Akut koronart syndrom

Diagnose

• Akut koronart syndrom (AKS) er en samlet betegnelse for nogle tilstande, der medfører pludselig iskæmi i hjertet

• AKS inddeles i ustabil angina pectoris og akut myokardieinfarkt, enten med ST elevationer i EKG (STEMI) eller uden ST elevationer i EKG (NSTEMI)

Diagnostiske kriterier^1,2

• Diagnosen akut myokardieinfarkt, som inkluderer både STEMI og non-STEMI, kræver, foruden forhøjede biomarkører (iskæmimarkører), yderligere mindst ét af følgende kriterier opfyldt    

  • Iskæmiske symptomer

  • Diagnostiske EKG-forandringer

  • Billeddiagnostisk evidens for (formodet) nytilkommet myokardieskade

  • Påvisning af intrakoronar trombe ved angiografi eller obduktion

• Graden af biomarkørstigning (troponiner), karakteren af iskæmiforandringer i EKG og klinisk vurdering kan bidrage til at identificere patienter med høj risiko

• Ustabil angina pectoris er en klinisk diagnose, defineret ved symptomer på myokardie iskæmi, som enten er nyopståede, eller som optræder ved stadig mindre fysisk aktivitet, evt. i hvile hos patienter kendt med kronisk koronart syndrom. Hvis der påvises forhøjede iskæmimarkører, er der definitorisk ikke tale om ustabil angina pectoris, men myokardieinfarkt

Identifikation af patienter med nyopstået arterielæsion proksimalt i venstre koronararterie

• Patienter med akut koronart syndrom forårsaget af obstruktion proksimalt i venstre koronararterie har specielt dårlig prognose

• EKG-forandringer vil oftest være til stede i afledning I, og i de fleste prækordialafledninger (V2-6), ved proksimal okklusion eller sub-okklusion. KAG er oftest indiceret akut eller subakut, afhængig af, om der er tale om STEMI eller non-STEMI/ustabil angina

Differentialdiagnostiske overvejelser

• Typisk angina

  • Over 80% af patienter med AKS har retrosternale smerter. Dette gælder både mænd og kvinder²

  • Smerten oftest lokaliseret retrosternalt, evt. med udstråling, optræder i forbindelse med fysisk aktivitet og lindres i hvile^1,2

  • Patienter, som kan beskrive disse symptomer, har med stor sandsynlighed akut koronart syndrom, hvis smerterne varer ved i længere tid efter hvile

• Pludselige brystsmerter i hvile hos yngre 

  • Knugende brystsmerter, som optræder pludseligt i hvile eller hos en i øvrigt formodet hjerterask yngre patient, kan tyde på koronare vasospasmer, som ses ved den sjældne tilstand Prinzmetals angina, nok hyppigere ved misbrug af kokain eller metamfetamin

• Ledsage symptomer

  • AKS patienter kan have ledsagesymptomer med koldsved, dyspnø, og udstråling ud i (venstre) arm. Derudover kan der især hos kvinder i nogle tilfælde også opstå kvalme/opkastning, svimmelhed/synkope og udtalt træthed²

• Atypiske symptomer

  • Udelukker ikke akut koronart syndrom og man skal gennemgå grundigt sygehistorie og sammenholde med risikofaktorer

Sygehistorie

• Patienten klager over centrale brystsmerter, og ofte udstrålende smerter,. Som nævnt også ledsagesymptomer med åndenød, svedtendens og nogle gange også kvalme, opkastning, og svimmelhed, sjældent besvimelser

• Udstrålende smerter beskrives oftest til venstre arm, kæbe, tænder, hals. Udstråling til ryg og epigastrium forekommer også

• Smerter med udstråling til skulderen, venstre arm eller begge arme taler i favør af akut koronarsyndrom

• Ukarakteristiske symptomer

  • Nogle patienter med AKS præsenterer sig uden brystsmerter, men fx pludselig opstået svær åndenød (kvælningsfornemmelse), ubehag, træthed og tyngdefornemmelse i arme, almen træthed eller reduceret arbejdskapacitet

  • Hos disse patienter kan diagnosen være svær at stille ud fra anamnesen alene

Kliniske fund

• Den objektive undersøgelse af patienter med akut koronarsyndrom er som hovedregel normal. Er patienten alment påvirket, klam og svedende, taler det dog for akut koronarsyndrom

Inspektion

• Smertepåvirket, ængstelig

• Klam og koldsvedende

• Evt. takypnø

• Evt. halsvenestase

Puls

• Takykardi?

• Arytmi?

• Bradykardi?

• Svage eller Ikke palpable pulse, evt. periferit (tegn på universel atherosklerose)

Blodtryk

• Som regel normalt

• Lavt blodtryk - overvej begyndende udvikling af kardiogent shock

Auskultation

• Typisk få eller ingen abnorme auskultatoriske fund

• Basal krepitation over lungerne ved lungestase

• Systolisk mislyd ved eventuel ventrikelseptumruptur eller mitralinsufficiens (senere i forløbet)

• Galoprytme (høres sjældent) ved venstre ventrikelsvigt

• Perikardial gnidningslyd, forbigående.

Palpation

• Ømhed eller smerte ved palpation af brystvæggen/-muskulaturen taler imod akut koronart syndrom

Andet

• Ofte temperaturstigning til 38^oC indenfor 12 timer

Henvisning og supplerende undersøgelse og håndtering i almen praksis

Ved mistanke om AKS skal patienten indlægges akut, og yderligere undersøgelser må ikke være forsinkende.

• Enhver patient med symptomer, som giver mistanke på akut koronart syndrom, skal henvises til akut vurdering på en hjertemedicinsk afdeling

• En patient med vedvarende brystsmerter i hvile (> 15 minutter), med synkope eller præsynkope, eller ustabile vitale tegn skal indlægges akut

• Hvis det kan foregå uden forsinkelser, bør der tages EKG og anlægges i.v. adgang, og der gives medicin som beskrevet under behandling

• Visitationen kan ske telefonisk, hvis man har mistanke om AKS

Tidligere vejledning fra Sundhedsstyrelsen om behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter fra 2010 er bortfaldet pr. 7.5.2024. Der pågår aktuelt (oktober 2024) arbejde med at udarbejde en ny vejledning. Indtil denne er færdig anbefaler DSAM at følge en foreløbig anbefaling pr. september 2024 DSAM vejledning om indlæggelse af på mistanke om AKS.

EKG

Som udgangspunkt får alle patienter mistænkt for AKS taget EKG i ambulancen, og EKG bliver sendt til visitation ved hjertecenter, der vurderer, om patienten skal køre direkte til hjertecenter (STEMI) til akut KAG, eller om patienten skal køres til nærmeste akutmodtagelse/hjerteafdeling til nærmere udredning og behandling.

• EKG giver information, som kan bidrage til en samlet bedømmelse af patientens risiko eller sandsynlighed for at have akut koronart syndrom. I nogle tilfælde kan EKG umiddelbart bekræfte diagnosen, og ud fra de kvalitative ekg-ændringer straks afgive indikation for den anbefalede videre behandlingsstrategi

• Dynamiske ændringer i EKG hos en patient med pågående brystsmerter støtter kraftigt mistanken om akut koronart syndrom

• Normalt EKG

  • Sandsynligheden for akut koronart syndrom er lav hos patienter under 60 år med et normalt ekg, og som ikke har klassiske trykkende brystsmerter, men kan ikke udelukkes på disse oplysninger alene

• Subendokardial iskæmi

  • Medfører typisk ST-depression og/eller T-taks-inversion, men iskæmi kan være tilstede uden EKG-forandringer

• Transmural iskæmi

  • Medfører som regel ST-elevation i to sammenhørende EKG-afledninger

  • Reciprokke forandringer i EKG (ST-depression) kan optræde i de afledninger, som befinder sig elektrisk modsat det iskæmiske område (et lateralvægs STEMI (aflukning af ramus circumflexus) kan ses som horisontale ST-depressioner i fx V3-V4, elevationer vil så ofte kunne identificeres ved at flytte EKG-elektroderne videre om bag på ryggen af patienten) 

• Signifikante ST-ændringer

  • Er diagnostiske, når J-punktet (starten af ST-segmentet ved overgang fra QRS-komplekset) er:

    1. eleveret med 1 mm. eller mere i to eller flere samhørende ekstremitetsafledninger (I-III) eller i prækordialafledningerne V4-V6, eller med 2 mm eller mere i de to prækordiale afledninger V2-V3 (1½ mm hos kvinder)

    2. eller er forsænket med 1 mm eller mere i to eller flere af prækordialafledningerne

  • Seriemålinger af biomarkører bekræfter myokardieskade hos mere end 90 % af patienterne med J-punkt-elevation i ekstremitetsafledningerne

• Q-takker

  • Q-takker med varighed over 0,04 sekunder (1 mm ved normal papirhastighed 25 mm/s) og mindst 25 % af højden til den korresponderende R-tak taler for overstået transmuralt myokardieinfarkt (STEMI)

  • Isolerede små Q-takker i afledningerne II, III og aVF (i det elektrisk vertikale hjerte) og i afledning I og aVL (i det elektrisk horisontale hjerte) er normale varianter

• T-tak

  • Negativ eller bifasisk T-tak i prækordialafledningerne V2-V3 kan ses ved læsion i proksimale del af venstre koronararterie

  • Sådanne EKG-forandringer er ofte til stede hos patienter med ustabil angina pectoris

• ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI)

  • Oftest optræder typiske ekg-ændringer

  • I løbet af minutter opstår høje, spidse T-takker, ST-elevation svarende til den afficerede koronararteries forsyningsgebet, og i modsvarende (reciprokke) afledninger kan ses ST-depression. Abnorm Q-tak udvikles typisk i løbet af første døgn. T-taks inversion eller, normalisering af ST-segmentet kan komme i løbet af timer til dage

  • Hos nogle patienter med svær, akut opstået koronarokklusion, optræder ikke den klassiske ST-elevation, men i stedet ses nyudviklet venstresidig grenblok. Disse patienter skal behandles på samme måde som ved ST-elevations-myokardieinfarkt

• Grenblok

  • EKG er ofte vanskelig at tolke ved grenblok, især venstresidigt grenblok, men hos nogle (få) patienter med svær, akut opstået koronarokklusion, optræder ikke den klassiske ST-elevation, men i stedet ses nyudviklet venstresidig grenblok. Disse patienter vil ofte være svært klinisk påvirkede og skal behandles på samme måde som ved ST-elevations-myokardieinfarkt

  • Ved pacemakerbehandling med ventrikelpacing kan ST-segmenter ikke anvendes til vurdering af evt. iskæmi

• EKG - tjekliste

Andre undersøgelser hos specialist

Blodprøver

• På sygehuset tages akutte biomarkører, troponiner, til afklaring af, om der er tale om myokardienekrose

  • Høj-sensitiv Troponin I og T (TnI, TnT)

    • Der måles troponin ved ankomst til sygehuset og efter 1-3 timer. Hvis mistanke om AKS fortsat er uafklaret, kan der tages yderligere troponinmålinger

    • Patienter med forhøjede troponiner tolkes til at have akut myokardieinfarkt, hvis øvrige diagnostiske kriterier er til stede

    • Troponinforhøjelse kan oftest måles allerede indenfor de(n) første time(r) efter akut myokardieinfarkt og kan måles i op til flere dage efter

    • Troponinernes høje specificitet for myokardieskade repræsenterer deres største diagnostiske fordel

    • Et diagnostisk problem er stigning ved myokardieskade, som ikke skyldes iskæmi på grund af trombotisk plaqueruptur, men øvrige kardiale og ikke-kardiale tilstande, der skaber ubalance mellem myokardiets iltforsyning og iltbehov (TYPE 2 infarkt), f.eks. myokarditis, hjertesvigt, arytmi, lungesygdomme, infektion/sepsis eller svær nyreinsufficiens m.m.

  • Der anbefales ikke at måle andre biomarkører end troponiner, da det ikke bidrager yderligere til at afklare diagnosen. Hvis det ikke er muligt at måle troponiner anbefales dog, at der måles CK-MB

  • Øvrige blodprøver: 

    • Hb, leukocytter, trombocytter, CRP, INR, Na, K, kreatinin, totalkolesterol, HgbA1c

Ekkokardiografi

• Er en standard undersøgelse mhp. at vurdere skaden (hjertesvigt) og evt. komplicerende forhold

• Kan påvise nedsat bevægelighed i et område af ventrikelvæggen, som udtryk for iskæmi eller nekrose

• Kan påvise komplikationer til myokardieinfarkt

Koronar angiografi (KAG)

• Koronar angiografi udføres ved holdepunkt for akut koronart syndrom^1,2

• KAG giver svar på graden af anatomisk karokklusion, men mindre information om grad af myokardieskade

• Ved STEMI sendes patienten straks (kørsel 1) til højt specialiseret enhed (HSE) med henblik på akut revaskularisering (primær PCI)

• Ved non-STEMI eller UAP anbefales principielt koronar angiografi og evt. revaskularisering inden for 24 timer fra symptomdebut, dog under hensyntagen til øvrige forhold, herunder komorbiditet

Differentialdiagnoser

Vaskulære

• Angina pectoris

• Lungeemboli

• Perikarditis

• Aortaaneurisme

• Aortadissektion

• Akut myokarditis (specielt hos yngre)

Andre Ikke-kardiale brystsmerter

• Pleuritis

• Pneumothorax

• Gastrointestinalkanalens sygdomme

  • Reflukssygdom, øsofagitis, mavesår, funktionel dyspepsi, kolecystitis, pankreatitis

• Brystvæggen

  • Myalgi, costafraktur, herpes zoster, Tietzes syndrom, knoglemetastaser

• Diafragma

  • Abscesser, tumorer

• Columna

  • Degenerative forandringer, facetledssyndrom, traume, malignitet

• Angst

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre eller begrænse udvikling af myokardieinfarkt samt undgå og/eller minimere komplikationer

STEMI behandling

• Primær PCI er standardbehandling af STEMI i Danmark¹

Behandlingskriterier for STEMI

• Smertehistorie < 12 timer og følgende EKG-forandringer:

  • ST-elevationer lige med eller > 2 mm (1.5 mm hos kvinder) i mindst 2 på hinanden følgende prækordialafledninger (V2-3), lig med eller > 1 mm i 2 samhørende ekstremitetsafledninger eller i de øvrige prækordialafledninger (gælder begge køn) eller nytilkommet venstre grenblok

Akut behandling før indlæggelse

• Tromboseprofylakse/behandling med acetylsalicylsyre påbegyndes i almen praksis inden indlæggelse til primær PCI eller trombolyse,  i samråd med afdelingen hvortil patienten visiteres

  • Acetylsalicylsyre 300 mg gives straks - tygges

  • ADP-receptor loading dose før KAG gives ikke rutinemæssigt og kun efter samråd med afdelingen, hvortil patienten visiteres. Efter PCI behandles med ADP receptor behandling, oftest i 12 måneder (se senere)

  • Ufraktioneret heparin 10.000 IE gives i.v. (ved planlagt primær PCI og med mindre der planlægges fibrinolyse) efter aftale med hjertecenter.  Hvis patienten er i AK-behandling konfereres med hjertecenter, om dosisreduktion eller at undlade behandling med ufraktioneret heparin

Behandling ved behov

• Smertestillende påbegyndes i almen praksis inden indlæggelse

  • Glyceryltrinitrat 0,25-0,5 mg sublingualt, eller spray, 0,4 mg/pust (forsigtighed ved lavt blodtryk, kontraindiceret ved brug af PDE-5-hæmmer og ved mistanke om højre ventrikel infarkt)³

    • Kan gentages hvert 15. min under transport

    • Evt. opfølgning med infusion med glyceryltrinitrat efter indlæggelse

  • Ilt - 5 l/min. ved saturation < 90 %. Forsigtighed ved lungesygdom. Der anbefales ikke iltbehandling ved normal saturation.

  • Morphin 2.5-10 mg langsomt i.v. Kan føre til bradykardi, hypotension, hypoventilation og kvalme

    • Kan gentages ved behov indtil smertefrihed

• Vanddrivende

  • Inj. furosemid 10-20 mg i.v. 

• Kvalmestillende

  • Metoclopramid 10-20 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v.

• Angst- og urodæmpende

  • Diazepam 5-10 mg langsomt i.v. eller rektalt, hvis morphin ikke har tilstrækkelig angstdæmpende virkning

Akut behandling ved komplicerende forhold

• Hjertesvigt 

  • Glyceryltrinitrat (hvis blodtryk >100 mmHg)

  • Morphin 2,5-10 mg i.v.

  • Furosemid 20-40 mg i.v.

• Hypotension

  • Læg patienten fladt eller i Trendelenburg

  • Ved fortsat hypotension gives væskeinfusion, 100-200 ml i.v. over 15 minutter, under klinisk og stetoskopisk kontrol, efterfulgt af kontrolleret infusion under fortsat kontrol

    • Inferiort infarkt med samtidig involvering af højre ventrikel kræver ofte væskeinfusion

• Bradykardi

  • I reglen ufarlig

  • Evt. atropin 0,5-1 mg i.v.

• Takykardi

  • Betablokker oftest førstevalg ved supraventrikulær takykardi

  • Amiodaron kan gives ved såvel supraventrikulær som ventrikulær takykardi

  • Andre antiarytmika bør så vidt muligt undgås

  • Elektrokonvertering ved takyarytmi med alvorlig cirkulationssvigt samt bevidsthedstab

Behandling ved indlæggelsen 

Primær PCI

Ved STEMI foretages primær PCI op til 12 timer efter symptomdebut. De bedste resultater ses ved tidlig intervention < 6 timer efter symptomdebut^1,2

Tiden fra infarktdebut til reperfusion er afgørende for prognosen, ideelt bør indgrebet udføres inden 2-4 timer

• PCI  -  mekanisk åbning af arterien, som giver hurtig normalisering af blodforsyningen

• Stentimplantation giver bedre resultater end PCI alene og er standard ved primær PCI

• Der anvendes stents dækket med antiproliferativt lægemiddel for at reducere risikoen for restenose

• Se koronar angiografi og hjertekateterisering, interventionsradiologi, perkutan koronar intervention (pt. information)

PCI ved STEMI ≥ 12 timer siden symptomdebut¹

• Ved kardiogent shock og ved vedvarende brystsmerter/ST elevationer/LBBB bør der konfereres med primær PCI center - også selvom der er gået ≥ 12 timer efter symptomdebut

• Stabile patienter behandles efter samme retningslinjer, som ved NSTEMI/ustabil angina pectoris

Fibrinolysebehandling¹

Fibrinolyse er et alternativ til primær PCI, for patienter med STEMI og kan overvejes såfremt transporttiden til primær PCI center skønnes at overstige 2 timer

• Alle de anvendte trombolysepræparater doseres efter vægt og kombineres med lavmolekylært- (dalteparin eller enoxaparin) eller ufraktioneret heparin (UFH)

• Gives som intravenøs infusion med et af følgende: 

  • Alteplase i.v. bolus 15 mg over 2 min. Dernæst 0,75 mg/kg legemsvægt (maks 50 mg) i.v. over 30 min. efterfulgt af 0,5 mg/kg over 60 min. (i alt maks. 100 mg). Behandlingen kombineres med heparin (ufraktioneret heparin som infusion eller lavmolekylært administreret s.c.) 

  • UFH: Initialt bolus heparin 60 IE/kg (højest 4000 IE) i.v. efterfulgt af infusion heparin 12 IE/kg/time (højest 1000 IE/time) med dosisjustering for at opnå aktiveret partiel tromboplastin-tid (APTT) i intervallet 60-85 s. APTT måles 4-6 timer efter bolusindgift og 6 timer efter hver dosisjustering. Fortsættes 1 døgn

  • Ved ufraktioneret heparin (i.v.) tilstræbes aktiveret partiel tromboplastintid 60-85 s. Lavmolekylært heparin administreres x 2 sc. i vægtbaseret dosis 

  • Reteplase 10 IE i.v. som bolus 2 gange med 30 min.s interval. Behandlingen kombineres med heparin (i.v. ufraktioneret heparin eller sc. lavmolekylært) 

  • Tenecteplase 1 bolusdose over ca. 10 sek.; vægtbaseret: <60 kg: 30 mg, 60-70 kg: 35 mg, 70-80 kg: 40 mg, 80-90 kg: 45 mg, >90 kg: 50 mg. Kombineres med lavmolekylært heparin sc. 

• Absolutte kontraindikationer for fibrinolyse

  • Apopleksi < 3 mdr., tidligere hjerneblødning, intrakranial eller intraspinal tumor, nylig intrakranial kirurgi eller hovedtraume, aortadissektion, nylig og pågående indre blødning

• Relative kontraindikationer for fibrinolyse:

  • Større traumer, operation eller fødsel < 7-10 dage. Langvarig hjertemassage. Aktivt ulcus, ukontrolleret hypertension trods behandling (systolisk BT>180 mmHg, diastolisk >110 mmHg). Hæmorrhagisk diatese, igangværende AK-behandling, biopsi fra organer eller punktur af større kar indenfor de seneste dage

• Jo tidligere start på behandlingen, jo bedre resultat (gælder også PCI). Bør startes inden 6 timer

  • 15-20 % har kontraindikationer overfor fibrinolyse

  • Trombolysebehandling fører til åbning af den okkluderede koronararterie hos ca. 55-70 %, kan reducere infarktstørrelsen og bedre venstre ventrikels funktion 

  • Reducerer mortaliteten med ca. 25 %

• Ulemper ved fibrinolyse

  • 5-15 % risiko for tidlig eller sen reokklusion som medfører akut myokardieinfarkt, forværret ventrikelfunktion eller død 

  • 1-2 % risiko for intrakranial blødning med 40 % mortalitet

• PCI, perkutan koronar intervention og/eller fibrinolyse

  • Kan udføres ved akut myokardieinfarkt med behandlingsresultater, som har vist sig bedre end fibrinolytisk behandling- og giver lavere omkostninger og bedre samlede hårde endepunkter 

  • Effekten af medikamentel forbehandling med fibrinolyse (faciliteret PCI) har været undersøgt, men har ikke vundet indpas i dansk standardbehandling 

  • PCI bør overvejes hvis vedvarende smerte og ST-elevation efter fibrinolyse behandling ("rescue-PCI")

Ustabil angina pectoris/non ST-elevations myokardieinfarktbehandling¹

• Hvis der er ustabil hæmodynamik, livstruende arytmier, vedvarende dynamiske EKG forandringer eller akut opstået hjertesvigt som følge af myokardieiskæmi anbefales, at pt. kører til akut KAG ligesom ved STEMI

• Hvis ingen af ovenstående indlægges patienten akut på hospital til stabiliserende medicinsk behandling med:

  • Acetylsalicylsyre 300 mg tygges umiddelbart, herefter 75 mg daglig (oftest livslangt)

  • Fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 dagligt i 5 dage er primær anbefalet behandling i Danmark på grund af lavere blødningsrisiko end lavmolekylært heparin (enoxaparin eller dalteparin), der kan anvendes som alternativ. Hvis der planlægges revaskularisering, fortsættes behandlingen indtil invasivt indgreb

Medicinsk behandling ved STEMI og non-STEMI 

• Acetylsalicylsyre 75 mg oftest livslangt

• ADP-receptor blokering anbefales efter KAG, Valg af præparat afhænger af blandt andet af, om der foretages PCI og patientens blødningsrisiko og ordineres vanligvis af PCI operatør og fremgår af epikrise efter indlæggelse      

  • Kombination af ASA og ADP-receptorblokering anbefales i 12 måneder efter PCI eller akut myokardieinfarkt, og har vist at reducere mortalitet og andre alvorlige hændelser hos patienter med STEMI og non-STEMI

  • Behandlingen af patienter med intraventrikulær trombe, atrieflimren, eller andre tromboemboliske komplikationer, der allerede er i behandling med vitamin K antagonist (VKA) eller non-vitamin K oral antikoagulantia (DOAK) er kompliceret efter PCI. Se Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning: Dansk Cardiologisk Selskabs NBV

• Betablokkere

  • Anbefales til patienter med LVEF< 50% i henhold til retningslinjer for hjertesvigtbehandling

• ACE-hæmmere

  • Anbefales ved klinisk hjertesvigt eller hvis der påvises LVEF< 40% samt ved diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresvigt eller perifer arteriel sygdom. Alternativ kan anvendes A-II-receptorblokker

  • Statinbehandling

    • Anbefales til alle med AKS, uafhængig af kolesterolværdier

    • Tilstræbe LDL-kolesterol < 1.4 mmol/l og 50 % reduktion i LDL

      • Atorvastatin tabl.: 80 mg x 1  eller rosuvastatin 40mg x 1 opstartes under indlæggelsen og anbefales livslangt. Kontrol efter 1-2 mdr. med efterfølgende evt. tillæg af ezetimibe og i udvalgte tilfælde henvisning til Lipidambulatorium mhp behandling med PCSK9 hæmmere

  • Antihypertensiva

    • Der anbefales blodtrykskontrol til 120-130/70-80 mmHg

    • Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist bør foretrækkes, ofte i kombination med minimum to præparater

Antiiskæmisk medicinsk behandling ved efterfølgende angina pectoris (post-infarkt angina)

• Glyceryltrinitrat, betablokker, calciumblokker og nitrater med protraheret effekt er alle aktuelle 

Behandling og forebyggelse af stenttrombose og restenose efter PCI

• Profylakse stenttrombose

  • Acetylsalicylsyre og ADP-receptor blokade er bedste medikamentelle profylakse mod stenttrombose

  • For tidlig seponering af blodpladehæmmer er formentlig en hyppig årsag til stenttrombose 

  • Ikke-kardial kirurgi bør udsættes i minimum fire uger ved ren metalstent og i minimum tre måneder ved medicinafgivende stent³

• ³Restenose efter PCI forekommer sjældnere, efter at det er det er blevet standard at anvende medicinafgivende stents

Bypassoperation (CABG)

• Foretages kun hos få patienter i den akutte fase

• Kan tilbydes patienter, der ikke kan revaskulariseres fuldstændigt ved PCI

  • Det kan fx drejes sig om svær diffus tre-karsygdom og svær venstre hovedstammestenose

• Indgrebet indebærer, at vene- eller arteriegraft(er) "bypasser" de(t) forsnævrede eller okkluderede koronarkar 

• Se bypassoperation af hjertet (pt. information)

Ved postinfarkt hjertesvigt

• Hjertesvigt efter akut myokardieinfarkt behandles efter vanlige retningslinjer for hjerteinsufficiens

Implanterbar defibrillator (ICD)

• Er indiceret hos patienter med kendt hjertesvigt på iskæmisk basis, når LVEF< 35% efter optitrering af maksimal tolerabel hjertesvigtbehandling og mindst 3 måneder efter AKS (primær profylakse) 

• Kan være indiceret hos patienter, som har overlevet hjertestop eller haft alvorlig ventrikulær arytmi efter AKS (sekundær profylakse)

Rehabilitering⁴ 

Det anbefales, at patienter med AKS systematisk henvises til hjerterehabilitering

• I et hjerterehabiliteringsprogram bør følgende elementer indgå

  • Optimering af medikamentel behandling (se ovenfor) samt klinisk opfølgning og fastholdelse af behandlingsmål

  • Patientuddannelse

  • Psykosocial indsats, herunder fokus på arbejdsfastholdelse

  • Opsporing af angst og depression. Der anbefales anvendelse af HADS-D og HADS-A score

  • Støtte til kostomlægning: De officielle Kostråd

  • Støtte til rygestop

  • Fysisk træning Sundhedsstyrelsens anbefaling om fysisk aktivitet

    • Ved akut koronartsyndrom (AKS) kan træning opstartes en uge efter revaskularisering med percutan coronar intervention (PCI), og fire til seks uger efter CABG. Alle patienter, der har været indlagt med AKS og/eller ikke er fuldt revaskulariseret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram

    • Fysisk aktivitet mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdagsaktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter

    • Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at vedligeholde eller øge konditionen og muskelstyrken. Der skal indgå aktiviteter, som øger knoglestyrken og bevægeligheden

    • Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• STEMI

  • Akut indlæggelse på universitets sygehus og akut KAG og efterfølgende revaskularisering

  • Indlagt i 3-5 dage, efter dag 1-2 overflyttelse til hjemstedsygehus til færdigbehandling og hjerterehabilitering 

• Non-STEMI

  • Indlægges til stabiliserende behandling på lokal sygehus, Diagnostisk KAG og efterfølgende revaskulariserende behandling indenfor 24-48 timer

  • Tilbageflyttelse til hjemstedsygehus samme dag, til færdigbehandling og efterfølgende hjerterehabilitering

• UAP

  • Som Non-STEMI, dog eventuelt KAG som hjerte CT

Komplikationer

• Arytmier (pludselig død)

• Hjerteinsufficiens

• Re-infarkt

• Septumruptur (VSD)

• Myokardieruptur (tamponade)

• Mitralklapruptur

Prognose

• Patienter med akut koronart syndrom har en alvorlig prognose, og det er vigtigt at diagnosen stilles tidligt, således at korrekt behandling kan blive iværksat

• Hvis der iværksættes relevant akut behandling samt efterfølgende forebyggende behandling, har STEMI patienter i Danmark efter det akutte forløb dog en god prognose⁵  

• Flere overlever AKS idag end tidligere, dvs. prævalensen af personer med iskæmisk hjertesygdom er i stadig stigning i Danmark. Dette har flere årsager, bl.a. bedre primær og sekundær profylakse og tidligt indsættende revaskulariserende behandling

• Prognosen er afhængig af AKS-subgruppe, og hvilken arterie som er afficeret

  • Venstre koronararterie (arteria descendens anterior - left anterior descending artery, LAD) forsyner en stor del af venstre ventrikel og er derfor af største vitale betydning

  • Proksimal okklusion af denne arterie er årsag til mere end 60 % af alle dødsfald ved akut myokardieinfarkt

• Prognostisk markør

  • Normalt EKG og normale troponiner uanset symptomer indebærer meget lav risiko for større kardiale hændelser (0,3 %) de næste 30 dage

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut koronart syndrom (AKS) er en samlebetegnelse for en akut opstået koronarhændelse, og inddeles operationelt i ustabil angina pectoris (UAP), akut myrokardieinfarkt uden ST-elevation (non-STEMI), og akut myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI, tidligere kaldet Q-taks infarkt/transmuralt infarkt)¹

• Akut koronart syndrom kan præsentere sig med samme type symptomer, hvad enten det drejer sig om UAP, non-STEMI eller STEMI. Den akutte behandlingsalgoritme er imidlertid forskellig for STEMI og de to øvrige tilstande

• Differentiering mellem akut koronart syndrom og ikke-kardiale brystsmerter er den primære diagnostiske udfordring

• Den initiale vurdering kræver

  • en fokuseret sygehistorie - herunder oplysning om risikofaktorer, varighed og karakter af symptomer

  • objektiv undersøgelse

  • akut ekg

  • hjertespecifikke biomarkører, kaldes også nekrose- eller iskæmi-markører er i dag helt centrale for en hurtig afklaring af, om der er tale om myokardieskade. Disse blodprøver skal dog naturligvis tolkes i henhold til en samlede kliniske situation

Forekomst

• Brystsmerter er en meget hyppig kontaktårsag i almen praksis, 15 % af konsultationerne skyldes hjertekarsygdom generelt

• Ved indlæggelse på sygehus, hvor akut koronart syndrom mistænkes, bekræftes diagnosen i knapt 70 % af tilfældene

Ætiologi og patogenese

• Akut koronart syndrom skyldes oftest rift, ruptur eller erosion af endotelet i en koronararterie med resulterende akut trombedannelse (type 1 myokardieinfarkt)

• Sygdomsbilledet varierer med graden af obstruktion i arterielumen, omfanget af trombedannelse og størrelsen af perfusionsområdet for den aktuelle arterie

• Prognosen er bl.a. afhængig af, hvilken koronararterie der er afficeret

Disponerende faktorer

• Kardiovaskulære risikofaktorer er bl.a. genetisk arv, rygning, diabetes mellitus, hypertension, hyperkolesterolæmi, overvægt og manglende motion. Andre faktorer som stressende livsstil eller systemisk inflammatorisk sygdom (reumatoid arthrit eller psoriasis arthrit) kan også spille ind

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Akut koronart syndrom

Animationer

• Angioplastik

• Bypasskirurgi i hjertet

• Koronar arteriografi

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs NBV

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Pakkeforløb for hjertesygdomme

• Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom