Apopleksi og TCI (=TIA)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

•  Transitorisk cerebral iskæmi (TCI)

  • Pludseligt indsættende fokale neurologiske udfald forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation, hvor symptomerne forsvinder indenfor 24 timer

• Apopleksi

  • Pludseligt indsættende fokale neurologiske udfald forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation, hvor symptomerne består udover 24 timer

Med fokale neurologiske symptomer forstås

• Nedsat kraft (hemiparese) eller problemer med koordination ("klodsethed") i én side af kroppen
• Lammelse af nederste ene ansigtshalvdel (central facialisparese)
• Sprogforstyrrelser: afasi - vanskelighed med at udtrykke sig sprogligt eller forstå sprog
• Dysartri - vanskelighed ved at artikulere tydeligt og forme ordene 
• Nedsat sensibilitet i en halvdel af kroppen
• Tab af syn på et øje, helt eller delvis. Tab af en del af synsfelt - hemianopsi, kvadrantanopsi. Forbigående synsforstyrrelse på grund af iskæmi i retina kaldes amaurosis fugax

Hvilken apopleksi?

• Trombose/emboli >50 %, inkluderer arterie til arterie emboli som ikke kan adskilles fra trombose

  • Småkarssygdom (lakunære infarkter)

  • Storkarssygdom 
• Kardial emboli 15-30 %

  • Atrieflimren 60 %

  • Efter hjerteinfarkt 20 %
  • Aneurisme 10 %
  • Anden kardiomyopati 5 %
• Blødning 10-15 %

Sygehistorie

Generelt

• Ved apopleksi er symptomerne med enkelte undtagelser fulminante efter sekunder til minutter

  • Sekunder - typisk for emboli/trombose

  • Minutter - typisk for hjerneblødning
  • Minutter til timer - typisk for basilaristrombose
• Symptomerne vil afhænge af, hvilken del af hjernen der påvirkes. De spænder fra let nedsat kraft i en arm til maksimal lammelse af den ene side (hemiparalyse), svigtende sprogfunktion, kognitiv svigt og emotionel labilitet
• Ved mistanke om TCI eller manifest apopleksi skal sygehistorien, som supplement til forløbet af den akutte hændelse, omfatte spørgsmål om:

  • Tidligere apopleksi/TCI

  • Risikofaktorer som rygning, alkohol, motion, diæt, diabetes, hypertension og hjertesygdom
  • Medikamentel behandling inklusiv antikoagulationsbehandling og antidiabetika
  • Nyligt hovedtraume eller halstraume (obs. dissektion af karotis)

Differentialdiagnostiske vurderinger

• Nyligt hovedtraume - obs. subduralt hæmatom
• Feber - obs. meningitis/encephalitis
• Meget pludselig og meget intens hovedpine - obs. subarachnoidalblødning
• Gradvist indsættende hovedpine - vaskulitis, kardissektion, forhøjet intrakranielt tryk

Kliniske fund

Orienterende neurologisk undersøgelse

• Bevidsthedstilstand, orientering, forståelse
• Sprog
• Oftalmoskopi mhp. stasepapil (kan ses ved sinustrombose med venøse infarkter) eller retina baggrund hvis svær hypertension
• Ansigtsskævhed
• Bevægelse og kraft i arme og ben
• Nakkestivhed og temperatur
• Reflekser
• Plantarreflekser
• Balance og koordination

Hjertekar status

• Puls, blodtryksmåling, hjerte- og lungestatus

Diverse

• Ikke-sproglige kognitive symptomer efter apopleksi 
• Blodsukker

Forekomst af forskellige fokale neurologiske fund ved akut cerebralt infarkt

• Indenfor de første 3 døgn kan neurologisk forværring ses hos 20-35 %
• Motorik 75–85 %

  • Arm/hånd-parese 70–85 %

  • Facialisparese 60–70 %
  • Benparese 65–75 %
• Afasi 20–25 % (meget sjældent uden en vis parese)
• Sensibilitetsforstyrrelser 30–50 %
• Visuelle symptomer 10–20 %
• Balance-/koordinationsforstyrrelser (sjældent alene) 10–30 %
• Adfærds-/perceptionsforstyrrelser eller kognitive forstyrrelser (sjældent alene) 10–50 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Aktuelle prøver, skal dog ikke forsinke evt. akut indlæggelse til trombolyse vurdering

• EKG for at afdække kardiale årsager

  • Arytmi

  • Nyligt hjerteinfarkt som kilde til emboli eller som ko-eksisterende
• Hæmatologi, infektionstal, nyretal, elektrolytter, levertal, koagulationstal, TSH, lipider
• Efter udskrivelse ofte behov for kontrol af levertal efter 1 måned grundet opstart i kolesterolsænkende medicin

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehuset

• CT cerebrum

  • For at udelukke blødning eller anden årsag til symptomer?

  • De første timer efter apopleksien er det vanskeligt at identificere den iskæmiske læsion

    • Større infakter kan ses indenfor det første døgn

    • Hvis CT skanning først foretages 10-14 dage efter symptomdebut, kan det være svært at skelne mellem primær intracerebral blødning og iskæmisk apopleksi
    • Små infarkter kan ofte ikke ses på CT, uanset hvornår der skannes
    • Ofte foretages supplerende CT angio i den akutte fase, især ved trombolyse vurdering og med henblik på trombektomi
• MRI

  • Er CT overlegen især i den hyperakutte fase, hvor ændringer i diffusion (DWI) og eventuelt perfusion (PWI) kan ses indenfor sekunder til minutter

  • MR er nogle steder tilgængelig ved akut evaluering, ellers anvendes CT-C
  • MR er også overlegen til evaluering af formodede infarkter, der ikke er synlige på CT og udredning af mere komplicerede tilfælde
• Ultralyd

  • Ultralydsundersøgelse af halskar gennemføres hos stort set alle. Ultralydsundersøgelse kan vurdere, om der er behandlingskrævende plaques i karotiderne, hvis forsnævring > 50% skal patienterne vurderes ved karkirurg mhp. intervention

  • Transthorakal og eventuelt transesophageal ekkokardiografi mhp. kardiel embolikilde (primært af relevans hos yngre med apopleksi eller hvis kardiel mislyd)
  • Transkraniel doppler udføres ikke rutinemæssigt alle steder

    • For at påvise stenoser og okklusioner i større intrakranielle kar

Differentialdiagnoser

• 5-25 % af de patienter, som bliver indlagt med apopleksidiagnose, har andre tilstande:

  • Synkope

  • Hypoglykæmi
  • Hyperglykæmi
  • Alkoholintoksikation
  • Medikamentintoksikation
  • Hjernetumor
  • Subduralt hæmatom efter hovedskade
  • Meningitis eller encefalitis
  • Lammelse eller afasi efter epilepsianfald
  • Migræne
  • Multipel sklerose
  • Hypertensiv encefalopati
  • Hjertearytmi med betydende cirkulatoriske forstyrrelser
  • Forvirringstilstande
  • Funktionelle lammelser
  • Infektion

Behandling

Behandlingsmål

• Begrænse hjerneskade og funktionsnedsættelse

Generelt om behandlingen

• Der skelnes mellem akutbehandling og behandling efter akutfasen

• Behandlingen i akutfasen fokuseres på at
• Mindske følger efter akut apopleksi dvs. fjernelse af blodprop ved iskæmisk apopleksi og mindske progression af blødnings apopleksi 
• Behandlingen efter akutfasen fokuseres på at
  

  • Eliminere eller få kontrol over udløsende eller disponerende sygdomme herunder at reducere den totale kardiovaskulære mortalitet

  • Forebygge eller reducere risikoen for komplikationer og ny apopleksi
  • Genoptræne
• Der bør foretages klinisk score af neurologiske symptomer for hver 2 timer det første døgn og for hver 4 timer det efterfølgende døgn, oftest anvendes Scandinavian Stroke Scale (SSS)

Håndtering i almen praksis

• Behandling i akutfasen varetages på sygehus. Sekundær profylakse og behandling af komorbiditeter håndteres i almen praksis

Råd til patienten

• Livsstilsændringer som rygestop og kostomlægning
• Aktiv træning er vigtig for funktionsniveauet. Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af aerob og blandet træning til patienter med apopleksi på ganghastighed og gangfunktion. Der er nogen effekt af aerob træning på kognitiv funktion, f.eks. hukommelse, og der er ikke påvist skadelig effekt af fysisk træning hos personer med apopleksi. Der foreligger ikke studier, der kan vise effekt på mortalitet eller risiko for nye tilfælde af apopleksi 
• Patienterne skal så vidt muligt udføre fysisk træning, der inkluderer konditionstræning, herunder gangtræning. 

Cerebralt infarkt - akutbehandling

Generelt

• Hurtig indlæggelse, præcis diagnostik og god overvågning på en apopleksienhed
• Apopleksienhed¹

  • Vigtigste enkelttiltag ved akut apopleksi

    • Dødelighed reduceres med 20 %

    • Dødelighed og afhængighed reduceres med 30 %
    • Dødelighed og plejehjemsbehov reduceres med 25 %
  • Behandlingseffekten opnås ved en kombination af akut medicinsk behandling og tidlig mobilisering samt rehabilitering
  • Effekten holder sig også efter 10 års opfølgning

Akut medicinsk behandling på sygehus

• Trombolyse kan gives indtil 4½ timer efter debut - men hvert minut tæller
• Trombektomi med mekanisk fjernelse af tromben anvendes primært ved okkluderende embolier i det første stykke af arteria cerebri media. Forud for trombektomi skal foreligge en angiografi med visualisering af tromben. Tidsvinduet ved trombektomi kan være op til 24 timer
• Patienter, med ukendt symptomdebut, men < 9 timer fra midtpunktet mellem sidst set rask og opvågning/erkendelse af symptomer kan overvejes behandlet med trombolyse/trobektomi, men det kræver yderligere undersøgelser med MR/CT
• Ilttilskud ved hypoxi, dog har standardiseret iltbehandling ikke vist effekt  
• Pladehæmmer

  • Alle patienter, som ikke får trombolytisk behandling, bør så tidligt som muligt starte med ASA eller clopidogrel efter forudgående hjerneskanning til at udelukke evt. blødning. CT/MR skanning skal i henhold til nationale retningslinjer foretages indenfor 6 timer fra indlæggelse

  • Bolus på 150-300 mg ASA eller clopidogrel 300-600 mg
• Blodtryk

  • Ofte højt specielt de første timer, men stabiliseres efter første døgn

  • Akut behandling kun ved BT > ca. 220/120 eller hjerte/lunge symptomer
  • Evt. blodtryksreduktion bør foretages forsigtigt, og pludseligt fald i blodtryk bør undgås
• Temperaturregulation

  • Temperaturforhøjelse er associeret med dårligere prognose

  • Ved forhøjet temperatur uanset årsag, benyttes paracetamol til reduktion af temperaturen
• Blodsukker

  • Hyperglykæmi foreslås behandlet

• Arytmi eller cirkulationsforstyrrelser

  • Korriger arytmi eller andre kardiale cirkulationsforstyrrelser

• DVT

  • Profylaktisk lavmolekylært heparin anbefales ved immobilisation

  • Støttestrømper er vist ikke at reducere frekvensen af DVT, men derimod øge hudkomplikationer
  • Anvendelse af intermitterende pneumatiske kompressionsstrømper synes derimod effektiv
• Kirurgi

  • Store cerebrale infarkter i området, som forsynes af a. cerebri media, indebærer høj risiko for ødem - med cerebral herniering og død som mulig udgang

  • Hemikranektomi reducerer mortalitet hos yngre med mediainfarkt, men grundet det store infarkt vil de overlevende have større eller mindre neurologiske udfald - behandlingen anvendes i udvalgte tilfælde
  • Ved stort cerebellart infarkt vil ødem medføre tryk mod hjernestammen. Posterior kraniektomi bruges, hvor hjernestammens funktioner trues

Akut/subakut udredning

• Ultralyd af karotider kan vurdere, om der er behandlingskrævende plaques i karotiderne, hvis forsnævring > 50% skal patienterne vurderes ved karkirug mhp. intervention. Effekt af eventuel karotisendarterektomi er størst indenfor 1-2 uger
• Lungekomplikation

  • Synketest

  • Hyppig vending
  • Lungefysioterapi ved nedsat lungekapacitet
  • Tidlig mobilisering
• Dysfagi

  • Findes hos knap 40 % initialt

  • Remitterer hos omkring 85 % af disse
  • Skal vurderes umiddelbart ved indlæggelsen, både ved indirekte test (vågenhed, host og synkning af eget spyt) samt standardiseret direkte test
  • Ved dysfagi bør ernæring ske via nasogastrisk sonde
• Ernæring: vurdering af ernæringstilstand bedrer prognose og mindsker indlæggelsesdage
• Vandladningskomplikationer i form af cystitis, retention eller inkontinens mv. bør vurderes og behandles
• Urinretention bør vurderes regelmæssigt med blæreskanning de første døgn. Der bør ikke anlægges permanent kateter, men i stedet engangskateterisering
• Afføringskomplikationer som obstipation og inkontinens bør vurderes og behandles
• Kognitiv affektion bør vurderes og trænes. Hos patienter i arbejde bør neuropsykologisk test foretages 
• Stemningsforstyrrelse bør vurderes og behandles

Tidlig mobilisering/rehabilitering

• Tidlig mobilisering og start af genoptræning er af stor prognostisk betydning

  • Bedrer funktionsniveau og reducerer komplikationer

  • Se artikel om apopleksirehabilitering

Cerebralt infarkt - medikamentel behandling

Specifik medikamentel behandling

• Cerebralt infarkt med symptomer mindre end 4½ time

  • Trombolyse indiceret ved cerebralt infarkt mindre end 4½ timer efter symptomdebut

  • Behandlingen bør starte hurtigst muligt, "time is brain"
  • Patienterne behandles med alteplase
• Cerebralt infarkt med kardial emboli

  • ASA 150-300 mg eller clopidogrel 300-600 mg så hurtigt som muligt

    • Ved hjerneinfarkt og atrieflimren gives derefter ASA 75 mg (eller evt. clopidogrel 75 mg) indtil AK behandling kan opstartes, afhængig af infarktets størrelse (ofte 7-14 dage)

      • ASA og clopidogrel behandling skal ikke gives når først AK behandling er etableret

    • Orale antikoagulantika (NOAK) giver bedst beskyttelse efter 1-2 uger og bør benyttes hos alle, hvor der ikke er kontraindikationer
• Cerebralt infarkt uden kardial embolikilde

  • Pladehæmmer akutbehandling til alle, som ikke får trombolyse

  • ASA 150-300 mg eller clopidogrel 300-600 mg så hurtigt som muligt
  • Ved trombolyse startes efter 24 timer med pladehæmmere       
• Hyppige TCI

  • Dobbeltpladehæmmerbehandling i en kort periode (<3 måneder), indtil årsag er afklaret. Der er ingen evidens for, at heparinbehandling har effekt

• Subaraknoidalblødning

  • Calcium-antagonist i akutfasen (21 dage) synes at kunne reducere andelen af patienter med betydelige sequelae ("poor outcome") formentlig ved at forebygge karspasme, dette ofte iværksat ved neurokirurg

Trombolytisk behandling

• Indikation:

  • Symptomdebut, således at trombolysen kan påbegyndes inden for 4 1/2 time efter symptomdebut

  • Pludseligt opstået

    • Halvsidig lammelse (krop og/eller ansigt) med eller uden sprogforstyrrelser

    • Kombination af pludselig svimmelhed, dobbeltsyn og grødet tale
  • CT eller MR uden blødning
• Kontraindikationer og forsigtighedsregler (konferer dog altid med trombolysevagten):

  • Trombocytopeni (< 100 x 10^9/Liter)

  • Systolisk blodtryk > 185 mmHg eller diastolisk blodtryk > 110 mmHg før behandlingsstart (kan behandles akut)
  • Cerebral CT/MR som viser intrakraniel blødning eller udbredte og store infarktforandringer
  • Iskæmisk apopleksi sidste 4-6 uger 
  • Blødningstendens eller igangværende antikoagulationsbehandling med INR > 1,7 eller med NOAK
  • Kendt blødningsrisiko af anden årsag, for eksempel aktuel ulcussygdom
  • Større kirurgi eller traume de sidste 2 uger
  • Aortadissektion
  • Kirurgi på CNS eller signifikant hovedtraume for <3 måneder siden
  • Heparinbehandling og forlænget APTT
• Behandling

  • Standard er alteplase 0,9 mg/kg (maksimalt 90 mg) – 10 % af dosen gives som bolus og de resterende 90 % som infusion over 60 minutter

  • Behandling med pladehæmmer bør starte 24 timer efter afsluttet trombolytisk behandling
• Effekt

  • Trombolysebehandling reducerer ikke dødelighed, men reducerer funktionshæmning

  • Indenfor 3 timer OR 0,56 for afhængighed af andre²
  • Indenfor 3-4½ timer har 52 % et godt resultat mod 45 % ikke-behandlede³
  • Number needed to treat er 3-4 indenfor de første 1,5 timer og 12-14 efter 3-4,5 timer
• Bivirkninger

  • Risiko for blødning er betydelig større ved trombolytisk behandling ved cerebralt infarkt end ved hjerteinfarkt

  • Omkring 2 % får symptomgivende hæmorhagi

Antikoagulans i akutfasen

• Der foreligger ingen dokumentation for, at antikoagulationsbehandling i akutfasen giver nogen bedre effekt end ASA, tværtimod er risiko for blødning større
• Patienter med akut cerebralt infarkt og atrieflimren bør i akutfasen behandles med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Antikoagulation med NOAK (eller warfarin) startes indenfor 1 uge ved mindre cerebralt infarkt og ved større cerebralt infarkt indenfor 2 uger

Profylakse mod venøs tromboembolisme

• Venøs tromboembolisme er en almindelig komplikation ved iskæmisk apopleksi
• Risikoen nedsættes ved tidlig mobilisering
• Risikoen reduceres ved profylaktisk behandling med lavmolekylært heparin til immobiliserede eller dynamiske pneumatiske strømper
• Støttestrømper har ikke effekt og kan medføre sår og eksem

Neuropatiske smerter

• Neuropatiske smerter

  • Forekommer hos omkring 5-10 % af apopleksipatienter

  • Behandlingen er tværdisciplinær med læge, sygeplejerske, fysioterapeut og psykolog
  • Medicinsk behandling

    • Tricykliske antidepressiva, for eksempel amitriptylin til natten, imipramin om dagen

    • Alternativt fx. gabapentin, lamotrigin, pregabalin 

Sekundærprofylakse

Ikke-farmakologiske forebyggende tiltag

• Tobak

  • Rygestop

• Motion

  • Fysisk aktivitet 30 minutter dagligt de fleste af ugens dage

  • To gange om ugen motion med forpustelse
• Diæt

  • Reduceret indtagelse af fedt/sukker/salt

  • Øget indtagelse af grøntsager/frugt/fisk
• Overvægt

  • Reducere kalorieindtagelse

  • Øge kalorieforbrug (øget fysisk aktivitet)

Sekundærforebyggende tiltag

• Opfølgning af tilstande som disponerer til apopleksi eller anden hjerte-kar sygdom
• Individualiseret sekundærprofylakse efter infarkt og TCI kan forhindre død og varig invaliditet
• De fleste infarkt- og TCI-patienter bør få både antihypertensiv, antitrombotisk og lipidsænkende behandling uafhængigt af blodtryk og serumkolesterol
• Medikamentel sekundærprofylakse skal altid kombineres med livsstilsråd
• Antihypertensiv behandling

  • Blodtryksbehandling er den vigtigste enkeltfaktor i sekundærprofylakse

  • Medikamentel behandling anbefales, hvis BT-niveauet ikke nås ved ikke-farmakologiske tiltag
  • Mål for BT efter apopleksi er <130/80 mmHg
  • Præparatvalg

    • Optimal blodtrykskontrol er vigtigere, end hvilke blodtryksmidler som benyttes - dog bør betablokker undgås som førstevalg, med mindre der er anden indikation

• Blodpladehæmmende behandling

  • Alle patienter med cerebralt infarkt, som ikke skyldes emboli fra hjertet, bør som hovedregel tilbydes blodpladehæmmende behandling

  • Ved storkarsygdom (kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestammeinfarkter større end 1,5 cm. Ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier, der forsyner infarkt området.):

    • Loadningsdosis med acetylsalicylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg, efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalicylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 måneder

    • Efter 3 måneder følges op med langtidsprofylakse i form af clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller acetylsalicylsyre 75 mg dagligt, kombineret med dipyridamol (depotpræparat) 200 mg 2 gange dagligt
  • Småkarsygdom (klinisk lakunært syndrom uden tegn på kortikal affektion. Subkortikalt eller hjernestamme lakunært infarkt på CT/MR mindre end 1,5 cm. Storkarssygdom og kardial embolikilde udelukket):

    • Der anbefales enten loadningsdosis med

      • clopidogrel 300-600mg efterfulgt af clopidogrel 75 mg dagligt; eller

      • loadningsdosis acetylsalicylsyre 150-300mg efterfulgt af acetylsalicylsyre 75 mg dagligt
    • Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt kombineret med dipyridamol (depotpræparat) 200 mg 2 gange dagligt er ligeværdigt med clopidogrel 75 mg dagligt

• Antikoagulansbehandling

  • Hjerteemboli

    • Til patienter med iskæmisk apopleksi på grund af emboli fra hjertet bør anvendes antikoagulantia såsom warfarin eller et NOAK præparat, så længe den kardiale embolikilde består

  • Atrieflimren

    • Patienter med både kronisk og paroksystisk atrieflimren bør være antikoagulansbehandlet

    • Intensitet: INR 2,0-3,0 ved warfarin behandling
    • Er der kontraindikationer mod AK behandling, anbefales clopidogrel, primært for at beskytte mod andre årsager til apopleksi
  • Kombinationsbehandling warfarin/NOAK og acetylsalicylsyre

    • Giver øget blødningsrisiko og frarådes generelt

    • Kombination af ASA og warfarin benyttes eventuelt ved mekanisk hjerteklap, men da kun efter kardiologisk rådgivning
• Kolesterolsænkende behandling⁴

  • Behandlingsmål S-kolesterol <4,5 mmol/l og LDL-kolesterol <1,4 mmol/l  

    • Bør overvejes også selv ved S-kolesterol <4,5 mmol/l og LDL-kolesterol <1,8 mmol/l ubehandlet ved høj risiko for recidiv

    • Uafhængig af kolesterolværdi gav simvastatin en reduktion i antal tilfælde med iskæmisk apopleksi i en gruppe af patienter med høj risiko for vaskulær sygdom⁵
• Diabetes

  • Optimal blodsukkerkontrol hos alle med diabetes

  • Diæt, perorale antidiabetika og evt. insulin for at opnå god kontrol
• Depression og/eller tvangsgråd/latter responderer godt på SSRI 

  • Et studie viste reduceret mortalitet både blandt deprimerede og ikke-deprimerede de første seks måneder efter apopleksi ved behandling med antidepressivum (TCA eller SSRI)

  • SSRI har også god og næsten umiddelbar effekt på emotionel inkontinens og aggression

Kirurgisk behandling (endarterektomi)

• Karotisendarterektomi

  • Patienter med TCI og mindre iskæmisk apopleksi i karotiskredsløbet, som vurderes at kunne tåle en operation (karotis endarterektomi) og have forventet livslængde udover få år, bør få undersøgt om der foreligger en udtalt karotisstenose (Ia)

  • Hurtig operation (indenfor 2 uger) ved stenosegrad >50 % giver risikoreduktion på 15-30 % for ny apopleksi
  • Hvis der går mere end 3-4 måneder, er effekten marginal og vil normalt ikke blive tilbudt
  • Risikoreduktion ved karotisendarterektomi stiger med alderen, og alder alene er altså ikke kontraindikation
  • Mellem 5-10 % af patienterne med TCI eller mindre iskæmisk apopleksi vil have gavn af karotisendarterektomi
  • Kirurgisk endarterektomi er endovaskulær behandling overlegen
• Asymptomatisk stenose

  • Der er foreløbig ikke indikation for at tilbyde operation til patienter med asymptomatiske stenoser

Kirurgisk behandling af aneurismer

• Akut subaraknoidalblødning behandles endovaskulært hvis muligt - alternativt med åben kirurgi
• Personer med to 1.gradsslægtninge med aneurismeblødning anbefales screenet for aneurisme

Hjerneblødning - akutbehandling

Subaraknoidalblødning

• Kræver neurokirurgisk vurdering og evt. intervention
• Subaraknoidalblødning (SAH) skyldes i over 85 % af tilfældene et rumperet aneurisme
• SAH har højere akut dødelighed end andre typer apopleksi. 25–35 % dør før hospitalisering
• SAH behandles endovaskulært med coiling eller eventuelt med invasiv kirurgi for at forebygge recidivblødning
• Calciumantagonist i 21 dage gives mhp. at mindske vasospasme og deraf følgende cerebral iskæmi
• Der udvikles ofte hurtigt drænagekrævende hydrocephalus
• Vedrørende behandlingsvejledning i øvrigt se artiklen om subaraknoidalblødning

Intracerebral blødning

• Risikofaktorer

  • Hypertension

  • Karmalformation
  • Medikamenter som påvirker trombose/koagulation (antikoagulationsbehandling, trombolytisk behandling eller trombocythæmmerbehandling)
  • Narkotikabrug
  • Vaskulitis
• Behandling

  • Oftest konservativ

  • Drænering af hydrocephalus
  • Eventuelt angiografi mhp. årsag
  • Akut blodtryknedsættelse til systolisk <140 mmHg indenfor 6 timer mindsker hæmatomet; antages at bedre funktionsniveauet
• Kirurgi

  • Tidligst efter 4 timer fra ictus og kun hvis livstruende

  • Der har ikke kunnet påvises nogen positiv effekt af kirurgi generelt⁶
  • Hos patienter med superficielt beliggende hæmorrhagi eller udtalt trykpåvirkning kan evakuering af hæmatomet være gavnlig
• Hjerneblødning ved forhøjet INR (f.eks. warfarinbehandling)

  • Hjerneblødning ved warfarinbehandling eller ved anden årsag til forhøjet INR (>1,4) bør behandles med koagulationsfaktor koncentrat samt K vitamin, indtil INR <1,5. Alternativt rekombinant faktor VII eller friskfrosset plasma

• Patienter med intracerebrale blødninger har samme positive effekt af apopleksienhedsbehandling som infarktpatienter
• I sekundærprofylakse er særligt intens blodtrykskontrol af betydning

Rehabilitering

• Jfr. artiklen om om rehabilitering og følgende patientinformationer:

  • Behandlingsforslag ved apopleksi

  • Tidlig behandling af apopleksi
  • Genoptræning af apopleksi
  • Forebyggelse af apopleksi
  • Acetylsalicylsyre ved hjertekarsygdom
  • Rehabilitering af apopleksi
  • Apopleksibehandling - patientens og pårørendes rolle
  • Udskrivelse ved apopleksi
• Ergoterapi og fysioterapi 

  • Mhp. træning af de fine bevægelser i hænder, synkefunktion, vurdering og træning af kognitiv funktion ved dagligdags gøremål mm.⁷

  • Tilbyd træning i PADL (personlige hverdagsaktiviteter), IADL (instrumentelle hverdagsaktiviteter) og fritidsaktiviteter med henblik på forbedring og eventuelt vedligeholdelse af funktionsevnen
  • Overvej virtual reality-træning af over- og/eller underekstremitet (OE) med henblik på forbedring af funktionsevne
  • Overvej at tilbyde FES (Funktionel elektrisk stimulation) af overekstremitet med henblik på forbedring af funktionsevnen
  • Overvej at tilbyde styrketræning af over- og/eller underekstremitet med henblik på forbedring og eventuelt vedligeholdelse af funktionsevnen
  • Tilbyd konditionstræning med henblik på forbedring og eventuelt vedligeholdelse af funktionsevnen
  • Overvej at tilbyde balancetræning med henblik på forbedring og eventuelt vedligeholdelse af funktionsevnen
• Hjemmebaseret rehabilitering

  • Især patienter med let til moderat apopleksi kan have stor gavn af et sådant tilbud⁸

  • Risikoen for død eller alvorlig funktionshæmning reduceres, evnen til at mestre daglige gøremål bedre

Primærforebyggelse

Primær forebyggelse⁹

• Eliminere/reducere faktorer som øger risiko for hjerte-kar sygdomme
• Rygestop, øget motion og sund kost

Specifikke primærforebyggende tiltag

• Hypertension

  • Udover alder er arteriel hypertension den vigtigste risikofaktor for apopleksi i alle aldersgrupper

  • Mål: 130/80 generelt
• Rygning

  • Frarådes stærkt. Passiv rygning menes også at øge risiko

• Diabetes mellitus

  • Det anbefales, at blodtryksbehandling igangsættes ved tryk over 130/80, både ved type 1 og type 2 diabetes¹⁰

  • ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere bør overvejes som primære blodtryksmedikamenter for denne patientgruppe
  • Hvis der foreligger yderligere risikofaktorer, overvejes statin
• Ved non-valvulær atrieflimren bør gives antikoagulansbehandling i form af warfarin eller NOAKl. Ved AMI gives ASA samt statinbehandling
• TCI

  • Udredning/reduktion af risikofaktorer, specielt er subakut ultralyd af karotider indiceret ved TCI fra karotisgebetet

  • Ved symptomgivende stenose >70 % (NASCET): karotis endarterektomi indenfor 1-2 uger
• Lipidforstyrrelser

  • Højt totalkolesterol medfører øget risiko for infarkt. Mange anbefaler derfor, at patienter med højt totalkolesterol eller forhøjet LDL-kolesterol bør medikamentelt behandles

  • Flere samtidige risikofaktorer øger indikationen for statinbehandling
• Asymptomatisk karotisstenose

  • Karotisstenose behandles kun, hvis den er symptomatisk og kun indenfor 3 måneder

• Kost

  • Der anbefales mindre salt

  • Mindre andel af mættede fedtstoffer
  • En diæt rig på frugt, grøntsager og fisk
• Fysisk aktivitet

  • Øget fysisk aktivitet er associeret med reduceret risiko for apopleksi. De fleste anbefaler derfor træning af moderat intensitet mere end 30 minutter dagligt

• Overvægt¹¹

  • Epidemiologiske studier indikerer, at øget kropsvægt og abdominalt fedt er direkte knyttet til øget apopleksirisiko

  • Hos overvægtige vil vægtreduktion reducere blodtrykket og således risikoen for apopleksi
• Andre potentielle risikofaktorer

  • Alkohol

    • Et højt forbrug af alkohol er knyttet til øget risiko for apopleksi, både infarkt og blødning

    • Maksimalt to genstande alkohol pr. dag for mænd og én genstand for ikke-gravide kvinder kan muligvis have en vis forebyggende effekt
  • Peroral antikonception

    • P-piller med højt østrogen indhold medfører formentligt øget risiko for apopleksi hos præmenopausale kvinder

    • Brug af p-piller frarådes ved tidligere apopleksi. Gestagener kan bruges, med mindre der findes risiko for venøse infarkter
  • Søvnforstyrrelser

    • Søvnapnøsyndrom er associeret med øget risiko for cerebralt infarkt

  • Migræne

    • Migræne med aura menes at medføre noget øget risiko for apopleksi hos yngre (<55 år)

Sekundær forebyggelse

• Nyere studier tyder på, at næsten alle patienter vil have gavn af trombocythæmmer behandling, blodtryksbehandling og kolesterolsænkende behandling uafhængigt af, hvilket blodtryk eller hvilken kolesterolværdi de har før start af behandling

Henvisning

Se informationsfilm fra Region Midt der beskriver visitationen 

• Video - visitation af stroke i almen praksis

Apopleksi (TCI se understående)

• Alle patienter med symptomer på akut apopleksi med debut indenfor få timer skal have akutkørsel til nærmeste trombolyseenhed
• Trombolyse kan gives indenfor 4½ time efter debut, hvis der ikke er kontraindikationer, jo tidligere jo bedre outcome
• Trombolyse kan tilbydes patienter som vågner med symptomer, hvor debuttidspunkt er ukendt
• Trombektomi kan tilbydes indenfor 24 til patienter med symptomer på stor blodprop
• Patienter med symptomdebut (apopleksi og TCI) indenfor dage til uger bør også evalueres akut af apopleksienhed, uanset hvor lette disse symptomer er, da recidivrisikoen er høj især de første dage og uger
• Hos stabile patienter med lette udfald gennem flere uger anbefales subakut vurdering ved apopleksienhed
• Hvis apopleksipatienten pga. anden sygdom er stærkt svækket og har kort restlevetid, kan det i samråd med patienten og pårørende samt neurolog, være rigtigt ikke at indlægge vedkommende på sygehus

Transport til sygehus

• Hjerte- og lungefunktionen sikres
• Ved mistanke om hypoxi foreslås ilttilskud
• Patienter med nedsat bevidsthed skal som hovedregel følges af læge til sygehuset
• Der er ikke evidens for, at acetylsalicylsyre givet præhospitalt ændrer prognosen, hvorfor det generelt frarådes

TCI, generelt

• Patienter med symptomer foreneligt med transitorisk cerebral iskæmi bør

  • Henvises akut til specialistvurdering mhp.

    1. Generel udredning/behandling

    2. Opstart af antitrombotisk behandling
    3. Om der foreligger en sandsynlig kardial embolikilde
    4. Om der foreligger udtalt stenose i a. karotis på den aktuelle side
    5. Ca. 5-10 % med TCI/apopleksi har signifikant karotis stenose på aktuel side og vil have gavn af subakut karotisendarterektomi
• Hurtig udredning ved TCI er vigtig, da recidivrisikoen er størst de første 3-7 dage

Vertebralis-TCI/apopleksi

• Udgør 10 % af alle TCI
• Kan have vekslende symptomer over timer til dage
• Typisk balancebesvær, dobbeltsyn, grødet tale m.m.
• Kan udvikle symptomer i form af koma og død
• Ofte tilgængelige for endovaskulær behandling indenfor de første 24 timer
• Vigtigt at henvise til akut behandling

Skal sædvanligvis ikke henvises

• Asymptomatisk carotisstenose - ikke indikation for operation

Opfølgning

Plan

Generelt

• Psykiske gener i form af angst, uro og depression ses hos ca. 50 %, og en femtedel er fortsat deprimerede et år efter
• Social isolation er almindelig især ved samtidig afasi
• Pårørendes vurdering af hvor alvorlig apopleksien er, har stor betydning for patientens vurdering af egen situation, isolation og initiativløshed
• Omsorg og information til pårørende ser ud til at være af stor betydning for rehabiliteringen

Hvad bør man kontrollere

• Sekundær profylakse
• Funktion - behov for hjælpetiltag?
• Vandladning/afføring/seksuel problematik
• Kognitiv problemstilling
• Ernæring/vægt
• Stemningsleje - depression?
• Isolation - tiltag for at bryde isolation?
• Søvnproblemer (især søvnapnø)

Klinisk kontrol

• Risikofaktorer - rygning, alkohol, lipider
• Blodtryk
• Diabetes
• Hjertesygdom

Kørekort

• Efter apopleksi skal egnethed til at køre bil vurderes
• Sundhedsstyrelsen har udarbejdet et vejledende pointsystem, hvor mulighed for kørsel afgøres efter grad af udfald og risikofaktorer for ny apopleksi, ofte er der kørselsforbud mellem 3 og 6 måneder 
• Se vejledning fra Styrelsen for Patientsikkerhed :"Vejledning om helbredskrav til kørekort" 
• Vær særligt opmærksom på synsproblem (synsfeltsudfald), her skal foretages perimetri ved øjenlæge, før kørselsforbud ophæves 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste patienter, som overlever apopleksi, vil opleve bedring i neurologiske udfald og funktionsniveau
• Udvikling af ødem kan gøre, at tilstanden temporært forværres i den første uge
• Bedring starter ofte efter få dage. Bedring sker hurtigst de første uger til måneder¹², men kan ses også over de efterfølgende år om end langsomt 
• Kognitive funktioner kan have en noget mere langstrakt bedringsproces end andre neurologiske udfald¹³

