Brystkræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Diagnostik af mammacancer er baseret på triple-testen. De tre led i testen er:

• Palpabel suspekt tumor i mamma
• Mammografisk eller ultrasonisk suspekt proces
• Biopsi og histologi bekræfter diagnosen

Forebyggende tiltag

• Påvisning af brystkræft i tidligt stadium giver bedre prognose end påvisning i sent stadium, samt muliggør et mindre kirurgisk indgreb, med mindre risiko for senfølger og påvirket kropsopfattelse
• Egen undersøgelse af brysterne:
• Bliver fortsat anbefalet, men to metaanalyser viser, at undervisning af kvinder i regelmæssig egenkontrol:

  1. Ikke er vist at bedre prognosen ved brystkræft

  2. Øger antallet af lægebesøg for godartede læsioner
  3. Øger antallet af biopsier med godartet resultat
• Således kan man formodentlig ikke forbedre prognosen af brystkræft ved at anbefale selvundersøgelse efter faste retningslinjer. Da der på den anden side er en direkte sammenhæng mellem tumorstørrelse og prognose, må man anbefale at kvinder mærker efter, om der er knuder i brystet fx en gang om måneden. Hos kvinder før overgangsalderen bør dette ikke gøres op til menstruationen, da brysterne her kan være præget af præmenstruel spænding
• Mammografiscreening: Anbefales nu til alle kvinder mellem 50-69 år

Screening

• Dansk Bryst Cancer Gruppe (DBCG) støtter op om mammografiscreening på linje med internationale brystkræftorganisationer og WHO
• I favør af screening er fundet

  • Screening blandt kvinder 50-69 år

    • Har i metaanalyser vist at være gavnlig for denne aldersgruppe. For hver 1000 patienter man screener, finder man 6 der har brystkræft, og en der har forstadier til brystkræft. De screenede har ca. 22 % lavere brystkræft mortalitet¹

  • Screening blandt kvinder under 50 år

    • Langt flere kvinder under 50 år skal screenes for at redde én kvinde fra at dø af brystkræft, sammenlignet med kvinder over 50 år

      • Det er fortsat usikkert, om det er rigtigt at anbefale screening for kvinder under 50 år, og specielt under 45 år

      • Der er i dag ingen dokumentation for, at kvinder under 40 år har nytte af årlig mammografi som en del af en generel sundhedskontrol
  • Screening i aldersgruppen 70-79 år

    • Kvinder der er behandlet for brystkræft tilbydes screening frem til 79-årsalderen

• I disfavør af screening

  • Ved screening findes to til tre gange så mange kvinder med carcinoma in-situ (DCIS), end hvis der ikke var screening. Kun skønsmæssigt 30-50 % af disse kvinder ville udvikle kræft i deres levetid, afhængigt af blandt andet differentieringsgraden 

  • Der er forsat uenighed om graden af overdiagnostik og dermed overbehandling af invasiv cancer ved mammografiscreening
• MR-skanning versus mammografi

  • MR har en højere sensitivitet end mammografi for screening af kvinder med særlig høj risiko for brystkræft, men specificiteten er lavere

  • MR-skanning er forbundet med så stor risiko for falsk positivt resultat blandt kvinder, der ikke er særligt genetisk disponerede, at metoden ikke bør anvendes som screeningsmetode
• Mammografi-screening i Danmark

  • Er fra 2009 indført i alle regioner for kvinder mellem 50-69 år. Der udføres to-plans mammografi af hvert bryst hvert 2. år

  • Etablering af brystdiagnostiske centre i alle regioner har forbedret primærdiagnostik og behandling
  • Kvinder med arvelig brystkræft kan tilbydes opstart af screening før 50-årsalderen efter udredning på en klinisk genetisk afdeling

Faktorer der reducerer risiko for brystkræft

• Tidlig første barnefødsel

  • Nullipara eller kvinder, som føder første barn efter 35-årsalderen, har 1,5 gang øget risiko sammenlignet med multipara

• Ung alder

  • Risikoen øges med alderen og fordobler sig hvert 10-år frem til 70-årsalderen 

  • Sygdommen er yderst sjælden blandt helt unge kvinder. Kun omkring 1,5 % af alle tilfælde ses før 35-årsalderen
• Amning

  • Risikoen for brystkræft aftager med øget varighed af amning

• Undgå postmenopausal fedme
• Øget fysisk aktivitet/træning
• Reduceret alkoholindtag
• Sen menarche og tidlig menopause 
• Undgå langtids-hormonerstatning (HRT) efter overgangsalder

  • Kombinationsbehandling med østrogen + gestagen fordobler risikoen for brystkræft  

  • Behandling med østrogen i skeden øger formodentlig ikke risikoen  
  • Risikoen ved behandling med tibolon er lige så stor som for østrogener 

Sygehistorie

• Patienten har ofte mærket en knude i brystet
• Andre symptomer kan være:
• Væske fra brystvorten, hvor blod eller spontan klar sekretion kan være tegn på ondartede forandringer, mens provokeret hvidlig, gullig eller brunlig sekretion ikke er suspekt
• Forandringer af brystvorten, hudindtrækninger eller åbent sår
• Hævede lymfeknuder i aksillen
• Fokale (unilateral og < en kvadrant) smerter uden relation til menstruationscyklus er i sjældne tilfælde symptom på brystkræft
• Brystkræft opdages i øget grad i asymptomatisk stadium ved mammografi

Symptomer ved fremskreden brystkræft

• Ryg- og knoglesmerter kan være tegn på spredning til knoglerne
• Vejrtrækningsbesvær kan være tegn på spredning til lungerne
• Kvalme og ubehag i maven kan skyldes spredning til leveren
• Gulsot og vægttab kan optræde sent i forløbet

Indhent anamnestiske oplysninger om

• Forekomst af brystkræft og/eller æggestokkekræft hos 1. grads slægtninge (mor, søstre, døtre)
• Menstruationsstatus - dato for sidste menstruations 1. dag / alder ved menopause
• Alder ved første fødsel, antal børn
• Tidligere brystsygdomme, evt. med biopsisvar
• Aktuel tumor/fund opdaget af patienten selv, egen læge eller ved mammografi
• Brug af hormonbehandling

Kliniske fund

• Systematisk inspektion og palpation af mammae, aksiller og fossae supra- og infraclaviculares danner basis for videre diagnostik
• Inspektion

  • Synlige forandringer i hud og brystkontur accentueres ofte ved elevation af armene/armstræk over hovedet

• Palpation

  • 50 % af alle svulster palperes i øvre laterale kvadrant

  • Svulst med uregelmæssig form, hård og knudret konsistens, infiltrerer overliggende og/eller underliggende væv, evt. retraheret papil eller hud
  • I aksillerne kan evt. palperes patologiske glander
• Pagets disease of the nipple

  • Udgår fra brystvorten som altid er involveret, og har udseende som dermatit eller bakteriel infektion. Tilstanden er sjælden og sidestilles med carcinoma in situ

• Inflammatorisk brystkræft (mastitis carcinomatosa)

  • Diffust lokaliseret og har udseende som en bakteriel infektion

  • Hele eller dele af brystet er rødt, ømt og ødematøst som ved mastit

Registrer og rapporter

• Hud- og papilforandringer skal beskrives og lokaliseres
• Palpatoriske fund registreres med

  • Lokalisation (angives i forhold til en urskive og afstand fra papillen i cm)

  • Størrelse (diameter i millimeter)
  • Konsistens og bevægelighed i forhold til omliggende strukturer

Inflammatorisk brystkræft

• Der foreligger diffust erytem, lokal varme, kløe og ømhed i brystet, forstørret bryst
• Tilstanden udvikler sig hurtigt over dage til uger
• Karakteristiske fund er retraktion eller affladning af brystvorten og induration af overliggende hud med "peau d'orange" forandringer, som er udtryk for invasion af subdermale lymfeplexus
• Inflammatorisk brystkræft kan let forveksles med brystinfektion (mastit)
• Tænk på muligheden for inflammatorisk brystkræft, når du behandler en patient for brystinfektion, særligt ikke-ammende kvinder, hvor der ikke er feber, og hvor effekten af antibiotika er dårlig

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Basisk fosfatase og/eller LDH kan være forhøjet ved lever- eller knoglemetastaser. Ioniseret calcium kan være forhøjet ved knoglemetastaser

Familieudredning - se også arvelig mammacancer

1. Mistanke om arvelig disposition til mammacancer bør rejses i familier, hvor mindst ét af følgende kriterier er opfyldt:
   a. en kvinde med mammacancer påvist før 50-årsalderen
   b. en kvinde med mammacancer, hvor den invasive tumorkomponent er ER negativ og HER2 normal og/eller har ”basal-like” genekspression
   c. en kvinde med bilateral mammacancer
   d. en kvinde med ovariecancer uanset alder og histologisk type
   e. ≥ to førstegradsslægtninge med mammacancer
   f. en mand med mammacancer
2. Der bør henvises til genetisk risikovurdering og rådgivning i familier, hvor:
   a. en sygdomsdisponerende genvariant vil få behandlingsmæssig konsekvens
   b. der er mistanke om en arvelig disposition, jf. ovenstående
   c. der er påvist en sygdomsdisponerende genvariant, der disponerer til mammacancer
   d. der tidligere er påvist en genvariant af ukendt betydning som nu ønskes revurderet for, om den disponerer til mammacancer
   e. det tidligere er vurderet, at der nedarves en øget risiko for mammacancer, og hvor der er indikation for ny konsultation f.eks. pga. nye cancertilfælde i familien, at patienten nærmer sig alderen, hvor hun tidligere er anbefalet undersøgelsesprogram, eller fordi patienten har brug for en opfølgning

Der kendes flere gener, hvori sygdomsdisponerende varianter øger risikoen for udvikling af mammacancer væsentligt. Kvinder født med en patogenvariant i et af disse gener har en øget risiko for udvikling af mammacancer, men risikoen afhænger også af kvindens familiehistorie. Reduktionen i estimeret sygdomsrisiko efter en negativ prædiktiv gentest vil være størst i familier, hvor en højpenetrant variant (som f.eks. mange varianter i BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11ogTP53) co-segregerer med mammacancer, mens reduktionen er mindre, hvis der er testet for en variant med lavere penetrans (som f.eks. mange varianter i CHEK2og ATM).

Opfølgning af kvinder med øget risiko for brystkræft

• Kvinder med arvelig brystkræft ("højrisikokvinder" - der er bærer af BRCA1 / BRCA2 gen eller tilsvarende højrisikogivende genmutationer)

  • Disse kvinder bør tilbydes regelmæssig billeddiagnostisk screening

  • Alder for opstart af screening, hyppighed af screening (årligt eller hvert 2. år) samt om der tilbyder klinisk mammografi og/eller MR scanning afhænger af sygdomsgivende mutation
• Kvinder opereret for brystkræft

  • Kvinder bør tilbydes årlig mammografi og UL-undersøgelse frem til 50-årsalderen, hvorefter det vurderes, om de kan følges i screeningen

  • Screeningen er forlænget til 79 år for kvinder, der er behandlet for brystkræft
• Kvinder med påvist atypisk eller lobulært cacinoma in situ som "bifund" ved biopsi:

  • Der tilbydes mammografi og UL-undersøgelse hvert andet år frem til 50-årsalderen

Henvisning

Ved mistanke om brystkræft henvises patienten i pakkeforløb for brystkræft. Dette gælder følgende patienter:

• Palpatorisk suspekt tumor
• Nytilkommen papilretraktion
• Nytilkommen hudindtrækning
• Papil-areolaeksem/ulceration, obs. Morbus Paget
• Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder
• Billeddiagnostisk suspekt forandring, eksempelvis fundet ved mammografiscreening eller ved undersøgelser hos privatpraktiserende radiolog
• Søgen efter ukendt primærtumor (bioptisk verificerede aksilmetastaser)
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos mænd
• Ukendt primær tumor med bioptisk verificerede aksilmetastaser
• Klinisk suspekte lymfeknuder
• Nytilkommen papil -/areola- og/eller hudindtrækning
• En palpatorisk suspekt tumor hård, irregulært afgrænset og fikseret til omgivende væv, hud eller fascie. Enhver nyopdaget tumor hos postmenopausale kvinder må imidlertid opfattes som suspekt for malignitet

Ved følgende symptomer henvises under udredningsgarantien:

• Palpatorisk benign tumor
• Blodig eller klar/serøs sekretion fra papil hos kvinder
• Hævede aksillære lymfeknuder uden kendt årsag
• Vedvarende fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) eller ved ledsagende symptomer

I følgende situationer kan henvises til mammografi i primærsektor:

• Fokal mastalgi (mindre end en kvadrant) hos kvinder ≥40 år
• Mastitis
• Billeddiagnostik forud for planlagt kosmetisk operation

Undersøgelser i sygehusregi

• Tripletesten er basis for mammaudredning og omfatter:

  • Klinisk undersøgelse af mammae

  • Billeddiagnostik med mammografi, ultralyd og i enkelte tilfælde MR-skanning af mammae
  • Finnålsaspirationscytologi eller grovnålsbiopsi
• Hvis kræftdiagnosen bekræftes, screenes der for spredning ved objektiv undersøgelse samt blodprøver med fokus på knogle- og leverstatus

Mammografi

• Testegenskaber

  • Sensitivitet er lavest hos unge kvinder, der har meget kirtel- og bindevæv

  • Specificiteten er 85-90 % ved malignitetssuspekte forandringer
• Inflammatorisk brystkræft

  • Typiske fund er hudforandringer og trabekulær fortykkelse med diffust øget tæthed af brystet

  • Mammografien kan også vise en underliggende tumor i halvdelen af tilfældene, som er associeret med aksillær lymfadenopati
  • Kræftsvulsten er sædvanligvis fremskreden på diagnosetidspunktet, hvilket giver grundlag for at udrede for metastaser

Ultralydsundersøgelse

• Ultralydsundersøgelse er et vigtigt supplement til mammografi
• Ultralydsundersøgelse kan ikke stå alene som billeddiagnostik hos kvinder over 30 år
• Mikroforkalkninger kan ofte overses på ultralyd, og derfor anbefales mammografi på samme side som en palpabel tumor for at udelukke anden patologi i brystet også hos kvinder under 30 år
• Indikationer for ultralydsundersøgelse:

