Colitis ulcerosa

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie med blodig diarré, klassiske endoskopiske eller radiologiske forandringer, sikre histologiske fund
• Endoskopi med biopsi giver den endelige diagnose
• I ca. 10 % af tilfældene med kronisk inflammatorisk tarmsygdom er det ikke muligt at skelne mellem colitis ulcerosa og Crohns sygdom, hvilket benævnes indeterminate colitis eller IBD unclassified

Sygehistorie

• Det kliniske billede varierer meget
• Blodig diarré og stærk trang til afføring er hovedsymptomerne¹
• Det kliniske billede er præget af perioder med blod- og pustilblandet fæces, diarré, rektale tenesmer, evt. abdominalsmerter og anæmi¹
• Symptomerne er dårligt korreleret til udbredelsen i tarmen. Patienterne kan have meget generende proktitter - og modsat have få symptomer ved mere udbredte kolitter
• Starter tilstanden alene i rektum, forbliver den hos henved halvdelen ofte dér 

Ekstraintestinale manifestationer

• Opstår hos mindst 25 % - nogle rapporterer 6-47 %²
• Erythema nodosum (2-4 %), aftøse sår (10 %), episkleritis, ledaffektion (5-10 %) - oftest relateret til sygdomsaktivitet af colitis ulcerosa²
• Pyoderma gangrenosum (1-2 %), iridocyclitis - er ofte relateret til aktivitet i colitis ulcerosa²
• Sakroileitis (12-15 %), ankyloserende spondylitis (1-2 %), primær skleroserende kolangitis - er derimod ikke relateret til sygdomsaktivitet af colitis ulcerosa²
• Osteoporose. Årsagen er multifaktoriel, bl.a. tidligere langvarig behandling med binyrebarkhormoner samt langvarig inflammationsaktivitet²

Vurdering af sværhedsgrad ved recidiv

• Mild sygdom
  • Diarré: Gradvis start, max. 4 gange per dag
  • Blod i afføring: Lidt eller intet
  • Natlige symptomer: Ingen
  • Feber: Ingen
  • Takykardi: Ingen
  • Hb: >7 mmol/l
  • CRP: <20 enheder
  • Leukocytter: <12 mia/l
• Svær sygdom
  • Diarré: 8-10 gange per dag
  • Blod i afføring: Rigelig
  • Natlige symptomer til stede
  • Feber: >38°C om aftenen
  • Takykardi: >90/min
  • Hb: <7 mmol/l
  • CRP: >20 enheder
  • Leukocytter: >12 mia/l
  • Lav albumin

Kliniske fund

• I rolig fase giver en objektiv undersøgelse sjældent fund af betydning
• I en akut fase er vurderingen af almentilstanden vigtig
  • Fokuser på BT, pulsmåling, temperaturmåling og ernæringsstatus
  • Ved abdominal undersøgelse, tjek for ømhed og tegn på peritoneal reaktion - samt evt. udspilet/opdrevet abdomen (toksisk megacolon)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver
  • Hb, CRP, leukocytter, albumin (som et minimum)
• Biokemiske leverprøver
  • Kan give information om ledsagende sygdom i lever og galdeveje (f.eks. basisk fosfatase)
• Rektoskopi/sigmoideoskopi
  • Da hovedparten af patienter med colitis ulcerosa har rektumaffektion, vil rektoskopi ofte afdække typiske mukosaforandringer - herunder diffus inflammation og en letblødende mukosa (vulnerabilitet)
  • Rektumbiopsi/sigmoideoskopi er af stor værdi i diagnostisk sammenhæng
• Bakteriologi af afføring og serologi
  • Det er vigtigt at udelukke infektiøse årsager som årsag til symptomerne: Clostridioides difficile, Yersinia enterocolica, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella og evt. amøber

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Blodprøver
  • Hb, leukocytter, CRP, trombocytter, Na, K, Ca²⁺, Mg, kreatinin, albumin, ALAT, basisk fosfatase
• Afføringsprøve
  • Til inspektion (blod/konsistens), bakteriologisk undersøgelse, toksinbestemmelse, evt. undersøgelse for amøber og fæcal calprotectin

Koloskopi

• Er den foretrukne undersøgelse ved diagnosetidspunktet og angives at have en sensitivitet på 99 %. Ofte kan en sigmoideoskopi anvendes efterfølgende, med mindre at man ønsker biopsier fra coecum, ascendens eller transversum (fx ved undersøgelse for dysplasi)
• Giver god oversigt over udbredelse og aktivitet, og giver samtidig mulighed for biopsitagning til histologisk vurdering
• Karakteristiske fund er tab af typisk vaskulært mønster, vulnerabel slimhinde, eksudater, ulcerationer og sammenhængende granulære forandringer i hele tarmens omkreds og længde
• Den histologiske bedømmelse kan være vanskelig
• Bør nøje overvejes ved svær sygdom, specielt ved kendt diagnose, på grund af risiko for komplikationer (perforation)
• Hos ca. 10-30 % af patienterne kan det være vanskeligt at skelne mellem colitis ulcerosa og Crohns sygdom ud fra endoskopiske forandringer, specielt tidligt i forløbet

Andre billedundersøgelser

• MR/CT-skanning af abdomen/CT-kolografi (vær meget opmærksom på strålehygiejne ved ordination af CT-scanninger til patienter med kronisk tarmsygdom med risiko for gentagne undersøgelser)
  • Er kun aktuel ved mislykket koloskopi og ved mistanke om stenose proksimalt for det koloskoperede afsnit
  • Kan bruges til at ekskludere toksisk megacolon
• Ultralydsundersøgelse af tarm er i de senere år blevet anvendt mere og mere "bedside" til at afdække sygdomsudbredelsen, idet undersøgelsen er nem, billig og uden ubehag for patienten
• Ved svær kolitis bør CT-skanning foretages for blandt andet at udelukke udtalt dilatation af colon (toksisk megacolon)

Differentialdiagnoser

• Colon irritabile
• Crohns sygdom
• Infektiøse diarréer
• Medikamentel induceret colitis
• Pseudomembranøs colitis
• Mikroskopisk colitis
• Uspecifikke kolitter (fx iskæmi, bestråling)
• Maligne tilstande

Behandling

Behandlingsmål

• Medicinsk behandling har dels til formål at bringe aktiv sygdom i remission og dels ved langtidsbehandling at forebygge recidiver samt evt. udvikling af coloncancer
• Kirurgisk behandling (kolektomi) er kurativ, dog ikke altid på de ekstraintestinale manifestationer

Generelt om behandlingen

• Sygdommens intensitet og udbredelse er afgørende for terapivalget
  • Behandlingen skal individualiseres
• Hvem behandler?
  • Læger i primærsektoren bør henvise til medicinsk gastroenterolog ved sygdomsaktivitet
• Medikamenter
  • Kortikosteroider, sulfasalazin og andre 5-aminosalicylsyre (5-ASA (mesalazin))-præparater er hjørnestenene i den medikamentelle behandling (og 5-ASA anvendes som profylakse)
  • Sulfasalazin               
    • Var tidligere hovedbehandlingen. Da den aktive komponent 5-ASA blev identificeret, startede udviklingen af præparater uden sulfapyridin, som besad en række potentielle bivirkninger
  • 5-ASA-præparater (mesalazin/olsalazin/balsalazid)
    • 5-ASA anvendes hovedsageligt som remissionsbevarende langtidsbehandling
    • En metaanalyse viser, at i vedligeholdsbehandlingen er 5-ASA næsten lige så effektiv som sulfasalazin. Forskellene i bivirkningsprofilerne er begrænsede (blandt patienter, der tåler sulfa)
    • Bivirkninger forekommer hos 10-45 % af de patienter, som bruger sulfasalazin. 5-ASA tolereres bedre. 80 % af dem, som ikke kan tage sulfasalazin, kan derimod indtage 5-ASA og kun 15 % rapporterer bivirkninger af 5-ASA
  • Kortikosteroider (lokalt, peroralt eller intravenøst)
    • Bruges initialt til at inducere remission ved recidiv af colitis ulcerosa, men præparaterne har ingen plads i vedligeholdelsesbehandlingen
  • Immunmodulerende medikamenter (thiopuriner, dvs. azathioprin og 6-mercaptopurin)
    • Bliver i stigende grad anvendt, men overvejes som regel kun i de tilfælde, hvor man ikke kan reducere eller seponere kortikosteroider på grund af hyppige recidiver
  • Biologisk terapi
    • Denne behandling anvendes i stigende grad ved mere komplicerede tilfælde (TNF-hæmmerne infliximab, golimumab og adalimumab, den tarmspecifikke hæmmer af adhæsionsmolekyler (integriner) vedolizumab, samt anti-cytokinet ustekinumab er alle registreret til colitis ulcerosa
  • Små molekyler
    • Det første præparat på markedet var pan-JAK-hæmmeren tofacitinib. Imidlertid er 2.-generations selektive JAK1-hæmmere (bl.a. upadacitinib og filgotinib, som har en mere gunstig bivirkningsprofil) samt andre små molekyler, bl.a. sphingosin-1-phosphat (S1P)-receptor-agonister blevet tilgængelige - og flere er i klinisk afprøvning
• Operation?
  • Colitis ulcerosa kan "kureres" ved operation (colectomi), men de fleste patienter ønsker at beholde tarmen
  • En andel af de opererede får dog gener fra endetarmsstumpen

Langtidsbehandling

• Ubehandlet vil op til 80 % af patienterne med inaktiv colitis ulcerosa få recidiv i løbet af et år. Langtids sulfasalazin- eller 5-ASA-behandling reducerer recidivhyppigheden til 25 %
• Oftest anbefales kontinuerlig medicinering på ubestemt tid, selv ved asymptomatisk colitis, for at holde sygdommen i ro
• Glukokortikoider forebygger ikke recidiv - og skønnes i øvrigt kontraindiceret til langtidsbehandling

Gravide

• Gravide behandles stort set som ikke-gravide, og selv azathioprin/6-mercaptopurin samt biologiske lægemidler kan gives under hele graviditeten og i ammeperioden
• Det er vigtigt at sørge for ekstra folsyretilførsel ved brug af sulfasalazin, særligt i det første trimester

Håndtering i almen praksis

• Hvis patienten har blodig diarré, og man ikke har mistanke til tarminfektion (evt. har kontrolleret for patogene mikrober i fæces), bør patienten henvises til enten praktiserende gastroenterolog eller et sygehusambulatorium til nærmere udredning af tilstanden

Råd til patienten

• Der findes ingen dokumentation for, at speciel kost har forebyggende eller terapeutisk effekt
• Jerntilskud kan være nødvendig
• Loperamid
  • Det er muligt, at denne behandling ikke reducerer afføringsfrekvensen, og at den i stedet øger risikoen for udvikling af toksisk megacolon. NB: Præparatet må derfor frarådes til ikke-opererede patienter
  • Individuel dosering
  • Kan være af nytte ved generende diarré, og benyttes i stor grad efter kolektomi
• Der er ingen evidens for, at fysisk aktivitet forværrer sygdommen, og personer med colitis ulcerosa bør opfordres til at følge de generelle anbefalinger om fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

Proktitis

• Lokalbehandling
  • Både kortikosteroider, sulfasalazin og 5-ASA (mesalazin) findes til lokal brug. Ved denne behandling absorberes ca. 20 % af steroiderne, hvilket kan give anledning til systemiske effekter
  • Ved isoleret proktitis vil 65-75 % have gavn af lokalbehandling (stikpiller/klysma)¹
  • Lokalbehandling giver kun ringe absorption og få bivirkninger
  • Behandlingen kan derfor i høj grad styres af patienterne selv
  • Gives oftest i 2-4 uger, men må hyppigt forlænges til 6-8 uger eller mere. Det kan vare op til 3-4 uger, før et respons indtræder
  • Det kan være gunstigt at skifte lokalmiddel efter en vis tid. Hvis der fortsat ikke opnås effekt, bør man kombinere med peroral behandling
  • Det kan være individuelt hvilket lokalmiddel, som hjælper bedst. Man anvender kombinationer
  • Budesonid er et 2.-generations steroid med lokal effekt og en ringe systemisk aktivitet
• Selvmedicinering
  • Ved fortsat recidiv, hvor patienten kender sygdommen, kan man hos nogle patienter overveje selvmedicinering
  • For at forebygge recidiv bør peroral behandling med sulfasalazin/5-ASA gives, også selvom sygdommen er i ro
• Behandling
  • Sulfasalazin peroralt eller egnet 5-ASA-præparat som langtidsmedikation
    • Sulfasalazin tabl.: 1 gram 2-3 gange dagligt eller fx tabl. 5-ASA : 2,4 g dagligt
    • 5-ASA klysma/suppositorier er lige så effektive som glukokortikoider ved lokalbehandling, og kan desuden give remission ved en ellers terapirefraktær proktitis
      • Dosering afhængig af aktiviteten
    • 5-ASA supp. à 500 eller 1000 mg 1-2 per dag er ofte nyttig
  • Peroral glukokortikoidbehandling kan af og til være nødvendig pga. kraftige lokalsymptomer

Lette former af colitis

• Sulfasalazin eller 5-ASA-præparat
  • Giv sulfasalazin eller 5-ASA-præparat peroralt, evt. kombineret med lokalbehandling
  • En metaanalyse konkluderer, at i vedligeholdelsesbehandlinger synes 5-ASA-præparater i mindre grad end sulfasalazin at opretholde klinisk og endoskopisk remission, men 5-ASA giver færre bivirkninger
  • Dosering sulfasalazin tabl. à 500 mg
    • Voksne: 2 g (maks 3 g) per døgn, 1-2 doser
    • Børn: 40-60 mg/kg legemsvægt per døgn. 1-2 doser
  • 5-ASA gives specielt ved intolerance overfor sulfasalazin
    • Voksne: Mesalazin 2,4 g, eller Olsalazin 1 g per døgn, fordelt på 1-3 doser
    • Evt. Balsalazid 3 kapsler (à 750 mg) x 2 per dag
    • Kan også gives som lokalbehandling (5-ASA klysma eller 5-ASA supp.) ved distal colitis, som alternativ til glukokortikoidbehandling
  • Hvis der indtræder langvarig symptomfrihed (flere år), kan man evt. forsøge seponering
  • Ved recidiv bør man give langtidsbehandling over flere år/livslangt
• Glukokortikoidklysma, -suppositorier eller -skum
  • Er nyttig ved eksacerbationer og kan bruges af patienten selv
  • Prednisolonnatriumphosphat, hydrocortisonacetat, budesonid klysma
    • Et klysma eller en applikator med skum hver aften i 2-4 uger, evt. længere og evt. både morgen (skum eller suppositorier) og aften de første 1-2 uger
  • Kombinationsbehandling med klysma og tabletter giver både hurtigere og bedre effekt (89 %) end monoterapi med tabletter (46 %) eller rektal applikation (69 %)

Moderate former af colitis

• Stort klinisk spektrum og behandlingsoplæg må differentieres
• Sulfasalazin eller 5-ASA er altid basismedicinering
  • Præparater
    • Sulfasalazin, Mesalazin (herunder Olsalazin og Balsalazid)
  • Biotilgængelighed
    • En højere biotilgængelighed i mucosa for at dæmpe sygdomsaktiviteten kan opnås ved at anvende 5-ASA præparater, som kun frigøres i colon
  • Effektforskelle
    • Balsalazid har i nogle studier vist at give hurtigere symptomfrihed, flere tilfælde af fuld remission og færre patienter som seponerer behandlingen på grund af bivirkninger end Mesalazin
    • Mesalazin-doser >3 g giver ikke signifikant bedre klinisk effekt ved colitis ulcerosa end standarddosen 2,4 g dagligt
• Kombinationsbehandling
  • Kombinationsbehandling med klysma og tabletter giver både hurtigere og bedre effekt (89 %) end monoterapi med tabletter (46 %) eller rektal applikation alene (69 %)
• Kortikosteroid
  • Ved kraftige lokalsymptomer kan kortvarig peroral glukokortikoidbehandling være indiceret
  • Prednisolon i moderate doser (peroralt)
    • Voksne: Initialt vanligvis 40-75 mg daglig
    • Børn: 1-1,5 mg/kg legemsvægt per døgn (maksimalt 40 mg/døgn), evt. hver 2. dags behandling
  • Afhængig af den kliniske effekt gives uændret dosis i 1 uge, og ved bedring i tilstanden herefter gradvis dosisreduktion (hos voksne relativt hurtig reduktion til 40 mg, efter en uge til 30 mg og derefter ugentlig reduktion med 5 mg/dag)
  • Seponering efter 1-3 måneder
  • Intermitterende budesonidklysma kan bruges enten alene eller samtidig med peroral medicinering
  • Der foreligger ingen evidens for, at peroral behandling skulle være inferiør til intravenøs terapi i akutte sygdomsfaser
• Svær colitis med påvirkning af almentilstanden kræver sygehusindlæggelse
  • I akutte faser er man tilbageholdende med koloskopi, såfremt diagnosen er stillet i forvejen

Svær colitis

• Sygehusbehandling
• Korrektion af væske- og elektrolytbalancen er vigtig sammen med substitution: erytrocytkoncentrat, friskfrosset, virusinaktiveret plasma (eller evt. albumin) og adækvat parenteral ernæring
• Der gives glukokortikoider, ofte parenteralt
• Vær opmærksom på, at risikoen for tromboemboliske komplikationer øges ved aktive sygdomsstadier³. På denne baggrund anbefales det, at patienter indlagt med svær eksacerbation sættes i profylaktisk AK-behandling

Fulminant colitis

• Intensiv sygehusbehandling - samarbejde mellem mediciner og kirurg for i fællesskab at vurdere indikation for eventuel tidlig kolektomi
  • Kolondilatation evalueres ved hjælp af MR/CT-oversigt over abdomen
• Kommer patienten hurtigt til behandling, forsøges højdosis glukokortikoidbehandling (prednisolon 60-80 mg i døgnet), samt evt. parenteral ernæring, antibiotika og blodtransfusioner. Efter ca. 3 døgns behandling vurderes tilstanden. Ved manglende effekt af behandlingen kan man overveje "rescue-behandling" med det biologiske lægemiddel infliximab i høje doser
• Denne behandling skal gives på specialiserede sygehusafdelinger
• Ved manglende remissionstegn efter 1 uge foretages kolektomi

Andre medicinske behandlinger

Immunmodulerende medikamenter

• Azathioprin eller 6-mercaptopurin
  • Den kliniske effekt af disse to præparater er antageligt den samme og kan være gunstig (NNT = 5) hos patienter, som af forskellige grunde ikke kan tage eller ikke har effekt af sulfasalazin/5-ASA
  • Kan bruges til at modulere immunresponset hos patienter med steroidrefraktær colitis
  • Har langsomt indsættende effekt (10-12 uger) og bruges derfor kun i langtidsbehandling. Efter 4-5 års behandling bør seponering overvejes under hensyntagen til en marginalt øget risiko for lymfomudvikling
  • Kan give toksiske effekter, bl.a. knoglemarvsdepression, men disse er som regel reversible
  • Ved samtidig brug af allopurinol for at nedsætte bivirkninger skal dosis imidlertid reduceres med ca. 66 %
• Methotrexat
  • Dette præparat er i nylige metaanalyser vist ikke at være bedre end placebo til behandling af colitis ulcerosa, hvorimod præparatet givet som ugentlig injektion har effekt på Crohns sygdom, hvor det anvendes som et alternativ til de patienter, der har brug for immunmodulerende behandling, men som ikke tåler hverken azathioprin eller 6-mercaptopurin⁴
• Biologiske lægemidler
  • TNF-hæmmerne infliximab, golimumab og adalimumab er effektive hos patienter med moderat til svær (dog ikke "for svær") colitis ulcerosa, såvel som hos patienter med Crohns sygdom. Ca. halvdelen opnår langvarig symptomreduktion, og ca. 40 % vil opnå langvarig remission
  • Behandlingen er mere omkostningstung (især for præparater, der ikke er "løbet af patentet") og kan give alvorlige komplikationer, fx reaktivering af tuberkulose eller hepatitis B og mere sjældent mulighed for udvikling af maligne komplikationer (non-melanom hudcancer, cervix-cancer samt sjældent hepatosplenisk T-cellelymfom hos unge mænd)
  • Kan være aktuelt hos patienter med akut moderat til svær colitis ulcerosa, som ikke responderer på konventionel behandling - eller som over tid har fået gentagne binyrebark-behandlinger
  • Behandling med tarm-specifik selektiv integrin-antagonist (vedolizumab) er ligeværdigt med TNF-hæmmere i behandlingen af colitis ulcerosa (men tænk på prisen)
  • Behandling med anti-cytokinet, ustekinumab, er ligeledes ligeværdigt med ovennævnte præparater, og har en hurtigere virkningsmekanisme end vedolizumab
  • Begge de to sidstnævnte præparater er forbundet med en lavere immunogenicitet, dvs. risiko for udvikling af antistoffer mod det biologiske lægemiddel) end for TNF-hæmmere
• Små molekyler
  • En række små molekyler, som er lettere at administrere og som ikke giver anledning til immunogenicitet, er markedsført, hvoraf tofacitinib, upadacitinib, filgotinib og ozanimod allerede er godkendt til colitis ulcerosa
• Transdermalt nikotin
  • Er bedre end placebo, men har ikke bedre effekt end konventionel medicinsk behandling med kortikosteroid eller 5-ASA, og det er forbundet med flere bivirkninger end traditionel behandling

Kirurgi

• De fleste kolektomier foretages i løbet af de første tre til fem år efter diagnosetidspunktet, hvorefter operationsraten falder

Akut kirurgi

• Antallet af operationer for akut colitis ulcerosa er dalende grundet bedre behandlingsregimer og er nu under 10 % indenfor fem år efter diagnosetidspunktet
• Indiceret ved
  • Akut toksisk kolondilatation baseret på CT-oversigt over abdomen
  • Massiv blødning
  • Perforation
  • Manglende respons på medikamentel behandling
• Operationsmetode
  • Primært foretages om nødvendigt subtotal kolektomi med ileostomianlæggelse
  • Rektumstumpen lukkes i højde med promontoriet
  • I enkelte sjældne tilfælde kan det være aktuelt at lægge rektum frem som en mukøs fistel nederst i operationssåret (rektostomi). Det er vigtigt at fæstne rektostomien til bugvægsfascien
  • Undtagelsesvis - og især hos patienter med tarmblødning - foretages primær proktokolektomi
• Alle patienter skal have peroperativ infektionsprofylakse og per-postoperativ tromboseprofylakse
• Se fulminant colitis

Elektiv kirurgi

• Indikationer
  • Medikamentelt behandlingssvigt
  • Potentielt livstruende tilbagefald
  • Vækstretardering blandt yngre patienter (børn)
  • Udsigt til bedring af livskvaliteten ved invaliderende kronisk aktiv sygdom
  • Ved påvist præmalign eller malign tilstand - se opfølgning
• Metoder
  • Principielt foretages koloproktektomi
    • Primært foretages kolektomi samt anlæggelse af ileumreservoir og aflastende ileostomi. Efter nogle måneder fjernes ileostomien, og den ileoanale anastomose anlægges hos alle patienter som ønsker dette, og hvor der ikke foreligger kontraindikationer så som dårlig analkontrol eller lav rektumcancer
    • Kontinensbevarende operation er teknisk krævende og giver en del komplikationer, men er for de fleste, som er blevet opereret, et godt tilbud
      • Der opnås fuld kontinens hos 50-90 %, mens 0-4 % får total inkontinens. Ny operation med permanent ileostomi kan blive nødvendig
      • Omkring 90 % af patienterne er tilfredse med resultatet
  • Konventionel ileostomi
    • Er aktuelt hos ældre patienter som ønsker dette i stedet for de andre alternativer
  • Ileorektal anastomose (IRA)
    • Hos alle patienter som ønsker dette, og hvor der ikke foreligger kontraindikationer som dårlig analkontrol eller lav rektumcancer
    • Er et dårligere alternativ, men kan være aktuelt hos yngre patienter, hvor bevarelse af seksualfunktion er af stor betydning
    • Bruges ikke så ofte i Danmark på grund af hyppig afføringsfrekvens, potentiel risiko for senere udvikling af kræft i rektumstumpen og behov for regelmæssig kontrol
• Effekter
  • Gør at patienten bliver fri for tarmsymptomer, men hindrer ikke nødvendigvis progression af de ekstraintestinale manifestationer
  • Potentielle komplikationer er tarmobstruktion, pouchitis, striktur, pouch-dysfunktion og mulig nedsat fertilitet hos kvinder, dog i mindre grad ved anvendelse af laparoskopisk kolektomi
  • Samlede komplikationer er 30-40 %, men disse er sjældent alvorlige. 5-10 % skal senere have fjernet pouchen på grund af dårlig funktion

Recidivprofylakse

• Ubehandlet vil 80 % af patienterne med colitis ulcerosa få recidiv i løbet af det første år efter opnået remission
• Behandling med 5-aminosalisylsyre eller sulfasalazin reducerer recidivforekomsten til 25%
  • NNT er 6
• Effekten af peroral vedligeholdelsesbehandling
  • Ser ud til at bedres ved højere dosering af mesalazin og balsalazid. Vær dog opmærksom på evt. nefrotoksicitet ved høje doser
  • Det bør specielt overvejes at øge doseringen hos patienter med udbredt sygdom og hyppige recidiver
• Kombinationsbehandling
  • med tabletter og indhældninger to gange ugentligt gav en højere andel patienter med vedvarende remission i et år (69 %) end tabletbehandling alene (39 %)
• Hos patienter med proktitis
  • vil recidivfrekvensen også kunne reduceres ved hyppigere brug af lokalbehandling, 10 % fik recidiv med to stikpiller (2 g 5-ASA) dagligt, 32 % med en stikpille (1 g 5-ASA) dagligt og 48 % med tre stikpiller (3 g) ugentligt
• Som ved aktiv sygdom synes den forebyggende effekt af 5-aminosalisylsyre at være uafhængig af sygdomslokalisationen
• Vedligeholdelsesbehandling af colitis ulcerosa med 5-aminosalisylsyre kan fortsat forbedres, både når det gælder doseringsmåde, behandlingsinterval og mængde. Der findes formuleringer, der kun skal administreres en gang dagligt og derfor medfører mulighed for bedre compliance

Probiotika

• Tidligere undersøgelser med probiotika-behandling af colitis ulcerosa har været "underpowered" og dermed inkonklusive. Der mangler store, veldesignede, randomiserede klinisk-kontrollerede undersøgelser, førend man kan udtale sig på et evidensbaseret grundlag om effekten heraf

Forebyggende behandling

• Øget risiko for koloncancer hvis
  • sygdommen rammer hele kolon
  • har varet i mere end 10-15 år
  • patienten var under 20 år, da sygdommen debuterede
  • patienten samtidigt har primær skleroserende cholangitis (PSC)
  • patienten har familiær forekomst af kolorektal cancer
• Systematisk efterkontrol anbefales - se opfølgning

Kræftforebyggende effekter af medicinsk behandling

• Brug af 5-ASA er i en nyere undersøgelse vist ikke at reducere forekomsten af kolorektal cancer ved colitis ulcerosa, i modsætning til hvad man tidligere har antaget
• Til gengæld er det vist, at thiopuriner (azathioprin og 6-MP) virker cancerprofylaktisk på colorektal cancer, men øger marginalt den absolutte risiko for lymfom
• Det ser ud til, at farmakologisk behandling der holder sygdommen i remission kan reducere risikoen for kolorektal cancer med op til 80 %

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om colitis ulcerosa bør der som minimum foretages rektoskopi. Patienten bør efterfølgende henvises til fuld ileo-koloskopi for at få stillet en sikker diagnose med henblik på at få fastslået udbredelsen og på dette grundlag få iværksat den rette behandling
• Patienter med colitis ulcerosa bør håndteres af medicinske gastroenterologer i samarbejde med den alment praktiserende læge
• Tegn på svær/fulminant colitis kræver øjeblikkelig indlæggelse

Opfølgning

Plan

• Patienten bør have faste lægekontakter og være i regelmæssig ambulant kontrol
• Intervallerne er individuelle og afhænger af blandt andet sygdomsaktivitet, udbredelse og varighed
• Risikopatienter følges særligt hyppigt
• Ved kontinuerlige symptomer må elektiv operation vurderes
• Koloskopi bør gentages et år efter debut, hvis diagnosen er usikker
• Til patienter, som er psykisk svært påvirkede af sygdommen, bør man overveje psykologisk støtteterapi

Cancerrisiko

• Patienter med mangeårig colitis ulcerosa og risikofaktorer (kronisk aktivitet, tidlig debut, udbredt inflammation, primær skleroserende kolangitis eller disposition til kolorektal cancer) har måske en lettere øget risiko for at udvikle kolorektal cancer og kan derfor tilbydes kontrolkoloskopi
• Risikoen øges, jo yngre patienten er ved sygdomsdebut, varighed af sygdommen og jo mere udbredt sygdommen er i colon
• En metaanalyse fandt, at risikoen for koloncancer var 2 % i løbet af de første 10 år, 8 % i løbet af de første 20 år og 18 % i løbet af de første 30 år
• Patienter, som kun har hæmorrhagisk proktitis eller proktosigmoiditis, anses ikke at have en øget risiko for at udvikle kolorektal cancer

Hæmorrhagiske proktitter

• Ikke nødvendigt med rektoskopi ved hvert nyt anfald
• Hvis der opstår ændringer i sygdomsbilledet, bør der foretages rektoskopi. Ser man ikke den øvre afgrænsning af inflammationen, bør patienten henvises til koloskopi subsidiært sigmoideoskopi

Øvrige kolitter

• Kræftovervågning
  • Er under stadig debat. Konklusionen i flere centrale publikationer er, at det er af begrænset eller ingen nytte med regelmæssige screeningsundersøgelser
  • At finde et kræfttilfælde uden spredning vil kræve, at man udfører 188 koloskopiundersøgelser
  • Der er ikke udført et randomiseret studie til afklaring af, om kolonoskopiovervågning af patienter med colitis ulcerosa medfører mindre morbiditet eller mortalitet. I den seneste Cochrane metaanalyse fra 2017 nedsatte overvågningskolonoskopi risikoen for at udvikle kolorektal cancer og dø heraf⁵. Evidensniveauet er dog lavt
• Hvem bør specielt følges?
  • En systematisk opfølgning af patienter med koloskopi bør inkludere dem, som ikke tåler medikamentel langtidsbehandling, patienter med tidlig debut af pancolitis og langvarigt sygdomsforløb, patienter med primær skleroserende kolangitis og patienter med familiær øget risiko for kolorektalcancer
• Koloskopi med multiple biopsier
  • Er den foretrukne undersøgelse og foretages almindeligvis ca. hvert 3. - 5. år hos ikke-opererede patienter og med samtidig pancolitis af mere end ca. 10 års varighed
  • Nogle foreslår kontrol efter 10 år, 15 år og derefter hvert 3. - 5. år. Rekommandationerne bygger dog på udenlandske (ofte amerikanske) arbejder, som imidlertid ikke er epidemiologisk valide. I de amerikanske rekommandationer er der tillige den bias, at gastroenterologer er ydelseshonorerede
  • Hvis biopsierne viser let dysplasi, og der ikke ses tegn til aktiv inflammation, foretages kontrol med nye biopsier efter 6-12 måneder
  • Tidsintervallet kan variere med dysplasiens grad
  • Når dysplasi påvises ved flere kontroller, eller ved svær dysplasi, må profylaktisk kolektomi altid nøje overvejes for at forhindre kræftudvikling, eller for at fjerne tilstedeværende, men ikke påvist kræft

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Colitis ulcerosa forløber oftest intermitterende, men kronisk aktive og fulminante tilfælde er ikke sjældne
  • Forløbet varierer mellem patienter med lette symptomer til patienter med alvorligere og en mere aggressivt forløbende sygdom
• Et akut fulminant anfald ses hos 5-15 % - og kan opstå når som helst i forløbet
• Indenfor en ti-årig periode har de fleste haft mindst et recidiv. På ethvert tidspunkt er ca. 50 % symptomfrie
• Sygdommen har ofte samme udbredelse ved recidiv, men kan også være progredieret i proksimal retning
  • Der kan ske en forandring i sygdomsudbredelse i colon - både de første år efter diagnose og senere i sygdomsforløbet
• Hos 10-20 % af patienterne med proktitis tiltager udbredelsen i forløbet
• Colitis ulcerosa hos børn har ofte et mere fulminant forløb⁶

Graviditet

• Det er ingen grund til at fraråde kvinder med kronisk inflammatorisk tarmsygdom at få børn. Graviditeten bør dog tilstræbes henlagt til en inaktiv sygdomsfase⁷
• Graviditet og fødsel forløber oftest uden store problemer og synes ikke at påvirke sygdommen
  • Fertiliteten er skønsmæssigt normal, såfremt at patienten ikke har fået anlagt pouch (og denne operation bør udsættes, til kvinden har fået det ønskede antal børn)
  • Man forsøger at undgå operative indgreb under graviditeten, og optimal medicinsk behandling er vigtig

Komplikationer

Fulminant colitis

• Op til 5 % udvikler fulminant colitis, som defineres ved en tilstand, der leder til operation eller død inden for et år fra diagnosetidspunktet
• Opstår som regel spontant, men kan initieres af andre faktorer fx røntgenkontrast eller koloskopi udført i en svært aktiv fase, eller ved infektioner eller brug af medikamenter (fx NSAID, antibiotika)
• Kolondilatation (toksisk megacolon) er en frygtet komplikation på grund af perforationsfare
• Mortaliteten er høj uden optimal medicinsk/kirurgisk behandling
• Dilatation kan udvikles hurtigt og kan maskeres af systemisk kortikosteroidbehandling
• På grund af risikoen for perforation overvåges truede patienter dagligt, både klinisk og radiologisk (oversigt over abdomen)

Andre organmanifestationer

• Ekstraintestinale manifestationer optræder hos ca. 25 % i form af artritis, dermatologiske sygdomme, uveitis og/eller primær skleroserende kolangitis (hos ca. 5 %)⁸. Vær opmærksom på at patienter med sidstnævnte komplikation har øget risiko for cancer både i galdegange og i colon, hvorfor årlig kolonoskopi med biopsitagning (histologi) tilrådes til denne undergruppe

Kolorektal cancer

• Colitis ulcerosa kan medføre øget risiko for udvikling af kolorektal cancer i visse undergrupper, bl.a. primær scleroserende kolangitis
• Livstidsrisikoen er vanskelig at bestemme eksakt. Den ser ud til at være 10-40 % for patienter med langvarig inflammation - som ikke er opereret (kolektomi)
  • Nyere data indikerer dog, at kræftrisikoen er lavere og faldende - og på linje med baggrundsbefolkningens

Graviditet

• Sygdommen har oftest ingen konsekvenser for fosteret, men der er en let øget risiko for abort og præmatur fødsel ved sygdomsaktivitet
• Graviditet har oftest ingen uheldige konsekvenser for tarmsygdommen

Psykiske problemer

• Mange unge patienter med inflammatorisk tarmsygdom får psykiske problemer med tendens til depression, angst og dårligt selvværd
  • Forældre og nærmeste pårørende rammes også

Prognose

• Prognosen ved colitis ulcerosa har bedret sig i løbet af de seneste 20-30 år som resultat af forbedret medicinsk og kirurgisk behandling¹

Eksacerbationer og remissioner

• Colitis ulcerosa er en kronisk sygdom, som er kendetegnet ved eksacerbationer og remissioner
• 10 % vil ikke have haft tilbagefald efter ti års sygdom, mens kun 1 % vil have oplevet kontinuerlig aktivitet i sygdommen
• Den samlede risiko for kirurgi ved colitis ulcerosa er anslået til omtrent en tredjedel ved pancolitis, en femtedel ved venstresidig udbredelse og en tiendedel ved proktosigmoiditis efter fem års sygdom
  • Dårlig almentilstand, feber på grund af tarmsygdommen, anæmi, lavt serum-albuminniveau, blod og pus i afføring sammen med diarré er faktorer, som øger risiko for kolektomi
• Ca. 2 af 3 patienter vil opnå klinisk remission med den medikamentelle behandling. 80 % af patienterne, som efterlever behandlingsoplægget, vil forblive i remission

Prædiktive faktorer

• Ung alder ved debut, stor sygdomsudbredelse og høj aktivitet forværrer prognosen
• Sværhedsgraden ved debuttidspunktet synes ikke at have nogen prognostisk værdi for hyppigheden af tilbagefald eller sværhedsgraden af senere sygdom
• Hyppige tilbagefald i starten af sygdommen vil betyde øget risiko for senere recidiv
• Colitis ulcerosa, der starter som pancolitis, vil have en samlet operationsrisiko på ca. 30 %. Risikoen er kun 10 % hos dem, som initialt får påvist proktitis
• Udbredt sygdomsaktivitet øger sandsynligheden for leverpåvirkning og behov for kolektomi
• Forekomst af ekstraintestinale manifestationer fordeler sig ligeligt mellem patientgrupper med distal colitis og udbredt colitis 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Colitis ulcerosa er en diffus, uspecifik inflammation i kolonslimhinden, som stort set altid involverer rektum. Colitis ulcerosa kan yderligere brede sig til distale colon og evt. hele colon, og kan desuden afficere distale ileum (back wash ileitis)¹
• Hos 20-30 % er sygdommen udbredt til hele colon (pancolitis)

Klassificering

• Sygdommen klassificeres på grundlag af sygdomsaktivitet (mild, moderat, svær), klinisk forløb og udbredelse:
  • Proktitis - begrænset til rektum med synlig grænse til normal tarm proksimalt herfor
  • Distal colitis/venstresidig colitis - sygdommen går op i sigmoideum og/eller descendens, men passerer ikke venstre fleksur
  • Udbredt colitis - betændelsen har passeret venstre fleksur, men afficerer ikke hele colon
  • Pancolitis - hele colon er afficeret

Forekomst

• Incidens
  • Er ganske let stigende - ca. 14 per 100.000 per år⁹
• Prævalens
  • Ligger på 3-4 per 1.000 personer
  • Dvs. i Danmark findes der omkring 35.000 personer med sygdommen
• Alder og køn
  • Sygdommen debuterer hyppigst hos unge og voksne i aldersgruppen 15-45 år
  • Det er ingen generel kønsforskel i forekomsten

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, men genetiske faktorer er af betydning i kombination med miljømæssige inkl. luminale faktorer
• Hverken colitis ulcerosa eller Crohns sygdom opfylder kriterierne for at tilhøre gruppen af autoimmune sygdomme
• Sygdommen kan være initieret af et inflammatorisk respons på antigener (bakterier/fødeemner) i tarmen, hvor både disposition og eksposition er afgørende for sygdomsudbrud
• Ca. 1-2 af 10 personer med colitis ulcerosa har slægtninge med inflammatorisk tarmsygdom (NB: både colitis ulcerosa og Crohns sygdom)

Genetiske faktorer

• Førstegradsslægtninge til en afficeret person har 4-20 gange større risiko for sygdom end befolkningen i øvrigt; absolut risiko er 7 %
• Multiple gener er involveret (mere end 240 loci er beskrevet, hvorfor genetisk testning ikke har relevans)

Miljøfaktorer

Sikre beviser mangler, men en række faktorer har vist sig at kunne være medvirkende årsag eller at forværre inflammatorisk tarmsygdom¹:

• Rygning
• • Virker beskyttende mod opblussen af colitis ulcerosa - men anbefales ikke i terapeutisk øjemed ud fra en samlet helbredsmæssig synsvinkel. Andre sygdomsdæmpende lægemidler kan med fordel anvendes i stedet
• Luminale bakterieflora
  • Sygdommen kan skyldes en overvældende eksponering overfor en normal tarmflora på grund af en defekt slimhindebarriere, ineffektiv reparation af slimhinden efter vævsskade, eller begge dele
• Gastroenteritis
  • Recidiver ved colitis ulcerosa kan opstå som følge af gastroenteritis med påvist patogen mikroorganisme

Immunologi

• Den samlede effekt af genetiske og miljømæssige faktorer og andre processer er en vedvarende påvirkning/aktivering af slimhindens immunrespons
• Karakteristiske forandringer i immunsystemet er påvist og viser kvalitative forskelle mellem Crohns sygdom og colitis ulcerosa
• Aktiveringen medfører produktion af et stort antal uspecifikke inflammationsmediatorer

Patofysiologi

• Der er fundet et større antal cytokiner, der bidrager til den inflammatoriske proces
• En ubalance mellem pro- og antiinflammatoriske cytokiner synes vigtigere end den totale mængde af cytokiner
• Hertil findes en række nedbrydningsprodukter, som direkte eller indirekte bidrager til vævsskade og celledød
• De komplekse sekvenser, som kun delvist er kortlagt, fører til intestinal inflammation
• Afdækning af disse mekanismer har muliggjort en mere specifik og målrettet terapi

Disponerende faktorer

• Graviditet har ingen negative konsekvenser for sygdommen. Det hænder dog, at sygdommen blusser op under svangerskab eller postpartum⁷
• Cigaretrygere har ca. 40 % lavere relativ risiko for at få opblussen af deres colitis ulcerosa end ikke-rygere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Colitis ulcerosa
• Behandling af colitis ulcerosa
• Lægemidler ved colitis ulcerosa
• Colitis ulcerosa og risiko for at få kræft i tyktarmen
• Kostråd og inflammatorisk tarmsygdom
• Inflammatorisk tarmsygdom og graviditet
• Fulminant colitis
• Information om koloskopi
• Ileostomi
• Stomi

Socialmedicin

• Merudgifter, voksne med varigt nedsat funktionsevne

Patientorganisationer

• Colitis Crohn-foreningen

Link til vejledninger 

• Dansk Selskab for Gastroenterologi & Hepatologi: Koloskopiovervågning af patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD) med henblik på udvikling af dysplasi og kolorektal cancer
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Røntgenbillede af normal colon (rektosigmoideum)
• Røntgenbillede af normal colon (sigmoideum og transversum)

Plancher eller tegninger

• Illustration af koloskopi
• Tegning oversigt abdomen
• Tegning af colon