Impotens, rejsningsbesvær

Basisoplysninger

Definition

• Impotens eller rejsningsproblemer, også kaldet erektil dysfunktion, er manglende evne til at opnå og vedligeholde en rejsning af penis, der er tilstrækkelig stiv til seksuel aktivitet
• Kan forekomme uden eller i forbindelse med svigtende lyst, manglende evne til orgasme eller ejakulationsforstyrrelser
• For at være et klinisk problem skal symptomet være vedvarende og til gene for patienten

Forekomst

• 5 % af 40-årige
• >10 % af 50-årige
• 20-25 % over 65 år
• Hos mænd med diabetes er forekomsten øget i forhold til jævnaldrende
• Selv om risikoen stiger med alderen, kan rejsningsproblemer også ses hos unge mænd
• Der er en overbevisende sammenhæng mellem nedre urinvejssymptomer/benign prostatahypertrofi og erektil dysfunktion hos ældre mænd. Dette er uafhængigt af alder, andre sygdomme og livsstilsfaktorer¹

Diagnostisk tankegang

• Rejsningsproblemer skal ses i en bio-psyko-social kontekst, hvor de forskellige faktorer influerer hinanden
• Organiske faktorer er karakteriseret ved normal libido, gradvis tab af erektion, fysisk eller medicinsk udløsende årsag, manglende morgenerektion
• Psykologiske årsager knyttet til oplevelser i forbindelse med debut, seksuelle traumer, depression, dårlig selvtillid, præstationsangst
• Sociale faktorer kan fx være partnerproblemer, socialt pres om særlig seksuel adfærd, urealistiske forventninger fx som følge af pornografiforbrug
• Primær erektil dysfunktion kræver udredning af urolog eller sexolog
• Rejsningsproblemer har ofte en grundlæggende, negativ indflydelse på mænds selvopfattelse og kan forårsage depression

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for erektil dysfunktion. Angiver ofte primært vandladningsproblem eller lignende

Diagnostiske faldgruber

• Se aktuelle diagnoser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Vaskulære årsager

• Generel arteriosklerose, f.eks. som led i metabolisk syndrom²
• Hypertension³
• Fedme
• Diabetes mellitus type I og type II
• Rygning
• Kirurgi eller strålebehandling mod det lille bækken
• Søvnapnø

Neurogene årsager

• Neuropati forårsaget af diabetes eller kronisk alkoholisme
• Neurologiske sygdomme, f.eks. følger efter stroke, MS eller parkinsonisme
• Komplikationer til kirurgiske operationer på prostata, blære eller rektum
• Gennemgået strålebehandling mod bækkenet
• Kronisk nyresvigt
• Skader på rygmarven

Hormonale årsager

• Oftest kendetegnet ved samtidig nedsat libido, træthed, nedsat skægvækst og evt. gynækomasti
• Kan være primær eller sekundær til metabolisk syndrom, hyperprolaktinæmi, hypo- eller hypertyreose, diabetes eller anden systemisk sygdom
• Det er vist, at 1/3 af mænd med type 2 DM har for lavt s-testosteron⁴. 

Skæv penis, krummerik

• Krumning af penis ved erektion
• Giver sjældent særlige gener, men kan give smerter eller ubehag ved samleje, kan opleves kosmetisk skæmmende

Prostatitis, kronisk

• Hyppig tilstand med variabel symptomatologi
• Typiske symptomer kan være smerter eller ubehag i perineum, vandladningsproblemer, udflåd, hæmospermi
• Den kliniske undersøgelse er meget ofte normal, men prostata kan være palpationsøm og diffust forstørret

Epididymitis

• Kan ses fra puberteten til høj alder
• Langsomt indsættende smerter som kan stråle op i abdomen. Feber, sviende og hyppig vandladning, hurtig udvikling af hævelse og ømhed af epididymis
• Ved undersøgelse findes hævelse og ømhed i epididymis og testis, fortykket øm sædstreng. Kremasterrefleks er til stede
• Positive urinfund - pyuri og bakteriuri

Phimosis

• Forhudens omslagsfold kan ikke trækkes tilbage over glans
• Fysiologisk tilstand hos spædbørn som går over med årene for de fleste
• Kan hos små drenge disponere til balanitis, kan hos voksne mænd give ubehag ved samleje og hygiejneproblemer

Andre årsager

• Analfistler og analfissurer er meget ofte associeret med erektil dysfunktion⁵

Medikamenter og stimulantia

• Antidepressiva
• Kemoterapeutika
• Antipsykotika
• Antihypertensiva - skal mistænkes, hvis problemerne er opstået ved introduktion af nye medikamenter
• Antiepileptika
• 5-alfareduktasehæmmere
• Rygning, alkoholmisbrug, doping og narkotika

Psykologiske årsager

• Depression
• Skyld og skam knyttet til seksualiteten
• Problemer med partner
• Angst, stress, vrede

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Grundig og systematisk sygehistorie er det mest centrale i udredningen. Denne vil i mange tilfælde afsløre årsagssammenhængen. Primær psykiatrisk sygdom vil ofte kunne afdækkes
• Vær opmærksom på medikamenter, der har erektil dysfunktion som mulig bivirkning

Definer problemet

• Seksualfunktion generelt: tidligere og aktuelt 
• Er lysten uforandret?
• Ændringer i evnen til at opnå orgasme?
• Svigtende ejakulationsevne?
• For tidlig sædafgang?

Tidsforhold

• Hvornår startede problemet?
• Hvor ofte optræder problemet?
• Er problemet situationsbestemt, f.eks. afhængig af partner?
• Når erektion forekommer, er varigheden og kvaliteten af den tilfredsstillende?
• Er der rejsningsproblemer ved masturbation?
• Forekommer nat/morgenerektion, og hvordan er dennes kvalitet/varighed?

Psykologiske faktorer

• Erektionsproblemet startede pludseligt
• Kortvarig erektion
• God kvalitet på eller bedre oplevelse af spontan, selvstimuleret eller morgenerektion
• For tidlig eller manglende sædafgang
• Problemer eller forandringer i forholdet til partner
• Vigtige livsbegivenheder eller psykologiske problemer
• Ung alder

Somatiske faktorer

• Gradvis start på problemet
• Fravær af spontane erektioner nat og morgen
• Normal sædafgang
• Normal libido
• Kronisk sygdom som diabetes, neurologisk eller kardiovaskulær sygdom
• Tidligere operationer, traumer eller strålebehandling mod bækken og genitalia
• Medikamina
• Rygning, højt alkoholforbrug, doping, stoffer

Hyppigt forekommende risikofaktorer

• Arteriosklerose, metabolisk syndrom, alkohol, rygning, medikamenter

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn til arteriosklerose? - perifer puls, BT
• Vurder kønskarakteristika - hårvækst, muskulatur, fedtfordeling, evt. gynækomasti
• Tegn til neurologisk sygdom? - obs. synsfeltsudfald
• Vurder psykologisk status

Specielt

• Penis - hårde partier, tumor, udflåd, fimose, skævheder
• Testes - størrelse og konsistens - obs. hormonproducerende tumores
• Rektalundersøgelse - vurder sfinktertonus og prostata
• Cremasterrefleks

Supplerende undersøgelser

• HbA1c måles hos alle 
• Ved begrundet mistanke kan andre aktuelle prøver være: 
  
  • Testosteron, SHBG, FSH, LH (små testes, ændret kønsbehåring)
  • Testosteron - hvis mistanke om hypogonadisme (tages før kl 10 og gentages hvis nedsat) 
  • Prolaktin - ved gynækomasti, hvis testosteron er lavt, eller ved tab af libido
  • Andre aktuelle prøver kan være
  • TSH
  • Kreatinin, elektrolytter og urinundersøgelse - ved mistanke om nyresygdom
  • ALAT - ved mistanke om leversygdom
  • Lipider

Andre undersøgelser

Intracavernøs injektionstest

• Kan gøres for at teste effekt af vasodilaterende medikament
• Erektion (positiv test) viser intakt arteriovenøs funktion
• Injektionsterapi kan da være aktuel behandling

Tiltag og råd

Generelt

• Organiske tilstande udredes og behandling optimeres på vanlig vis
• Ved mistænkt medikamentbivirkning bør dosisreduktion, ændring eller seponering prøves hvis muligt
• Tobak- og alkoholreduktion anbefales
• Information, støtte og vejledning er vigtigt uanset årsag. Partneren bør ofte tages med i behandlingsprocessen
• Mål for behandlingen bør fastlægges før behandlingsstart

Egenbehandling

• Livsstilstiltag som vægtreduktion, rygeophør, fysisk aktivitet er meget væsentlige og kan i mange tilfælde være tilstrækkelig behandling⁶

Medikamentel behandling

• Førstevalg ved kronisk erektil dysfunktion er PDE-5 hæmmere, der er effektiv i 70 % af tilfældene. OBS at effekten kan være afhængig af dels at patienten har lyst til sex, dels at s-testosteron er normalt⁷. Vær opmærksom på kontraindikationer, specielt brug af nitrater eller ustabil koronar sygdom. De tilgængelige præparater er forskellige. Patienten bør prøve et ordineret medikament flere gange for at se, om der er effekt. Er der ikke det, må man sikre sig, at patienten bruger præparatet korrekt, og om præparatet er købt på et apoteket. Herefter kan man evt. gå op i dosis eller skifte præparat
• Sildenafil: tages 30-60 min før erektion ønskes og virker i 3-4 timer. Startdosis 50 mg, kan justeres op eller ned. Effekten reduceres, hvis præparatet tages sammen med et måltid 
• Tadalafil: tages 30-60 min før erektion ønskes og virker over et døgn. Startdosis 10 mg. Kan godt tages sammen med måltid. Kan tages daglig i en dosis på 5 mg og giver på denne måde en varigt forbedret erektion. Velegnet til patienter med prostatahypertrofi
• Vardenafil: tages 30-60 min før erektion ønskes og virker 3-4 timer. Startdosis 10 mg, kan justeres op eller ned. Effekten reduceres, hvis præparatet tages sammen med et måltid
• Avanafil: tages 15-30 minutter før erektion ønskes. Startdosis 100 mg, justeres op eller ned
• Andetvalg er alprostadil eller aviptadil/phentolamin til intracavernøs injektion. Erektionen varer 30 - 60 minutter og kan være smertefuld. Ved erektion over 4 timer søges skadestue
• Alprostadil findes også som en stift, der føres ind i urethra
• Ved sikker hypogonadisme (S-testosteron < 12 nmol/l) behandles årsagen og der substitueres evt. med testosteron 

Sexologisk behandling

• Kræver motivation hos patienten og specialkompetence hos terapeuten
• Kan benyttes sammen med anden behandling
• Almen udredning og undersøgelse for hjerte-karsygdom og hypogonadisme skal være gennemført før henvisning
• Behandling med PDE-5-hæmmere skal være prøvet af, inden patienten henvises 

Mekaniske tiltag

• Pubesring, vakuumpumpe

Kirurgi

• Penisimplantat, findes som semirigide stave eller protese, der kan pumpes op og tømmes. Patienttilfredsheden er ca. 80 %⁸

Anden behandling

• Shockbølgebehandling stimulerer neovaskularisering og er under afprøvning som behandling af vaskulært betinget erektil dysfunktion. Der er endnu ikke evidens for effekten⁹

Henvisning

• Når ovenstående udredning ikke har givet tilfredsstillende afklaring af problemet
• Når igangsat behandling ikke er effektiv
• Opfølgning og detaljeret udredning kan ske hos relevant specialist: Urolog, sexolog, endokrinolog eller neurolog, efter vurdering af den praktiserende læge. 

Links til vejledninger

• EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism
• Dansk Urologisk Selskab: Organisk impotens (erektil dysfunktion, rejsningsbesvær)

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer, illustration
• Længdesnit gennem blære, prostata og penis
• Tværsnit penis
• Prostata undersøgelse

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om impotens

Animation

• Impotens