Menstruel migræne

Diagnose 

• Typisk sygehistorie med migræne anfald omkring 1. menstruations dag og normal neurologisk undersøgelse
• Imellem anfaldene er der ingen symptomer
• Menstruel migræne deles i
  • 1. ren menstruel migræne
  • 2. menstruel relateret migræne

Diagnostiske kriterier for ren menstruel migræne uden aura

• A. Migræne uden aura (definition) anfald hos menstruerende kvinde og kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald eksklusivt opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og ikke på noget andet tidspunkt i cyklussen

Diagnostiske kriterier for menstruel relateret migræne uden aura

• A. Migræne uden aura (definition) anfald hos menstruerende kvinde og kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruations cyklusser, og på andre tidspunkter i cyklus

Diagnostiske kriterier for ren menstruel migræne med aura

• A. Migræne med aura (definitionen) anfald hos menstruerende kvinde og kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald udelukkende opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og ikke på noget andet tidspunkt i cyklussen 

Diagnostiske kriterier for menstruel relateret migræne med aura

• A. Migræne med aura (definitionen) anfald hos menstruerende kvinde og kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og på andre tidspunkter i cyklus

Kommentarer

1. Den Internationale Klassifikation for Hovedpine Sygdomme betragter menstruation som en endometriel blødning efter normal menstruations cyklus eller efter ophør af exogen progesteron, i eksempelvis kombinations hormonale kontraceptiva eller cyclisk hormonbehandling
2. Den første menstruationsdag er dag 1, og dagen før er dag -1; der er ingen 0 dag

Sygehistorie

• Ofte positiv familieanamnese
• Anfald af moderat til svær hovedpine som er ledsaget af lys- og lydoverfølsomhed og/eller kvalme og/eller opkastning
• Nedsat aktivitetsniveau, vil helst holde sig i ro
• Typisk skifter smerterne lokalisation fra anfald til anfald. Smerten kan også ændre lokalisation under anfaldet
• Anfald hos kvinder med menstruel relateret migræne er længerevarende omkring menstruationen end anfald uden for menstruation. Dette gælder ikke kvinder uden diagnosen, som fra tid til anden også kan have et enkelt anfald i forbindelse med menstruation

Kliniske fund

• Under anfald kan man finde pulserende aa. temporales og prominerende vener i pande-tinding regionen
• Mellem anfald er der normalt ingen kliniske fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnostisk hovedpinedagbog - kan hentes fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside. Kan være en hjælp, især hvis det er vanskeligt for patienten at huske detaljer om anfaldene. Imidlertid er udfordringen med hovedpinedagbogen compliance
• Hovedpine 1·2·3 – et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel. Udviklet af Nationalt Videnscenter for Hovedpine i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• CT- og MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved typisk menstruel migræne anamnese og normal neurologisk undersøgelse
• CT- eller MR-skanning af cerebrum med angiosekvenser kan være indiceret, hvis der er mistanke om symptomatisk menstruel migræne, eksempelvis hvis anfaldene altid er lokaliseret på det samme sted
• CT- eller MR-skanning af cerebrum kan også være indiceret ved cerebrale fokal neurologiske fund. Det vil sige, at CT- eller MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved eksempelvis mistanke om karpaltunnelsyndrom eller lumbal diskusprolaps, som skyldes påvirkning i det perifere nervesystem
• Neurofysiologiske undersøgelser herunder EEG har ingen diagnostisk værdi og må betegnes som en irrelevant undersøgelse i forbindelse med menstruel migræne

Differentialdiagnoser

• Spændingshovedpine
  • Spændingshovedpine er som regel uden ledsagefænomener, eller der kan være let lys- eller lydoverfølsomhed
  • Spændingshovedpine begrænser som regel ikke gang eller trappegang 
• Migræne uden aura 
  • Anfald kan forekomme i relation til menstruation, men ikke så regelmæssigt som hos dem, der har menstruel migræne uden aura

Behandling

Behandlingsmål

• Respons på behandling - enten anfaldsbehandling eller forebyggende behandling

Generelt om behandlingen

Generelt om akut farmakologisk anfaldsbehandling

• Menstruelle migræne anfald er længerevarende end migræne anfald uden for menstruation
• Hormonbehandling som forlænger cyklus udskyder men forebygger ikke anfald
• Hormonelle kontraceptiva som giver amenoré vil ofte bedre menstruel migræne

Akut farmakologisk anfaldsbehandling

• Behandling med NSAID (f.eks. naproxen) overvejes ved recidiverende langvarige anfald
• Kan kombineres med triptaner ved ren menstruel migræne uden aura og menstruel relateret migræne uden aura

Håndtering i almen praksis

• Menstruel migræne med og uden aura kan behandles i almen praksis
• Ved manglende respons på behandling eller ved mistanke om differentialdiagnoser henvises til neurologisk vurdering

Råd til patienten

• Acceptere at der et anfald af menstruel migræne 
• Starte akut anfaldsbehandling så hurtigt som muligt for at opnå bedst mulig effekt af medicinen
• Give sig selv mulighed for at slappe af indtil den akutte anfaldsmedicin virker

Medicinsk behandling

Akut farmakologisk anfaldsbehandling

• Trin 1
  • Simple analgetika og eventuelt antiemetika. paracetamol og/eller NSAID ± antiemetika. Hvis der er udtalt kvalme/opkast anbefales start ved Trin 2
• Trin 2
  • Anvend næsespray og/eller subkutan injektion af triptan. Effekt af triptan er hurtigst ved subkutan injektion. Herefter kommer næsespray og langsomst er tabletter/smeltetabletter
  • Injektion af sumatriptan taget når det første aura symptom begynder, forhindrer ikke efterfølgende hovedpine, derimod vil der ofte være effekt af peroral medicin som følge af den langsommere absorption. Injektion og næsespray sumatriptan bør derfor først gives, når der er hovedpine
    Triptaner bør ikke tages mere end maximalt 2 gange indenfor 24 timer og ikke mere end 2 dage om ugen for at forebygge udvikling af medicininduceret hovedpine. Er der behov for yderligere akut anfaldsbehandling, bør andet præparat anvendes
• Trin 3
  • Forsøg kombination af triptan + naproxen ved recidiverende langvarige anfald, eller anfald efter vellykket behandling med triptan. Triptanet naratriptan har længere halveringstid men senere effekt i forhold til de øvrige triptaner. Det kan ofte bruges med fordel ved anfaldsrecidiv, hvor langvarig effekt er ønskelig

Særlige grupper

• Børn har ofte kortvarige anfald af migræne med typisk aura. Søvn vil i mange tilfælde lindre, men ellers kan ibuprofen eller paracetamol bruges. Ved kvalme og/eller opkast bør suppositorium paracetamol foretrækkes. I Danmark er der ikke for indeværende registeret ibuprofen som suppositorium, men det findes i en række andre lande
• Unge 12-17 år behandles tilsvarende som børn. På trin 2 anvendes næsespray sumatriptan 10 mg. Kontrollerede kliniske undersøgelser af triptaner findes ikke for børn <12 år
• Gravide
  • De fleste gravide med migræne med typisk aura har uændret eller flere anfald under graviditeten
  • Farmakologisk behandling bør undgås om muligt. Paracetamol kan bruges
  • Der er ikke påvist øget forekomst af teratogen effekt ved sumatriptan taget under graviditet
• Amning
  • Her gælder samme forhold som hos gravide

Anden behandling

• Fysioterapi synes at kunne forebygge migræne med typisk aura. Studierne er imidlertid mindre og har mange metodologiske svagheder
• Kiropraktik - et 3-armet randomiseret placebo kontrolleret studie viste, at kiropraktik alene havde placebo-effekt¹
• Biofeedback terapi har effekt
• Akupunktur har ingen dokumenteret effekt 

Andre medicinske behandlinger

Generelt om forebyggende farmakologisk behandling

• Formålet med forebyggende farmakologisk behandling er reduktion af anfaldsfrekvens og sværhedsgraden af anfald
• Hvornår forebyggende behandling bør startes er meget individuelt og baseret på en afvejning af fordele og ulemper
• Har man eksempelvis 4-5 anfald af migræne med typisk aura om måneden, men god og hurtig effekt af akut anfaldsbehandling uden at anfaldet kommer tilbage efter en enkelt dosering, er der som regel ikke brug for forebyggende behandling
• Har man derimod 4-5 langvarige anfald af migræne med typisk aura om måneden, med behov for flere doseringer af akut anfaldsmedicin over 2-3 dage ved hvert anfald, er der en risiko for at udvikle kronisk migræne med medikament overforbrug. Forebyggende behandling kan her være af betydning for både at reducere anfaldsfrekvens og sværhedsgrad af anfaldene
• Manglende effekt af én type forebyggende medicin udelukker ikke effekt af de andre typer forebyggende medicin
• Hvis der ikke er væsentlige bivirkninger, bør den forebyggende behandling som minimum fortsætte i 3 måneder, før fordele og ulemper vurderes
• Ved effekt uden væsentlige bivirkninger kan det være hensigtsmæssigt at evaluere den forebyggende behandling efter ½-1 år med seponering

Forebyggende behandling

Forebyggende farmakologisk behandling

• Trin 1
  • β-blokkere uden egenstimulerende effekt har veldokumenteret forebyggende effekt ved migræne og bør normalt vælges som førstevalgs præparater. Der er bedst evidens for propranolol og metoprolol.  Alternativt angiotensin-II receptor antagonisten candesartan som har nogenlunde samme effekt som β-blokkere, men færre bivirkninger, hvis man træner aktivt fysisk
  • Antiepileptika som topiramat og valproat eller calcium kanal blokkeren flunarizin er andre alternativer, men har generelt flere bivirkninger end β-blokkere
• Trin 2
  • Amitriptylin er særligt velegnet, hvis der ud over hyppige anfald af migræne med typisk aura også er hyppig spændingshovedpine. Andre alternativer er naproxen, acetylsalicylsyre, gabapentin og lisinopril
• Anden forebyggende behandling
  
  • Antistoffer mod Calcitonin Gen-Relateret Peptid (CGRP-antistoffer) erenumab og fremanezumab har dokumenteret profylaktisk effekt ved episodisk migræne og kronisk migræne. Medicinrådet har opstillet nationale kriterier for opstart, opfølgning og seponering ved behandling med anti-CGRP antistof til forebyggende behandling af migræne. Behandling med anti-CGRPantistoffer anbefales til patienter med kronisk migræne, som har oplevet behandlingssvigt på tidligere forebyggende behandlinger med mindst ét antihypertensivum og ét antiepileptikum

• Gravide
  • De fleste gravide med migræne med typisk aura har uændret eller flere anfald under graviditeten
  • Farmakologisk behandling bør undgå om muligt. Propanolol kan bruges, men bør seponeres mindst 4 uger før forventet termin på grund af den kardielle effekt 
• Amning
  • Her gælder samme forhold som hos gravide

Henvisning

• Patienter med anfald, som ikke responderer på akut anfaldsbehandling
• Patienter med hyppige anfald, som ikke responderer på forebyggende behandling
• Tvivl om diagnosen migræne uden aura er korrekt
• Debutalder af menstruel migræne over 40 år
• Pludselig voldsom hovedpine
• Nyopstået hovedpine hos person med kræft eller HIV
• Hovedpine som forværres over uger
• Hovedpine som ikke skifter lokalisation fra anfald til anfald
• Hovedpine som ledsages af fokal neurologiske udfald

Opfølgning

• Patienter med ukompliceret menstruel migræne kan følges i almen praksis
• Ved manglende respons på behandling eller ved mistanke om differentialdiagnoser henvises til neurologisk vurdering

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kvinder med ren menstruel migræne må forventes at ophøre med anfald ved menopause, medens kvinder med menstruel relateret migræne forsat kan få anfald efter menopause

Komplikationer

• Medicinoverforbrug hovedpine
• Status migrænosus anfald af mere end 72 timers varighed
• Risikoen for cerebralt infarkt er cirka fordoblet hos kvinder med migræne med aura i forhold til baggrundsbefolkningen. Hvis disse kvinder er under 45 år og ryger eller tager østrogenholdige p-piller, er risikoen betydeligt højere. Risikoen er særligt høj hos kvinder med migræne med aura under 45 år, der både ryger og tager østrogenholdige p-piller

Prognose

• Kvinder med ren menstruel migræne må forventes at ophøre med anfald ved menopause, medens kvinder med menstruel relateret migræne fortsat kan få anfald efter menopause

Baggrundsoplysninger²,^3,4,5,6,7,8 

Definition

• Menstruel migræne er en paroxystisk lidelse
• Der findes menstruel migræne uden aura og sjældnere menstruel migræne med aura
• Menstruel migræne inddeles i 1. ren menstruel migræne og 2. menstruel relateret migræne

Diagnostiske kriterier for ren menstruel migræne uden aura

• A. Migræne uden aura anfald hos menstruerende kvinde og opfyldelse af kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald udelukkende opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og ikke på noget andet tidspunkt i cyklussen

Diagnostiske kriterier for menstruel relateret migræne uden aura

• A. Migræne uden aura anfald hos menstruerende kvinde og opfyldelse af kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og på andre tidspunkter i cyklus

Diagnostiske kriterier for ren menstruel migræne med aura

• A. Migræne med aura anfald hos menstruerende kvinde og opfyldelse af kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald udelukkende opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og ikke på noget andet tidspunkt i cyklussen 

Diagnostiske kriterier for menstruel relateret migræne med aura

• A. Migræne med aura anfald hos menstruerende kvinde og opfyldelse af kriterie B
• B. Dokumenteret og prospektiv optegnelse over mindst tre menstruationscyklusser som bekræfter, at anfald opstår på menstruationens dag 1 ± 2 dage i mindst 2 af 3 menstruationscyklusser og på andre tidspunkter i cyklus

Kommentarer

1. Den Internationale Klassifikation for Hovedpinesygdomme betragter menstruation som en endometriel blødning efter normal menstruationscyklus eller blødning efter ophør af exogen progesteron, i eksempelvis kombinationshormonale kontraceptiva eller cyklisk hormonbehandling
2. Den første menstruationsdag er dag 1, og dagen før er dag -1; der er ingen 0 dag

Forekomst

• Selvrapporteret menstruel migræne forekommer hos 1 ud af 5 kvinder med selvrapporteret migræne. Omkring 1/3 har ren menstruel migræne, og 2/3 har menstruel relateret migræne. Dette svarer til, at ren menstruel migræne har en prævalens på 2,7 %, og at menstruel relateret migræne har en prævalens på 4,6 % i befolkningen
• En interviewundersøgelse blandt fertile kvinder fandt, at menstruel migræne uden aura har en prævalens på 6,1 %, hvor 0,8 % havde ren menstruel migræne uden aura, og 5,3 % havde menstruel relateret migræne uden aura. Tilsvarende fandtes, at menstruel migræne med aura forekommer hos 0,7 % af kvinderne, hvor 0,1 % havde ren menstruel migræne med aura, og 0,6 % havde menstruel relateret migræne med aura

Ætiologi

• Kvindelige kønshormoner antages at være af betydning, fordi forekomsten af migræne uden aura og migræne med aura er lige hyppig hos drenge og piger, men efter puberteten har kvinder begge former dobbelt så hyppigt som mænd
• Det er sandsynligt, at kvindelige kønshormoner er af betydning hos kvinder med menstruel migræne

Patogenese

• Anfald af menstruel migræne antages at udløses af fald i østrogen umiddelbart før menstruation

Disponerende faktorer

• Kvindelige kønshormoner
• P-piller kan forværre migræne. Det er især kvinder med ren menstruationsmigræne, der har forværring ved indtag af p-piller. Hos de fleste kvinder har p-piller dog ikke indflydelse på migrænen

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Grundig information om sygdommens godartede natur

Link til patientinformation

• Menstruel migræne 
• Migræne med aura
• Migræne uden aura
• Familiær hemiplegisk migræne
• Medikamentel overforbrugs hovedpine
• Klyngehovedpine
• Hovedpinekalender

Patientorganisationer

• Migræne og Hovedpineforeningen
• Migræne Danmark

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk selskab: Hovedpine
• Dansk Neurologisk Selskab: Migræne- diagnose og udredning
• Dansk Neurologisk Selskab: Migræne-behandling
• Dansk Neurologisk Selskab: Migræne og hormoner
• The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition
  
• Dansk Hovedpine Selskab - Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter - Referenceprogram