering. Indikation for evt. reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering

Behandlingsvarighed

• Varighed af behandling med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer bør individuelt afvejes i forhold til mulig effekt af vedvarende behandling.

• Der er ikke evidens for behandling med alendronat udover 10 års behandling, zoledronsyre udover 6 års behandling, denosumab udover 10 års behandling

• Der er generelt ikke evidens for behandlingspause med antiresorptive lægemidler. For alendronat og zoledronsyre gælder, at behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling med alendronat eller 3 års behandling med zoledronsyre, hvis alle følgende forhold er opfyldte

  • 1. T-score > -2.5 i hofte

  • 2. Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte

  • 3. Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden

• Eventuel behandlingspause afgøres ud fra en individuel vurdering af risikoprofil. Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen, eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages. Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør

• Bemærk at i modsætning til bisfosfonatbehandling vil ophør med denosumab behandling resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab. Derfor bør man i udgangspunktet fortsætte behandlingen med denosumab

• Ved ønske om behandlingsophør med denosumab bør skiftes til et andet (antiresorptivt) lægemiddel. Dette bør opstartes 6 måneder efter seneste administration af denosumab. Skift til et andet antiresorptivt lægemiddel kan dog ikke med sikkerhed afbøde et fald i BMD, hvorfor konsekvensen bør monitoreres

Opfølgning

Plan

• Patienter, der opstarter antiosteoporotisk behandling, bør følges med henblik på at sikre komplians og forebygge behandlingssvigt med samtaler og DXA-skanning

Hvad bør man kontrollere?

• Højde

• Knoglemasse

  • Målingen kan f.eks. udføres hvert 3.-5. år for at påvise et eventuelt behandlingssvigt og for at bedre patientens efterlevelse af behandlingsrådene

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Jævnt tab af knoglemasse fra 40-årsalderen

• Accelererende tab af knoglemasse postmenopausalt hos kvinder

• Forskellige disponerende faktorer vil kunne øge knogletabet

• Lav knoglemasse giver øget risiko for lavenergifrakturer

Komplikationer

Lavenergifrakturer

• Lokaliseret hovedsagligt til columna, underarm og hofte

• Mange columnafrakturer giver ikke akutte smerter, men kan give patienten en progredierende nedsat funktionsevne og livskvalitet

Prognose

• Osteoporose er forbundet med øget sygelighed og dødelighed

• Totalrisiko, summen af alle disponerende faktorer, er en nyttig indikator på sandsynligheden for at udvikle osteoporose

• Komplikationerne til osteoporose er risiko for knoglefrakturer, ledsagende kroniske smerter, funktionstab og reduceret livskvalitet

• FRAX er et webbaseret redskab, der på baggrund af en række velkendte risikofaktorer kan udregne en persons absolutte frakturrisiko

Baggrundsoplysninger

Definition

• Osteoporose bliver defineret som en systemisk skeletal sygdom, som er karakteriseret ved lav knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer, der fører til øget fragilitet (skørhed) og som følge heraf en øget tendens til frakturer

• Lavenergifraktur af columna eller hofte er diagnostisk for osteoporose

• Lavenergifrakturer på andre steder kan også være et tegn på osteoporose og bør føre til udredning for tilstanden

WHOs definition

• Gælder kun for kvinder af "kaukasisk" oprindelse

• Bygger på knogledensitetsværdier (BMD) sammenlignet med gennemsnitsværdier hos raske unge individer:

• Normal knoglemasse

  • Knogledensitet (BMD/BMC) større eller lig 1 standarddeviation under gennemsnittet for raske unge individer (T-score)

• Lav knoglemasse (osteopeni)

  • Knogledensitet (BMD/BMC) i området mellem 1 og 2,5 standarddeviationer under gennemsnittet for raske unge individer (-1 >T-score >-2,5)

• Osteoporose

  • Knogledensitet (BMD/BMC) 2,5 standarddeviationer eller mere under gennemsnittet for raske unge individer (T-score = -2,5)

• Etableret osteoporose

  • Ofte kaldet klinisk manifest osteoporose

  • Knogledensitet (BMD/BMC) 2,5 standarddeviationer eller mere under gennemsnittet for raske unge individer og et eller flere lavenergibrud (osteoporosebrud + T-score = -2,5)

• Knogledensitetdefinitionen bygger på måling med DXA i hofte eller columna

• Ved en reduktion på en standarddeviation i knogledensiteten er frakturrisikoen mere end fordoblet

Terminologi

• BMC: Bone mineral content (i gram)

• BMD: Bone mineral density (i gram/cm²), BMC-korrigeret for skeletstørrelsen

• DXA: Dual X-ray absorptiometry

• BMI: Body mass index = vægt/højde²

Osteoporose versus osteomalaci

• Baseres på histologisk vurdering

• Osteoporose - er hyppigst, både knoglematriks og mineralindhold er reduceret

• Osteomalaci - mere sjælden, knoglematriks intakt, mineralindholdet er reduceret

Forekomst

Prævalens⁷

• Prævalensen er højere i Skandinavien end i de andre europæiske lande

• Det anslås at der i 2019 var 328.000 personer i Danmark med osteoporose

  • 77,7 % Kvinder

  • 22,3 % mænd

  • Svarende til at 21,1 % af kvinder over 50% og 6,5% af mænd over 50 år har osteoporose

• Osteoporotiske brud

  • Den resterende livstids risiko for hofte brud hos kvinder og mænd i 50 års alderende er henholdsvis 22,1% og 10,6%

  • I Danmark er der årligt omkring 11.000 hoftenære frakturer, 7.000 frakturer i distale underarm og 2.000 kompressionsfrakturer i ryggen, som kan tilskrives osteoporose⁸

  • I perioden fra 1995-2010 er der observeret en faldende tendens i osteopotiske brud⁸

Ætiologi og patogenese

• Osteoporose kan være primær (idiopatisk) eller sekundær

• De fleste kvinder med osteoporotiske frakturer har primær osteoporose

• Sekundære årsager findes hos indtil 40 % af mænd med osteoporose

Primær osteoporose

• Postmenopausal osteoporose

  • Associeret med østrogenmangel

  • Columnafrakturer og distale underarmsfrakturer hos 60-80 år gamle kvinder er typisk

• Senil osteoporose

  • Associeret med aldersbetinget tab af knoglemasse, som rammer begge køn

  • Hoftefrakturer hos 70-90 år gamle patienter er typisk

• Sjældne former

  • Juvenil- og adult-idiopatisk osteoporose

  • Graviditetsrelateret osteoporose

Sekundær osteoporose (skyldes underliggende sygdom)

• Gastrointestinale sygdomme

  • Malabsorption

    • Eksempel: Cøliaki, Mb. Crohn, gastrektomi

  • Leversygdom

• Endokrine sygdomme

  • Thyreotoksikose

  • Nedsat gonadefunktion

  • Primær hyperparathyreoidisme

  • Mb. Cushing

• Knoglemarvsygdomme

  • Myelomatose

  • Cancer metastaser

• Kronisk nyreinsufficiens

• Bindevævssygdomme

  • Rheumatoid arthrit

  • Mb. Bechterew

• Psykisk sygdom

  • Anoreksi eller anden spiseforstyrrelse

• Medikamenter:

  • Kortikosteroider systemisk  

  • Suppressionsbehandling med thyroxin

  • Antiepileptika

  • Kemoterapeutika (aromatasehæmmere)

  • Langvarig behandling med heparin

  • Pioglitazon

• Langvarig immobilisation

Ætiologi til knoglefrakturer

• Faktorer, som øger sandsynligheden for et traume/fald:

  • Svimmelhed, brug af sedativa, dårlig balance, snublefælder i miljøet og glatte veje

• Selve traumet:

  • Energiafhængig mekanisme, et traume mod lårbenshalsen fra siden medfører for eksempel højere risiko for lårbensfraktur end et fald fremover

• Skelettets evne til at modstå et traume:

  • Denne afhænger af skelettets masse, kvalitet, geometri og størrelse. Alle disse er for en stor del bestemt af genetiske faktorer

• Beskyttelse:

  • Energiabsorption gennem for eksempel bløddelsvæv og polstring, som beskytter skelettet, eller bremsning af faldet på grund af et godt muskelforsvar

Patofysiologi

• Efter at skelettet er færdigudvokset, gennemgår knoglevævet en kontinuerlig remodellering, som medvirker til at opretholde den biomekaniske styrke 

• Den maksimale knoglemasse (Peak Bone Mass, PBM) opnås ved 20-30-årsalderen hos både kvinder og mænd

• Derefter mindskes knoglemassen kontinuerligt på grund af en ubalance i remodelleringsprocessen, ved at knogleresorptionen er større end knoglenydannelsen

• Ved primær osteoporose

  • Ved primær osteoporose hos kvinder er den negative remodelleringsbalance forstærket gennem en øget omsætning af skelettet, som umiddelbart postmenopausalt er relateret til østrogenbortfald

  • Der foreligger da en øget resorptionsdybde og en øget udbredelse af resorptive overflader samtidig med, at der er en relativ ubalance i nydannelsen

  • De osteoporotiske forandringer er mest udtalt i det trabekulære knoglevæv, som er det metabolisk mest aktive væv

  • Irreversibelt knogletab opstår ved perforation af trabeklerne

  • Trabekulært knogle forekommer i hvirvler og i enderne af de lange rørknogler, og disse er dermed hyppige steder for osteoporoserelaterede frakturer

  • Der er identificeret mange risikofaktorer for osteoporose

  • Knogletab i både trabekulært og kortikalt knogle efter 65-årsalderen sker i samme udstrækning hos begge køn

  • I denne aldersgruppe kan mangelfuld D-vitamin-syntese og –aktivering samt forandringer i andre hormonsystemer være af betydning

• Ved sekundær osteoporose

  • Er osteoporose forårsaget af underliggende sygdom, f.eks. cøliaki eller thyreotoksikose, eller af behandling med for eksempel glukokortikoider

Disponerende faktorer

• Forskellige risikofaktorer kan potensere hinanden, det er derfor vigtigt at vurdere den totale risiko

• Højere levealder og livsstilsfaktorer som lavt indtag af kalk og D-vitamin, reduceret fysisk aktivitet, rygning og alkoholisme antages at være medvirkende til den stigende forekomst

Basale risikofaktorer

• Alder

  • Alle får osteoporose, hvis man bliver gammel nok

  • Knoglemassen når sit maksimum ved 20-30-årsalderen

  • Fra 40-årsalderen taber både mænd og kvinder ca. 1 % af knoglevævet årligt

• Postmenopausal kvinde

  • Efter menopausen øges kvinders tab af knoglemasse kraftigt, 3-5 % per år i en 5-10 års periode

Arvelighed

• Der er ved forskellige (GWAS) genome wide association studies, fundet flere områder i genomet som er associeret med osteoporose, men de fleste af de fundne områder er hver især kun forbundet med en lille øgning af risikoen for osteoporose.

• Enkelt monogenetiske former for osteoporose er identificeret, og fundne gener er for en stor del involveret i wnt signalering, men også i mineralisering samt knogle matrix⁹.

Generelle risikofaktorer

• Lav kropsvægt, BMI (kg/m²) (body mass index)

• Højde over gennemsnittet

• Spiseforstyrrelser, særligt i ungdommen

• Tidlig menopause, før fyldte 45. år

• Inadækvat ernæring hos ældre

• Inaktivitet

  • Flere studier tyder på, at fysisk aktivitet fører til øget knoglemasse og til reduceret risiko for hoftefrakturer

• Rygning

  • Rygende kvinder har højere risiko for hoftefrakturer end ikke-rygere

  • Cigaretrygning øger også risikoen for hoftefrakturer hos mænd

• Alkoholmisbrug

  • Mænd med alkoholoverforbrug har reduceret knoglemasse og øget risiko for frakturer. En sandsynlig sammenhæng med dårlig ernæring og øget faldtendens

• Lavt indtag af mejeriprodukter

• Tidligere frakturer

• Arv, hoftebrud hos mor

• Langvarigt brug af kortikosteroid

Hos mænd¹⁰

• Risikofaktorer hos  mænd er principielt de samme som hos kvinder, dog er andelen af mandlige patienter med sekundær osteoporose højere

• Behandling af osteoporose hos mænd < 60 år er en specialist opgave, med mindre der foreligger en oplagt årsag (f.eks. langvarig behandling med glukokortikoider)

ICPC2 

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling

Link til patientinformation

• Knogleskørhed, en oversigt

• Hvad er årsagerne til knogleskørhed?

• Hvad øger risikoen for at få knogleskørhed?

• Hvordan påvises knogleskørhed?

• Knogletæthedsmålinger

• Hvordan behandles knogleskørhed med medikamenter?

• Hvad kan du gøre selv?

• Fald og faldskader hos ældre

• Forebyggelse af fald

• Bisfosfonater

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Osteoporose. En afdækning af den samlede indsats mod osteoporose 2018

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab:

  • Osteoporose (Dansk Endokrinologisk Selskab 2020)

  • Osteoporose Dansk KnogleSelskab

  • Behandling af mandlig osteoporose (Dansk Endokrinologisk Selskab) 

  • Glukokortikoid-induceret osteoporose (Dansk Endokrinologisk Selskab)

  • Klinisk vejledning om osteoporose i almen praksis (dsam.dk)

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

    

Animationer

• Knogleskørhed (osteoporose)

• Knoglebrud I

• Knoglebrud II

Patientorganisationer

• Osteoporoseforeningen

Illustrationer

Billeder

• Osteoporose i lumbalcolumna

• Rygsøjle med knogleskørhed - DXA-skanning

• Hofter med knogleskørhed - DXA-skanning

• Normal rygsøjle - DXA-skanning

• Normale hofter - DXA-skanning

• DXA-skanner

Plancher eller tegninger

• Tegning af prædilektionssteder for knoglefrakturer som følge af osteoporose

• D-vitamin, dannelse af