Ovariecancer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Når objektive undersøgelse og CT/PET-CT foreligger afholdes Multi Disciplinær Konference (MDT) med deltagelse af billeddiagnostikere, onkologer, patologer og gyn-onkologer. Her gennemgås patientens kasuistik og scanning forevises

• Der tages i særdeleshed stilling til

  • Er patienten i stand til at gennemgå et større kirurgisk indgreb?

  • Er der på baggrund af undersøgelserne fortsat mistanke om ovariecancer, eller skal patienten henvises et andet sted hen?

  • Er det muligt at radikal operere patienten?

  • Hvis der er mistanke om, at patienten ikke kan radikalt opereres, kan man lave en diagnostisk laparoskopi, hvor de intraperitoneale forhold bliver vurderet. Kan patienten ikke opereres, er der kun lavet et mindre indgreb og ikke en laparotomi, der forsinker kemoterapi

• Hvis patienten henvises direkte til onkologisk behandling, er der behov for biopsi fra tumor/metastaser eller cytologi fra pleuraeksudat eller ascites for at sikre diagnosen inden kemoterapi

Sygehistorie

Én væsentlig årsag til ovariecancers dårlige prognose er, at ca 60% af tilfælde opdages i stadium IIIC-IV. Det skyldes, at der ikke er specifikke tidlige symptomer, og at der ikke er brugbare screenings metoder, der kan afsløre ovariecancer i tidligt stadie. Mange patienter har følt, at de ikke længere kunne passe deres bukser og har følgeligt forsøgt at slanke sig uden effekt. Ofte opdages tilstanden i de tidlige stadier tilfældigt ved rutineundersøgelse og den kliniske udfordring er at vurdere, om en cyste er benign eller malign. Er der den mindste mistanke om ovariecancer, skal patienten henvises til praktiserende gynækolog eller hospitals afdeling. 

Patienterne kan klage over:

• Milde og uspecifikke mavegener, tilstanden kan derfor let mistolkes som fordøjelsesbesvær

• Symptomerne er ofte ukarakteristiske, men kan være:

  • Øget abdominal omfang, udspilet og spændt abdomen

  • Almensymptomer: kvalme, nedsat appetit, opkast, træthed

  • Tryksymptomer: obstipation, subileus, pollakisuri

  • Dyspnø pga. kompression af thorax pga. ascites eller pleuraexudat

• Ofte har patienter med ovariecancer 3-5 af symptomerne og kan have gener i 4-6 måneder, før de søger læge

• Ved fremskreden tilstand kan smerter blive udtalte

• Enkelte patienter får torsion af det cystisk omdannede ovarium og præsenterer med akut indsættende iskæmiske smerter. Andre præsenterer med ileus pga tarmsegmenter, der afklemmes af tumor eller carcinose

Kliniske fund

Klinisk kan patienten findes i udmærket almentilstand og ikke alment påvirket af sygdommen. Mange vil dog, når de går til læge, være generet af mavesmerter, omfangsforøgelse og evt. subileus og dyspnoe.

Der kan være en palpabel tumor i og ømhed i abdomen, men fravær af dette udelukker ikke diagnosen. Der vil ofte være ascites. Ved udtalt grad af ascites stilles diagnosen nemt, men ½-1 liter ascites skjules nemt i et let adipøst abdomen.

Ved gynækologisk undersøgelse kan der være alt fra en isoleret cyste i ovariet til udbredt carcinose i det lille bækken.

Biokemi:

CA-125 (CancerAntigen 125) er ofte forhøjet ved ovariecancer, men kan være forhøjet ved mange andre tilstande med inflammation af bughinden som benign cyste, endometriose, levercirrose, pneumoni, hjertesvigt med perikardielt eksudat mm. En forhøjet værdi støtter mistanken, og en lav værdi udelukker ikke diagnosen. En patient med en værdi på 8 kan have ovariecancer, og en patient med en værdi på 500 kan have en benign cyste. Man kan ikke direkte korrelere værdien til omfanget af sygdom, men blodprøven kan anvendes hos den enkelte patient til at evaluere effekten af behandlingen. Blodprøven bør kun tages samtidig med henvisning til speciallæge/sygehus.