  • Som led i tripletesten

  • Akut mastit for at afklare, om der foreligger absces, som nødvendiggør intervention
  • Tømning af cyster
  • Hos patienter, hvor mammografi ikke kan gennemføres
• Hvis en patient ikke ønsker mammografi udført, men kun vil have ultralyd, fordi dette er mindre ubehageligt, bør de gøres klart opmærksom på, at ultralyd alene ikke er nogen fuldgod erstatning for mammografi, fordi malignitet - specielt "forstadier" som DCIS - let vil kunne blive overset ved ultralyd alene
• Principielt bør ultralyd- og mammografiundersøgelsen udføres ved samme institution, og allerhelst af samme radiolog for at forhindre forveksling af forandringer

Nålebiopsi

• Finnålsaspirat til cytologisk undersøgelse eller grovnålsbiopsi til histologi
• Finnålsbiopsi versus grovnålsbiopsi

  • Finnålsaspiration og grovnålsbiopsi er gode supplerende metoder ved udredning af mammapatologi

  • Finnålsaspiration er hurtigt, enkelt og tillader tillægsundersøgelser under prøvetagningen uden lokalbedøvelse
  • Grovnålsbiopsi er bedre egnet til vurdering af infiltrativ vækst og gradering af maligne svulster samt receptorstatus, hvorfor grovnåls (histologiske) biopsier benyttes i stigende grad
  • Begge metoder er afhængige af prøvetagerens og patologens erfaring
• Mikroskopi af cytologi/histologi giver den endelige diagnose

MR-skanning

• Er ikke en del af den primære diagnostiske udredning
• Kan benyttes, hvis det ikke kan opnås diagnostisk afklaring ved mammografi og ultralydsundersøgelse, f.eks. ved differentiering mellem arvæv og cikatricerecidiv, mistanke om multifokalitet eller aksilmetastaser uden fund af primærtumor i brystet
• MR-skanning er den mest sensitive undersøgelse til diagnostik af lækage af brystproteser
• Screening af højrisiko patienter med BRCA 1/2 mutation
• Til monitorering af respons på neoadjuverende behandling

Andre billeddiagnostiske undersøgelser

• Ved mistanke om spredning er første valg FDG-PET/CT af hals, thorax, abdomen og bækken. Alternativt kan udredning med CT suppleret med MR anvendes. Dog kan knogleskintigrafi eller NaF-PET også anvendes som supplement til CT
• MR/CT af hjernen ved mistanke om hjernemetastaser

Histologisk gradering af tumorvæv

• Giver vigtig prognostisk tillægsinformation, specielt for patientgruppen uden metastaser til aksillære lymfeknuder
• Gradering er en vigtig faktor mhp. indikation for adjuverende systemisk behandling

Receptoranalyse af tumorvæv

• Dette er vigtig information med henblik på behandlingsvalg, både af adjuverende behandling, og hvis patienten senere får recidiv
• Forekomst af østrogenreceptor på tumorcellerne undersøges ved en immuncytologisk/histokemisk metode

  • Tumor anses for fuldt hormonfølsom, hvis mere end 10 % af cellerne har østrogenreceptorer

  • Tumor anses for delvis hormonfølsom, hvis 1-9 % af cellerne har østrogenreceptorer, og hvis patienterne har en luminal subtype
  • Tumor anses for hormon ufølsom, hvis < 10 % af cellerne har østrogenreceptorer, og hvis patienten har en non-luminal subtype
• Receptoranalyse bør udføres på primærtumor og evt. af lokoregionalt tumorrecidiv eller metastaser senere i forløbet
• HER-2 status

  • Bør undersøges på alle mammacarcinomer, både på primærtumor og evt. senere recidiv og metastaser

  • Immunhistokemisk (IHC) undersøgelse af HER-2/neu (c-erbB2) protein giver tillægsinformation af betydning for behandlingen af brystkræft. Analysekit og evaluering er standardiserede
• PDL-status

  • Bør undersøges bør undersøges, hvis tumor er østrogen-receptor negativ/HER2-negativ, og der er mistanke om spredning

Molekylære undersøgelser

• Postmenopausale patienter med østrogen-receptor positive brystkræft og PSI-score II (et prognostisk score, der siger noget om overdødeligheden på trods af antihormonbehandling) skal efter national implementering af PAM50 have bestemt den molekylære subtype (PAM50). Desuden undersøges den molekylære subtype (PAM50), hvis patienten har en østrogen-receptor positiv brystkræft på 1-9 %

Differentialdiagnoser

• Fibroadenom
• Fibroadenomatose
• Intraduktalt papillom
• Lipom
• Fedtnekrose

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse
• Hindre spredning
• Øge overlevelsen
• Palliation og bedring af livskvalitet
• Optimere det kosmetiske resultat og minimere fysiske og psykosociale følgevirkninger

Generelt om behandlingen

• Man finder opdaterede retningslinjer for udredning, behandling og efterkontrol fra Dansk Bryst Cancer Gruppe (DBCG) via DBCG's hjemmeside
• Primærbehandling er kirurgi ved operabel svulst og evt. adjuverende behandling (endokrin=antihormon, kemoterapi, antistofbehandling, bisfosforfonat/zoledronsyre,stråleterapi) for at eliminere mulige mikrometastaser – hvem skal anbefales adjuverende systemisk behandling?
• Der bliver i stigende grad brugt neo-adjuverende behandling, altså behandling med kemoterapi (og evt. HER2-rettet behandling eller immuterapi) inden operation, specielt ved hormonufølsom brystkræft /triplenegativ brystkræft og HER2-positiv brystkræft. Formålet er at optimere operationen - ex. at konvertere en mastektomi til en lumbektomi og/eller at mindske axilindgrebet (neo) adjuverende systemisk behandling af tidlig brystkræft
• Ved metastatisk sygdom er behandlingen individuel og kan bestå af endokrin behandling, kemoterapi, strålebehandling og biologiske lægemidler eller en kombination af behandlingerne –palliativ og systemisk behandling af metastaserende brystkræft (MBC)

Håndtering i almen praksis

• Bivirkninger til behandlingen håndteres normalt på den onkologisk/kirurgiske afdeling. Den psyko-sociale belastning ved en kræftdiagnose kan med fordel håndteres i almen praksis, hvor patienten og ofte også den resterende familie er kendt. Til patienter, der får lindrende systemisk behandling, men som ikke har et så kompleks sygdomsforløb at de bør henvises til palliative enheder, vil det være af stor værdi, hvis almen praksis tager hånd om smertebehandling og andre aspekter i patientens sygdomssituation

Råd til patienten

• Opsøg og brug din egen læge, så en gennemgående person, der kender dig, kan tage hånd om de problemstillinger, som du påvirkes af, når du får kræft
• Vær sikker på, at du ved hvornår og hvordan, du skal kontakte din behandlende afdeling
• Få klarhed over, hvilke spørgsmål der er vigtige for dig om din kræftsygdom, og insister på at få bedst muligt svar på disse

Kirurgi - biopsi, mastektomi og brystbevarende operation

• Kirurgi er den vigtigste behandling ved tidlig brystkræft med tanke på overlevelse
• Målsætning

  • At bedre overlevelsen ved at opnå lokal kontrol

  • Forhindre gener af lokal og regional tumorvækst og at undgå lokalregionalt recidiv, herunder også recidiv efter brystbevarende behandling
• Behandling

  • Er enten brystbevarende kirurgi, som er standardbehandling (ca. 75 %) eller mastektomi (ca. 25 %)

  • Aksilindgreb enten i form af skildvagtlymfeknudebiopsi (sentinel node biopsi) og behandling af aksillen med enten udvidet strålebehandling eller aksilrømning ved positiv skildvagtlymfeknude, eller direkte aksilrømning ved verificeret spredning til aksillymfeknuder
  • Hos patienter med disseminering eller hos patienter med andre alvorlige sygdomme, kan man vælge mindre omfattende kirurgi, evt. i kombination med systemisk behandling for at opnå maksimal sygdomskontrol
• Operative metoder

  • Resektion af tumor (brystbevarende kirurgi)

  • Fjernelse af hele brystet (mastektomi)
  • Skildsvagtlymfeknudebiopsi (SNB)
  • Aksilrømning
  • Diagnostisk kirurgisk biopsi anvendes sjældent på grund af stor sikkerhed i det præoperative diagnostiske setup

Diagnostisk biopsi

• Indiceret, hvor man ikke har præoperativ diagnose ved hjælp af finnålsbiopsi eller grovnålsbiopsi
• Teknik:

  • Bør om muligt gøres ved, at tumor fjernes fuldstændig

• Diagnostisk markeret biopsi

  • Er aktuelt ved ikke-palpable malignitetssuspekte mikroforkalkninger eller ikke-palpabel malignitetssuspekt læsion, hvor man ikke har stillet klar diagnose ved finnåls- eller grovnålsbiopsi

  • Mærkning præoperativt enten ultralyd- eller stereotaktisk vejledt
  • Der kan markeres med radioaktivt jodkorn, magnetisk metalkorn, nålemarkering eller anvendelse af radar reflektion
  • Det verificeres radiologisk, at det suspekte område er fjernet ved operationen

Brystbevarende kirurgi

• Målsætning

  • At opnå lokal kontrol ved at sikre lav risiko for lokalt recidiv. Der er vist en klar sammenhæng mellem lokal sygdomskontrol og overlevelse

  • Tilbydes ca. 75 % af patienterne 
  • Kosmetisk resultat skal forventes at blive lige så godt eller bedre end ved mastektomi efterfulgt af rekonstruktion
  • Der kan anvendes plastikkirurgiske teknikker med omplacering af væv for at forbedre det kosmetiske resultat (onkoplastik)
• Kontraindikationer

  • Stor tumor i forhold til brystets størrelse

  • Multifokalitet eller udbredt duktalt carcinoma in situ, hvor der ikke kan opnås et tilfredsstillende kosmetiske resultat

    • Multifokalitet defineres som to eller flere invasive foci adskilt af benignt mammavæv 

  • Hvis patienten ikke er i stand til at gennemføre postoperativ strålebehandling
  • Kvinder med kendt arvelig disposition for brystkræft (BRCA 1/2) har større risiko for lokalt recidiv i brystet, og de har også større risiko for kontralateral brystkræft
• Teknik

  • Sædvanligvis fjernes vævet omkring tumor. Ved hudnær tumor kan det være nødvendigt at fjerne huden over tumor

  • Resektionen skal være fuldstændig, og frie resektionsgrænser bør være > 0 mm til invasivt carcinom og > 2 mm til DCIS
  • Ved ikke frie resektionsgrænser skal der udføres re-resektion eller mastektomi
  • Hvis der bliver behov for flere re-resektioner, bør man overveje mastektomi
• Effekt

  • Studier har vist, at brystbevarende kirurgi efterfulgt af strålebehandling, giver en bedre overlevelse end mastektomi

Mastektomi

• Indikation

  • Når brystbevarende kirurgi ikke er indiceret/mulig ud fra de kriterier, som er nævnt ovenfor

  • Når patienten ikke ønsker brystbevarende behandling
  • Når strålebehandling ikke kan gennemføres
• Teknik

  • Alt brystvæv og pectoralisfascien fjernes. Evt. tidligere ar/sårhuler skal omfattes af indgrebet

  • Snitføringen kan modificeres, hvis tumor er beliggende perifert i brystet, og det er nødvendigt at medtage huden over tumor
  • Aksilindgreb (skildvagtlymfeknudebiopsi eller aksilrømning) kan sædvanligvis gøres gennem samme snit 

Skildvagtlymfeknudebiopsi (SNB)

• Formål: 

  • At undgå at rømme aksillen for raske lymfeknuder, da dette indgreb kan medføre lymfødem, smerter, føleforstyrrelser og bevægeindskrænkning

  • Er skildvagtslymfeknuden uden tumorvæv, er behandling af lymfeknuder i aksillen unødvendig
• Anvendes 

  • Ved invasivt carcinomuden påviste lymfeknudemetastaser ved ultralydsundersøgelse

  • Ved DCIS større end 50 mm eller Van Nuys gruppe 3 eller ved palpabel DCIS, da der her er risiko for, at man ved den endelige histologiske undersøgelse finder invasivt carcinom
  • Ved mastektomi eller operation for DCIS i øvre laterale kvadrant, hvor operationen kompromitterer lymfedrænagen til aksillen
• Teknik

  • Skildvagtlymfeknuden (sentinel node) er den første lymfeknude, som dræner lymfen fra tumorområdet

  • Skildvagtlymfeknuden lokaliseres ved kombineret indsprøjtning af radioisotop og blåt farvestof. Det skyldes, at detektionsraten er højere ved brug af to metoder
  • Radioaktiv isotop injiceres peri/subareolært nogle timer præoperativt (evt. dagen før indgreb). Blåt farvestof injiceres umiddelbart præoperativt
  • Under indgrebet fjernes alle blå og/eller radioaktive lymfeknuder
  • Der fjernes i gennemsnit 2 lymfeknuder ved proceduren
  • Ved påvist metastase på over 2 mm tilbydes patienten enten aksilrømning eller udvidet strålefelt mod aksillens lymfeknuder
  • Hvis skildvagtslymfeknuden ikke findes ved operation for invasiv carcinom fjernes 4 repræsentative lymfeknuder fra aksillen (four node sampling)

Aksilrømning

• Indikation

  • Som led i primærbehandlingen ved påviste lymfeknudemetastaser præoperativt, eller ved lymfeknudemetastaser efter neoadjuverende behandling 

• Teknik

  • Snit enten som tværsnit i nedre del af aksillen eller ved samme snit som mastektomi foretages igennem. Man fjerner alle lymfeknuder i niveau 1 og 2 svarende til lymfeknuderne bag ved og distalt for m. pectoralis minor

  • N. thoracicus longus skal identificeres og respekteres
  • Aksilpræparatet bør indeholde mindst 10 lymfeknuder

Specielle problemstillinger

• Brystkræft hos ældre

  • Behandles på samme måde som ovenfor. Kun i tilfælde af betydende komorbiditet og dermed begrænset forventet levetid, bør behandlingsprincipperne afviges 

• Brystkræft hos mænd

  • Bør i princippet behandles på samme måde som hos kvinder, brystbevarende behandling er dog ikke aktuelt

