Hepatocellulært karcinom

Diagnose¹ 

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan stilles billeddiagnostisk eller ved en leverbiopsi

• Ved MR-skanning eller CT med kontrast (i såkaldt HCC-protokol med 3 kontrastfaser: arteriel, venøs og senvenøs) udviser HCC-elementer karakteristiske opladnings- og udvaskningsmønstre, der er forskellige fra normalt levervæv og andre processer i leveren, idet HCC elementer hovedsageligt er arterielt forsynede: Hurtig kraftig opladning i den arterielle fase med udvaskning i venefasen er diagnostisk for HCC

• Biopsi er nødvendig for diagnostik af HCC hos patienter uden samtidig cirrose, da den billeddiagnostiske HCC-diagnose her er behæftet med større usikkerhed

• Den histopatologiske diagnose af HCC bygger på WHO's diagnostiske kriterier²

Sygehistorie

• Symptomer og tegn på HCC kan være smerter eller udfyldning under højre ribbenskurvatur, dårlig appetit, vægttab og subfebrilia

• De fleste patienter med HCC har ofte også cirrose og symptomer herpå

• Tilstanden skal særligt mistænkes, hvis en cirrosepatient får en hurtig og uventet forværring i sin tilstand

• Hos nogle patienter påvises HCC som et tilfældigt fund som led i anden udredning, hvor der er udført billeddiagnostik af leveren

Kliniske fund

• Selve tumor er sjældent palpabel

• Leverens overflade kan ved palpation findes uregelmæssig pga. cirrose

• Tegn på cirrose forekommer (ascites, ikterus, spider nævi, gynækomasti)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver som ved cirrose

  • ALAT, alkalisk fosfatase, GGT, koagulationsfaktorer, albumin og bilirubin

  • Tumormarkøren alfa-føtoprotein (AFP) er forhøjet hos ca. 2/3 af patienter med HCC, AFP kan dog også været forhøjet ved andre tilstande (akut/kronisk hepatitis, testiscancer m.m.)

• Hepatitisserologi (kronisk viral hepatitis, hepatitisvirus B og C)

• Screening for hæmokromatose (ferritin)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Ultralyd af lever, evt. med kontrast

• CT eller MR

• Ultralydsvejledt biopsi

Screening for HCC

• I Danmark anbegfler man ikke, at alle cirrosepatienter rutinemæssigt screenes for hepatocellulært karcinom

• Screening med halvårlig ultralydsskanning anbefales til udvalgte grupper (kronisk viral hepatitis B og C med fremskreden fibrose/cirrose og visse patienter med hepatitis B uden cirrose)

Differentialdiagnoser

• Benigne processer i leveren

  • Adenomer

  • Fokal nodulær hyperplasi

  • Hæmangiomer

  • Levercyster

• Kolangiokarcinom

• Levermetastaser

Behandling

Behandlingsmål

• Kurativt eller non-kurativt behandlingsmål, afhængig af kræftsygdommens stadium og den samlede helbredstilstand

Generelt om behandlingen^3,4,5,6,7 

Kurativ behandling forudsætter, at der ikke er påvist ekstrahepatisk spredning og kan bestå i

• Lokalbehandling

  • Ablatation

  • Resektion

  • Strålebehandling (SBRT) er en kurativt intenderet behandling med begrænset toksicitet - kan overvejes i situationer, hvor man hverken kan behandle med ablation eller resektion

• Levertransplantation

Non-kurativ behandling

• Kemoembolisering (transarteriel kemoembolisering, TACE)

• Radioembolisering (selektiv intern radioterapi, SIRT) kan overvejes i situationer, hvor TACE ikke kan lade sig gøre

• Systemisk behandling

  • Atezolizumab (immunterapi) plus bevacizumab (angiogenesehæmmer) eller sorafenib (tyrosinkinasehæmmer)

Alle patienter diagnosticeret med HCC skal vurderes på en multidisciplinær tumorkonference (MDT), som inkluderer interventionsradiologer, hepatologer, onkologer og leverkirurger.

Kirurgi

• Leverresektion

  • Lokaliseret, afgrænset, ikke-metastaserende HCC kan i nogle tilfælde reseceres. Dette forudsætter forventning om sufficient leverfunktion efter resektionen, en vurdering som tager udgangspunkt i den præoperative leverfunktion og hvor stort levervolumen, der vil være tilbage efter resektionen

• Levertransplantation som HCC-behandling af en patient med cirrose kræver, at cancersygdommen er indenfor de såkaldte Milano-kriterier: Én tumor mindre end 5 cm i diameter, eller 3 tumores, der alle er mindre end 3 cm i diameter - og at patienten i øvrigt ikke har kontraindikationer for levertransplantation

Ablationsbehandling

• Normalt anbefalet hvis antallet af tumorer højst er tre, og største tumor er under 3 cm i diameter

• Perkutan ablation

  • Ultralydsvejledt destruktion af cancervævet typisk ved hjælp af radiofrekvensablation (RFA) eller mikrobølger (MW). Alkoholinjektion kan også være en mulighed i enkelte tilfælde

Emboliseringsbehandling

• TACE: Arterieembolisering med samtidig kemoterapi (doxorubicin) anvendes ved solitære eller multifokal HCC med relativ god leverfunktion (Child-Pugh A eller B med maks. 8 point uden ascites)

• SIRT: Arterieembolisering med radioaktive mikrosfærer, dvs. små partikler som indeholder det radioaktive stof 90-Yttrium. Udsender beta-stråling med kort rækkevidde. Behandlingen udføres på Århus Universitetshospital, Skejby

• Anses for non-kurativ behandling men kan anvendes som led i downstaging inden kurativt intenderet behandling

Systemisk behandling

• Systemisk behandling anbefales til patienter med god leverfunktion, hvor resektion, transplantation, ablation eller embolisering ikke forventes at have effekt, fx pga. udbredt sygdom med ekstrahepatisk spredning

• Forlænger overlevelsen med måneder

Anden behandling

• Understøttende behandling rettet mod en underliggende cirrose er væsentlig og har til formål at behandle eller forebygge dekompenseret leversygdom fx forud for behandling af HCC

"Best Supportive Care" - Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkast

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af åndenød

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Forebyggende behandling

• Vaccination

  • Mod hepatitis B

  • Anbefales internationalt (WHO) til alle nyfødte og højrisikogrupper

  • Er dog ikke en del af det danske børnevaccinationsprogram

• Antiviral behandling
  

  • Ved behandling af kronisk infektion med hepatitis B og C kan risikoen for HCC reduceres 

  • Hepatitis C kan - i modsætning til hepatitis B - eradikeres hos næsten alle smittede med antivirale midler. Der anbefales dog fortsat HCC-screening efter eradikation, hvis patienten har fremskreden fibrose eller cirrose

• Kaffeindtag
  

  • I flere epidemiologiske studier er det vist, at et dagligt indtag af kaffe reducerer risikoen for HCC. I europæiske HCC guidelines anbefales det derfor, at man opfordrer patienter med kronisk leversygdom til at drikke kaffe⁷

Henvisning

• Ved mistanke om alvorlig leversygdom

• Ifølge pakkeforløb for primær leverkræft skal en patient henvises ved fund af en fokal solid proces i leveren (som ikke kan klassificeres sikkert som fokal nodulær hyperplasi eller hæmangiom) ved scanning (ultralyd/CT/MR)

• Kræftpakkeforløb

  • Det nationale kræftpakkeforløb for leverkræft, SST 2021

Langt de fleste tilfælde af HCC findes dog i en gruppe af patienter, som i forvejen følges i hospitalsregi.

Opfølgning

• Kontrolforløb efter behandling af HCC omfatter recidivovervågning med CT- eller MR-skanning 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 måneder efter behandlingen

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Tumor progredierer og metastaserer intra- og ekstrahepatisk - og infiltrerer karstrukturer

• Patientens leverfunktion vil med sygdomsudviklingen blive dårligere, med risiko for udvikling af ascites og andre tegn på levercirrose/leversvigt

• En sjælden histologisk variant (fibrolaminær), som særligt ses hos unge kvinder uden specielle risikofaktorer, har et mere langtrukket forløb

Komplikationer og senfølger

Både kurativ og non-kurativ behandling medfører risiko for forringelse af leverfunktionen pga. tab af funktionel levermasse. Risikoen afhænger dels af leverfunktionen forud for behandlingen og udbredelsen af canceren. Patienterne kan udvikle tegn på dekompensation som fx

• Ascites

• Variceblødning

• Leverabsces

• Ikterus/kolestase

Prognose

• Prognosen afhænger af sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet og den øvrige helbredstilstand

• Patienter med HCC på et tidligt stadium (en enkelt lille tumor < 2cm), velbevaret leverfunktion (Child-Pugh A) og som kan tilbydes behandling, har en god 5-års overlevelse på 80-90%  

• Omvendt har patienter med fremskreden HCC (udbredt multifokal sygdom, makrovaskulær invasion, metastaser), fremskreden cirrose (Child-Pugh C) eller dårlig performance status en dårlig prognose med en forventet overlevelse på måneder, og 10-25% vil være i live efter et år 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hepatocellulært karcinom (HCC) er en primær leverkræftsygdom, som udgår fra hepatocytter

• Geografiske forskelle i incidens reflekterer variationer i forekomst af de vigtigste årsagsfaktorer⁸

Forekomst^8,9

• Globalt

  • Er den 5. hyppigste kræftform med 854.000 nye tilfælde om året og er årsagen til 810.000 dødsfald om året, hyppigst i Asien og Afrika

  • I Europa og USA er incidensen stigende

  • Er den hyppigste årsag til død blandt patienter med levercirrose i Europa

• I Danmark

  • Sammenlignet med andre lande er forekomsten i Danmark lav, fordi incidensen af kronisk viral hepatitis er relativt lav

  • Incidensen er dog stigende, og der diagnosticeredes i 2022 knapt 600 nye tilfælde i Danmark, heraf var 2/3 mænd. Dette er en fordobling sammenlignet med 20 år tidligere

  • I 2022 levede ca. 800 mennesker med HCC i Danmark 

Ætiologi og patogenese¹ 

• Hepatocellulært karcinom opstår i 80 % af tilfældene i en cirrotisk lever

  • Risikoen for HCC ved cirrose er specielt udtalt ved kronisk hepatitis B og C infektion, hæmokromatose samt alfa1-antitrypsin mangel

  • Samlet set vil ca. 1/3 af alle cirrosepatienter i løbet af deres liv udvikle HCC

• Alkoholisk leversygdom og non-alkoholisk fedtleversygdom

  • Giver som årsager til cirrose også øget risiko for HCC

• Forekommer sjældent i ikke-cirrotisk lever

  • Kræftudvikling uden cirrose er associeret med eksponering for aflatoksin (associeret med mutation af TP53-genet) og ses også ved non-cirrotisk kronisk hepatitis B og C infektion samt ved hæmokromatose og som malign transformation af visse undertyper af leveradenomer

Disponerende faktorer

• Er en af de få kræftsygdomme med veldefinerede væsentlige risikofaktorer

• Cirrose er den vigtigste prædisponerende faktor

• I Asien og Afrika

  • Hepatitis B er hyppig, og aflatoxin B1 forekommer i kontamineret mad (3-gange øget risiko)

• I Vesten og Japan

  • Er hepatitis C den vigtigste risikofaktor sammen med alkoholmisbrug og hæmokromatose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om hepatocellulært karcinom

• Information om leverkræft

• Skrumpelever og kronisk leversvigt

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Smerter og smertebehandling

• Senfølger efter cancer

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst

• Kvalme og opkast

• Forstoppelse

• Mundtørhed

• Åndenød

• Alvorlig afmagring

• Depression

• Delirium

Link til vejledninger

• DMCG, Hepatocellulært Carcinom - udredning og behandling af primær levercancer, 2023

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animation

• Leverkræft

• Levertransplantation

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning oversigt abdominalorgan

• Tegning af lever og galdeblære

• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel