Depression

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tilstanden skal have varet i mindst 2 uger, og den må ikke have organisk ætiologi

Depressionskriterier i følge ICD-10

• Mindst to kernesymptomer:
  • Nedtrykthed (depressivt stemningsleje)
  • Nedsat lyst eller interesse
  • Nedsat energi eller øget trætbarhed
• Ledsagesymptomer:
  • Nedsat selvtillid eller selvfølelse
  • Selvbebrejdelser eller skyldfølelse
  • Tanker om død eller selvmord
  • Tænke- eller koncentrationsbesvær
  • Agitation eller hæmning
  • Søvnforstyrrelser
  • Appetit- eller vægtændring

Lettere depression

• To kernesymptomer og mindst to ledsagesymptomer, ingen symptomer har alvorlig grad
• Patienten kan normalt fungere med nogen besvær socialt såvel som på arbejde

Moderat depression

• To kernesymptomer og mindst fire ledsagesymptomer, flere symptomer har alvorlig grad
• Patienten fungerer normalt ikke socialt eller på arbejde

Svær depression

• Alle tre kernesymptomer og mindst fem ledsagesymptomer, flere symptomer af svært alvorlig grad
• Patienten kan ikke fungere socialt eller på arbejde, og har ofte problemer med daglige personlige gøremål

Dystymi

• Dystymi er defineret som kronisk forstemningstilstand af flere års varighed
• Prævalens i underkanten af 1 % af befolkningen
• Enkeltepisoderne er ikke tilstrækkelig alvorlige eller langvarige til at opfylde kriterierne for diagnosen let, moderat eller svær tilbagevendende depressiv lidelse

Sygehistorie

• Diagnosen stilles ved tilstedeværelse af symptomerne angivet overfor under diagnostiske kriterier
• Det kliniske depressionsbillede kan variere fra episode til episode hos en og samme patient med depression
• Ældre mennesker kan præsentere atypiske symptomer
  • Det sænkede stemningsleje kan være maskeret. Angst, smerter og reduceret hukommelse kan præge billedet

Generelle træk

• Mange deprimerede patienter opsøger læge for kropslige gener som træthed, obstipation, smerter, søvnproblemer og vægttab
• Overvej depression når patienten klager over angst eller søvnløshed
• Døgnrytmen kan være forstyrret. Tidlig eller sen opvågning, reduceret søvnmængde og søvnkvalitet er almindeligt. Sjældnere er øget søvn
• Appetitforstyrrelser optræder oftest som nedsat appetit. Men også øget appetit og øget vægt forekommer - da gerne hos patienter som sover mere end normalt
• Personen kan have koncentrationsbesvær, reduceret evne til at læse og holde tråden i en samtale
• Manglende seksuel lyst er almindeligt
• Initiativløshed præger tilstanden. Mange bliver passive og mister interessen og følelserne for deres nærmeste
• Tankerne drejer sig ofte om egen skyld og skam, patienten føler sig betydningsløs og mindreværdig
• Mange føler, at de ikke har ret til at leve, og det var bedst om de døde
• Selvmordstanker er hyppige, og faren for suicidium stiger med sværhedsgraden af depression

Vinterdepression

• Tilbagevendende depressive episoder med start og bedring på omtrent samme årstid i mindst 3 år. Sygehistorien bør ikke være domineret af depressive episoder ved andre årstider
• Ofte "atypisk" depression med øget madlyst eller vægtstigning, øget søvnbehov og behov for søde sager
• Flertallet af patienterne er kvinder. Hyppigheden af vinterdepression aftager med alderen (modsat ikke-sæsonrelateret depression)

Kliniske fund

• Stemningslejet er typisk nedsat. Det nedsatte stemningsleje er kendetegnet ved en langvarig (mere end 2 uger) og vedvarende nedtrykthed med nedsat evne til at føle glæde og fornøjelse, og som påvirker alle mentale områder (global) og ikke påvirkes i synderlig grad af ydre stimuli/ændringer (nedsat reaktivitet) 
• Deprimerede patienter har ofte somatiske gener. Obstipation, søvnbesvær og nedsat appetit er normalt
• Ved sværere depression er det psykomotoriske tempo mindsket med nedsat mimik, gestik og tale
• Somatisk undersøgelse udføres i forhold til symptomernes art
• Ved mistanke om depression udspørges grundigt om symptomer, som nævnt ovenfor under "Diagnostiske kriterier"
• Før start af behandling kan suppleres med Hamiltons 17 items rating test (HDRS). HDRS scoren angiver depressionens sværhedsgrad (og er ikke til at stille diagnosen depression)
• Alternativt kan Major Depression Inventory (MDI) anvendes til diagnostik og monitorering

Udredning af depression hos børn, unge og voksne (DMPG)¹:

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Formålet er at udelukke evt. somatiske differentialdiagnoser
• Følgende blodprøver bør som minimum indgå i udredning hos voksne: Hgb, thombocytter, leukocytter, CRP, glukose, HbA1c, ALAT, basiske fosfataser, kreatinin, Na, K, Ca, TSH, lipidprofil (triglycerid, total-cholesterol, HDL og LDL).  

Andre undersøgelser hos specialist

• MR-skanning af cerebrum kan være relevant ved ældre patienter med debut af første depressive episode, idet der er øget forekomst af cerebrale lidelser som apopleksi, tumor, metastaser mv., som kan debutere med depressive symptomer
• Funktionel MR bruges i forskningssammenhæng til at undersøge hjerne-adfærds relationer

Vurdering af selvmordsrisiko

• Lægen skal løbende vurdere patientens selvmordsrisiko, blandt andet på baggrund af selvmordstanker, selvmordsplaner og øvrige risikofaktorer for selvmord
• Hvis lægen vurderer, at patienten er svært selvmordstruet, skal lægen kontakte psykiatrisk afdeling med henblik på akut indlæggelse – eventuelt med tvang

Differentialdiagnoser

• Kroniske somatiske sygdomme
  • Kræft, alvorlige infektioner, blodsygdomme, endokrine sygdomme, herunder  
    diabetes, myxødem og andre lidelser kan fremtræde som depressiv lidelse
• Depression som led i bipolar lidelse
• Psykiske lidelser som angstlidelser, tvangslidelser, demens o.a.
• Negative symptomer ved skizofreni
• Alkohol-, medicin-, eller stofmisbrug. Med fordel kan anvendes struktureret afdækning via AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) og DUDIT (Drug Use Identification Test)
• Bivirkninger af medikamenter

Behandling

Hvem kan forestå behandlingen?

Følgende retningslinjer gælder i henhold til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse:

Behandling af børn og unge under 18 år med antidepressive lægemidler²

• Behandling med antidepressive lægemidler til børn og unge under 18 år er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser³
• Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af en psykisk lidelse. Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling (vedligeholdelsesbehandlingen), hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri
• I akutte tilfælde kan andre læger end speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri starte den medikamentelle behandling. Dette må dog kun ske efter konference med en speciallæge i børne- eller ungdomspsykiatri. Lægen skal samtidig henvise barnet eller den unge til en vurdering af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri

Hvem kan forestå initial behandling af voksne over 18 år med antidepressive lægemidler ⁴

• Behandlingen kan i udgangspunktet foregå hos den alment praktiserende læge
• Efter opstart af behandling skal der afholdes en opfølgende samtale (fysisk, telefonisk eller via video) inden for en til to uger. Lægen skal være opmærksom på, at risikoen for selvmord kan være øget i opstartsfasen eller når der er begyndende bedring
• Lægen skal være opmærksom på betragtelige vægtændringer og foretage relevant metabolisk screening ved behov. EKG skal som udgangspunkt optages inden opstart af behandling, og efter nogle få ugers behandling afhængigt af patienten og lægemidlets risikoprofil, med undtagelser som anført herunder:
• Involvering af læge ansat i psykiatrien ⁵
• Behandling med tricykliske antidepressiva (TCA) og monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere) er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer. Anden læge kan overtage den fortsatte behandling med TCA og MAO-hæmmere jf. afsnit 4 om overgange. Det er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer at opstarte behandling med antidepressive lægemidler ved bipolar lidelse. Anden læge kan overtage den fortsatte behandling af bipolar lidelse jf. afsnit 4 om overgange

Hvis to behandlingsforsøg med tilstrækkelig dosis og varighed har været forsøgt uden tilfredsstillende virkning, skal lægen som udgangspunkt sparre/konferere med en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer for at drøfte patientens videre behandling.

Behandlingsmål

• Fuld restitution

Valg af behandling

• Behandling af unipolar depression hos voksne er beskrevet i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression hos voksne⁶, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), Medicinsk behandling af unipolar depression hos voksne 4, April 2015, i NICE guidelines, 2018, Sundhedsstyrelsens IRF rekommandationslisten fra 2019 samt den kanadiske guideline for behandling af depression hvortil henvises for yderligere uddybning og referencer^7,8,9
• Behandlingsalternativer
  • Psykoterapi eller anden psykosocial støtte skal tilbydes alle. Ved lettere/moderat depression kan dette være tilstrækkelig behandling
  • Evt. farmakologisk behandling vurderes i hvert tilfælde og afhænger blandt andet af patientpræferencer
  • Elektrokonvulsiv behandling reserveres til personer med alvorlig depression, som ikke tolererer eller responderer på medikamentel behandling
• Lettere depression
  • Ingen specifik medicinsk behandling (med mindre recidiverende depression eller dystymi). Watchfull waiting eller støttende samtaler anbefales. Antidepressiva anbefales ikke i den initiale behandling af mild depression

Moderat depression

• Førstevalg:SSRI: sertralin er 1. valg pga. klinisk relevant lavere bivirknings- og interaktionsrisiko end øvrige SSRI¹⁰
• Andet-valg: SSRI: citalopram eller escitalopram (krav om dosisrestriktion og EKG monitorering¹⁰); nyere antidepressiva (SNRI (serotonin-norepinephine reuptake inhibitors): venlafaxin, mirtazapin, duloxetin (krav om EKG monitorering¹⁰)
• Tredje-valg: Tricykliske antidepressiva (TCA) i form af nortriptylin¹⁰. Pga. TCA bivirkningsprofil og toksicitet ved overdosis, bør behandling med disse præparater til ambulante patienter varetages af læger med særlig erfaring
  
  
  • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at patientens kardiale risikoprofil vurderes inden start af behandling med SSRI-lægemidler samt, at der foreligger et aktuelt EKG¹⁰
  • Denne anbefaling tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler og en vurdering af, at alle SSRI lægemidler kan medføre risiko for proarytmi. Potentiel QTc-forlængelse ved brug af SSRI-lægemidler er i almindelighed underbelyst. Det vurderes således, at QTc-forlængelse ikke kan udelukkes for nogen af lægemiddelstofferne sertralin, escitalopram, citalopram, paroxetin, fluoxetin og fluvoxamin. Hertil kommer, at en additiv effekt kan forekomme, når SSRI kombineres med lægemidler med kendt QTc-forlængende effekt. Derudover kan lægemidlerne ved tilstedeværelse af risikofaktorer potentielt give anledning til QTc-forlængelse fx ved hjertesygdom
  • Ved mistænkt eller påvist hjertesygdom anbefales behandlingen at foregå i samråd med en speciallæge i kardiologi

Svær depression

• Ikke-indlagt patient: SSRI (sertralin). Nyere antidepressiva (SNRI, serotonin-norepinephine reuptake inhibitors: venlafaxin, mirtazapin, duloxetin) eller TCA nortriptylin¹⁰ (OBS: krav om EKG monitorering¹⁰)
• Indlagt patient: TCA eller elektrokonvulsiv terapi (ECT)
• Behandling med TCA er en specialistopgave¹⁰