• Brystkræft hos gravide

  • Behandlingen skal tilpasses graviditetslængde

  • Operation/narkose er sjældent noget problem
  • Det er også muligt at gøre skildvagtlymfeknudebiopsi, men det frarådes at benytte blåt farvestof
  • Den adjuverende behandling skal diskuteres i hvert enkelt tilfælde. Kemoterapi kan gives i 2. og 3. trimester uden senfølger for barnet, mens antihormonbehandling samt HER2-rettetbehandling er kontraindiceret under graviditeten
  • Forløsning før adjuverende behandling, når det findes tilrådeligt, er en god løsning
  • Nøje samarbejde mellem kirurg, obstetriker, onkolog og pædiater er nødvendig. Det er vigtigt, at forældrene deltager i beslutningsprocessen

Andre indgreb

• Onkoplastisk kirurgi

  • Kan indebære volumenerstatning med myokutane lapper eller volumenforskydning i mamma

  • Ved hjælp af sådan kirurgi kan selv større svulster opereres med brystbevarende teknik
  • Det kosmetiske resultatet er ikke tilfredsstillende hos ca. 20 % af patienterne, som opereres for brystkræft, og en plastikkirurg er således en nødvendig del af et multidisciplinært team, som behandler brystkræftpatienter
  • Brystrekonstruktion kan styrke selvbilledet, og er derfor et godt tilbud til kvinder, som bliver mastektomeret
  • Ved mastektomi informeres patienten om muligheden for primær brystrekonstruktion, såfremt der ikke er betydende patientmæssige eller særlige onkologiske kontraindikationer
  • Ved mastektomi, hvor der initialt er fundet kontraindikation mod at foretage brystrekonstruktion ved den primære operation eller hvor patienten har fravalgt dette, kan patienten på et senere tidspunkt henvises til vurdering hos plastikkirurg med henblik på muligheden for sekundær brystrekonstruktion

Præoperativ og adjuverende medicinsk behandling DBCG

Patienterne er, baseret på deres alderssvarende dødelighed og risiko for recidiv, opdelt i 4 grupper: 

1. Patienter med en alderssvarende dødelighed uden medicinsk behandling
2. Patienter med alderssvarende dødelighed med endokrin terapi alene
3. Patienter med en øget dødelighed trods endokrin terapi eller HER2-positiv eller ER-negativ sygdom
4. Patienter med lokalt fremskreden sygdom (T0-3, N2, M0)

• DBCG's retningslinjer for endokrin terapi gælder for de ca. 3200 patienter, der årligt opereres for en brystkræfttumor med ER-positivet ≥ 10% og/eller 1-9% ER-positiv tumor med luminal A/B subtype (fx ved PAM50)
• DBCG's retningslinjer for kemoterapi og evt. HER2-rettet behandling gælder for de ca. 2200 patienter der årligt diagnosticeres med operabel brystkræft, hvor der er indikation for (neo)adjuverende systemisk kemoterapi + evt. HER2-rettet-behandling + evt. endokrinbehandling
• Retningslinjen for bisfosfonat-behandling gælder for de ca. 2500 patienter, der er postmenopausale på diagnosetidspunktet eller som efterfølgende bliver ooferektomeret eller behandlet med goserelin
• Systemisk efterbehandling anbefales patienter i gruppe 2-4, hvilket traditionelt har været defineret som kvinder opereret for brystkræft, med mere end 10 %’s risiko for tilbagefald på 10 år.  Højrisikogruppen er gennem årene blevet gradvist udvidet, men i 2013 indførte DBCG en prognostisk model (PSI-score) på baggrund af den forventede aldersstandardiserede mortalitetsrate, der de-eskalerede brugen af kemoterapi blandt postmenopausale patienter med østrogen receptor positiv brystkræft. I 2017 blev brugen af kemoterapi yderligere de-eskaleret blandt postmenopausale patienter med ER positive brystkræft og PSI-score II efter national implementering af PAM50 bestemmelse af molekylære subtyper (PAM50)

Kemoterapi

• Kemoterapi består i dag af 4 til 8 serier, fordelt over 12 til 24 uger. Behandlingen gives som en kombination af ugentlige behandlinger og behandlinger givet hver 2 eller 3 uge. Behandlinger givet hver 2 uge (dose-dense) kombineres med vækstfaktorer. Behandlingen er bygget op med forskellige kombinationer af paclitaxel, docetaxel, antracyclin og cyclophosphamid, og carboplatin i kombination med paclitaxel
• Kemoterapi kan gives både før og efter operation og anbefales til alle patienter i gruppe 3 og 4, dvs: 

  • Kemoterapi anbefales til alle kvinder under 40 år, til præmenopausale kvinder mellem 40 og 49 år, hvis spredning til lymfeknuder, tumor størrelse > 10 mm, malignitetsgrad II og III, til præmenopausale kvinder > 50 år, hvis spredning til lymfeknuder, tumor størrelse > 20 mm, malignitetsgrad II og III og til postmenopausale hvis spredning til > 3 lymfeknuder, PSI-score III og IV og PSI II og IKKE luminal A

• Desuden får alle med HER2-positive tumorer eller østrogenreceptor-negative tumorer anbefalet kemoterapi – såfremt der ikke findes alvorlig komorbiditet eller kontraindikationer
• Kemoterapi i kombination med immunterapi anbefales præoperativt til kvinder med en ER-negativ/HER2-normal tumor større end 2 cm og/eller spredning til regionale lymfeknuder og HER2-rettet behandling sammen med kemoterapi anvendes både som præoperativ og adjuverende behandling

Endokrin behandling

• Endokrin behandling anbefales til alle patienter i gruppe 2-4 med østrogen-receptor positivitet i tumor >10 %

Præmenopausale kvinder behandles med det østrogen receptor blokerende stof tamoxifen i 5-10 år

• Unge præmenopausale kvinder, med høj risiko for recidiv anbefales supplerende en aromatasehæmmer i kombination med goserelin
• Postmenopausale kvinder behandles med aromatasehæmmer i 5 år. Efter overgangsalderen dannes østrogen primært via enzymet aromatase, der omdanner testosteron til aktivt østrogen. Denne omdannelse hæmmes med aromatasehæmmere

Bisfosfonat

• Til præmenopausale patienter bør bisfosfonat behandling tilbydes, når der foretages suppression af ovarierne med enten medicinsk behandling, strålebehandling eller operativt
• Til postmenopausale patienter tilbydes bisfosfonat til patienter, der ikke indgår i gruppe 1
• Det anbefalede bisfosfonat regime er 4 mg zoledronsyre iv. hver 6 måned. Bisfosfonat bør, når det er indiceret, starte samtidig med den adjuverende behandling. Bisfosfonat bør gives i ca. 3 år

Lokalavanceret sygdom

• Hvis pt. i øvrigt kan tåle det, anbefales kemoterapi 8 serier inden operation efterfulgt af strålebehandling mod thoraxvæg/bryst og regionære lymfeknuder, hvis der ikke tidligere er givet strålebehandling

