Kolorektal cancer

Diagnose

Diagnostiske kriterier 

• Histologisk undersøgelse af operationspræparat
• Præoperativ biopsi fra tumor anbefales i dag kun ved rektum cancer

Screening

• Kolorektal cancer screening blev indført i Danmark i marts 2014
• Over 60 % af de inviterede har indtil videre valgt at deltage
• Der har været lidt flere positive afføringsprøver for blod end forventet, hvilket har ført til et stort pres på de afdelinger, der foretager koloskopi og efterfølgende behandler patienterne for cancer
• Der foreligger endnu ingen overordnede data fra screeningen

Sygehistorie 

• Symptomerne kan opstå sent, særligt ved tumorer i højre kolonhalvdel
• Mellemste 1/3 (dvs. den anatomiske midterdel af rectum, 6-10 cm over anus) ved T3 tumor med en MR påvist afstand fra tumor til den mesorektale fascie på < 5 mm 
• Præoperativ strålebehandling kombineret med kemoterapi med henblik på downstaging anbefales ved tumorer i mellemste 1/3 ved T3 tumor med MR påvist afstand fra tumor til den mesorektale fascie
• Distale tumorer kan give symptomer tidligere i forløbet: afføringsændringer, følelse af ufuldstændig tømning, evt. blod i afføringen (rødt), slim i afføringen og defækationssmerter
• Mørk afføring, diarré, træthed, vægttab, subileus/ileus er andre symptomer, der kan forekomme og kan relatere til tumors lokalisation i tarmen
• Det danske udredningsprogram er udfærdiget af DCCG (Danish Colorectal Cancer Group)
• Der anbefales udredning i kræftpakkeforløb hos patienter med symptomer, der giver mistanke om kolorektalcancer:
  • Blødning per rektum
  • Ændrede afføringsvaner 
  • Jernmangelanæmi
  • Almensymptomer: uforklaret vægttab, dyspepsi og almen svækkelse

Kirurgi

Præ- og peroperativ behandling

• IV antibiotikaprofylakse præoperativt
  • Fortsættes i 3 dage ved akut kirurgi
• Resektion for koloncancer bør ske i et accelereret peroperativt forløb
• Mekanisk tarmudrensning og peroral antibiotika anvendes nu på mange afdelinger 

Præoperativ strålebehandling

• Patienter med lokalavanceret rektumkræft eller lokalt recidiv bør vurderes for præoperativ kemo-strålebehandling før forsøg på radikal kirurgi
• Nedsætter risikoen for lokalrecidiv med ca. 50 %, mens langtidsoverlevelsen kun forbedres med ca. 4 %. Præoperativ er bedre end postoperativ strålebehandling
• Behandlingen er mest aktuel for gruppen med høj risiko for lokalrecidiv
• Undersøgelser de senere år tyder på, at strålebehandling bør gives samtidigt med kemoterapi
• Også patienter med fikseret tumor bør tilbydes præoperativ kemo-radioterapi, hvorefter 70 % kan opereres med kurativt sigtemål
• Nyt indgreb 6-10 uger efter afsluttet strålebehandling

Operationsteknikker, generelt

• Operationerne bør foretages i et accelereret regime
• Kolonresektion
  • Er standardbehandlingen hvis patientens tilstand tillader det
• Ved kolonileus på grund af venstresidig passagehindring og stor dilatation
  • Endoluminal stentning forsøges, efterfulgt af resektion efter 1-2 uger - dette er i dag den foretrukne behandling på mange afdelinger, men langtidsresultaterne er ikke entydige
  • Subtotal kolektomi bør vurderes, hvis akut operation bliver nødvendig
  • Evt. anlægges en aflastende ileostomi eller kolostomi
• Ileus forårsaget af rektum cancer
  • Kan primært behandles med sigmoideostomi
• Radikal resektion?
  • Kurativ resektion forudsætter resektion af tumorbærende tarmsegment med 2 cm fri margin nedenfor tumor, fri cirkumferentiel margin og adækvat resektion af regionale lymfeknuder
  • Ved indvækst i andre organer bør området mærkes med clips
  • Karstammen til det afficerede område skal underbindes først
  • Levermetastaser i moderat grad er ikke kontraindikation mod resektion af primærtumor
• Laparoskopisk teknik
  • Både laparoskopi og transanal endoskopisk mikrokirurgi er operationsmetoder, hvor hovedhensigten er at reducere det intraoperative traume sammenlignet med traditionel kirurgi med laparotomi
  • En gevinst i korttidsresultater er påvist, hovedsageligt i form af mindre blodtab, kortere indlæggelse og færre smerter. Langtidsgevinst i form af bedret overlevelse eller mindre risiko for tilbagefald af sygdommen har været vanskeligt at påvise
  • Giver lige så gode resultater som åben kirurgi
  • Selve indgrebet er helt som ved åben kirurgi, bare med en anden adgang og andre instrumenter
  • I dag er laparoskopisk teknik den mest anvendte i Danmark
  • Indgrebet foretages i dag på mange afdelinger som robotassisteret laparoskopisk kirurgi
• Transanal endoskopisk mikrokirurgi
  • Nyere metode til resektion af rektumtumorer
  • Kan spare patienten for «stor kirurgi» og give lige så gode resultater med langt mindre risiko for komplikationer, forudsat rigtig udvælgelse af egnede patienter med små tumorer
  • Endoskopisk mucosa resektion eller endoskopisk submokosal dissektion er nye lovende metoder, men der mangler langtidsresultater

Total mesorektal excision (TME) ved rektum cancer

• Er en nervebevarende bred anatomisk mesorektal excision, hvor man også fjerner det lymfovaskulære væv rundt om rektum, hvor der kan findes isolerede områder med tumorceller. Fascia recti propria bevares intakt
• Giver klart færre recidiver (5-10 %) sammenlignet med andre kirurgiske metoder
• Sammenlignet med andre metoder indebærer TME mindre blødning og transfusionsbehov samt reduceret risiko for nerveskade med deraf følgende impotens, retrograd ejakulation og blæredenervation
• Kombineret med præoperativ strålebehandling er forekomsten af lokal recidiv lavere efter to år
  • Man ved ikke, hvilke patientgrupper som har størst gavn af denne kombinationsbehandling, men den er især aktuel hos patienter med udbredt lokal sygdom og lymfeknudespredning
• Kombination af strålebehandling og kemoterapi gør, at flere kan tilbydes efterfølgende kurativ kirurgi
• Ved lave rektale tumorer må man relativt ofte anlægge permanent kolostomi

Operationsteknikker, kolon cancer

• Cancer coeci, ascendens og højre transversum
  • Udføres højresidig hemikolektomi og ileotransversostomi 
  • Udvidet højresidig kolonresektion med glandelrømning med CME teknik (komplet mesokolisk excision) har vundet større udbredelse de senere år
• Cancer i venstre transversum og descendens
  • Udføres venstresidig hemikolektomi
• Cancer sigmoidei
  • Udføres radikal sigmoidektomi med mindst 5 cm makroskopisk fri tarm

Operationsteknikker, rektumkræft

• Indgrebet skal udføres ad modum Heald
• Rectumkræft < 5 cm fra anal kant:
  • Ultralav anterior resektion med eller uden transanal teknik/adgang
  • Rektumekstirpation med blivende stomi
• Rektumkræft under 5-10 cm fra anal kant
  • Lav anterior resektion med TME og trippel stapling teknik
  • Distale afstand fra tumor til resektionsranden bør være mindst 2 cm
  • Ved lave anastomoser (< 5-7 cm fra anus) skal man anlægge en aflastende stomi
  • For at undgå stramning på anastomosen skal man ofte nedtage venstre fleksur
• Rektumkræft > 10 cm fra anal verge
  • Anterior resektion (PME = partiel mesorektal excision), hvor man går vinkelret ind i mesorektum til rektumrøret 5 cm under tumor
  • Aflastende stomi vurderes i hvert enkelt tilfælde
• Ved høj alder eller nedsat almentilstand
  • Lokaliseret kræft eller polypper fjernes med transanal/transsakral/transsfinkterisk lokalresektion
  • Ved større tumores vurderes Hartmanns operation
• Ved indvækst i vagina
  • Foretages samtidig resektion af bagre vaginalvæg
• Ved primært inoperabel kræft i rektum
  • Lægges evt. aflastende stomi før præoperativ kemo-strålebehandling - og radikalt kirurgisk indgreb foretages senere
• Ved lokalrecidiv efter rektumkræft
  • Bør der gives præoperativ kemo-strålebehandling med henblik på radikal operation 
  • Varig inoperabel primærtumor og inoperabel recidiv kan behandles med strålebehandling og evt. laserbehandling for at dæmpe tumorvækst og slimproduktion
• Ved kolorektal kræft og samtidig operable levermetastaser
  • Udføres kolorektalkirurgi sædvanligvis og evt. leverresektion først 1-2 måneder senere (nogle centre udfører samtidigt kolon- og leverresektion og afhængig af forholdene vil nogle vælge levermetastaseresektion først og sidenhen kolorektalkirurgi)
  • Patienten skal udredes med MR/CT før evt. leverresektion
• Ved perforation af tumornær tarm under operation
  • Gives almindeligvis postoperativ strålebehandling og kemoterapi
• Ved ikke-frie resektionsrande
  • Gives postoperativ strålebehandling + kemoterapi
• Laparoskopi vs. åben teknik
  • Giver lige gode resultater
• Endoskopisk stentning
  • Indlæggelse af stent ved maligne kolorektale strikturer synes særligt at være nyttig i palliativ henseende for at undgå operation
  • Derudover vil akut kolonkirurgi hos mange patienter kunne konverteres til elektiv

Postoperativ behandling

• Bør følge principperne ved accelereret regime
• Ventrikelsonde fjernes umiddelbart postoperativt
• Efter indgreb på rektum må blærekateter ofte ligge et par dage pga. epidural analgesi
• Patienten kan drikke, når han/hun er tørstig, og spise når han/hun har lyst
• Postoperativ kemo-radioterapi kan tilbydes selekterede patienter med rektumcancer, som ikke fik præoperativ strålebehandling

Efterkontroller

• Se opfølgning

Senfølger efter operation 

• Mere skånsom kirurgi, som bevarer bækkenets nerver, og ønsket om kontinensbevarende kirurgi har medført betydelige forbedringer både hvad angår overlevelse, sygelighed og livskvalitet
• Laparoskopisk og robotassisteret kirurgi og optimalt postoperativt forløb har bidraget til kvalitetsforbedringen
• Alligevel er der fortsat mange patienter, som får stomi og postoperative kroniske urogenitale gener samt afføringsproblemer - og dermed betydeligt reduceret livskvalitet

Stomiproblemer

• Der rapporteres op til 70 % med stomiproblemer
• Type problemer
  • De hyppigste problemer er besværliggjort bandagering, parastomihernie, hudproblemer, retraktion (for lav stomi), lækage, kosmetiske gener, prolaps og lugtgener
• Risikofaktorer for udvikling af stomikomplikationer
  • Komplikationerne varierer med stomitypen
  • Placering af stomien, BMI, kronisk inflammatorisk tarmsygdom, akut operation af iskæmisk tarmlidelse, alder og tidligere kendt abdominalhernie
• Bedring over tid?
  • Synes ikke at være tilfældet
  • Tidlige komplikationer fortsætter og bliver til kroniske problemer uden fald i forekomst
• Behandling
  • Oftest klarer man sig med grundig information, hudbeskyttende tiltag, specialbandagering udført af stomisygeplejerske og evt. brokbind
  • I nogle tilfælde er kirurgisk korrektion påkrævet, hvilket afhænger af typen af stomiproblem, men der er ingen konsensus om operationstype
• Forebyggelse
  • Brug af profylaktisk mesh ved anlæggelse af kolostomi vil muligvis reducere risikoen for stomihernie, men resultaterne er kontroversielle 
  • Præoperativ stomimarkering

Urologiske senfølger

• Ved operative indgreb på rektum er der stor risiko for skader på nerveforsyningen til det nedre urogenitalsystem i form af læsion af de autonome nerver i pelvis og langs de store centrale kar
• Omfanget af nervelæsion afhænger af operationstypen og i hvor høj grad man har tilstræbt bevaring af de autonome nerver
• Klinisk problem
  • Vandladnings- og seksualforstyrrelser er typiske
• Forstærkende faktorer
  • Komorbide faktorer som diabetes mellitus, vaskulære sygdomme og alder har indflydelse på dysfunktionen
  • Strålebehandling har også betydning for nervelæsionens omfang
  • Mange har præoperativ blæredysfunktion eller erektil dysfunktion
• Blæredysfunktion
  • Afhænger af nervelæsionens omfang og er præget af varierende grader af nedsat blærekompliance, detrusor hypokontraktilitet og øget sfinkertonus
  • Partielle læsioner er ofte reversible
  • Komplette læsioner giver ofte varig dysfunktion med nedsat eller ophævet detrusorfunktion og evt. øget sfinktertonus
  • Permanent dysfunktion præges af dårlig blæretømning og tiltagende urinretention, hvilket kan føre til recidiverende infektioner og divertikeldannelse, mens overflow-inkontinens kan blive det dominerende problem på langt sigt
  • Total mesorektal excision har reduceret forekomsten af blæredysfunktion betydeligt

Seksuel dysfunktion

• Skyldes, som for blæredysfunktion, varierende grader af læsion af bækkenets autonome nerver
• Klinisk problem
  • Hos mænd består den seksuelle dysfunktion i erektil dysfunktion og/eller dysfunktion af ejakulation i form af manglende eller smertefuld ejakulation og retrograd ejakulation
  • Hos kvinder ser man manglende orgasme og dyspareuni, muligvis på grund af nedsat vaginal lubrikation
  • En anden årsag kan være, at vagina og uterus synker ned i den kavitet som opstår efter fjernelse af rektum og vanskeliggør indføring af penis
• Forekomst
  • Mens forekomsten af seksuel dysfunktion ved konventionel kirurgi var 10-70 %, så er omfanget efter TME 15-20 % med erektil dysfunktion og totalt bortfald hos 5 %. Retrograd ejakulation ses hos 5-10 %

Lokalt recidiv ved endetarmskræft

• Optimal behandling af lokalt recidiv efter operation for endetarmskræft forudsætter tværfaglig vurdering med deltagelse af radiolog, onkolog og kirurg (MDT)
• Operationen kræver ofte samarbejde mellem kolorektalkirurg og andre kirurgiske specialister
• De fleste recidiver kræver præoperativ kemo- og strålebehandling
• Differentieringen af postoperativ fibrose/recidivcancer komplicerer diagnostikken, operabilitetsvurderingen, behovet for resektion af andre organer og den operative teknik
• Resultatet hænger sammen med erfaringsniveau, og behandlingen er centraliseret til nogle få steder i landet

Lever- og lungemetastaser

• Kolorektal kræft metastaserer hyppigst til lever og lunger. Halvdelen af patienterne får metastaser til leveren
• Patienter med levermetastaser indgår i et pakkeforløb
• I 20-25 % af tilfældene kan metastaserne fjernes med kurativt sigte, og antallet er stigende
• Diagnostik
  • Påvises billedediagnostisk med multidetektor-CT eller -MR, evt. ultralyd, evt. PET
  • Standard biopsitagning kan give øget risiko for spredning og dermed lavere overlevelsesrate
• Kirurgiske metoder (lever)
  • Kirurgisk resektion af metastaser som standard åben eller laparoskopisk procedure
  • Antallet af patienter der opereres med kurativt sigte er stigende
  • Ablationsbehandling
  • Radiofrekvensablation er et behandlingsalternativ for patienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser
  • Stereotaktisk strålebehandling kan anvendes
  • Levertransplantation tilbydes til selekterede patienter (sjældent)
• Effekt af terapi
  • Ubehandlet lever ingen patienter med levermetastaser efter 4 år, mens 30-50 % lever fem år efter radikal resektion
  • Tidligt indsættende kemoterapi forlænger overlevelsen, og ca. 20 % af patienterne kan senere få lokal behandling
  • Hyppigheden af metastaserecidiv er relativt høj både efter resektion og ablation, og patienterne må derfor følges regelmæssigt
  • Ved metastaserecidiv kan det være muligt at gentage proceduren, og resultaterne efter en sådan re-resektion er lige så gode som efter førstegangs resektion
  Opfølgning 
  
  • Efter primæroperation bør patienterne derfor følges op med
    • Der er ikke fuldstændigt standardiserede opfølgningsprogrammer 
    • Nogle måler karcinoembryonalt antigen (CEA) hver 3.-6. måned i tre år, herefter hver 6.-12. måned år 3-5 år
    • Evidensniveauet for dette er dog lavt
    • Herudover ultralyd eller CT hver 6. måned i de første tre år, så årligt i 5 år

Palliativ behandling

Specifik

• Ved metastatisk kolorektal kræft må det afklares, om metastaserne er operable, eventuelt kan blive operable sekundært efter regression ved kemoterapi
• Intentionen ved palliativ kemoterapi er at forlænge overlevelsen og opretholde livskvaliteten
• En kombination med enten 5-FU eller capecitabin og enten oxaliplatin eller irinotecan evt. i kombination med bevacizumab . Hos ældre patienter foretages der en individuel vurdering
• Halvdelen af de patienter, som har gennemgået førstelinje behandling, vil få andenlinje kemoterapi
• Andenlinje kemoterapi i Danmark ved god almentilstand omfatter irinotecan eller oxaliplatin
• Cetuximab kombineret med irinotecan kan vurderes som tredjelinjes behandling
• De typiske indikationer for palliativ strålebehandling er inoperabel rektumkræft, lokalt recidiv og metastaser til skelet eller hjerne

Generelt

• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Forebyggende behandling

Endoskopisk opfølgning

• I familier med polyposis coli (FAP og HNPCC) og førstegrads slægtninge til patienter med kolorektal kræft er nytteværdien af regelmæssige endoskopier godt dokumenteret - men er omdiskuteret ved ulcerøs kolitis
• Patienter med adenomer af højrisikotype følges regelmæssigt

Livsstil, kost og medikamenter

• Livsstil
  • Undgå tobak, vær fysisk aktiv og undgå overvægt synes at være de billigste og vigtigste tiltag for at nedsætte risikoen for kolorektal kræft
  • Fysisk træning har også en plads efter diagnostik af kolorectal cancer. Der er moderat grad af evidens for, at fysisk aktivitet/fysisk træning nedsætter både død af alle årsager og cancer-specifik død for personer med kolorectal cancer. Derudover har fysisk aktivitet positiv effekt på kondition og på cancer-specifik livskvalitet, herunder træthed og mentalt velbefindende
  • Fysisk træning kan for nogle patienter opveje nogle af de negative fysiske effekter, som følger med behandlingen. Patienten skal stile mod at være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større effekt ved træning af større mængde og med højere intensiteter. Der kan ikke gives retningslinjer for valg af træningsform, men progressiv konditionstræning kan med fordel kombineres med styrketræning. Træningen skal individualiseres. Af hensyn til patientens sikkerhed kan træningen med fordel superviseres i denne fase, så der kan tages hensyn til den enkelte patients særlige forhold
  • Patienter i kemoterapi eller strålebehandling med leukocytkoncentration under 0,5 x 10(9)/l, hæmoglobin under 6 mmol/l, thrombocytkoncentration under 20x10(9)/l, og/eller temperatur >38^oC bør ikke træne. Patienter med knoglemetastaser bør ikke udføre styrketræning med høj belastning. Ved infektion anbefales træningspause til minimum en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages
• Fiber
  • Der er i interventionsstudier ikke påvist nogen effekt af fiberrig kost, når det gælder forekomst eller udvikling af adenomer i kolon, men observationsstudier støtter betydningen af sådan kost 

Medikamentel profylakse?

• Man anbefaler ikke medikamentel forebyggelse af kolorektal kræft på grund af usikker effekt og bivirkninger af aktuelle lægemidler
• NSAID?
  • Regelmæssig brug af NSAID ser ud til at have en beskyttende effekt mod udvikling af kolorektal kræft
  • Amerikanske sundhedsmyndigheder anbefaler ikke rutinemæssig brug af ASA eller NSAID i forebyggelsen af kolorektal kræft, fordi de skadelige virkninger er større end de positive effekter
• Salicylat?
  • Primærprofylakse
    • Et stort amerikansk studie over 10 år gav ikke holdepunkter for beskyttende effekt
  • Sekundærprofylakse
    • Daglig brug af salicylat er forbundet med en signifikant reduktion i incidensen af kolorektale adenomer hos patienter med tidligere kolorektal kræft
    • Der foreligger foreløbigt ingen klinisk anbefaling om sådant brug, og bivirkninger som maveblødning og hjerneblødning gør en sådan anbefaling lidet sandsynlig
• Statiner?
  • Statiner synes at kunne reducere forekomsten af tyktarmskræft, men der er også data som tyder på, at statiner øger risikoen for adenomer, som er forstadier til kolorektalkræft
  • Statiner har således ingen plads i profylaksen

Observation

Præoperative problemstillinger

• Potentielle komplikationer
  • Betændelse, blødning, perforation
• Koordinere udredning
• Hydrering
• Præoperative forberedelser

Præoperative tiltag

• Information
  • Til patient og pårørende om udredning, sygdommen, behandlingen, konsekvenser af behandlingen
• Observation
  • Særligt ved højresidig kræft er der risiko for perforation, blødning, betændelse
• Koordinering
  • Kortlæg hvilke undersøgelser som skal foretages - og koordiner disse på en optimal måde
  • Planlæg evt. præoperativ strålebehandling og tidspunkt for kirurgi
• Elimination
  • Sørg for adækvat tarmtømning før diagnostiske undersøgelser
• Ernæring
  • Sørg for at patienten er godt hydreret før operation
  • Vurder evt. transfusionsbehov ved anæmi
• Smerte?
  • Sørg for adækvat smertelindring
• Præoperativ strålebehandling?
  • Vurderes ved lokalavanceret rektumkræft eller lokalt recidiv
  • Planlægges i samarbejde med onkologer
• Komorbiditet?
  • Har patienten andre sygdomme der må tages hensyn til?
• Præoperative forberedelser
  • I samarbejde med anæstesiafdelingen
  • Præoperativ antibiotikaprofylakse

Postoperative problemstillinger

• Overvågning med henblik på komplikationer
• Tromboseprofylakse
• Evt. kemoterapi, evt. strålebehandling, evt. palliativ behandling
• Evt. stomi
• Information

Postoperative tiltag

• Information
  • Om efterforløbet, kontroller
  • Informer specielt om problemer med stomi, urogenitalt, seksuelt
  • Familiær ophobning? Grundlag for genetisk vejledning til andre i familien?
• Antikoagulationsbehandling
  • Lavmolekylært heparin
  • Tidlig mobilisering
• Tyggegummi?
  • Brug af tyggegummi fra første postoperative dag, 3 gange om dagen, indtil første afgang af flatus, nedbringer indlæggelsestiden 
• Kendskab
  • Fastsættelse af stadium er afgørende for videre behandling, prognose og opfølgning
• Ernæring, kost efter evne umiddelbart postoperativt
• Stomi
  • Oplæring af patient (evt. pårørende)
• Lægemiddelbehandling
  • Smertestillende, evt. sovemedicin
  • Evt. kemoterapi - evt. observation af bivirkninger/komplikationer
  • Evt. palliativ behandling
• Evt. postoperativ strålebehandling

Henvisning

Fra almen praksis til sygehus

• Patienterne henvises som anført i kræftpakke
• Patienter over 40 år med alarmsymptomer skal umiddelbart viderehenvises:
  • Blødning fra tarmen
  • Ændrede afføringsvaner i > 4 uger
  • Jernmangelanæmi
  • Almensymptomer: uforklaret vægttab, dyspepsi og svækkelse
• Patient med tidligere påvist adenom større end 1 cm, multiple adenomer (>3) eller adenom med villøst udseende hos personer under 75 år

Opfølgning

Plan

• Værdien af langvarig opfølgning efter kurativ behandling af kolorektal kræft er mangelfuldt dokumenteret
• Der findes en række forskellige kontrolrutiner, og det er ikke dokumenteret hvilket oplæg, der er det bedste
• Fem års opfølgning
  • Radikalt opererede patienter i god almentilstand bør tilbydes kontrol mhp. tidlig påvisning af recidiv og deraf følgende mulighed for forbedret overlevelse
  • Kontrol mhp. fjernmetastaser bør omfatte thorako-abdominal CT efter 1 og 3 år
  • Kontrol mhp. metakron cancer bør indtil 75-årsalderen omfatte koloskopi med 3 års intervaller med synkron neoplasi, og hos patienter uden synkron neoplasi med 5 års mellemrum
  • Adgang til kontrol af funktionelle problemer som følge af komplikationer (seksualfunktion, vandladning, stomiproblemer etc.) bør være tilgængeligt

Efterkontroller

• Et ofte anvendt kontrolprogram vil være:

Generelt

• Radikalt opererede patienter (vurderet ved histologi) efterundersøges hovedsageligt for at påvise lokalt recidiv og operable levermetastaser
• Patienten følges op i kirurgisk ambulatorium med første kontrol 1 måned efter operation
• Kun patienter med skønnet levetid over 5 år følges op

Kontrolprogram

• Koloskopi udføres efter 3 måneder for at sikre "clean colon" - hvis ikke udført præoperativt
• Thorako-abdominal CT-skanning af lever med i.v. og peroral kontrast 12, 24 og 36 måneder postoperativt
• Koloskopi hvert 3. år til 80 år ved høj risiko og hvert 5. år til 80 år ved lav risiko