• Ved depression med samtidig angst eller søvnløshed: Mirtazapin kan anbefales grundet hurtigere angstdæmpning og bedring af søvn end SSRI¹⁰. Alternativt: eller antidepressivum med sederende effekt (amitriptylin, specialistopgave)
• Samtidig misbrug
  • Husk altid at behandle eventuelt misbrug parallelt

Generelt om effekt af behandling

• En metaanalyse fra 2018, som inkluderede 21 forskellige antideprressiva fandt, at samtlige antidepressiva var mere effektive end placebo¹²
• Kun 1/3 af deprimerede patienter, som behandles med et enkelt antidepressivum, opnår komplet remission i løbet af 3 måneder
  • Halvdelen responderer først efter 8 eller flere uger. NNT = 4 for tricykliske antidepressiver og NNT = 6 for SSRI
  • I en ny metaanalyse findes SSRI at give symptomatisk bedring af depressionen mod slutningen af første behandlingsuge, og bedringen fortsætter i aftagende tempo i mindst 6 uger 
• Patienter med comorbid angst og depression er vanskeligere at behandle end patienter med depression alene
• Patienter med comorbid personlighedsforstyrrelse er tilsvarende en større behandlingsudfordring
• Dokumentation af effekt er klarest for tilfælde af moderat og alvorlig depression, mens den er tvivlsom for lettere tilstande
• Børn og unge under 18 år bør ihht. Sundhedsstyrelsens anbefalinger behandles af børne-ungdomspsykiater. Ved unge mellem 12-18 år, som ikke responderer på SSRI efter 8 uger, er skift af SSRI med supplement af kognitiv behandling bedste alternativ (responsrate 55 %). Medicinskifte i sig selv medførte responsrate på 41 %

Usikkerhed om effekt af SSRI

• Dokumentationen vedrørende effekt af SSRI diskuteres løbende, selv om flere metaanalyser og større oversigter konkluderer, at der er effekt
• En metaanalyse fra 2018, som inkluderede 21 forskellige antideprressiva, herunder SSRI, fandt at samtlige antidepressiva var mere effektive end placebo¹²
• En metaanalyse fra 2008 konkluderede, at forskellen i effekt mellem SSRI og placebo er større, jo alvorligere depressionen er

Håndtering i almen praksis¹³

• Ca. 90 % af alle patienter med unipolar depression behandles i almen praksis
• Samtaleterapi vil være behandlingen for lettere og også en del af de moderate depressioner
• Desuden kan patienter over 18 år henvises til psykolog med overenskomst med den offentlige sygesikring, men egenbetalingen vil udgøre en barriere for nogle patienter. Herudover er der ofte lang ventetid hos psykologer med overenskomst
• Ved manglende effekt af samtaleterapi eller ved moderat depression kan lægen iværksætte medikamentel antidepressiv behandling
• Forsigtighed hos ældre, hvor der også kan være diagnostiske udfordringer i at skelne mellem depression og demens. Hvis patienten tillige får medicin for en eller flere somatiske sygdomme, skal man være opmærksom på interaktioner, fx hos patienter med hjertelidelser

Henvisning til internetpsykiatrien

• Internetpsykiatrien tilbyder gratis behandling af let til moderat angst eller depression hos voksne i alderen +18 år
• Der er kort ventetid på behandlingen, som foregår online via et tekstbaserede selvhjælpsprogram. Behandlingen vil være skriftligt støttet af en psykolog

Hvem er behandlingen i internetpsykiatrien for?

• Behandling i internetpsykiatrien er især relevant for borgere, som har tid og overskud til at arbejde selvstændigt med det tekstbaserede behandlingsprogram
• Behandlingen kræver derfor en høj grad af motivation og selvindsigt hos patienten, så de selv kan arbejde med behandlingen af en let til moderat depression

Hvem skal ikke tilbydes behandling i internetpsykiatrien? (eksklusionskriterier)

• Behandlingen er et afgrænset tilbud, som er karakteriseret ved en asynkron og begrænset kontakt til psykologen, hvorfor nogle patienter ikke vil få tilstrækkeligt gavn af tilbuddet
• Behandlingen er derfor ikke egnet til patienter, der:
  • samtidig lider af skizofreni, bipolar lidelse eller beslægtede lidelser
  • har ubehandlet PTSD eller OCD
  • har en personlighedsforstyrrelse
  • har en belastningsreaktion som f.eks. stress
  • har et misbrug af alkohol eller stoffer
  • er i høj risiko for selvmord
  • er i anden psykologisk behandling
  • har svært ved at læse og skrive dansk

Råd til patienten

• Samlet set er der lav grad af evidens for, at fysisk træning som tillæg til farmakologisk behandling har en positiv effekt på milde til moderate depressionssymptomer
• Der er ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale specifikke retningslinjer for træningen, men studier, der påviser gavnlig effekt har haft højere træningsdosis/ intensitet end studier uden effekt
• Anbefalingerne må indtil videre følge Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, mens der ikke kan gives retningslinjer for valg af træningsform. Dog kan den sociale kontakt, som er associeret med visse træningsformer, være en medvirkende årsag til den positive effekt, hvorfor træningen med fordel kan involvere social kontakt
• Undgå isolation
• Oprethold normal døgnrytme
• Undgå alkohol
• Patienten informeres om at søge læge ved tilbagefald eller start på en ny episode

Medicinsk behandling

Indikationer

• Ved typisk depression og HDRS-score større end 20 eller MDI score på mindst 26 er der indikation for farmakologisk behandling i supplement til psykologisk støtte
• Ved kronificeret lidelse med lavere HDRS-score end 20 er det rimelig at prøve farmakologisk behandling
• Ved tidligere positiv effekt af farmakologisk behandling
• Ved dysthymi anbefales ofte medicinsk behandling som førstevalg

Anvendelse af antidepressiva

• Ved effektiv farmakologisk behandling af tidligere depressiv episode: vælg det samme præparat
  • Når remission opnås, bør behandlingen fortsætte med samme dose i mindst 6-12 måneder efter første depression for at undgå tilbagefald. Ved tilbagevendende depressioner og ved svær evt. psykotisk depression bør forebyggende behandling fortsætte i flere år
  • Seponering bør ske ved gradvis nedtrapning af dosis
• Kontroller
  • Patienten bør møde til hyppig kontrol den første tid for at mindske risikoen for selvmordsforsøg i startfasen med antidepressiva, uafhængig af præparattype
  • Patienten bør advares mod at standse behandlingen brat
• Ændring af terapi
  • Bedring kommer sent hos mange
  • Ved manglende effekt efter 2-4 uger øges dosis gradvist
  • Ikke alle opnår effekt på første præparat
  • Evt. skift af præparat bør vurderes hos patienter, som ikke er blevet bedre efter 4-12 ugers behandling med maksimal dosis
• Tricykliske antidepressiva
  • Mere egnet end SSRI ved svær depression med melankoli
  • Patienter med psykotisk depression bør vurderes umiddelbart af psykiater, evt. ved akut henvisning til psykiatrisk modtagelse. Alvorlig depression med psykotiske symptomer bør ofte behandles med elektrokonvulsiv terapi (ECT), men kan behandles med TCA alene eller evt. i kombination med nyere antipsykotika
• Ved manglende effekt af antidepressiva
  • Ved manglende effekt anbefales at skifte til et antidepressivum med en anden farmakodynamisk virkningsprofil (f.eks. fra SSRI (sertralin) til SNRI (venlafaxin, duloxetin), NaSSA (f.eks. mirtazapin) eller andre (f.eks. vortioxetin)^10,9
  • Ved fortsat utilstrækkelig effekt anbefales augmentation med lithium eller antipsykotikum (quetiapin eller aripiprazol), som bør ske efter henvisning til psykiater¹⁰. Der findes videnskabeligt belæg for potensering af behandlingen med lithium, hvilket bør ske efter henvisning til psykiater¹⁰. En velgennemført metaanalyse af placebokontrollerede undersøgelser viser, at potensering af TCA, fluoxetin eller citalopram med lithium medfører effekt i løbet af 14 dage hos 50 % af patienterne mod 23 % ved potensering med placebo (NNT = 3,7). Skift fra antidepressiva til antipsykotisk medicin i monoterapi til ikke-psykotiske patienter med depression er ikke tilstrækkeligt undersøgt til at kunne anbefales generelt. Men quetiapin og aripiprazol kan anvendes sammen med et antidepressivum til behandling af depression, når det ikke har været tilstrækkeligt at behandle med et antidepressivum alene. ECT kan også anvendes ved terapiresistente depressioner
• Bivirkninger
  • Serotoninergt syndrom er en sjælden, men alvorlig komplikation til brug af SSRI (se komplikationer)
  • Det er ikke holdepunkter for, at brug af SSRI sammenlignet med andre behandlinger øger risikoen for selvmord eller forsøg på selvmord, men risikoen for selvmordsforsøg er øget i tidlig fase af behandlingen - måske pga. den aktiverende effekt af behandlingen

Seponeringssyndrom 

• Ophørssymptomer ved antidepressiva. Ved pludseligt ophør med antidepressiva, hvad enten dette opstår i forbindelse med planlagt seponering eller som følge af dårlig compliance, opstår der hos minimum en tredjedel af patienterne karakteristiske symptomer, som begynder efter 2-3 dage og varer op til 14 dage. For de fleste præparaters vedkommende optræder symptomerne først ved seponering forudgået af mindst 6-8 ugers behandling. Symptomerne er ikke udtryk for afhængighed af antidepressiva, idet der ikke optræder hverken craving (trang til fortsættelse med stoffet), tolerans eller andre afhængighedskarakteristika
  • De almindeligste ophørssymptomer er:
    • Influenzalignende symptomer: hovedpine, træthed og muskelsmerter
    • Afbrudt søvn
    • Kvalme
    • Gangforstyrrelser og svimmelhed
    • Paræstesier, følelse af elektriske stød, synsforstyrrelser
    • Hyperarousal: agitation, irritabilitet
• Præparater med kort halveringstid har størst tilbøjelighed til at give ophørssymptomer, men det skal understreges, at der er en meget stor individuel variation mht. forekomst af disse symptomer
• Tricycliske antidepressiva, paroxetin (SSRI), venlafaxin (SNRI) og formentlig også duloxetin (SNRI) udløser hyppigst seponeringssymptomer. Anvisninger for seponering af de enkelte præparater kan findes i de respektive produktresuméer. Der anbefales oftest 14 dages gradvis nedtrapning, hvilket reducerer risikoen for ophørssymptomer betydeligt. Nogle patienter vil dog have behov for en endnu langsommere nedtrapning. For patienter, der oplever uacceptable symptomer trods langsom nedtrapning, kan man med fordel skifte til 20 mg fluoxetin dagligt i 14 dage. Dette præparat kan herefter seponeres abrupt. Agitation eller søvnforstyrrelser kan eventuelt behandles med kortvarig brug af hypnotika eller benzodiazepin. Det anbefales at planlægge seponering af antidepressiva ved en personlig konsultation, hvor der også orienteres om risikoen for ophørssymptomer og om behandlingsmuligheder. Der er vigtigt at skelne mellem ophørssymptomer og tilbagefald af depression

Overgang til manisk fase

• Det er ikke ualmindeligt, at en deprimeret patient svinger over i en manisk fase under behandling med antidepressivum. Da seponeres det antidepressive præparat og manien behandles. Konsulter psykiater
• Medikamentel behandling, se behandling af akut mani

Andre medikamenter

• Prikbladet perikon (hypericum perforatum, hyperikum, Skt. Johns urt, ”grønne lykkepiller”) hører til de klassiske lægeplanter. Der er evidens for, at perikon har en vis effekt ved let og moderat depression. Trods dette kan behandling med perikon ikke anbefales, da den optimale dosis ikke er fastlagt, og de enkelte præparater indeholder forskellige mængder af det aktive stof hypericin. Desuden er der klinisk betydelige interaktioner med andre lægemidler, fx p-piller, antikoagulantia og antiepileptika
• Omega-3-fedtsyre (fiskeolie) i kombination med antidepressive lægemidler kan muligvis forstærke den antidepressive effekt, men behandlingsvarighed og optimal dosis er ikke fastlagt. Behandling af depression med omega-3-fedtsyre i monoterapi synes ikke bedre end placebo
• Folinsyre tilhører gruppen af B-vitaminer og har bl.a. betydning ved celledelingen og omsætningen af aminosyrer. Folsyre, folat og folacin er navne på de naturligt forekommende former; folinsyre er den syntetiske form. Der er et vist belæg for, at folinsyre i kombination med antidepressive lægemidler kan forstærke den antidepressive effekt, men behandlingsvarighed og optimal dosis er ikke fastlagt. Behandling af depression med folinsyre i monoterapi er utilstrækkeligt belyst
• Søvn- eller angstdæmpende middel
  • Ved vedvarende angst eller søvnproblemer kan det være aktuelt at kombinere behandlingen med et søvnmiddel som f.eks. zopiclon eller et angstdæmpende middel. Praktiserende læger bør kun ordinere disse præparater i kort tid (2-4 uger). Er der behov for længerevarende behandling med benzodiazepiner, bør den varetages af speciallæge i psykiatri
• Supplement af mianserin
  • Kan være aktuelt som supplement for at give bedre søvn og angstreduktion
  • Start med 30 mg, og øg evt. dosis
• Esketamin kan i helt særlige tilfælde anvendes - for detaljeret beskrivelse henvises til Vejledning fra Danske Multidisiplinære Psykiatri Grupper (DMPG)

Depression under svangerskab 

• Anvendelse af antidepressiv medicin under graviditet og amning er grundigt gennemgået i rapport fra 2022, hvortil henvises¹⁴
• Blandt kvinder med tidligere tilbagevendende depression vil op til 50 % få recidiv under svangerskabet. Risikoen er højest (68 %) blandt kvinder, som seponerer en allerede igangværende behandling. Flere undersøgelser kan tyde på, at ubehandlet depression i sig selv kan skade fostret
• Omvendt er det velkendt, at hyppigheden af spontane aborter og dødfødsler kan påvirkes af f.eks. medicinindtagelse under graviditeten, selvom det normalt er sjældent forekommende. Der kan optræde neonatale komplikationer, og et relativt nyt område er den såkaldte adfærdsteratologi, dvs. hvorvidt barnets motoriske, intellektuelle og emotionelle udvikling kan påvirkes af medicin givet i svangerskabet
• Det kan ikke udelukkes, at der er øget risiko for henholdsvis hjerte-misdannelser (primært SSRI) og persisterende pulmonal hypertension (kun SSRI) hos nyfødte børn af mødre i antidepressiv behandling. Risikoen er omdiskuteret og under alle omstændigheder lille, og oftest er selvlimiterende, hvis det opstår
• Ingen af SSRI-præparaterne anbefales uforbeholdent til behandling af depression under graviditet. For alle disse lægemidler gælder, at de kun bør anvendes, hvis fordelene for den gravide (og det ufødte barn) opvejer de potentielle bivirkninger
• SSRI præparaterne sertralin er førstevalg, da der for dette lægemiddel er færrest rapporterede bivirkninger og mindst udskillelse i modermælken
• Generelt anbefales tricykliske antidepressiva og nyere antidepressiva (serotonin-noradrenalingenoptagelseshæmmere (SNRI) og noradrenerge og specifikt serotonerge antidepressiva (NaSSA)) ikke som førstevalg ved behandling af en depression hos gravide og ammende grundet færre data end for brug af SSRI  
• Ordination og kontrol af patientens behandling bør ideelt ske i samarbejde med speciallæge i psykiatri
• Kvinder med kendt tilbagevendende depression og ønske om graviditet bør henvises til regional klinik for affektive lidelser mhp. rådgivning og vurdering af indikation for farmakologisk behandling samt behandling under graviditet i forhold til risiko for teratogene effekter og symptomer hos nyfødte

Postpartum depression

• Bivirkninger
  • Børn af ammende mødre som får antidepressiva, bør observeres for bivirkninger
  • Bivirkninger hos barnet kan vise sig som irritabilitet, gastrointestinale gener og søvnforstyrrelser
• Undgå disse antidepressiva:
  • Lithium, fluoxetin og doxepin bør ikke gives til ammende mødre
• Hormoner?
  • Gestagener har ingen plads i behandlingen af postpartum depression, heller ikke østrogener synes at have nogen særlig værdi
• ECT-elektrokonvulsiv behandling
  • Bør overvejes ved svære postpartum depressioner. Kan give hurtig effekt, muligvis mere effektiv postpartum end ellers

Depression hos patienter med fysiske sygdomme

• Antidepressiva har klart dokumenteret effekt
• Der findes ikke gode sammenlignende studier mellem tricykliske antidepressiver og SSRI

Anden behandling

• Evidens for anden behandling gennemgås i NICE guideline, hvortil henvises for yderligere referencer

Kognitiv terapi

• Kognitiv terapi som monoterapi har dokumenteret effekt ved moderate depressioner eller i kombination med medikamenter ved mere alvorlige tilstande
  • Adfærdsterapi mindsker forekomsten af tilbagefald af depression
  • Ved langvarig depression, hvor der benyttes vedligeholdsbehandling med antidepressivum, har supplement af kognitiv terapi vist at mindske forekomsten af tilbagefald
  • Varigheden af effekten er uklar
• Effekten af psykoterapi overfor indlagte patienter og patienter med alvorlig depression er ikke dokumenteret

Lysbehandling

• Lysbehandling er førstevalg ved vinterdepressioner
  • Lysbehandling kan anbefales som monoterapi af ikke-sæsonafhængig depression af let til moderat grad eller som supplement til medicinsk antidepressiv behandling, med henblik på at accelerere den antidepressive effekt hos patienter med ikke-sæsonafhængig depression
  • Minimum 30 minutter daglig med 10.000 lux i 1-2 uger
    • Der er usikkerhed angående vedligeholdelsesbehandling. De fleste må bruge nogen grad af lysbehandling gennem vinteren
  • De fleste patienter bør tage behandlingen om morgenen, det gælder specielt patienter, som sover længe om morgenen
  • Lysbehandlingen kan kombineres med medikamenter og psykoterapi
• Effekt
  • Lysbehandling er mere effektivt end placebo både for vinterdepressioner ("seasonal depression") og ikke-sæsonbetonede depressioner, men effekten er her svag
  • I første behandlingsuge er effekten god, men aftager herefter

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)¹⁵

• ECT er en veldokumenteret og særdeles effektiv behandlingsform, som især benyttes ved svære former for depression (samt ved svær mani og visse psykotiske tilstande). ECT kan være livreddende pga. sin hurtigt indsættende effekt. I over 90 % af tilfældene med svær depression indtræder der markant bedring efter ECT-behandling. Behandlingen er skånsom, og bivirkningerne i form af hukommelsespåvirkning fortager sig almindeligvis efter nogle uger.

  Der henvises i øvrigt til betænkning fra Dansk Psykiatrisk Selskab, der grundigt gennemgår indikationer, effekt, bivirkninger etc.

• Effekt
  • ECT er den mest effektive korttids-behandling ved alvorlige depressioner med psykotiske symptomer. ECT er en tryg behandling med få bivirkninger
  • 1 ud af 3 patienter klager over forbigående hukommelsesproblemer
  • Behandlingen har høj patienttilfredshed
• Indikationer
  • ECT er indiceret ved depressiv stupor, akut suicidalfare og behandlingsresistens
  • ECT bør overvejes ved behov for hurtig indsættende virkning, ved tilstande med udtalt forpinthed, ved tilstande med depressive vrangforestillinger, ved melankoliform depression og ved tidligere erfaring med god effekt af ECT
  • Tillige overvejes ECT ved tilstande med hjerte-karsygdomme, som kontraindicerer behandling med tricycliske antidepressiva
  • ECT kan være livreddende, når der kræves hurtig effekt
• Såfremt der er indikation for at fortsætte aktuel forebyggende medicinsk behandling, gives denne behandling også under ECT
• Ulemper
  • ECT er et ressourcekrævende behandlingsalternativ
  • Patienten skal i narkose, hvilket altid repræsenterer en risiko
  • Kognitive bivirkninger er generende og kan persistere i uger til måneder

Vagusstimulering

• Resultater fra små studier har vist, at 30-40 % af patienter med langvarig og behandlingsresistent depression kan have nytte af vagusstimulering
  • Der indopereres en stimulator, en "pacemaker", subkutant. Vedvarende stimulering fører til ændring af serotoninniveauet i hjernen

Transkranial magnetisk stimulering

• Nogen studier viser signifikant effekt, mens andre studier ikke viser effekt
• Den kliniske værdi af transkranial magnetisk stimulation og vagusstimulation er aktuelt under udforskning, bl.a. i Danmark

Forebyggende behandling

• Mindst halvdelen af patienter med depression får flere depressionsepisoder i løbet af livet
  • Kun en mindre del får adækvat behandling gennem flere år
  • Konsekvensen er nedsat funktionsevne, psykiatrisk indlæggelse og risiko for selvmord
• Vigtig at være opmærksom på tidlige tegn på tilbagefald eller recidiv
• Medikamentel profylakse 
  
  • Er aktuelt ved gentagne depressioner og ved kronisk depressionssygdom (kronisk depression udgør 10 % af alle depressionspatienter)
  • Langtidsbehandling med antidepressiv medicin forebygger tilbagefald (relapse) og udvikling af nye episoder (recurrence) sammenlignet med langtidsbehandling med placebo
  • Der er sikker evidens for effekten af langtidsbehandling i en periode på op til 2 år efter remission
  • Der er nogen evidens for effekten af langtidsbehandling i en periode på mere end 2 år efter remission
  • Langtidsbehandling med antidepressiv medicin fortsættes med det samme præparat og samme dosis, som har været virksomt i den akutte behandling af depressionen
  • Der er ikke forskel på effekten af langtidsbehandling af TCA, SSRI og nyere ikke-SSRI antidepressiva på risikoen for tilbagefald eller udvikling af nye episoder
  • Der er ikke forskel på effekten af langtidsbehandling med antidepressiv medicin hos patienter med én tidligere depressiv episode og patienter med mange tidligere episoder
  • Der er evidens for at fortsætte med forebyggende antidepressiv medicin i en længere periode hos patienter med mange tidligere depressive episoder
  • Det anbefales, at antidepressiva aftrappes gradvist ved planlagt seponering, og at patienten orienteres om risikoen for ophørssymptomer ved brat ophør med antidepressiva
  • Supplement med lithium: Hos patienter, som har opnået remission ved kombinationsbehandling med lithium og antidepressiv medicin, er effekten ved langtidsbehandling med denne kombination bedre end ved antidepressiv medicin alene. Beslutningen om at fortsætte vedligeholdelsesbehandling med lithium skal bygge på en samlet vurdering af den foreliggende evidens og af bivirkninger ved lithium samt på et skøn over patientens fremtidige adhærens til behandlingen. Udtrapning af lithium skal foregå langsomt (over 2-4 måneder), da brat seponering er forbundet med øget risiko for tilbagefald
• Psykoterapi
  • Medvirker til at forebygge nye episoder hos patienter med periodisk depression
  • Kognitiv adfærdsterapi er bedst dokumenteret ved forebyggelse af depression

Aktuelle præparater

• TCA, SSRI, nyere antidepressiva og lithium
• Brug det præparat og den dosis som patienten tidligere har haft effekt af
• Lithium er på grund af sin bivirkningsprofil først og fremmest aktuelt som et supplement til forebyggende behandling med antidepressiva, når disse ikke viser tilstrækkelig effekt som monoterapi
• Lithium vs antidepressiva
  • Begge grupper har signifikant bedre effekt end placebo

Henvisning

Faktorer som taler for henvisning eller behandling i samråd med psykiater

• Bipolar lidelse, dvs. mani/hypomani (løftet stemningsleje) i løbet af livet
  • Disse patienter bør have stemningsstabiliserende medicin
• Mistanke om psykotiske symptomer
• Selvmordsfare
• Manglende respons på behandling
• Svær, alvorlig depression (Hamilton Depressions Rating Score >30)
• Gravide, ønske om graviditet hos patienter med tilbagevendende depressioner, postpartum depression

Faktorer som taler for sygehusindlæggelse

• Stor selvmordsfare
• Psykotiske symptomer
• Komplicerende somatisk sygdom
• Dårlig egenomsorg

Indlæggelse ved tvang efter psykiatriloven ¹⁶. For yderligere detaljer, se selve loven

• Frihedsberøvelse
  • § 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:
    • udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
    • den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre
• Tvangsindlæggelse
  • § 6. Søger en person, der må antages at være sindssyg, ikke selv fornøden behandling, har de nærmeste pligt til at tilkalde en læge. Hvis de nærmeste ikke tilkalder en læge, påhviler det politiet at gøre dette
    • Stk. 2. På grundlag af sin undersøgelse og de modtagne oplysninger skønner lægen, om indlæggelse på psykiatrisk afdeling er nødvendig. Giver patienten ikke sit informerede samtykke til sådan indlæggelse, afgør lægen, om tvangsindlæggelse er påkrævet
    • Stk. 3. Tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne i § 5 er opfyldt. Lægen udfærdiger en erklæring herom, jf. § 7, stk. 2
  • § 7. Politiet træffer bestemmelse om tvangsindlæggelsens iværksættelse og yder bistand hertil
    • Stk. 2. Tvangsindlæggelse må kun gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som hviler på lægens egen undersøgelse foretaget med henblik på indlæggelsen. Erklæringen må ikke være udstedt af en læge, der er ansat på det psykiatriske sygehus eller den psykiatriske afdeling, hvor tvangsindlæggelse skal finde sted. Erklæringen må endvidere ikke være udstedt af en læge, der er inhabil. Inhabilitet foreligger i samme tilfælde som nævnt i forvaltningslovens § 3
    • Stk. 3. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal lægens undersøgelse være foretaget inden for det seneste døgn og ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, inden for de seneste 7 dage forud for indlæggelsen
  • § 8. Den indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, indtil politiet forlader stedet sammen med den, der skal tvangsindlægges. Ved tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, underretter politiet lægen om tidspunktet for gennemførelse af tvangsindlæggelsen
  • § 9. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 2, skal patienten straks modtages. Sker tvangsindlæggelse efter § 5, nr. 1, skal patienten modtages snarest muligt inden for den frist på 7 dage, som er nævnt i § 7, stk. 3
    • Stk. 2. Overlægen træffer afgørelse om, hvorvidt betingelserne for indlæggelse er opfyldt
    • Stk. 3. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser, herunder om politiets medvirken hertil

Opfølgning

Plan

• Patienter med depression kan følges af praktiserende læge, ofte med hyppige konsultationer i startfasen, f.eks. hver 14. dag
• Det kan også være aktuelt at samarbejde med psykiater, psykiatrisk hjemmesygeplejerske eller psykolog
• Mange deprimerede patienter har behov for sygemelding i perioder, men de fleste kan genoptage normalt arbejde efter, at depressionen er lettet

Hvad bør man kontrollere

• Brug HDRS eller MDI ved kontrollerne, man får da et udtryk for total bedring og for de enkelte symptomer i depressionen

Socialmedicin

• Psykologbehandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet varer en episode med alvorlig depression vanligvis 6 måneder til 2 år
• Jo længere ubehandlet depression jo dårlige respons på behandlingen
• Ved de første depressioner udløses en ny episode ofte af et psykisk traume, tab af en nær person, en ulykke eller somatisk sygdom. Senere i sygdomsforløbet udvikles depressive episoder mere spontant eller ved mindre psykiske traumer
• 50-85 % har recidiverende episoder med depression, og 10-30 % bliver ikke helt raske efter en depressionsperiode og bliver vedvarende deprimerede eller dystyme

Komplikationer

• Vigtigst er selvmord
• Manglende fødeindtagelse kan give somatiske symptomer
• Alkoholmisbrug udvikles ofte
  • Blandt patienter som begår selvmord påvises alkoholmisbrug hos ca. 20-50 % i forskellige undersøgelser
• Klar overhyppighed af somatiske sygdomme hos patienter med diagnosticerede depressioner
  • Kortere forventet levetid 
  • Øget risiko for hjerte-kar sygdom/hjerteinfarkt 
  • Øget risiko for kræft 
  • Øget forekomst af osteoporose 

Serotonergt syndrom

• Serotonergt syndrom er en sjælden, men potentielt dødelig bivirkning af medikamenter som øger serotonerg neurotransmission 
• Syndromet karakteriseres af forandret mental status med uro, konfusion og agitation samt neuromuskulære symptomer som rystelser, myoklonus, ataksi og hyperrefleksi. Endvidere udvikles autonome symptomer med feber, sveden, hypertension og takykardi
• Årsagen er oftest interaktion mellem forskellige medikamenter, men syndromet kan optræde ved monoterapi, selv i terapeutiske doser