Strålebehandling DBCG

• Skal altid gives ved brystbevarende kirurg

  • Reducerer risikoen for lokal recidiv

  • Overlevelsen ved brystbevarende kirurgi efterfulgt af strålebehandling er lige så god som ved mastektomi alene
  • Hvis der ikke er tegn til spredning til lymfeknuder i armhulen, er det kun brystet, der bestråles. Man giver standardmæssigt 40 Gy mod hele brystet, i visse tilfælde kun mod tumorområdet - fordelt på 3 ugers daglig behandling. Hvis kvinden er yngre end 50 år, gives "boost" mod ar-område/tumorområdet, hvilket forlænger behandlingen et par dage
  • Hvis der er spredning til lymfeknuder, bestråler man også supra/infraclaviculært område, parasternalområde og axil. Axillen bestråles ikke, hvis der er fjernet mere end 10 lymfeknuder. Standardbehandlingen er 50 Gy fordelt over 3 uger
• Efter mastektomi

  • Anbefales strålebehandling, hvis det er spredning til aksilglandler, ved tumor > 5 cm, eller ved lokalavanceret sygdom

  • Ved spredning til lymfeknuder bestråles de regionale områder (se ovenfor). Behandlingen gennemføres på 3 uger
  • Gives sædvanligvis ved resektionsrande, der ikke er frie eller meget korte, eller ved lokalt recidiv
• Palliativ stråleterapi er ofte aktuelt ved

  • Knoglemetastaser, det giver smertelindring hos ca. 80 %

  • Hjernemetastaser, giver lindring af tryksymptomer hos 40-70 %
  • Hud eller lymfeknudemetastaser, som ikke er tilgængelige for kirurgi
• Obs. risiko for udvikling af hypotyreose, hvis glandula thyroidea er medbestrålet

  • Kontrol af TSH, FT4 og anti-TPO, anbefales før behandling og ved kontroller

Opfølgning

Plan

• Ved afslutning af behandling bør opfølgningen organiseres ud fra den enkelte patients behov og ønsker
• Patienten bør sikres en behovsbestemt adgang til konsultation hos speciallæger, og bør have en fremskyndet adgang til udredning ved mistanke om recidiv
• Patienten bør anbefales deltagelse i et mammografiprogram
• Fraset mammografi bør der uden symptomer på tilbagefald ikke planlægges undersøgelser mhp. opsporing af tilbagefald
• De sociale, psykiske og fysiske følger af diagnosen og behandlingen af brystkræft bør i videst muligt omfang identificeres og afhjælpes
• Patienten bør henvises til relevant genoptræning og rehabilitering
• Der udarbejdes en plan for opfølgningen, når patienten har modtaget den primære behandling, dvs. når patienten ikke modtager anden end antihormonel behandling og evt. bisfosfonat
• Opfølgning efter behandling af tidlig brystkræft skal indberettes til DBCG

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Risiko for metastaser eller recidiv er stærkt afhængig af primærstadiet

  • Recidivrisikoen er størst de 5 første år, men risikoen er vedvarende forhøjet, hvis primær tumor var hormonfølsom

  • Patienter med lymfeknudemetastaser har 50-60 % risiko for recidiv, mens patienter uden lymfeknudemetastaser har 25-35 % risiko, hvis der kun gives kirurgisk behandling
  • Recidivrisikoen kan reduceres ved optimal primærbehandling og adjuverende behandling

Komplikationer og senfølger

• Smerter og føleforstyrrelser svarende til operationsområdet
• Funktionsindskrænkning af armen
• Ødem af armen
• Lokalt recidiv
• Metastaser
• Specielt omkring funktionsindskrænkning samt ødem-armen (National retningslinje for følgevirkninger efter operation)

  • Hos patienter, som får fjernet lymfeknuder i armhulen og gennemgår enten brystbevarende operation eller mastektomi, bør overvejes:

    • Individuel instruktion og vejledning med udgangspunkt i et skriftligt hjemmebaseret selvtræningsprogram

    • Instruktion i selvbehandling med manuel vævsstimulation som supplement til vanlig behandling
    • Specificeret og superviseret holdtræning som supplement til vanlig behandling
    • Supplerende individuel behandling til patienter, som har manglende fremgang i armfunktion ved specificeret og superviseret holdtræning
    • Superviseret styrketræning som supplement til vanlig behandling hos patienter med risiko for lymfødem i armen
  • Hos patienter med symptomer på lymfødem i armen efter fjernelse af lymfeknuderne i armhulen og enten brystbevarende operation eller mastektomi (efterbehandling med kemo- og stråleterapi):

    • Overvej at tilbyde initialbehandling med kompleks lymfødembehandling efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med kompressionsærme frem for alene at tilbyde et kompressionsærme til patienter med klinisk brystkræftrelateret lymfødem i armen efter behandling for tidlig brystkræft

    • Det er god praksis at tilbyde kompressionsærme til patienter, som senere udvikler symptomer på let brystkræftrelateret lymfødem i armen
    • Specielt for patienter, der har modtaget stråleterapi: Overvej at tilbyde patienter med brystkræftrelateret lymfødem i armen superviseret styrketræning som supplement til vanlig behandling efter behandling for brystkræft

Anden behandling

Fysisk træning

• Der er moderat grad af evidens for, at fysisk aktivitet/fysisk træning nedsætter både død af alle årsager og cancer-specifik død for personer med brystkræft. Derudover har fysisk aktivitet positiv effekt på kondition og på cancer-specifik livskvalitet, herunder træthed og mentalt velbefindende
• Fysisk træning kan for nogle patienter opveje nogle af de negative fysiske effekter, som følger med brystkræftbehandling. Patienten skal stile mod at være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der opnås større effekt ved træning af større mængde og med højere intensiteter. Der kan ikke gives retningslinjer for valg af træningsform, men progressiv konditionstræning kan med fordel kombineres med styrketræning. Træningen skal derfor individualiseres. Cancerpatienten, der har afsluttet behandling, er typisk præget af træthed samt fysisk og evt. psykisk svaghed. Af hensyn til patientens sikkerhed kan træningen med fordel superviseres i denne fase, så der kan tages hensyn til den enkelte patients særlige forhold
• Patienter i kemoterapi eller strålebehandling med leukocytkoncentration under 0,5 x 10(9)/l, hæmoglobin under 6 mmol/l, thrombocytkoncentration under 20x10(9)/l, og/eller temperatur >38^oC bør ikke træne. Patienter med knoglemetastaser bør ikke udføre styrketræning med høj belastning. Ved infektion anbefales træningspause til minimum en dags symptomfrihed, hvorefter træningen langsomt genoptages

Klimakterielt besvær - hvilke midler er forsvarlige efter brystkræft?

• Mange kvinder har klimakterielle symptomer efter behandling for brystkræft
• Østrogen er kontraindiceret baseret på indicier og teoretiske overvejelser

  • Det internationale studie HABITS (Hormone replacement After Breast cancer Is iT Safe) viste en overhyppighed af recidiv og ny cancer ved HRT (RR 3,29) Læs om dette på Lancet

• Et nyt lægemiddel blev markedsført i Danmark i feb. 2024, Veoza (fezolinetant), der reducerer hede/svedeture. Det er endnu ikke undersøgt hos kvinder i endokrinbehandling, men kan forsøges, hvis hyppige hede/svedture der påvirker ex. compliance. 
• Gabapentin

  • I doser på 900 mg dagligt, halverede hyppigheden og alvorlighedsgraden af hedeture i et studie

• SNRI

  • SNRI, fx venlafaxin 37,5 mg x 1 dagligt stigende til 75 mg x 1 mod hedeture

• Akupunktur mod hedeture

  • Halverer i nogle undersøgelser antallet af hedeture og reducerer varigheden

• Lokalbehandling: Hormonfri vaginalgel kan forsøges ved vaginal slimhinde tørhed. Ved forsatte problemer kan hormonholdige vaginalcremer, vaginalringe eller vaginaltabletter forsøges. Det systemiske optag er beskedent - og falder efter nogle uger, formentligt pga. mætning af slimhinden. Hormonholdige midler påvirker ikke overlevelsen efter brystkræft, men øger risikoen for recidiv ved samtidig brug af en aromatasehæmmer i modsætning til tamoxifen

Prognose

• Brystkræft er den største årsag til tabte leveår hos kvinder op til 65 år og rangerer således foran både hjerte- og karsygdomme og ulykker
• Prognosen er forbedret det sidste årti. Patienter diagnosticeret i perioden 2013-17 havde således en 5- og 10-års overlevelse, på henholdsvis 83 % og 70 %,
  hvilket var en absolut forbedring på henholdsvis ca. 6 % og godt 8 % henover en ca. 15 års periode

  • Hovedforklaringen synes at være bedre medicinsk kræftbehandling

  • Brystkræftscreening er først blevet et landsdækkende tilbud fra 2009. Effekten af dette kan ikke bedømmes på nuværende tidspunkt

Prognostiske faktorer

• Stadium af brystkræft på diagnosetidspunktet er den bedste prognostiske faktor
• Prognosen er bedst ved lokaliseret kræft i brystet, 75-90 % opnår helbredelse
• Andre prognostiske faktorer er alder (dårligere hos yngre), tumors størrelse, antal lymfekirtler som er involveret, østrogen receptorstatus, HER2/neu-status og grad af celledifferentiering

Overlevelse og død

• 5 års relativ overlevelse for tilfælde diagnosticeret i perioden 1996-2000 efter stadium 

  • Totalt: 85,3 %

  • Stadium I: 94,1 %
  • Stadium II: 83,6 %
  • Stadium III: 60,9 %
  • Stadium IV: 16,9 %
• Samlet vurderet dør hver fjerde brystkræftpatient af sin sygdom

Prognosen forventes at være bedre for de asymptomatiske svulster, som opdages ved mammografiscreening

Metastatisk sygdom - palliativ og systemisk behandling af metastaserende brystkræft (MBC)

• Der kan gives flere forskellige behandlinger ved metastatisk brystkræft
  ex. en kombinationsbehandling (cytostatika/antistof/immunterapi +/- strålebehandling/kirurgi+/- endokrin behandling)

Prognosen ved metastatisk sygdom

• Effekten af den medicinske behandling er meget afhængig af hormonreceptorstatus og HER2status og har betydning for patientens overlevelse. I dag må metastaserende brystkræft (MBC) betragtes som en inkurabel sygdom, selv om man ved behandling kan bedre patienternes livskvalitet og i mange tilfælde forlænge deres levetid
• Man regner med, at 15 - 20 % af de patienter, der får stillet diagnosen tidlig brystkræft, vil udvikle MBC i løbet af 10 år. Det betyder, at der samlet set vil være ca. 1000 nye tilfælde af MBC om året. Den mediane overlevelse afhænger af brystkræft-subtypen (ER-positiv/HER2-normal, HER2-positiv og ER-negativ/HER2-negativ)
• En opgørelse fra Frankrig², baseret på data fra 22.109 patienter med MBC indsamlet mellem 2008 og 2016, viste at den mediane overlevelse (OS) for hele kohorten var 39,5 måneder (95 % CI, 38,7-40,3). Femårs OS var 33,8 %. OS varierede signifikant mellem de tre undertyper (p <0,0001) med en median OS på 43,3 måneder (95 % CI, 42,5-44,5) hos ER-positive/HER2normale patienter; 50,1 måneder (95 % CI, 47,6-53,1) hos HER2-positive; og 14,8 måneder (95 % CI, 14,1-15,5) hos ER-negative/HER2-normale undergrupper   
• Der er tale om en meget heterogen patientgruppe, både i relation til alder og komorbiditet, men også med et meget varierende sygdomsbillede. Nogle patienter vil trods behandling have et hastigt progredierende sygdomsforløb med en kort restlevetid, mens man i andre tilfælde vil kunne behandle sygdommen i mange år og sikre patienten en god livskvalitet og en længere overlevelse
• Spørgsmålet "hvilke og hvor mange behandlingslinjer, skal vi anbefale patienterne, mhp. at sikre den bedst mulig livskvalitet – længst muligt?" kan være vanskeligt at svare på³. Der er brug for yderligere forskning gennem kliniske studier mhp. at finde bedre prognostiske og prædiktive faktorer, når der skal lægges behandlingsstrategier sammen med patienten⁴ for at opretholde den bedste balance mellem effekt og toksicitet i betragtning af, at MBC er en kronisk og uhelbredelig sygdom

Udredning og evaluering 

• Patienter med systemisk sygdom udredes klinisk og med billeddiagnostiske undersøgelser for at fastlægge omfanget af sygdomsudbredning
• Med henblik på at bestemme hormonreceptor status og HER2 status kan der, som led i udredningen af patienter med metastaserende cancer mammae, biopteres fra en af de metastatiske manifestationer. Ved solitære metastaser bør der altid biopteres for at sikre korrekt diagnose. Der skal løbende foretages evaluering af behandlingseffekten med relevante parakliniske undersøgelser
• Ved valg af behandling gælder som hovedregel, at patienter med østrogen-receptor positiv og HER2 negativ sygdom tilbydes endokrin behandling i kombination med en CDK4/6 hæmmer. Kemoterapi tilbydes patienter, som er resistente for endokrin behandling, patienter med østrogen-receptor negativ tumor og patienter med HER2 positiv tumor i kombination med HER2-rettet behandling

Behandling af metastaserende brystkræft:

Endokrin behandling

• Postmenopausale patienter med metastaserende cancer mammae, som har østrogen-receptor positiv og HER2 negativ tumor, bør primært tilbydes endokrin behandling i form af en aromatasehæmmer eller fulvestrant i kombination med en CDK4/6 hæmmer
• Patienter, der forsat er præmenopausale, bør tilbydes ovariel suppression f.eks. med en LHRH agonist kombineret med en aromatasehæmmer eller fulvestrant og en CDK4/6 hæmmer
• Patienter, der har effekt af ovenstående behandling, kan tilbydes yderligere endokrin behandling, før der eventuelt skiftes til kemoterapi, men foreløbige resultater for 2. linje endokrinbehandling efter CDK4/6-hæmmer behandling er ikke overbevisende

Kemoterapi

• Ved HER2 negativ sygdom afhænger valget af behandling med kemoterapi af multiple faktorer, herunder tidligere behandling, toksicitet, performance status, komorbiditet og patient præference

Anti-HER2 behandling

• Patienter med HER2 positiv tumor kan, såfremt de tåler kemoterapi, tilbydes HER2-rettet behandling i kombination med kemoterapi
• Postmenopausale patienter med hormon-receptor positiv, HER2 positiv tumor som ikke tåler kemoterapi kan anbefales HER2-rettet terapi i kombination med aromatasehæmmer

Immunterapi

• Immunterapi bruges kun til en begrænset gruppe patienter, nemlig den undergruppe af patienterne med TNBC (ER-negativ og HER-normal brystkræft), med en positiv immunmarkør i kræftvævet. Immunterapi sammen med kemoterapi er kun godkendt som 1. linje behandling

Knoglemetastaser

• Patienter med knoglemetastaser behandles med knogleantiresorptiva (KnAR) (bisfosfonater eller  denosumab) i tillæg til den antineoplastisk behandling

Carcinoma in situ

• Efter at man har indført rutinemæssige mammografiundersøgelser, opdages invasiv brystkræft oftere i tidligere stadier
• Desuden kan sygdommen opdages før infiltrerende vækst forekommer, kaldet carcinoma in situ 
• En stor andel af disse patienter bliver behandlet med brystbevarende kirurgi
• Strålebehandling anbefales som regel efter, at der er udført brystbevarende kirurgi

Palliativ behandling

• Af smerte
• Af kvalme og opkastning
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af vejrtrækningsproblemer
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Differentialdiagnoser

• Fibroadenom
• Fibroadenomatose
• Intraduktalt papillom
• Lipom
• Fedtnekrose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Primær malign tumor i brystet. 99 % udgøres af adenocarcinomer 
• Kræft i brystet er den hyppigste kræftform hos kvinder

Stadieinddeling

• Stadium I

  • Diameter ≤ 20 mm og svulsten er begrænset til brystet

    • Ia ≤ 5 mm 

    • Ib 6-10 mm 
    • Ic 11-20 mm
• Stadium II

  • Diameter 21-50 mm og/eller mobile metastaser (operable) i aksillen 

• Stadium III

  • Diameter > 50 mm og/eller fikserede metastaser i aksillen 

  • Hudaffektion med ødem, inflammation eller appelsinhud 
  • Fikseret til thoraxvæggen uanset størrelse
• Stadium IV

  • Fjernmetastaser

TNM klassifikation

• Primært operabel brystkræftsygdom

  • Stadium I

    • Klinisk T1N0M0

  • Stadium II

    • Klinisk T0-2N1M0 

    • Klinisk T2N0M0
• Primært inoperabel brystkræftsygdom

  • Stadium II

    • Klinisk T3N0M0

  • Stadium III

    • Klinisk T1-2N2M0 

    • Klinisk T3N1-2M0 
    • Klinisk T4N0-2M0 
    • Klinisk T1-4N3M0
  • Stadium IV

    • Klinisk T1-4N0-3M1

Forekomst

Generelt

• Den hyppigste kræftform blandt kvinder, og udgør over 25 % af alle kræfttilfælde hos kvinder. Årligt får over 4.800 danske kvinder diagnosen, mens der er ca. 40 årlige tilfælde hos mænd
• Livstidsrisiko

  • Livstidsrisikoen for at få brystkræft er omkring 10 %, og incidensen er øget med 2-3 % per år siden 1950

• Alder

  • Gennemsnitsalderen er ca. 65 år 

  • Ca. 25 % er yngre end 50 år 
  • Ca. 50 % er mellem 50 og 70 år 
  • Kun 1,5 % indtraf hos kvinder under 35 år, og sygdommen ses i gennemsnit årligt hos 2 danske kvinder under 25 år

Incidens og prævalens

• Prævalens 2016

  • 66.703 personer 

• Incidens

  • Antal nye tilfælde i 2022 ca. 5000

• Generelt om incidens

  • Incidensen hos kvinder er svagt faldende i Danmark

Betydningen af mammografiscreening

• Forekomsten af brystkræft i Danmark er i det sidste årti steget mest blandt kvinder i alderen 50-69 år 
• Svulster i stadium 1 udgør den største del af stigningen 
• Dele af stigningen kan knyttes til indførelse af mammografiscreening

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til sygdommen er multifaktoriel 
• Genetiske forhold er af væsentlig betydning i 5-10 % af tilfældene 
• Brystkræft opstår i ca. 80 % af tilfældene i epitelet i udførselsgangene, såkaldt duktal kræft, mens ca. 15 % udgår fra mælkekirtlerne, lobulær kræft
• Eksponering for østrogen anses for at være en vigtig risikofaktor for brystkræft 
• Inflammatorisk brystkræft forekommer hos 1-3 %. Det er en aggressiv form for brystkræft 

Disponerende faktorer

Alder 

• Risikoen øges med alderen og fordobler sig hvert 10-år frem til 70-årsalderen 
• Sygdommen er yderst sjælden blandt helt unge kvinder. Kun omkring 1,5 % af alle tilfælde ses før 35-årsalderen

Genetiske forhold

• Familiær forekomst af brystkræft

  • Brystkræft hos mor eller søster øger risikoen for at få brystkræft. Risikoøgningen er stærkt knyttet til alderen hos den ramte slægtning

    • Hvis en førstegradsslægtning rammes før 35-årsalderen, er risikoen for at få brystkræft fordoblet 

    • Hvis en førstegradsslægtning rammes i 65-årsalderen, stiger livstidsrisikoen fra ca. 10 til 13 %
  • I nogle tilfælde med familiær forekomst vil tilstedeværelse af kendte gendefekter spille ind 
  • Risikoen for at være bærer af gendefekter, som disponerer for brystkræft, er større desto flere i familien, som er ramt af brystkræft 
  • Arvelige defekter i BRCA1-genet (et tumorsuppressor-gen) har været beregnet til at give en penetrans (risiko for at blive syg frem til 70-årsalderen) på omkring 60-80 % for brystkræft og 40 % for æggestokkekræft. Risikoen er lidt lavere ved mutation i BRCA2-genet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for følgevirkning efter tidligere operation for tidlig brystkræft 
• National behandlingsvejledninger fra Danish Breast Cancer Cooperative Group
• National kræftpakkeforløb for brystkræft
• Pakkeforløb og opfølgningsprogrammer, Sundhedsstyrelsen 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om sygdommen, behandlingen, prognosen
• Fare for lymfødem i armen - Der er ikke holdepunkt for, at man nedsætter risikoen for lymfødem ved at skåne armen
• Behandlingsmuligheder for lymfødem i armen

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brystkræft, oversigt
• Brystkræft, fakta
• Brystkræft, årsager
• Brystkræft, symptomer og tegn
• Brystkræft, udredning
• Brystkræft, behandling
• Egenundersøgelse af brysterne
• Mammografi 
• Kemoterapi
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Kostråd til kræftpatienter
• Brystimplantater med silikone
• Senfølger efter cancer
• Sundhedsstyrelsen: Træning som behandling, Cancer
• Patientinformation udarbejdet af Kræftens Bekæmpelse i samarbejde med DBCG
• Pt. information vedr. medicinskbehandling, strålebehandling og kirurgisk behandling på DBCG's hjemmeside

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Vejrtrækningsbesvær
• Alvorlig afmagring
• Depression
• Delirium 

Patientorganisationer

• Brystkræftforeningen
• Kræftens Bekæmpelse 

Animationer

• Egenundersøgelse af brysterne
• Kemoterapi
• Strålesyge