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af i hvilket stadium af kræftsygdommen diagnosen bliver stillet
• Ved tidlig diagnose kan helbredelse opnås hos >80 %
• 40 % påvises i lokaliseret stadium, og dette tal er stigende
• Indførelse af screening fra 2014 har ændret disse parametre positivt

Metastaser

• Efter antaget kurativ behandling vil
  • 10-20 % udvikle levermetastaser
  • 5-10 % udvikle lungemetastaser
  • og ved rektumkræft vil 5-30 % få lokalt recidiv

Ileus

• Vurder medikamentel behandling ved kort forventet levetid

Komplikationer og senfølger

• Se venligst ovenfor

Prognose

• Femårsoverlevelsen er på over 60 %, alle stadier under ét
  • Chancen for 5-års overlevelse af alle stadier af kolonkræft set under ét er bedret for såvel mænd som kvinder de seneste 30 år
  • Tilsvarende udvikling ses hos mænd med rektalkræft
  • Overlevelsen i Danmark er efter den seneste opgørelse sammenlignelig med overlevelsen i de øvrige nordiske lande
• 5 års overlevelsen efter elektiv kurativ operation for kolonkræft
  • Stadium I ca. 80 %
  • Stadium II ca. 76 %
  • Stadium III ca. 66 %
• 5 års overlevelsen ved rektumkræft er lidt højere i alle stadier, men især i stadium I
• 80 % af recidiver kommer indenfor to år, og få recidiver kommer efter fire år
  • Opfølgning udover fire år regnes ikke som kosteffektivt
  • Man bør dog være opmærksom på faren for ny primær kolorektalkræft hos patienter, som er helbredt for dette. Dette gælder især, hvis der foreligger tendens til multiple adenomer eller mistanke om arvelig disposition for kolorektalkræft

Baggrundsoplysninger

Definition

• Malign tumor lokaliseret i kolon eller rektum
  • Næsten 2/3 er lokaliseret til rektum og sigmoideum
  • Hovedparten er adenokarcinomer

TNM-klassificering af kolorektal cancer

• T1: Tumor i submucosa
• T2: Tumor i muscularis propria
• T3: Tumor i perirektalt/perikolisk fedtvæv
• T4: Tumor invaderer naboorganer eller er vokset igennem til peritoneum
• TX: Tumors udbredelse kan ikke vurderes
• N0: Ingen regionale lymfeknudemetastaser
• N1: Metastase i 1 - 3 lymfeknuder
• N2: Metastaser i 4 eller flere lymfeknuder
• M0: Ingen fjernmetastaser
• M1: Fjernmetastaser

UICC-stadieinddeling for kolorektal cancer

Stadieinddeling

• I dag anvendes stadieinddeling svarende til TNM og UICC (Union for International Cancer Control)
• Overlevelsesdata angives i statistikker sædvanligvis for stadium I, II og III
• Stadium IV omfatter de ikke radikalt behandlelige patienter

Forekomst

• Prævalens i Danmark
  • Koloncancer:  ca. 22.000 personer med en 5 års overlevelse på omkring 62 % 
  • Rektumcancer: ca. 14.200 personer med en observeret 5 års overlevelse på omkring 67 %
  • Koloncancer er lidt hyppigere hos kvinder, mens rektumkræft er noget hyppigere hos mænd
• Incidens i Danmark
  • Kolorektal cancer i alt 4856 tilfælde i DCCG´s seneste årsrapport
  • Dødsfald           
    • I Danmark døde 1353 af koloncancer og 518 af rektumcancer per år i perioden 2011-2012
• Generelt om incidens
  • Har været stigende, men er fx faldende i USA og UK
  • Øges stærkt med alderen, ca. 85 % opstår efter 60-årsalder og medianalder er 71 år
  • Årsagen til stigningen i forekomsten er stort set ukendt, men faktorer knyttet til livsstil, inklusive kostindhold, er sandsynligvis medvirkende
  • Efter indførelsen af screening vil incidensen falde over år
• Livstidsrisiko
  • For at få kolorektal kræft er 5-6 %
• Debut
  • Omtrent 1/4 debuterer akut, enten med intestinal obstruktion eller perforation
• Kolorektal cancer er den 3. hyppigste kræftform og den 4. hyppigste årsag til kræftdød i den udviklede verden
  • WHO beregner, at der opstår 945.000 nye tilfælde årligt og 492.000 dør per år

Ætiologi og patogenese

• De fleste tilfælde af kolorektal kræft udvikler sig fra adenomer
• Patogenesen af kolorektal kræft involverer både genetiske og miljømæssige faktorer

Genetiske faktorer

• Arvelig komponent, særligt ved højresidig kræft
• Familiær ophobning af
  • Kolorektal cancer og evt. kolorektale polypper
  • Genitalkræft hos kvinder
• Risikogrupper
  • Familiært cancersyndrom (HNPCC), dominant arvelig, penetrans er 70-85 %
  • Familiær kolonpolypose (FAP), dominant arvelig - ubehandlet vil næsten alle have udviklet kræft inden 40-årsalderen
  • Ulcerøs kolitis, særligt ved totalkolitis og tidlig debut
  • Crohns kolitis har samme relative risiko som ulcerøs kolitis
  • Polypper > 1-1,5 cm

Arvelighed og risikovurdering

• Generel risiko i befolkningen - 1 af 50 (2 %) hvis man ikke tilhører en risikogruppe
• En førstegradsslægtning med kolorektal kræft - 1 af 17 (6 %)
• En førstegradsslægtning og en andengradsslægtning med kolorektal kræft - 1 af 12 (8 %)
• En førstegradsslægtning under 45 år med kolorektal kræft - 1 af 10 (10 %)
• To førstegradsslægtninge med kolorektal kræft - 1 af 6 (17 %)
• Tre førstegradsslægtninge med kolorektal kræft - 1 af 2 (50 %)

Miljømæssige faktorer

• Den vigtigste miljøfaktor er sandsynligvis fødeindtagelse
• Fiberrig diæt
  • Er antaget at være af betydning, men endelig dokumentation mangler
• Kød
  • Forbrug af rødt og forarbejdet kød synes at kunne øge risikoen for kræft i distale dele af kolon
• Folatrig mad (spinat, asparges, broccoli, mørkegrønne bladgrøntsager, kerner, citrusfrugter, æggeblomme) 
  
  • Synes at have en vis beskyttende effekt mod udvikling af tyktarmskræft omend evidensen er svag

Genetik og molekylære forhold

• Der findes flere signalveje og forstadier til kolorektal kræft end den traditionelle adenom-karcinom-sekvens
• Kræftudviklingen starter i kolonkryptene gennem fejlregulerede signalveje
• Kolorektal kræft kan klassificeres ud fra kromosomal instabilitet, mikrosatellitinstabilitet eller epigenetisk instabilitet
• Diagnostiske, prognostiske og prædiktive egenskaber vil i fremtiden kunne kobles til den molekylære klassificering af tumorerne

Disponerende faktorer

• Alder
  • 1 % under 40 år
  • 5 % under 50 år
• Adenomer
  • Risikoen øges med størrelsen og med villøst udseende
• Arv
  • Se ovenfor
• Inflammatorisk tarmsygdom 
  
  • Langvarig inflammatorisk tarmsygdom er associeret med udvikling af dysplasi og kræft
  • Risikoen for udvikling af cancer efter langvarig inflammatorisk tarmsygdom er øget
  • Behandling med 5-aminosalisylater ved ulcerøs kolitis synes at kunne hindre kolorektal kræft
  • Det er ikke grundlag for at anbefale koloskopiopfølgning med random biopsier ved inflammatorisk tarmsygdom
• Rygning
  • Der er oversygelighed og øget dødelighed af kolorektal kræft blandt rygere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om kolorektal kræft
• Information om kolorektal kræft, symptomer og tegn
• Information om kolorektal kræft, årsag
• Information om koloskopi
• Cytostatika - en generel orientering (DNK)
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling (DNK)
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige
• Sundhedsstyrelsen, Træning som behandling, Cancer
• Fysisk aktivitet som behandling, Sundhedsstyrelsen 2018

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Smertebehandling
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftelse
• Depression
• Delirium

Animation

• Tyktarmskræft

Vil du vide mere

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm, Sundhedsstyrelsen 2022
• Opfølgningsprogram for tyk- og endetarmskræft, Sundhedsstyrelsen 2018
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Illustrationer

Billeder

• Røntgen kolon normalbillede (rektosigmoideum)
• Røntgen kolon normalbillede (sigmoideum og transversum)
• Røntgen kolon af strikturerende cancer

Plancher eller tegninger

• Illustration af koloskopi
• Tegning af kolon - oversigtsbillede
• Tegning af strikturerende koloncancer
• Striktur af tumor generelt