Retroperitoneal fibrose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen standardiserede diagnostiske kriterier
• Ukarakteristiske symptomer og fund leder typisk sent til diagnosen, og tilstanden er derfor ofte ledsaget af ureterobstruktion og påvirket nyrefunktion
• CT- og MR-skanning påviser som reglen triaden:
  • medial deviation ureteres
  • ydre kompression af ureteres
  • hydronefrose
• Ureteres involveres næsten altid

 Sygehistorie

• Uspecifikke kliniske symptomer     
  • Lokaliserede - ryg/flankesmerter ved ureterobstruktion
  • Systemiske - inflammation samt påvirket nyrefunktion
• Lokaliserede symptomer
  • Smerter i flanken, ryg eller mave udgør hyppigste kliniske manifestationer
  • Smerten beskrives svag og konstant uden forværring ved bevægelse eller palpation
  • Ved ureterinvolvering kan der forekomme koliksmerter, som ved langsom progression kan udeblive i takt med aftagende nyrefunktion
  • Ødemer i underekstremiteterne kan opstå som følge af kompression af retroperitoneale vener og lymfekar
  • Scrotalt ødem, varicocele eller hydrocele er hyppigt forekommende
• Systemiske symptomer
  • Træthed, subfebrilia, kvalme, anoreksi, vægttab og muskelsmerter

Kliniske fund

• Den fysiske undersøgelse giver sjældent specifikke fund
• Undtagelsesvis lokal ømhed og palpabel abdominal udfyldning
• Periumbilikal mislyd ved dilatation af aorta
• Scrotalt ødem kan forekomme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Akutfase reaktanter
  • Forhøjet SR, orosomucoid og CRP ses hos 80-100 % af patienterne
  • Anvendes også i behandlingsmonitorering og opfølgning af sygdommen
• Biokemiske prøver
  • Kreatinin og elektrolytter
• Serologi
  • ANA er forhøjet hos 60 % af patienterne
  • Rheumafaktor og antistoffer mod glat muskel, dobbeltkædet DNA, ekstraktabelt kerneantigen og neutrofilt cytoplasma kan være positive
  • Antistof-titrene er ofte lave

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralydsskanning
  • Ofte primære billeddiagnostiske undersøgelse ved mistanke om nyresygdom
  • Hypo- eller isoekkoisk vævsmasse rundt om og ved de store kar
  • Typisk ensidig eller dobbeltsidig involvering af ureteres med hydronefrose
• CT- og MR-skanning
  • Afgørende for diagnosen og kan evt. skelne mellem idiopatisk og sekundær retroperitoneal fibrose
  • Påviser som reglen triaden: medial deviation, ydre kompression af ureteres samt hydronefrose
• Histologi       
  • Ved usikkerhed om diagnosen/atypiske lokalisationer anvendes biopsi til histologisk verifikation, da diffus carcinose kan være vanskelig at skelne fra benign fibrose

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til nyresygdom
• Andre årsager til hydronefrose
• Retroperitoneal cancer

Behandling

Behandlingsmål

• Standse den fibroinflammatoriske reaktion
• Forhindre eller aflaste obstruktion af ureteres og øvrige retroperitoneale strukturer
• Hæmme akutfase reaktionen og dens systemiske manifestationer
• Hindre recidiv

Generelt om behandlingen

• Kortikosteroider
  • Medicinsk førstevalg med hæmning af
    • cytokiner involveret i akutfase reaktionen
    • den inflammatoriske komponent
    • kollagensyntese og modningen
  • Leder typisk til hurtig symptombedring pga. reduktion af den retroperitoneale masse og lettelse af obstruktive komplikationer
  • Kan gives som kontinuerlig behandling eller tre dages pulsbehandling
  • Nogle patienter er resistente overfor kortikosteroider
• Immunosuppressiva
  • Cyclophosphamid og azathioprin kan inducere stabil sygdomsremission og regression af patologisk væv, men de kan være toksiske for særligt knoglemarvens funktion
  • Kan anvendes når længerevarende kortikosteroidbehandling giver bivirkninger
  • Der er rapporteret om gunstig effekt af methotrexat, ciclosporin, mycofenolat, infliximab og mofetil

Håndtering i almen praksis

• Objektiv undersøgelse af særligt abdomen og scrotum
• Måle akutfase reaktanter, serologiske rhemafoktorer og antistoffer
• Henvise til videre udredning ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Ingen specifikke

Medicinsk behandling

• Kortikosteroider
  • Optimal dosis og varighed af behandling er ikke veletableret
  • Typisk anbefales 40-60 mg i opstartsfasen
  • Behandling løber i op til 2 år for at hindre recidiv¹
• Immunsuppressiva
  • Azathioprin 2-5 mg/kg legemsvægt/dag under kontrol af leukocyt- og trombocyttal
  • Anvendes gerne som andenvalgsbehandling²

Anden behandling

• Organunderstøttende aflastning

Kirurgi

• Ved tegn på nedsat nyrefunktion (renografi) eller obstruktion med hydronefrose anlægges stent mellem nyrepelvis og blæren til sikring af urinafløbet
• Operative aflastende indgreb afventer den typisk effektive medicinske behandling under eventuel samtidig aflastning med stent
• Kun sjældent anvendes kirurgisk frilæggelse af ureteres, da indgrebet kan give anledning til sekundær fibrosedannelse 
• Abdominalt aortaaneurisme 
  • Indikation for operation følger retningslinjerne for behandling af aneurismer
  • Der synes ikke at være nogen forskel mellem inflammatorisk og ikke-inflammatorisk abdominalt aortaaneurisme vedrørende risiko for ruptur, postoperative komplikationer og langtidsprognose

Forebyggende behandling

• Ingen kendte
• Behandling bør følges pga. recidivrisiko

Henvisning

• Ved klinisk og biokemisk mistanke om tilstanden

Opfølgning

• CRP, SR og væsketal hver 4-8 uger indtil sygdom er i en stabil fase, senere 2 gange årligt
• Regelmæssig MR indtil sygdom er i en stabil fase samt 6 måneder efter afsluttet behandling
• Patienten afsluttes efter endt behandling til klinisk kontrol og blodprøver ved egen læge årligt i 2 år
• Ureterobstruktion antages at genopstå hos halvdelen af de patienter som opereres og hos 10 % af de patienter, der behandles med steroider. Kan med fordel følges med CT-skanning 2 gange årligt de første to år og derefter årligt³

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk forløb, men god respons på behandling

Komplikationer

• Ureterobstruktion med udvikling af hydronefrose og nyresvigt

Prognose

• Prognosen er god, men med risiko for alvorlige komplikationer såsom kronisk nyresvigt

Basisoplysninger

Forekomst

• Der diagnosticeres ca. 50 nye tilfælde årligt i Danmark
• Sygdommen ses typisk i 50-60 årsalderen, men ses også hos børn og ældre
• Mænd rammes 2-3 gange hyppigere end kvinder

Ætiologi

• To tredjedele er idiopatiske og skyldes autoimmun reaktion
• En tredjedel optræder sekundært til:
  • Medicin: Methysergid, pergolid, bromocriptin, ergotamin, methyldopa, hydralazin, phenacetin, betablokker
  • Infektioner: Tuberkulose, histoplasmose, actinomycose
  • Bestråling: testis-, colon- eller anden abdominal cancer
  • Kirurgi: lymfadenektomi, kolektomi, hysterektomi, aorta aneurysme operation
  • Sammenhæng med andre autoimmune sygdomme: f.eks. reumatoid artrit, vaskulit, Riedel`s thyroiditis og ANCA glomeruronefritis, 
  • Cancer: Karcinoid, Hodgkin’s og non-Hodgkin’s lymfom, sarkom, colon-, prostata-, mamma- og ventrikelcancer
  • Abdominalt aortaaneurysme

Patogenesen

• Ved den idiopatiske form af sygdommen er patogenesen uklar
• To fremtrædende teorier:
  • En kronisk lokal periaortit karakteriseret ved fremskreden aorta aterosklerose med kronisk inflammation og fibrose i adventitia og periaortalt
  • Manifestation af en systemisk autoimmun sygdom med øgede akutfase reaktanter og positive autoantistoffer
• Sandsynligvis er patogenesen multifaktoriel, og en genetisk faktor er ikke udelukket
• Sygdommen kan være del af en systemsygdom med vaskulitis²

Patologi

• Det typiske makroskopiske billede af idiopatisk retroperitoneal fibrose er et hvidt, hårdt retroperitonealt plaque af varierende tykkelse med udbredelse omkring abdominal aorta, iliakakarrene og i de fleste tilfælde v. cava inferior samt ureteres
• Et plaque opstår typisk mellem oprindelsen til nyrearterierne og pelviskanten, selv om præsakral involvering ikke er usædvanlig²
• Kan optræde med atypisk lokalisation i peritoneum

Associerede autoimmune eller inflammatoriske sygdomme

• Autoimmun tyreoideasygdom
  • Hashimotos tyreoidit
  • Riedels tyreoidit
  • Graves' sygdom
• Vaskulitter i små og mellemstore kar
  • Wegeners granulomatose
  • Polyarteritis nodosa
  • Mikroskopisk polyangiitis
  • Hepatitis C relateret cryoglobulinæmi
• Ankyloserende spondylit
• Systemisk lupus erytematosus
• Rheumatoid artrit
• Glomerulonefrit
  • ANCA-positiv hurtigt progredierende glomerulonefrit
  • Membranøs nefropati
• Skleroserende kolangit
• Primær biliær cirrhose
• Skleroserende pankreatit
• Uveit

Disponerende faktorer

• Uklart, men erhvervsmæssig eksponering for asbest øger risikoen for at udvikle idiopatisk retroperitoneal fibrose
• Følgende medicamina kan være relateret til retroperitoneal fibrose: Methysergide,  ergotamine, hydralazine, methyldopa, phenacetin, b-blokkere

ICPC

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Retroperitoneal fibrose

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Retroperitoneal fibrosis – the state-of-the-art. Reumatologia. 2016; 54(5): 256–263