Prognose

• Prognosen for den enkelte depressive episode er ofte god. Dog får over halvdelen af patienterne nye depressionsepisoder senere i livet
• Jo alvorligere depressioner, jo dårligere prognose
• Prognosen er specielt dårlig hos ældre med kronisk eller recidiverende depression
• Ved aktuel episode med rigtig diagnose og behandling (medikamenter og støtteterapi) kan man forvente, at 60-80 % af patienterne har markant symptomlindring efter 6 ugers behandling
• Komorbiditet
  • Patienter med diabetes, epilepsi eller iskæmisk hjertesygdom med samtidig depression har dårligere prognose af den somatiske sygdom end patienter uden depression
  • Risikoen for død af selvmord, ulykker, hjertesygdom, luftvejssygdomme og apopleksi er højere blandt deprimerede

Baggrundsoplysninger

Definition

• Depression er kendetegnet ved forsænket stemningsleje, nedsat lyst eller interesse og nedsat energi eller øget træthed
• Ledsagesymptomer
  • Nedsat selvtillid eller selvfølelse, selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tanker om død og selvmord, tænke- eller koncentrationsbesvær, agitation eller hæmning, søvnforstyrrelser, appetit- eller vægtændring
• Underbehandling
  • Da udenlandske og danske undersøgelser peger på, at mindre end halvdelen af personer med klinisk depression synes at få behandling, står vi overfor en betydelig udfordring diagnostisk som behandlingsmæssigt
• Bipolar lidelse
  • Ved bipolar lidelse forekommer mindst en episode med mani, let mani (hypomani) eller blandingstilstand (hurtigt vekslende eller blandede depressive og maniske symptomer)
• Dysthymi
  • Er defineret som en kronisk forstemningstilstand af flere års varighed, og uden at kriterierne for depression er opfyldt

Forekomst

• Livstidsprævalens
  • Omkring 15-25 % af alle kvinder og 7-12 % af alle mænd får en behandlingskrævende depression i løbet af livet
  • Lettere og moderat depression er 2-3 gange så hyppige som svære depressioner
  • Blandt personer med svær depression har 75-85 % recidiverende episoder
  • Blandt personer med lettere/moderat depression har 50-60 % recidiverende episoder
• Prævalens
  • Punktprævalens (andelen af voksne som på et givet tidspunkt er syge) anslås til 3-5 % i befolkningsundersøgelser på tværs af lande og kulturer
  • Punktprævalensen i Danmark er fundet at være 3,3 % 
  • Depression udgør 4,4 % af den totale, globale sygdomsbyrde
• Tidstrend
  • Frekvensen af depressioner er øget de sidste årtier, specielt de lette og moderate
• Konsekvenser for samfund og individ
  • WHO antager, at i løbet af de næste 20 år vil depression være blandt de to mest belastende sygdomme (næstefter hjertekarsygdomme), hvad angår sygdomsbyrde og økonomiske konsekvenser for samfundet
  • Overhyppighed af selvmord

Ætiologi og patogenese

• En række psykosociale hændelser kan udløse depression, f.eks. tab af nærtstående personer, ulykker og eksistentielle kriser
• Sandsynligvis må sårbarhed for depression være til stede i form af genetisk disposition og personlighedsmæssige disponerende forhold
• Serotoninreceptorer  
  • Ved alvorlige depressioner ses nedsat funktionel aktivitet i bl.a. serotoninreceptoren 5-HT_1A
  • En teori går ud på, at den forholdsvis lange tid før klinisk effekt ved administration af antidepressiva (2-4 uger) skyldes, at 5-HT_1A receptorerne må ændres, før tilstrækkelig øget transmission af 5-HT kan indtræffe
• Strukturændringer i hjernen
  • Billeddannende undersøgelser af hjernen har identificeret en række områder med ændret struktur eller aktivitet i forbindelse med depression, hvilket tyder på forstyrrede nervesignaler i forskellige strukturer
  • Dette er områder som regulerer emotionelle, kognitive og autonome funktioner samt søvn og stress-respons adfærd, som er forstyrret ved stemningssygdomme
  • Hippocampus synes at være reduceret i størrelse ved depression målt ved MR, og antidepressiva synes at kunne revertere disse forandringer
  • Atrofi af hippocampus kan give kognitive forstyrrelser, særlig for episodisk hukommelse

Disponerende faktorer

• Nogle mennesker er formentlig født med gener, som øger deres risiko for at reagere med depression ved belastende hændelser. Det kan f.eks. være en særlig variant af det gen, som bestemmer bindingen af stoffet serotonin til nervespalten¹⁷ 
• Betydelige tab før 12 års alder vil øge risikoen for at reagere med depression på belastninger i voksenalderen
• Stressende livsbegivenheder som skilsmisse, arbejdsløshed, dødsfald af nærtstående familie eller venner mv. øger risikoen for udvikling af depression, særligt hos personer med genetisk disposition til depression 
• En tvangspræget og ængstelig personlighedsstruktur (neuroticisme) øger risikoen for depression 
• Lav socioøkonomisk status er en moderat og heterogen disponerende faktor 
• Depression er dobbelt så hyppig hos kvinder som hos mænd
• Depression er hyppigere forekommende hos ældre end hos yngre

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Om depression

• Depression, en oversigt
• Depression, symptomer og tegn
• Depression, diagnostik
• Depression, behandling
• Depression, forekomst
• Depression, prognose
• Vinterdepression
• Sundhedsstyrelsen:Træning som behandling, Depression

Om medikamentel behandling

• Information om SSRI
• Information om TCA
• Information om mianserin
• Depression, hvordan virker medicin

Anden information

• PsykiatriFonden
• Depression

Patientorganisationer

• DepressionsForeningen

Skema

• Hamiltons 17 items test
• Major (ICD-10) Depression Spørgeskema (MDI) 

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen referenceprogram for unipolar depression hos voksne⁶
• Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression, RADS 2015¹⁰
• Vejledning om behandling med psykofarmaka af voksne med psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb