Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen cirrose stilles på baggrund af anamnese, kliniske og radiologiske fund samt relevante leverblodprøver
- Diagnosen kan formelt set kun bekræftes med en leverbiopsi. Leverbiopsien kan nogle gange påvise den underliggende årsag til cirrose
- Leverbiopsi er imidlertid ikke nødvendig, hvis kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske data peger på cirrose og en formodet ætiologi. Det kunne fx være en patient med kronisk virushepatitis, ascites, hyperbilirubinæmi, koagulopati - og hvor ultralyd/CT viser uregelmæssigt leverparenkym
Sygehistorie
- De fleste patienter er asymptomatiske, indtil dekompensationen indtræder - det er oftest ascites eller variceblødninger, der er de iatrotrope manifestationer
- Man bør spørge om risikofaktorer
- Alkoholoverforbrug (alkoholisk leversygdom)?
- Drikkemønsteret skal afdækkes: mængde og varighed (dagligt, periodevis). Der skal også spørges ind til afhængighedssymptomer
- Viral hepatitis?
- Endemisk risiko, risiko knyttet til seksualitet, narkotikamisbrug, kropspiercing eller -tatovering, tilfældig eksposition for blod eller kropsvæsker, blodtransfusioner
- Autoimmun hepatitis?
- Forekomst af autoimmun hepatitis eller andre autoimmune sygdomme i nærmeste familie
- Fedmetendens, diabetes, hyperlipidæmi (fedtleversygdom)
- Tidlig og velkompenseret cirrose kan manifestere sig som nedsat appetit, vægttab, svaghed, træthed, evt. osteoporose som følge af malabsorption af vitamin D, der giver calcium-mangel
- Ved fremskreden dekompenseret cirrose (med ascites, portal hypertension og/eller hepatisk encefalopati) klages over gulsot, hudkløe, mavetarmblødning, blødningstendens (næseblod, tandkødsblødning), øget abdominalomfang, nedsat appetit, tab af muskelfylde og/eller mentale ændringer
Kliniske fund
- De objektive fund afhænger af, hvor fremskreden sygdommen er. I de fleste tilfælde er der kun få (eller ingen) fund. I de mere fremskredne stadier ses flere af nedennævnte fund samtidig:
- "Cirrosestigmata" omfatter bl.a. hepatomegali, spider naevi, hvide negle, palmart erytem, ascites, hypotrofe testikler, nedsat kønsbehåring samt gynækomasti
- Dårlig ernæringstilstand, nedsat muskelfylde
- Ikterus
- Foetor hepaticus - en sød, skarp odør i udåndingsluften
- Ascites
- Påvisning af ascites afhænger af væskemængden i abdomen, undersøgelsesteknikken og patientens habitus
- Det mest betydende tegn er mobil dekliv dæmpning i flankerne ved perkussion. Hvis dette foreligger, bør man undersøge, om det ændrer sig ved lejeskift (mobil dekliv dæmpning). 1,5 liter væske skal være til stede, før dæmpning kan påvises ved en objektiv undersøgelse
- Bedside ultralyd kan påvise så lidt som 50 ml væske i bughulen
- Hepatomegali
- Splenomegali
- Vaskulære kollateraler på bugvæggen (caput Medusa)
- Asterixis - lavfrekvent (3/sekund) rytmisk tab af tonus i underarmens ekstensormuskler, der ses som bilaterale men asynkrone, baskende bevægelser når patienten strækker armene ud og dorsalflekterer hænderne (flapping). Ses ved leverencefalopati, men er ikke specifikke herfor
- Clubbing og hypertrofisk osteoartropati
- Dupuytrens kontraktur
- Negleforandringer
- Hvide negle, proksimale to tredjedele af neglepladen ses hvid, mens den distale tredjedel er rød
- Kayser-Fleischer ring - brungrøn ring fra kobberaflejringer omkring kornea, patognomonisk for Wilsons sygdom
- Spider naevi (spider teleangiektasier, spider angiomata)
- vaskulære læsioner, der findes på truncus, i ansigtet og på overekstremiteterne (vena cava superior området)
- er ikke specifikke for cirrose, de kan også forekomme i svangerskabet, hos patienter med alvorlig malnutrition og endda hos raske personer
- antal og størrelse på vaskulære spidere er vist at korrelere med sværhedsgraden af kronisk leversygdom (mere end 5 spiders tyder på cirrose)
- patienter med talrige store vaskulære spidere har øget risiko for variceblødning
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ingen blodprøver kan med sikkerhed diagnosticere cirrose men ofte kan et samlet billede af flere biokemiske abnormiteter give en stærk formodning om tilstedeværelse af cirrose
Prøver i den tidlige udredning
- Aktuelle prøver i den tidlige udredning er
- ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, koagulationsfaktor II, VII og X (INR) og serum-albumin
- Hæmoglobin, MCV, leukocyt- og trombocyttal
- Immunoglobulin A, G og M
- Forhøjet IgA tyder på alkoholgenese, autoimmun hepatitis er ledsaget af forhøjet IgG, mens forhøjet IgM ses ved primær biliær kolangitis
Udvidet udredning
- Alkoholisk cirrose
- Relevant alkohol anamnese, se alkoholisk leversygdom
- Ofte ses hypergammaglobulinæmi med udtalt IgA-forhøjelse
- ALAT-forhøjelse mindre end 3 gange øvre normalområde (transaminasæmi) ses hyppigt som følge af alkohol, medens højere værdier (> 2-300) sjældent skyldes alkohol
- Forhøjet ASAT/ALAT-ratio > 2 kan tyde på alkoholisk leversygdom. I modsætning hertil ses ved kronisk viral hepatitis eller autoimmun hepatitis ofte en ASAT/ALAT-ratio < 1
- Kronisk viral hepatitis
- Kronisk hepatitis B
- HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe samt anti-HBC bestemmes. Ved tegn på kronisk hepatitis B infektion (positiv HBsAg med eller uden positiv HBeAg) bestemmes HBV-DNA
- Kronisk hepatitis C
- Anti-HCV bestemmes. Ved positiv anti-HCV bestemmes HCV-RNA og HCV-genotype
- Autoimmun leversygdom
- Autoimmun hepatitis
- IgG forhøjet? Der tages antinuleære-, actin- og glatmuskelcelle-antistof for at udelukke autoimmun hepatitis
- Primær biliær kolangitis
- IgM forhøjet? Der tages mitokondrieantistof
- Primær skleroserende kolangitis
- Varierende levertalsforhøjelse ofte med obstruktivt mønster. MRCP (MR-skanning med fremstilling af galdeveje og pankreasgang) viser patognomoniske forandringer med kalibervekslende galdeveje
- Hæmokromatose
- Ved transferrin-mætning > 0,50 testes patienten for hæmokromatose (gentest for mutation i HFE-genet)
- Wilsons sygdom
- Hos patienter under 55 år, hvor Wilsons sygdom mistænkes, bør p-coeruloplasmin måles
- Alfa-1-antitrypsinmangel
- Plasmakoncentration af antitrypsin er nedsat. Denne differentialdiagnose er særligt vigtig hos patienter med samtidig tegn på emfysem/KOL
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus
- Skønt forskellige radiologiske undersøgelser kan identificere forandringer, der tyder på cirrose, findes der ingen radiologiske undersøgelser, som kan opfattes som diagnostisk guldstandard
- Radiologiske undersøgelser er ofte velegnede at påvise eller afkræfte tilstedeværelsen af visse komplikationer til cirrose, såsom ascites, hepato/splenomegali, lever- eller portalvene trombose og hepatocellulært karcinom
Ultralyd
- Abdominal ultralyd med Doppler er en ikke-invasiv, let tilgængelig undersøgelse, der kan give værdifuld information vedrørende makroskopiske forhold i leveren og blodgennemstrømningen i portal- og levervenerne
- Ultralyd bør være den første radiologiske undersøgelse i evalueringen af mulig cirrose
- Nodularitet, irregularitet, øget ekkogenicitet og atrofi er de ultralydsmæssige kendetegn for cirrose
- Ved fremskreden sygdom virker leveren lille og multinodulær, ascites kan påvises. Doppler kan vise nedsat eller retrograd blodgennemstrømning i v. portae
- Fund af hepatiske noduli/fokale forandringer kan nødvendiggøre yderligere undersøgelser, idet skelnen mellem benigne og maligne knuder på ultralyd kan være vanskelig
CT og MR
- CT-angiografi giver vigtig information om leverens karforhold (trombose, kollateraler/shunts som udtryk for portal hypertension og mulig forklaring på leverencefalopati)
- CT og MR finder især anvendelse ved udredning af fokale forandringer fx ved mistanke om hepatocellulært karcinom
- Leverbiopsi kan være relevant hos patienter med cirrose, hvor anamnese og biokemisk screening har udelukket andre almindelige årsager til cirrose: alkohol, virusserologi, jern-mætning, immunglobuliner, autoantistoffer, antitrypsin
- Sensitivitet og specificitet for en nøjagtig cirrose-diagnose og dens ætiologi ligger mellem 80 % og 100 %, afhængig af størrelse på den histologiske prøve og biopsi-metode
- Leverbiopsi udføres perkutant, evt. ultralyds- eller CT-vejledt, transjugulært, laparoskopisk eller åbent operativt. Hyppigst anvendes perkutan ultralydsvejledt biopsi
- Før proceduren foretages, bør betydende koagulations/trombose-defekter udelukkes (trombocyttal over 40 mia/L og faktor II, VII og X over 0,40)
- Evt- AK-behandling bør pauseres i dagene op til biopsitidspunktet for at reducere risikoen for blødning
Differentialdiagnoser
- Klinisk kan der ligge en differentialdiagnostisk udfordring i at afklare, om en patient med relevant alkoholanamnese har alkoholisk leversygdom eller leversygdom af anden ætiologi. Alkoholisk leversygdom er en udelukkelsesdiagnose
Behandling
Behandlingsmål
- Forsinke eller stoppe progression af leversygdommen
- Behandle komplikationer
- Vurdere om patienten er eller kunne blive kandidat til levertransplantation
Generelt om behandling
- Forsinke eller stoppe progression af leversygdommen
- Selv om cirrose overordnet set opfattes som en irreversibel tilstand, så vides det ikke med sikkerhed, på hvilket stadie fibrosedannelsen bliver irreversibel
- Derfor bør specifik behandling rettet mod den underliggende årsag, hvis denne ellers kendes, som udgangspunkt iværksættes i håb om bedring i leverfunktion
- Undgå yderligere skader
- Patienter med cirrose bør undgå ethvert stof, som kan forårsage yderligere leverskade - i praksis alkoholafholdenhed
- Ved overvejelser om behandling med lægemidler med stor risiko for hepatotoksicitet bør fordele og ulemper grundigt afvejes
- Patienter med cirrose må gerne behandles med paracetamol i doser op til 1 g x 4 dagligt
- Undgå komplikationer
- Patienten bør monitoreres med henblik på udvikling af komplikationer - og specifikke tiltag kan sættes i værk for at prøve at forhindre nogle af disse
- Vedrørende behandling af komplikationerne - se nedenfor
Håndtering i almen praksis
- Patienter kendt med cirrose følges som udgangspunkt altid i et ambulatorium i en medicinsk afdeling indenfor specialet gastroenterologi og hepatologi
- Ved interkurrent patientkontakt i almen praksis bør der være fokus på tegn på dekompensation (klinisk eller paraklinisk forværring), tidlig opsporing af anden komorbiditet og henvisning til sygehusvurdering på lav tærskel
Komplikationer
- Definition
- Patologisk akkumulering af væske i peritonealkaviteten
- Forekomst
- Ca. 85 % af patienter med ascites har cirrose - og de resterende 15 % har en ikke-hepatisk årsag til væskeretention
- Diagnostik
- Det anbefales at foretage en diagnostisk paracentese med aspiration af ascitesvæske
- Ascitesvæske sendes til dyrkning, celletælling samt undersøgelse for proteinindhold
- Behandling
- Førstevalg i behandlingen af cirrotisk ascites består i natriumrestriktion (et lavere indtag end 3 g per dag er sjældent muligt eller nødvendigt) og diuretika (peroral spironolacton, furosemid)
- Væskerestriktion (1,5-2 L pr. døgn)
- Diuretika titreres over tid op under monitorering af nyrefunktionen og elektrolytstatus. Relative maksimale doser er spironolacton 200 mg x 2, furosemid 80 x 3
- Der stiles initialt mod et vægttab på ikke større end 0,5 kg pr. døgn. Ved udtalte perifere ødemer kan et større dagligt vægttab tolereres
- Paracentese anvendes ved diuretika-resistent ascites, eller hvor diuretika ikke tåles, fx pga. nyrepåvirkning
- Albumin-infusion efter paracentese er indiceret ved tapning over 3 L
- Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) bør overvejes hos patienter med refraktær ascites. Foretages på Rigshospitalet, i Odense og i Århus
- Henvisning til levertransplantation kan være aktuel ved refraktær ascites (Rigshospitalet)
- Ascites disponerer til bakteriel peritonitis
- Diagnosticeres ved fund af positiv ascitesdyrkning eller celletælling med mere end 250 polymorfonukleære leukocytter pr. mL ascites
- Indtil svar på resistensbestemmelse gives empirisk antibiotikabehandling, fx med piperacillin/tazobactam 4 g i.v. hver ottende time, og albumin 1,5 g per kg kropsvægt. Ved mistanke om behandlingssvigt skift til fx. meropenem 0,5-1 g x 3 i.v.
- Peroral ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. er et alternativ til milde former
- Er der ikke klart klinisk respons efter 5 dage, skal ascitesdyrkningen gentages
- Fund af færre end 250 polymorfonukleære celler per mL, men med klinisk mistanke om infektion:
- Bør behandles med empirisk antibiotika, mens man afventer dyrkningssvaret
- Patienter, som overlever en episode med spontan bakteriel peritonitis, bør have langtidsprofylakse med fx ciprofloxacin 500 mg x 1 dagligt
- Tilstanden repræsenterer en potentielt reversibel reduktion af den neuropsykiatriske funktion forårsaget af akut og kronisk leversygdom, særligt hos patienter med portal hypertension
- Tilstanden starter ofte med beskedne symptomer karakteriseret ved diskrete og nogle gange intermitterende ændringer i hukommelse, personlighed, koncentration og reaktionstid
- Det er en eksklusionsdiagnose; andre forklaringer på ændringer i mental status skal altid udelukkes (apopleksi, medicinpåvirkning, neuroinfektion, epilepsi, Wernicke's encefalopati, m.m.)
- Behandling
- Opsporing og korrektion af evt. udløsende årsager (infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelse, GI-blødning)
- Lactulose til lind afføring 2-3 gange i døgnet
- Sikring af adækvat proteinindtag
- Rehydrering
- Rifaximin (550 mg 2 gange dagligt) kan reducere risikoen for tilbagefald og kan formentlig også anvendes under den akutte episode
- Patofysiologi
- Opstår som følge af øget modstand mod det portale blodgennemløb sekundært til kompromittering af leverens vaskulære arkitektur, som igen er en følge af den fibrose og dannelse af de regenerationsnoduli, der karakteriserer cirrose
- Når portaltrykket overstiger en vis tærskel, fører det til udvikling af kollateraler mellem porta- og cava-systemet, typisk på den gastro-øsofagale overgang (øsofagusvaricer)
- Ca. 50 % af patienterne med cirrose udvikler varicer, oftest i de distale 2-5 cm af øsofagus - men varicer ses også i ventriklens fundus og sjældnere i proksimale tyndtarm
- Variceblødning defineres som blødning fra en øsofageal eller gastrisk varice påvist ved endoskopi - eller fund af store øsofageale varicer med blod i ventriklen og ingen andre blødningskilder
- Forekomst
- 10-30 % af cirrosepatienterne oplever årligt variceblødning
- Diagnostik
- Hurtig øvre endoskopi ved tegn på øvre gastrointestinal blødning anbefales. De fleste patienter med cirrose bør som led i den indledende udredning have foretaget øvre endoskopi. Såfremt varicer ikke påvises, anbefales endoskopikontrol med et interval som afhænger af leversygdommens sværhedsgrad og aktivitet
- Behandling
- Variceblødning
- Målet er hæmodynamisk kontrol, blødningsophør og forhindring af ny blødning
- Korrektion af hypovolæmi (blodtransfusion)
- Terlipressin 2 mg x 6 i.v. reducerer blødning og mortalitet
- Endoskopi (indenfor 12 timer) med banding er standardbehandlingen. Alternativt foretages kompressionsbehandling med stent (Ella-Danis-stent) eller Sengstaken-sonde
- Antibiotika (Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. i 7 døgn) reducerer dødeligheden efter episode med variceblødning
- Profylakse
- Primær profylakse (varicer uden tidligere blødning)
- Ved mellemstore/store varicer anbefales betablokade (fx. carvedilol 3,125-6,25 mg x 2 eller propranolol retard 80 mg x 1, med sikring af et pulsfald på 25 % ud fra udgangsværdien) eller alternativt endoskopisk banding
- Sekundær profylakse (varicer, der har blødt)
- Endoskopisk banding og betablokade som beskrevet ovenfor
- Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)
- Bør overvejes ved svigt af farmakologisk/endoskopisk behandling
- Prognose
- Efter ophørt variceblødning er risikoen for ny blødning høj de efterfølgende seks uger. Risikoen er højest de første 48-72 timer, og mere end halvdelen af episoderne sker i løbet af de første 10 dage
- Risikofaktorer for tidlig reblødning er alder over 60 år, nyresvigt, store varicer og alvorlig initial blødning
- Overlevelsen er klart bedre i dag, end den var for 25 år siden
- Defineres som nyresvigt hos patienter med cirrose uden en parenkymatøs nyresygdom. For at kunne stille diagnosen skal der være tilstedeværelse af:
- cirrose med ascites
- stigende eller forhøjet kreatinin (akut HRS defineres som stigning i kreatinin med 26,5 µM på mindre end 48 timer eller stigning på > 50% indenfor 3 mdr)
- ingen effekt af mindst 2 døgns pause med diuretika samt volumen-ekspansion med humant albumin
- fravær af anden årsag til nyrepåvirkning (fx eksponering for nefrotoksisk medicin eller urinvejsobstruktion)
- Tilstanden er karakteriseret ved retention af natrium og vand hos patienter med renal vasokonstriktion, hvilket fører til nedsat renalt blood flow, glomerulær filtrationshastighed og nedsat urinproduktion
- Patogenese
- Er ikke fuldt ud kendt, men sandsynligvis skyldes tilstanden en ekstrem underfyldning af den arterielle cirkulation sekundært til arteriel vasodilatation i den splankniske cirkulation med udtalt aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet
- Behandling
- NSAID og potentielle nefrotoksiske medikamenter bør undgås
- Diuretika bør seponeres/reduceres
- Eventuel væskemangel korrigeres
- Human albumin 1g/kg og terlipressin 1 mg x 6 i.v.
- Hæmodialyse kan komme på tale ved svær overhydrering og udtalte elektrolyt- eller syre/base-forstyrrelser
- Patienter med cirrose har en markant øget risiko for at udvikle hepatocellulært karcinom
- Forekomst
- Incidensen hos patienter med velkompenseret cirrose er ca. 3 % per år
- Patienter med de fleste former for kronisk hepatitis har ikke øget risiko før cirrose opstår, undtaget er dog patienter med kronisk hepatitis B infektion
- Ætiologi
- Patienter med cirrose på grund af hepatitis B, hepatitis C og hæmokromatose har højest risiko, mens dem med cirrose grundet autoimmun hepatitis, fedtleversygdom og Wilsons sygdom synes at have en lavere risiko
- Diagnosen
- Tidligt i forløbet er patienten asymptomatisk, og diagnosen stilles ofte ret sent
- Tegn på dekompensering bør give mistanke. Andre tegn er tryksymptomer fra tumor som inkluderer smerte, tidlig mæthedsfølelse, obstruktionsikterus og en palpabel udfyldning
- Diagnosen kan mistænkes ud fra markant forhøjelse af cancermarkøren P-alfa-føtoprotein eller ved typiske radiologiske fund. Et normalt alfa-føtoprotein-niveau udelukker dog ikke diagnosen, da ikke alle HCC-patienter har forhøjet alfa-føtoprotein
- Screening
- Visse patientgrupper (kronisk HBV- eller HCV-infektion med svær fibrose/cirrose) tilbydes som led i HCC-screening ultralydsskanning hver 6. måned
Prognose
- Cirrose er en alvorlig sygdom. Prognosen kan groft estimeres ud fra Child-Pugh kriterierne, se tabel. Ved den mildeste grad af cirrose (Child-Pugh A) er der kun beskeden reduktion i levetidslængden, men med mere fremskreden cirrose (Child-Pugh B og C) er der betydeligt reduceret levetid. Fortsat alkoholforbrug forringer prognosen alvorligt1
Tabel: Child-Pugh score kan anvendes klinisk som et hurtigt estimat over graden af leversygdom og prognosen her udtrykt som overlevelsesrater efter hhv. 1 og 2 år.
| Point | 1 | 2 | 3 |
| Bilirubin umol/L | < 34 | 34-51 | > 51 |
| Albumin g/L | > 35 | 28-35 | < 28 |
| INR | < 1,7 | 1,7-2,2 | > 2,2 |
| Ascites | Ingen | Moderat | Svær |
| Encephalopati | Ingen | Grad I-II | Grad III-IV |
Prognose
| Point sum | Gruppe | Prognose | |
| | 1 år | 2 år |
| 5-7 | A | 100 | 85 |
| 7-9 | B | 81 | 57 |
| 10-15 | C | 45 | 35
|
Levertransplantation
I Danmark udføres ca. 50 levertransplantationer om året. De fleste transplantationer sker på baggrund af kronisk leversygdom, herunder cirrose, mens transplantation pga. akut leversvigt er sjældent (< 5 transplantationer om året).
Ved cirrose
- Henvisning til levertransplantationsvurdering skal overvejes hos alle patienter med cirrose uanset årsag, fx når patienten har en Child-Pugh score sv.t. gruppe C, dvs. med 10 eller flere point, eller ved nedsat livskvalitet pga. komplikationer til cirrosen som fx kronisk leverencefalopati eller refraktær ascites
- Alkoholafholdenhed (total) i 6 måneder er et ufravigeligt krav før transplantation, men henvisning til transplantationsvurdering kan godt foretages på et tidligere tidspunkt, hvis der er gode udsigter til, at patienten kan være afholdende
- Udvalgte patienter med HCC, der ikke kan behandles på anden måde, kan være transplantationskandidater
- Overlevelsen efter levertransplantation har bedret sig markant siden de første levertransplantationer grundet mere effektiv immunosuppression samt medicinsk og kirurgisk erfaring
- Overlevelsesraterne efter 1, 3 og 5 år er ca. 85 %, 80 % og 75 % i europæiske data (kilde: det europæiske transplantationsregister: eltr.org)
Ved akut leversvigt
- Akut leversvigt uden kontraindikationer og uden tegn på regeneration af leverfunktion
- Akut leversvigt er en sjælden tilstand med hepatisk encefalopati hos en tidligere leverrask patient og forekommer dermed definitorisk ikke hos patienter med cirrose
- Kan udløses af medikamentel hepatotoksicitet (paracetamol og andre præparater), virushepatitis, svampeforgiftning, autoimmune leversygdomme, metaboliske leversygdomme (fx Wilsons sygdom), men ses også af ukendte årsager
Forebyggende behandling
- Udvikling af cirrose forebygges bedst ved tidlig opmærksomhed på diagnostik af kronisk leversygdom. Særligt fokus på behandling af sygdomsdrivende mekanismer inden etablering af cirrose er væsentlig, eksempelvis behandling af alkoholmisbrug, kronisk virushepatitis, metabolisk syndrom eller autoimmune leversygdomme
Henvisning
- Alle patienter med cirrose eller mistænkt herfor bør ses af speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi. Patienten skal henvises til undersøgelse på sygehus
Opfølgning
- Behovet for opfølgning med fx klinisk kontrol i ambulant regi vurderes individuelt. Frekvensen for kontrolbesøg afhænger af sygdommens sværhedsgrad og ved behov for hyppige justeringer i behandling, eksempelvis diuretikadosering som led i behandling af ascites. Typisk vil patienter med cirrose ses til et ambulant hospitalsbesøg mindst 2-4 gange om året
Baggrundsoplysninger
Definition
- Cirrose repræsenterer et sent stadium af en progressiv, diffus, fibroserende, nodulus-dannende proces, der ødelægger leverens normale arkitektur
- Tilstanden opfattes i sin fremskredne form som en irreversibel ardannelse, der skyldes betændelse eller toksisk skade mod leveren, hvor det eneste kurative behandlingstiltag er levertransplantation
- Patienter med cirrose kan få en række komplikationer, som skyldes nedsat leverfunktion eller vanskelig blodgennemstrømning gennem leveren
- Cirrosen kan være asymptomatisk, og tilstanden opdages ofte i forbindelse med rutinemæssige laboratorie- eller billeddiagnostiske undersøgelser, eller når patienten udvikler en komplikation til sygdommen. Nogle tilfælde opdages først ved obduktion
- Når en patient udvikler komplikationer til cirrose, anses patienten for at have en dekompenseret sygdom
- De hyppigste komplikationer er ascites, øsofagusvaricer, leverencefalopati, infektionstendens og hepatisk malnutrition
Forekomst
- I Danmark
- Incidens i Danmark er omkring 1000 nye tilfælde årligt
- Prævalensen i Danmark er omkring 12.000 patienter
- Alkoholmisbrug antages at være skyld i 60-70 % af tilfældene med levercirrose
- Kronisk hepatitis og autoimmune leversygdomme samt arvelige leversygdomme udgør størsteparten af de resterende 30-40 %
Ætiologi og patogenese
- Kronisk langvarig inflammation med fibrosedannelse. De hyppigste årsager i den vestlige verden er alkohol (se alkoholisk levesygdom), kronisk hepatitis C og overvægt
- Ikke-alkoholisk fedtleversygdom er en stadigt hyppigere årsag til leverskade i mange lande. Risikofaktorer inkluderer fedme, diabetes, dyslipidæmi og betydeligt vægttab efter en jejunoileal bypass
Patofysiologi
- Fibrosen ødelægger leverens indre arkitektur, hvilket fører til nedsat leverfunktion og portal hypertension (øget modstand mod blodets gennemstrømning gennem leveren). Portal hypertension følges af kollateraldannelse - bl.a. med dannelse af varicer i øsofagus men også interne shunts, fx splenorenale shunts eller rekanalisering af v. umbilicalis. Ascites og nyrepåvirkning er ligeledes følger af portal hypertension
De hyppigste årsager
- Alkohol (60-70 %)
-
Autoimmune leversygdomme (autoimmun hepatitis, primær biliær kolangitis, primær skleroserende kolangitis) 10%
- Kronisk hepatitis B eller C (10 %)
- Hæmokromatose (5-10 %)
- Ikke-alkoholisk steatose - skyldes ofte fedme, men kan også komme efter jejunoileal bypass
- Sekundær biliær cirrose (galdevejsobstruktion) (5 %)
- Galdevejsatresi/neonatal hepatitis
- Medfødte biliære cyster
- Cystisk fibrose
Sjældne årsager
- Medikamentel relateret cirrose
- Alfa-methyldopa, amiodaron, isoniazid, methotrexat og vitamin A. Cirrose ses efter kemoterapi
- Arvelige metaboliske sygdomme
- Alfa-1-antitrypsinmangel, forstyrrelser i aminosyremetabolismen (tyrosinæmi), forstyrrelser i galdesyremetabolismen, forstyrrelser i kulhydratmetabolismen (fruktoseintolerans, galaktosæmi, glykogen storage disease), forstyrrelser i lipidmetabolismen (abetalipoproteinæmi og hypobetalipoproteinæmi), porfyri, urinstofcyklus-defekter (ornitin-karbamyltransferasemangel) og Wilsons sygdom
- Idiopatisk, diverse
- Granulomatøs leversygdom (sarkoidose), idiopatisk portal fibrose
- Infektioner
- Brucellose, medfødt eller tertiær syfilis, echinococcosis, schistosomiasis
- Vaskulære abnormiteter
- Kronisk hepatomegali som følge af højresidigt hjertesvigt, perikarditis. Hereditær hæmorragisk telangiektasi (Osler-Weber-Rendu sygdom)
- Venookklusiv sygdom også kaldet "sinusoidal obstruction syndrome" - en komplikation til kemoterapi
Hos ca. 10% af cirrosepatienterne er det ikke muligt at påvise en sikker ætiologi, og tilstanden betegnes derfor kryptogen cirrose.
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
Animation