I forbindelse med ultralyd af ovariet indgår CA-125 i et Risk of Malignancy Index (RMI - se nedenfor) hvor værdien, resultatet af ultralyd samt patientens menopausestatus indgår. Denne vejleder om, hvorvidt der bør laves PET/CT-skanning inden evt. operation.

HE4: (Human Epididymis Antigen 4) anvendes ikke alene, men indgår sammen med CA-125 i en Risk Of Malingnancy Algorithm (ROMA). På de fleste specialafdelinger indgår denne dog ikke på nuværende tidspunkt i diagnostikken og behandlingsplanlægningen, da den ikke er RMI overlegen, og da ultralydsundersøgelsen er uundværlig i forbindelse med undersøgelsen. Der er mere information hos Statens Serum Institut.

Henvisning i kræftpakkeforløb

• Det nationale kræftpakkeforløb for kræft i æggestokken

• De regionale forløbsbeskrivelser for æggestokskræft

• Ved mistanke om ovariecancer og en udfyldning ved den gynækologiske undersøgelse eller andre fund, der giver mistanke om ovariecancer, f.eks. ascites, henvises til speciallæge i gynækologi/sygehusafdeling

• Der tages CA-125 og svaret sendes til den afdeling, der er henvist til

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• bedes udfyldt

Andre undersøgelse hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Fuld anamnese med fokus på hereditære forhold, andre sygdomme og gynækologisk anamnese  

• Gynækologisk undersøgelse

  • Uterus' størrelse, er uterus fikseret til naboorganer

  • Størrelse, karakter og mobiliteten af adnexae

  • Rektal/rektovaginal eksploration ved mistanke om medinddragelse af tarmen

• Palpation af abdomen og tilgængelige lymfeknudestationer

• Vaginal og abdominal ultralydsskanning, hvor følgende forhold vurderes:

  • Størrelsen af tumor/cyste

  • Antal kamre, tykkelse af septae

  • Ekkogenicitet, solide partier evt. ekskresencer

  • Ascites, væske i fossa Douglasi

  • Bilateralitet, tegn på metastasering

  • Ascites i øvre abdomen

  • Hydronefrose

  • Omentmetastaser

  • Ultralyd har en sensitivitet > 80 %, specificitet > 90 % med henblik på ovariecancer

• CA-125

  • Forhøjede værdier af CA-125 (> 35 enheder) kan tyde på malignitet, men tidligt i sygdomsfasen er prøven hverken sensitiv eller specifik

  • CA-125 højt i normalområdet kan følges, hvis der ikke er oplagt malignitet

  • CA-125 kan anvendes til at monitorere effekten af behandlingen af ovariecancer

  • Forhøjet CA-125 findes hos 90 % med fremskreden ovariecancer, men kun hos 50 % med lokaliseret sygdom

  • CA-125 er påvist i alt cølomderiveret væv (endometrium, cervix, tubae, peritoneum, pleura og perikardie)

• Risk og malignancy index (RMI):

  • Et index, hvor patientens menopausestatus, det ultrasoniske fund og CA-125 indgår

    • a: menopause: ja: 3; nej: 1

    • b: cysten/tumors udseende: 1 eller 3 

    • c: CA-125 værdi:

    • RMI er = a x b x c

  • Anvendes i Danmark til at visitere tilfælde med høj risiko for ovariecancer til gynækologisk/onkologisk specialcenter (RMI > 200) eller til almen gynækologisk afdeling (RMI < 200)

  • På specialafdelinger vil en værdi >200 udløse en CT/PET-CT-skanning som anvendes til at vurdere omfanget af sygdom med henblik på at vurdere, om patienten har operabel sygdom. 

• Andre markører

  • Alfaføtoprotein (AFP)

    • Er en markør på en sjælden germinalcelletumor i ovariet, endodermal sinustumor

    • Bruges i opfølgning af germinalcellesvulster

  • Østradiol, hCG, FSH, progesteron, AMH og Inhibin B, androgener anvendes desuden til at differentiere præoperativt mellem øvrige non-epitheliale tumorer og til monitorering af disse tumorer postoperativt

  • Carcinoembyonalt antigen (CEA)

    • Er en uspecifik cancermarkør, som kan være forhøjet ved ovariecancer. Er ofte forhøjet ved coloncancer og tages som differentialdiagnostisk markør 

    • Anvendelse af andre markører og kombinationer af markører er under stadig udvikling, og håbet er at finde en screeningsmetode og en metode til at adskille maligne fra benigne forandringer

Præoperative undersøgelser

• CT eller PET/CT af thorax og abdomen samt relevante blodprøver

• Såfremt pt. vurderes teknisk inoperabel tages biopsi af relevant væv mhp. diagnose, så optimal onkologisk behandling sikres

• Evt. skopi af ventrikel og kolon, det er for at udrede, om der er primær ovariecancer eller metastase

Differentialdiagnoser

• Benigne ovariecyster

• Kolorektal kræft

• Irritabel tarm

• Uterine myomer

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

• Livsforlængelse og palliation kan blive hovedmålet

Generelt om behandlingen

• I Danmark tilstræbes, at behandlingen af ovariecancer centraliseres på 4 gynækologisk-onkologisk enheder

• Kirurgi er hovedbehandlingen og tjener to hovedformål:

  • Fjerne tumorvæv (cytoreduktiv kirurgi/debulking). Overlevelsen er direkte afhængig af mængden af efterladt tumorvæv og bedst ved makroradikal operation, hvor intet synligt tumorvæv er efterladt

    • Der er således bedst overlevelse hvis al synlig tumor fjernes

    • Næstbedst er overlevelsen ved neoadjuverende kemoterapi og intervalkirurgi. Her starter patienten, der er teknisk inoperabel, med typisk tre serier kemoterapi. Dernæst en evaluering med billeddiagnostik og serologiske markører. Er der forventning om, at patienten nu kan radikal opereres gøres dette efterfulgt af yderligere typisk tre serier kemoterapi

    • Ringest er overlevelsen hos de patienter, der opereres primært men IKKE opnår makroradikal operation og dernæst modtager kemoterapi

  • Andet hovedformål er stadieinddeling. Det tilstræbes, at alle patienter stadieinddeles korrekt, både for at sikre den rigtige efterfølgende behandling og for at fjerne eventuelt mikroskopisk malignt væv

• Kemoterapi

  • Adjuverende kemoterapi

    • Behandling (kemoterapi), som gives efter kirurgi. Typisk vil førstebehandlingen være paclitaxel/docetaxel og carboplatin 6 serier med 3 ugers mellemrum

  • Neoadjuvant kemoterapi ved primært ikke teknisk operabel avanceret ovariecancer:

    • Kemoterapi givet præoperativt for at reducere tumorvævet, for at forbedre den kirurgiske behandling. Gives også til patienter, der er inoperable pga. almentilstand. Patienter, der tilbydes denne behandling vil - afhængig af almentilstand - blive tilbudt 'intervalkirurgi' efter 3 serier kemoterapi såfremt en CT-skanning og/eller CA-125 viser betydelig reduktion i tumorbyrden

  • Palliativ kemoterapi

    • Kan gives til patienter, der ikke kan tilbydes primær kirurgi, og hvor man forventer, at almentilstanden ikke kommer til at tillade et stort kirurgisk indgreb

• Stråleterapi har sjældent en indikation i behandlingen af ovariecancer

Håndtering i almen praksis

• bedes udfyldt

Råd til patienten

• bedes udfyldt

Medicinsk behandling

Kemoterapi

Præparater:

• Indikationer

  • Indikationen for kemoterapi afhænger af tumors histologi, neoplasigrad og stadium  

  • For de laveste stadier, IA og IB, er der ikke påvist effekt af kemoterapi ved højt differentierede tumorer. Stadium IA og IB med grad 2 og grad 3 tumorer samt alle med clearcell adenocarcinom anbefales kemoterapi

  • Fra stadium IC1 og opefter anbefales altid kemoterapi

  • Medicin

    • Hyppigst anvendte regime er taxan kombineret med platin. F.eks. paclitaxel/docetaxel samt carboplatin. 

    • Der gives almindeligvis seks behandlinger med tre ugers interval

    • Der findes adskillige sekundære regimer, der kan anvendes ved recidiv eller progression af sygdommen under behandlingen

    • Der foregår løbende randomiserede forsøg med diverse regimer, der skal øge overlevelsen, reducere morbiditeten og bedre bivirkningsprofilen

• Generel effekt

  • Patientens almentilstand og organfunktion skal vurderes før start på behandling

  • De fleste patienter med avanceret ovariecancer responderer på kemoterapi, men behandlingen er sjældent kurativ  

  • Varigheden af behandlingen afhænger af bivirkninger og respons. Der kan gives mere end 6 behandlinger, hvis der er god respons og behandlingen tolereres  

  • Der synes ikke at være forskel på effekt, hvis behandlingen påbegyndes umiddelbart postoperativt versus efter 1-2 måneder

• Intraperitoneal kemoterapi

  • Intraperitoneal applicering af cytostatika mod fremskreden ovariecancer forlænger levetiden, men giver flere bivirkninger end intravenøs behandling og anvendes sjældent. Der er aktuelt opmærksomhed på brugen af opvarmet intraperitoneal intraoperativ kemoterapi, men dette anvendes heller ikke rutinemæssigt

Neoadjuvant kemoterapi

• Neoadjuverende kemoterapi gives præoperativt ved avanceret ovariecancer for at reducere tumormasse og muliggøre kirurgisk behandling 

• Der anvendes samme kemoterapeutika som ved adjuverende kemoterapi

• Effekten synes i nogle studier at være ligeværdig med primær radikal kirurgi og efterfølgende kemoterapi, men kritikere af disse studier finder, at den primære kirurgi i studierne var utilstrækkelig, og at resultaterne derfor er misvisende³. Der er igangværende studier, der skal klarlægge dette spørgsmål

Biologiske stoffer

• Målrettet anti-angiogenetisk biologisk behandling har for nylig tiltrukket sig opmærksomhed i behandlingen af EOC med en række signifikante resultater i både første linje og recidiv behandlingen. Bevacizumab er et rekombinant, humaniseret monoklonalt antistof, som via binding til vascular endothelial growth factor virker anti-angiogenetisk og hæmmer dermed tumorvækst. Bevacizumab er godkendt i Europa og Danmark til første linje behandling, når det gives i tillæg til carboplatin og paclitaxel og derefter som vedligeholdelsesbehandling efter kemoterapi baseret på to fase III-studier, ICON7 og GOG218⁴⁵, som begge viste signifikant forskel i progressions-fri overlevelse (PFS) på mellem 3,5 måneder (høj-risiko gruppen i ICON7) og 3,8 måneder (GOG218). Det er endvidere godkendt til FIGO stadium IV sygdom, ved resttumor efter kirurgi og såfremt patienten ikke er operabel

• Et andet biologisk lægemiddel, poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitorer, har vist sig effektive hos patienter med BRCA1/2 mutationer. Et randomiseret fase II studie med PARP inhibitoren olaparib som peroral vedligeholdelsesbehandling efter platinfølsomt recidiv viste, at patienter med BRCA mutation havde signifikant forlængelse af PFS fra 11,2 måneder, vs 4,3 måneder i placebogruppen. En anden PARP hæmmer, niraparib er siden også blevet undersøgt ved platinfølsomt recidiv. Hos patienter med en BRCA mutation, der modtog niraparib steg PFS fra 5,5 måneder til 21 måneder. Hos patienter uden BRCA-mutation steg PFS fra 3,9 måneder hos placebogruppen til 9,3 måneder i niraparib-gruppen

Immunterapi

• Immunterapi har endnu ikke fundet klinisk anvendelse ved ovariecancer, men der forskes i anvendelsen af inhibitorer af proteinerne Programmed Death (PD) og PD-Ligand 1 og 2 som via hæmning af PD-L1 og PD-L2 binding har antitumor effekt. Endvidere eksploreres i epigenetisk behandling som bl. a regulering af DNA methylering og histon deacetylase. Stofferne er afprøvet i en række fase 1 og 2 undersøgelser, men klinisk anvendelige resultater afventes stadig

Hormonbehandling

• Antiøstrogen eller gestagener, tamoxifen og LH-RH agonister kan anvendes, hvis tumor udtrykker østrogenreceptorer

Andre medicinske behandlinger

• bedes udfyldt

Anden behandling

Strålebehandling

• Lokal eller regional strålebehandling har begrænset effekt, da der i de fleste tilfælde er spredning uden for bækkenet på operationstidspunktet

Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkast

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af vejrtrækningsbesvær

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Kirurgi

• Metode ved avanceret sygdom:
  

  • Længdesnits laparotomi fra symfysen til processus xiphoideus

  • Inspektion med henblik på resektabilitet. Viser det sig, at patienten ikke kan radikal opereres, afsluttes indgrebet her  

  • Inspektion/resektion af afficeret peritoneum inklusive på undersiden af diaphragma

  • Løsning af alle adherencer og åbning af de retroperitoneale rum

  • I øvre abdomen foretages desuden total omentektomi evt inklusiv splenektomi. Cauda pancreatis kan medtages, hvis den er afficeret. 

  • I lille bækken foretages en bloc resektion af afficeret peritoneum, genitalia interna og rektosigmoideum hvis den er medinddraget. Der foretages de fleste steder primær anastomose af rektum og colon decendens. Dette indebærer en risiko for anastomoselækage på 5-8% og efterfølgende stomi. Alternativet, primær sigmoideostomi, vil de fleste patienter dog gerne være foruden, og de er derfor ofte villige til at tage denne chance.  

  • Der kan desuden fjernes op til én meter tyndtarm med primær anastomose

  • Pelvine og paraaortale lymfeknuder fjernes op til nyreveneniveau, hvis der er opnået makroradikal operation og ikke-mucinøs histologi

  • Forstørrede lymfeknuder fjernes altid

  • Appendix fjernes ved carcinose og altid ved mucinøse tumorer

  • Hos ikke radikalt behandlede kan fornyet kirurgi være indiceret efter 3-6 serier kemoterapi

• Metode ved mistanke om ovariecancer/lokaliseret sygdom

  • Ved stadium I vil peroperativ cysteruptur forværre prognosen, hvorfor det tilstræbes at udtage tumor uden spild. Derfor er laparoskopi ved større cyster ikke mulig

  • Der åbnes i længdesnit til omkring umbilicus

  • Det/de afficierede ovarier fjernes og sendes til frysemikroskopi

  • Ved Borderline eller cancer foretages derefter simpel hysterektomi, bilateral salpingoooforektomi og omentektomi, og der tages biopsier af suspekte områder/adherencer samt random biopsier af peritoneum

  • Ved cancer fjernes pelvine og paraaortale lymfeknuder op til nyreveneniveau

• Inoperable patienter: 

  • I visse tilfælde kan man trods god planlægning møde ikke-operable forandringer. For ovariecancers vedkommende drejer det sig om: multiple parenkymatøse levermetastaser, involvering af ventriklen med behov for flere resektioner, carcinose i tarmkrøs eller medinddragelse af mere end 1 m tyndtarm (resektion kan medføre korttarmssyndrom) samt tumor i leverhilus/porta hepatis

• Palliativ kirurgi 

  • Operation mhp. at reducere tumorbyrden og fjerne evt. mekaniske gener af f.eks. kompression af organer, ileus, hydronefrose mm.

Forebyggende behandling

• P-piller synes at være forbundet med en mindre reduktion af risikoen for ovariecancer, muligvis på grund af færre ovulationer, men mekanismen er usikker

  • Risiko reduceres fra 12 per 1000 kvinder til 8 per 1000 kvinder efter 10 års brug af p-piller 

• Kvinder med BRCA 1 eller 2 mutationer og andre kvinder med familiær øget risiko for ovariecancer bør indgå i kontrol program. De kan følges med årlig ultralydsscanning og måling af CA-125. De tilbydes profylaktisk BSO efter endt reproduktion og senest ved 50-årsalderen⁶

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen

  • Der bør være en lav tærskel for henvisning, da vurdering af palpationsfund ofte er usikker og vanskelig

  • Kræftpakkeforløb findes ved mistanke om ovariecancer: Det nationale kræftpakkeforløb for kræft i æggestokkene

Hvad skal henvisningen indeholde?

• Som minimum:

  • Almen tilstand

  • Tidligere sygdomme

  • Resume af symptomatologi

  • Medicin

  • Sociale oplysning af relevans

  • Kliniske fund

  • CA-125

  • 'Hvad er der sagt til patienten?'

Opfølgning

Plan

• Opfølgning varetages af onkolog eller gynækolog (hvis der ikke er givet postoperativ kemoterapi)

• Klinisk undersøgelse for recidiv og monitorering af behandlingseffekt afhænger af stadium, men foretages oftest hver 3-6. måned i starten - herefter afhængig af tilstand

• Opfølgning omfatter klinisk undersøgelse, ultralydsskanning og måling af CA-125, som er den bedste markør for progression/remission

• MR, CT og PET/CT forventes af blive anvendt i stigende omfang

• Borderlinetumorer kan i stadium 1A uden invasive implants formentlig afsluttes. Øvrige kan følges efter individuelle behov 

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• I det postoperative forløb fokuseres på hurtig mobilisering med henblik på thromboseprofylakse og hurtig start på kemoterapi

• Indlæggelse efter kirurgi er typisk 3-5 dage

• Kemoterapi kan starte 2-3 uger efter kirurgi

Komplikationer og senfølger

• Operative komplikationer:

  • Hyppigste større operative komplikationer er sårinfektion (7 %), reoperationskrævende blødning (1,6 %), ileus (1 %) og andre større komplikationer herunder DVT og lungeemboli (3 %)

• Senkomplikationer til grundsygdom:

  • Metastaser            

  • Ascites

  • Pseudomyxoma peritonei

  • Pleuraeksudat

  • Ileus eller subileus

  • DVT

• Bivirkninger til kemoterapi:

  • Hyppige: knoglemarvsdepression (leukopeni, anæmi, tromocytopeni), perifer neuropati (paræstesier, nedsat sensibilitet), cystitsymptomer, gastrointestinale (kvalme og opkastning), alopeci, hørenedsættelse, kardielle ledningsforstyrrelser og nyretoxicitet

  • Sjældnere: overfølsomhedsreaktioner, akut leukæmi

Prognose

• Prognosen er afhængig af sygdomsstadium på diagnosetidspunktet

• Mere aggressiv kirurgi, forbedret anæstesi og anvendelse af kombinationskemoterapi har forbedret overlevelsen i de sidste årtier

• Den mediane overlevelsestid er i dag ca. 3 år mod 1 år i 70´erne

• Dårlige prognostiske faktorer er:

  • Avanceret stadium, lavt differentierede tumorer, clearcelle tumorer

  • Residualtumor efter kirurgi, ascites, udbredt karcinose

  • Dårligt respons på kemoterapi

  • Tidligt recidiv

  • Høj alder og høj ASA klasse

  • Høj postoperativ CA-125

• Borderlinetumorer:

  • De fleste borderlinetumorer helbredes med kirurgi

  • Recidiv kan optræde sent, op til flere år efter den primære diagnose

5 års overlevelse

• 5 års relativ overlevelse i henhold til stadium (FIGO 2013)

  • Stadium I ca. 85 %

  • Stadium II ca. 65 %

  • Stadium III ca. 25-40 %

  • Stadium IV ca. 15 %

  • Den samlede 1 års overlevelse er 74 %

  • Den samlede 5 års overlevelse er 38 %

• Ved borderlinetumorer er 10 års overlevelsen over 90 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Cancer ovarii; neoplasma malignum ovarii, ovariecancer; æggestokkræft

• Ovariecancer dækker over de epiteliale og non-epiteliale maligne tumorer i ovarierne. I spektret omtales desuden ofte også tuba cancer (æggelederkræft) og peritoneal cancer, da de histologisk og immunohistokemisk er nært beslægtede
  

  • Omkring 10 % skyldes metastaser til ovarierne

• Klassificeres efter den celletype, som menes at være udgangspunkt: overfladeepitel, stroma, kønsceller

• Borderline ovarietumorer er ikke cancere men er histologisk og anatomisk beslægtede

Stadieinddeling (Federation of International Gynaecology and Obstetrics, FIGO revideret 2013)

• I: Begrænset til ovarier eller tubae

  • IA: Et ovarium, hverken ascites, kapselruptur eller gennemvækst

  • IB: Begge ovarier, hverken ascites, kapselruptur eller gennemvækst

  • IC1: Et eller begge ovarier og kirurgisk spild

  • IC2: Et eller begge ovarier og spontan ruptur

  • IC3: Et eller begge ovarier samt ascites og/eller skyllevæske med tumorceller

• II: Udbredelse i det lille bækken

  • IIA: Uterus og/eller tubae inddraget, hverken ascites, kapselruptur eller gennemvækst

  • IIB: Spredning til andre bækkenorganer, hverken ascites, kapselruptur eller gennemvækst

• III: Spredning uden for det lille bækken, intraabdominalt og/eller lymfeknuder retroperitonealt, og/eller til leverens overflade

  • IIIA1: Spredning til retroperitoneale lymfeknuder

    • IIIA1i: metastaser op til 10mm

    • IIIA1ii: metastaser over 10mm

  • IIIA2: Mikroskopisk ekstrapelvin spredning med eller uden spredning til retroperitoneale lymfeknuder T3a2-N0/N1-M0

  • IIIB: Makroskopisk spredning, største abdominaltumor < 2 cm med eller uden spredning til retroperitoneale lymfeknuder T3b-N0/N1-M0

  • IIIC: Makroskopisk spredning med abdominaltumor > 2 cm med eller uden spredning til retroperitoeale lymfeknuder T3c-N0/N1-M0

• IV: Fjernmetastaser

  • IVA: Positive celler i pleuraexudat 

  • IVB: Parenkymale metastaser og metastaser til ekstraabdominale organer/lymfeknuder i lysken eller uden for bughulen TxNxM1

Forekomst

• Den fjerde hyppigste årsag til cancerdødsfald hos kvinder

• Hyppighed

  • Antal nye tilfælde årligt i Danmark: ca. 550.

  • Aldersjusteret incidensrate 11/100.000 kvinder

• Alder

  • Hyppigst fra 50- til 70-årsalderen, medianalder er 63 år, 80 % optræder postmenopausalt

  • Kvinder i alle aldre kan rammes (sjældent også børn og unge piger)

• Arv

  • Kvinder uden familiær disposition har en livstidsrisiko på 2 %

  • Ved ovariecancer hos førstegradsslægtning (søster eller mor) er livstidsrisikoen 5 %

  • Ved arvelig disposition til ovariecancer kan risikoen være 20-40 %, og svulsten debuterer ofte i yngre alder end ved ikke-arvelig æggestokkræft

  • Der er øget risiko ved kendt sygdomsdisponerende mutation i bl.a. BRCA1 og BRCA2 generne

• Tendens

  • Incidens og mortalitet har være svagt faldende i de sidste årtier i Nord- og Vesteuropa

  • Dødeligheden er svagt faldende i takt med centralisering og tiltagende radikal kirurgisk tilgang

Ætiologi og patogenese

• Det har i mange år været antaget, at epitelial ovariecancer (mere end 90 % af alle tilfælde) opstod i ovariet i overfladeepitelet, og at flere ægløsninger medførte øget risiko på baggrund af ardannelse i overfladeepitelet. Dette blev støttet af en nedsat incidens af ovariecancer hos p-pillebrugere og kvinder med mange børn. Fælles for disse grupper er, at de gennem deres liv har haft færre ægløsninger

• I de seneste ti år er der kommet tiltagende evidens for, at ovariecancer formentlig opstår i distale tuba uterina og 'spreder' sig til ovariet. Dette støttes af forekomst af STIC (serøs tubar intraepithelial carcinom) hos 3-17 % af kvinder, der får fjernet ovarier og æggestokke pga. arvelig disposition¹

• Arv

  • En mindre del af ovariecancer tilfældene (ca. 10 %) er genetisk betingede

Histopatologi

• Ovariecancer inddeles i epiteliale og ikke-epiteliale tumorer

• De graderes i højt, middelhøjt eller lavt differentierede tumorer. De serøse adenocarcinomer inddeles dog som high grade og low grade carcinomer. 

• Tumorer fra overfladeepitelet (90%) af alle ovarietumorer

  • Inddeles primært i serøse og mucinøse, seromucinøse og i intestinale og cervikale typer

  • Borderlinetumorer er ikke cancer og har en langt bedre prognose, men de skal nævnes her pga. den histologiske og anatomiske sammenhæng 

  • Invasive tumorer (cancer)

    • Serøst adenokarcinom

    • Mucinøst adenocarcinom

    • Endometroidt adenocarcinom

    • Clearcellekarcinom

    • Blandet carcinom

    • Udifferentieret carcinom

• Svulster fra germinalepithel

  • Dysgerminom

  • Teratom

  • Embryonalt carcinom

• Svulster fra gonadestroma

  • Granulosa - og thecacelle tumorer

  • Sertolicelletumorer 

Disponerende faktorer

• Aldersrelateret - risikoen øges med stigende alder

• Familiær forekomst

  • Gælder for ca. 10 % af tilfældene af ovariecancer

  • BRCA 1 og BRCA 2 (bryst-ovariecancer syndrom) er de mest kendte og mest udbredte mutationer med en arvelig disposition for at udvikle ovarie- og brystcancer, men der findes andre familiære mutationer

  • BRCA 1 bærere har en livstidsrisiko for at få brystcancer på 56-87 % og for ovariecancer på 20-60 % 

  • BRCA 2 bærere har en risiko for brystcancer på 28-85 % og for ovariecancer på 10-27 %

  • HNPCC (heriditær non-polypøs kolorektal cancer) bærere har let øget risiko for ovariecancer, men primært øget risiko for maligne tumorer i colon og endometrium

• Mange ovulationer

  • Lav fertilitet

  • Lav paritet

  • Tidlig menarche

  • Sen menopause

• Fertilitetsbehandling synes ikke at være en selvstændig risikofaktor, når man korrigerer for alder og paritet

• Hormonbehandling i overgangsalderen, overvægt i ungdomsårene og brug af talkum på det genitale område har været nævnt som risikofaktorer, men sammenhængen er kontroversiel

• Beskyttende effekt

  • P-piller i mere end 5 år reducerer risikoen med 40 %

  • Tubar sterilisering og hysterektomi medfører en reduceret risiko

  • Salpingektomi kan reducere risikoen og ved tidlig (<45 år) profylaktisk bilateral salpingoooforektomi hos kvinder med genetisk disposition, kan risikoen reduceres til baggrundsbefolkningens niveau

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Screening

Da mange tilfælde opdages i fremskredent stadie, og derfor er ledsaget af en dårlig prognose, har der været iværksat flere initiativer for at etablere et effektivt screeningsprogram. 

Serum CA-125 har været anvendt alene eller i kombination med transvaginal ultralyd, men da begge har relativt høj forekomst af både falsk negative og falsk positive, har det endnu ikke været muligt at finde et screeningsprogram, der har påviselig effekt. 

Det største studie, UKCTOCS fra 2016, inkluderede 202.638 kvinder, der blev fulgt med transvaginal ultralyd og serum CA-125. Median follow-up tid var 11.1 år og man fandt en ikke-signifikant risikoreduktion for EOC på 15 % (P=0.1)² 

En undtagelse herfor er kvinder med kendt øget risiko for ovariecancer. Disse kvinders risiko evalueres og er den tilstrækkelig stor tilbydes de årlige ultralydsundersøgelser og måling af CA-125. De tilbydes profylaktisk fjernelse af ovarier og salpinges efter endt reproduktion og senest ved 50-års alderen. 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Information om risiko hos slægtninge, hvis der er mange tilfælde af ovarie- eller brystkræft i familien

• Henvisning til genetisk vejledning/udredning kan være aktuelt

• Kvinder med arvelig øget risiko bør henvises til en klinisk genetiker. Denne kan henvise til årlige kontroller og eventuelt profylaktisk BSO 

• Ved påvist genmutation forbundet med høj risiko for ovariecancer kan profylaktisk bilateral salpingoooforektomi komme på tale. Dette bør gøres efter afsluttet fertilitet og anbefales senest ved 50-årsalderen

Link til patientinformation

• Kræftens Bekæmpelse, findes mange oplysninger, patientinformationer, links og chatsider

• Kræftlinjen: tlf.: 80 30 10 30

• KIU: Patientforening for kvinder med kræft i underlivet

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst

• Kvalme og opkast

• Forstoppelse

• Mundtørhed 

• Vejrtrækningsbesvær

• Alvorlig afmagring og afkræftelse

• Depression

• Delirium

Animationer

• Fjernelse af æggestokke

• Kemoterapi-induceret anæmi

• Kemoterapi 

Litteratur

• Der henvises til oversigts artikler om kirurgisk og medicinsk behandling af ovariecancer^7,8,9 samt Dansk Gynækologisk Cancer Gruppes Guidelines om ovariecancer

• Der foreligger endnu ikke Nationale Kliniske Retningslinier på området 

Plancher eller tegninger

• Uterus frontalbillede