Komplikationer

• Ny apopleksi
• Pneumoni, aspiration
• Urinvejsinfektion
• Inkontinens¹⁴,¹⁵ 

  • Inkontinens efter apopleksi er hyppig, op til 75 %

  • Det findes specifikke behandlingsmuligheder, permanent kateter skal dog undgås
  • Nødvendiggør blæreskanning i den akutte fase
• Dyb venetrombose
• Lungeemboli
• Fald
• Smertefuld hemiplegisk skulder/neurogene smerter
• Kontrakturer
• Tryksår
• Depression, angst og andre emotionelle symptomer¹⁶

  • Emotionelle symptomer forekommer hos ca. halvdelen af patienterne efter apopleksi

  • Typiske symptomer er angst, depression, emotionel instabilitet
  • Ved behov for medikamentel behandling bør selektive serotoninreoptagelseshæmmere (SSRI) prøves først
• Udtalt træthed
• Kognitiv deficit ¹⁷

  • Kognitiv deficit efter apopleksi er hyppig, er rapporteret hos op til 70 % i nogle undersøgelser 

  • Opmærksomhed, executiv funktion og psykomotorisk tempo er særligt afficeret
• ¹⁸Epilepsi
• Se artiklen om rehabilitering efter apopleksi

Prognose

Generelt

• Ved TCI vil symptomer pr. definition remittere helt inden 24 timer
• Cerebral hæmorrhagi har højere dødelighed og sværere sequelea end iskæmisk apopleksi
• Tab af bevidsthed i forbindelse med cerebralt infarkt betyder dårligere prognose
• Tidlig intervention

  • Bedrer prognosen

  • Funktionel status seks måneder efter apopleksi har stor betydning for langtidsoverlevelsen

Prognose ved TCI

• Overlevelse - 70 % lever 5 år efter første TCI
• Risiko for apopleksi

  • Ca. 10 % risiko for apopleksi i løbet af 1. måned heraf størstedelen i løbet af få dage

  • 5 % risiko resten af 1. år
  • Siden 5 %/år
  • 30-35 % af TCI-patienterne får apopleksi i løbet af 5 år
  • 15 % med apopleksi har haft TCI forud

Prognose ved cerebralt infarkt

• Overlevelse

  • Op til 15 % mortalitet den første måned

  • 70-75 % overlever det første år
  • Gennemsnitlig overlevelse efter apopleksi er omkring 5 år
  • Embolisk apopleksi har dårligere prognose end trombotisk apopleksi
• Funktion

  • De fleste får betydelig bedring i funktionsniveau de første måneder

  • 90 % af bedringen sker de første 3 måneder
  • Få patienter oplever bedring efter 6 måneder
• Status et halvt år efter apopleksi

  • Hver fjerde har ikke funktionstab

  • 80 % kan gå
  • 2/3 er selvhjulpne i de basale daglige aktiviteter
  • 15-20 % er så hjælpetrængende, at de som oftest behøver omsorg på plejehjem

Prognose ved hjerneblødning

• Cerebral hæmorrhagi har 2-3 gange højere mortalitet i akutfasen end iskæmisk apopleksi

  • Omkring 50 % mortalitet første måned, og kun 20 % er uafhængig af hjælp fra andre efter seks måneder. Kun ca. 30 % overlever 5 år ¹⁹. 

• Overleves akutfasen, er prognosen omtrent som ved iskæmisk apopleksi, både når det gælder overlevelse og funktionsniveau

Prognose i forhold til bevidsthed

• Komatøs ved ankomst til sygehus - 75 % mortalitet i akutfasen
• Vågen ved ankomst til sygehus - <5 % mortalitet i akutfasen

Baggrundsoplysninger ^20,21,22

Definition

• Apopleksi: Pludseligt indsættende fokal-neurologiske udfald over 24 timers varighed forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation (WHO)²
• Ved varighed <24 timer bruges betegnelsen transitorisk cerebral iskæmi (TCI)
• De fleste TCI varer mindre end 1 time

Klassifikation og inddeling²³

• Hjerneblødning = hæmorrhagia cerebri (10-15 %)

  • Subaraknoidalblødning (3-5 % af apopleksi)

  • Intracerebral blødning (10-12 % af apopleksi)
• Iskæmisk apopleksi = infarktus cerebri (80-85 %)

  • Årsagsklassificering²⁴ 

    • Kardial emboli (20 %)

    • "Storkarsygdom" (25 %)

      • Lokaliseret til store og mellemstore arterier, aterosklerotisk betinget apopleksi, ofte embolier fra plaque i aorta eller præcerebrale kar

    • "Småkarsygdom" (25 %)

      • Okklusion af små penetrerende kar subkortikalt, skyldes sandsynligvis ofte lokal degeneration af karvæggen, giver små infarkter

    • Sjældne årsager (5 %)

      • F.eks. vaskulitis, arteriedissektion (ca. 2 % af alle apopleksier, men op til 25 % af iskæmisk apopleksi hos yngre), hypotension, sinusvenetrombose

    • Kryptogen stroke (25 %)

      • Betegner den gruppe som ikke umiddelbart kan klassificeres i ovenstående grupper, dvs. uden oplagt kardiel årsag, åbentstående arterier og ingen lakunære infarkter

      • Dækker over emboli fra ikke-erkendt sted
  • Inddeling efter lokalisation

    • Infarkt i forreste cirkulation (a. carotis), 85 %

    • Infarkt i bageste cirkulation (a. vertebralis), 15 %

Forekomst

• Epidemiologi

  • Incidens ca. 15.000/år i Danmark

  • Mortalitet første måned efter apopleksi op til 15 %
  • 30-40.000 lever med følger efter apopleksi
  • 90 % af apopleksipatienter er over 60 år, median alder er 75 år
  • Apopleksi er den sygdomsgruppe, som kræver flest plejedøgn i den somatiske del af sundhedssystemet
  • Der er gennem de sidste år set en lille nedgang i mortaliteten af apopleksi. Apopleksi er således nu faldet til den 4 hyppigste årsag til død²⁵
  • En øget andel ældre i befolkningen vil dog samlet set medføre flere apopleksier i de kommende år

Ætiologi og patogenese

• Iskæmisk apopleksi

  • Udgør ca. 85% af apopleksi 

    • 75-85 % af iskæmisk apopleksi skyldes karokklusion grundet trombe eller emboli fra hjerte eller arterier

    • Lakunære infarkter, som skyldes okklusion i små subkortikale arterier, udgør omkring 15-25 % af alle iskæmiske infarkter
• Cerebral hæmorhagi

  • Udgør ca. 15 % af apopleksi

    • Intracerebralt (10-12% %)

    • Subaraknoidalblødning eller subdural blødning (3-5 %)
  • Subaraknoidalblødning

    • Har anden symptomatologi, høj initial dødelighed og anden initial behandling

  • Intracerebral blødning

    • Personer med hypertension, cerebral amyloid angiopati, aneurisme eller arteriovenøs malformation har øget risiko

    • Højt blodtryk er vigtigste risikofaktor

    • Andre risikofaktorer:

      • Medikamenter som påvirker trombose/koagulation (antikoagulationsbehandling, trombolytisk behandling eller trombocythæmmerbehandling)
      • Narkotikabrug
      • Vaskulitis
• Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) (=Transitorisk iskæmisk anfald, TIA)

  • TCI er stærk risikofaktor for manifest apopleksi

  • En eventuel efterfølgende apopleksi kommer hyppigst i løbet af få dage
  • TCI-patienter bør derfor henvises til akut udredning

Aterosklerose og cerebralt infarkt

• Arterie-til-arterie-embolisme forårsager ca. 25 % af iskæmisk apopleksi
• Skyldes ustabile plaques
• Ultralyd af karotider kan vurdere, om der er behandlingskrævende plaques i karotiderne, hvis forsnævring > 50 % skal patienterne vurderes ved karkirurg, der er dog først evidens for intervention ved stenose > 70 % på den relevante side

Hjertesygdom og cerebralt infarkt

• Hjertesygdom kan forårsage iskæmisk apopleksi som følge af kardial emboli eller hypotension
• Aterosklerose i et karsystem skal behandles, som om der også er aterosklerose i andre karsystemer
• Muligheden for kardial embolikilde skal vurderes ved akut cerebralt infarkt, evt. ved undersøgelse med R-test som primært registrerer pulsændringer eller regelret Holtermonitorering som også kan detektere andre arytmier

Cerebralt infarkt hos yngre

• Carotis- eventuelt vertebralisdissektion - er en væsentlig årsag til cerebralt infarkt hos yngre under 45 år og udgør 10-25 % af infarkter i denne gruppe. Andre årsager kan være hyperkoagulable tilstande, arvelige eller erhvervede²⁶

Fysisk aktivitet og hjertekarsygdom

• Der er en invers sammenhæng mellem hjerte-/karsygdom og fysisk aktivitet²⁷, hvorfor fysisk aktivitet er en vigtig del af forebyggende behandling

Cerebralt infarkt og kost

• Et stort indtag af frugt og grønt samt fisk og omega-3-flerumættede fedtsyrer reducerer risikoen for apopleksi
• Et lille indtag af mættet fedt, kolesterol og salt nedsætter risikoen for iskæmisk apopleksi

TCI

• Er aktuelt defineret som iskæmisk udløst fokalt neurologisk svigt, som remitterer inden 24 timer
• MR diffusionsundersøgelse viser, at mange kliniske TCI har cerebrale iskæmiske læsioner
• Definitionen er derfor i USA ændret til "forbigående episode af neurologisk dysfunktion forårsaget af iskæmi i hjerne, rygmarv eller retina uden akut infarkt ved MR-skanning"
• De fleste "sande" TCI varer mindre end 15 min
• TCI medfører stærkt øget risiko (ca. 10 %) for manifest apopleksi specielt i de første dage og uger 
• Udredning/behandling bør derfor ske akut
• Der er ingen forskel i forebyggende behandling eller udredning af TCI og apopleksi. Disponerende faktorer
• Ikke-modificerbare

  • Alder

  • Arv
• Modificerbare

  • Hypertension

  • Rygning
  • Diabetes mellitus
  • Hyperkolesterolæmi
  • Atrieflimren
  • For lidt motion
  • Forkert kost
  • Hyperkoagulabel tilstand (for eksempel visse p-piller, cancersygdomme) 
• Brug af P-piller frarådes til kvinder, der har haft iskæmisk apopleksi²⁸

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for apopleksi. Referenceprogram for apopleksi, 2016 
• Dansk neurologisk selskab. National behandlingsvejledning. Iskæmisk apopleksi, 2021
• Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling, Sundhedsstyrelsen 2018
• DSAM: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom - Spørgsmål og svar om forebyggelse, udredning og behandling

Patientinformation 

Link til patientinformation

Om sygdommen og dens behandling

• TCI
• Information om apopleksi
• Forstyrrelser i kropsopfattelsen efter apopleksi
• Behandling ved apopleksi
• Tidlig behandling af apopleksi
• Genoptræning af apopleksi
• Acetylsalicylsyre ved hjertekarsygdom
• Rehabilitering efter apopleksi
• Apopleksi - patientens og pårørendes rolle
• Forberedelser til udskrivelse ved apopleksi

Om komplikationer

• Information om tryksår
• information om forebyggelse af tryksår

Om andre tiltag

• Forebyggelse af apopleksi
• Kostråd ved højt kolesterol
• Information om sund kost
• Fedtfattig mad
• Kostfibre
• Information om rygestop

Socialmedicin

• Sygemelding og sygedagpengeloven
• Genoptræning
• Hjælpemidler, forbrugsgoder og boligændringer
• Nedsat funktionsevne og muligheder på arbejdsmarkedet
• Revalidering
• Fleksjob
• Førtidspension

Animation

• Apopleksi

Patientorganisationer

• Hjernesagen 
• Hjerneskadeforeningen

Illustrationer

Billeder

• Hæmatom i cerebellum, CT
• Subaraknoidalblødning (CT)

Tegninger

• Cerebralt infarkt
• Cerebral hæmorrhagi
• Hjerneanatomi, funktionel
• Hjerneanatomi, længdesnit medialt
• Arteria carotis og vertebralis
• Barthel ADL-skema