Lungeemboli

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk vurdering, ekg, arteriel blodgasanalyse, rtg. af thorax og D-dimerprøve er kun lidt specifikke undersøgelser og er alene ikke diagnostiske for LE

• Guidelines anbefaler en systematisk tilgang, men udgangspunkt i en vurdering af graden af klinisk mistanke om lungeemboli ved brug af scoringssystemer, f.eks. Well score ^1,2

Klinisk mistanke for LE (gradering)

• LE - Klinisk scoringssystem (Wells score)

  Kliniske tegn/symptomer på DVT	+3
  LE mere sandsynlig end alternative diagnoser	+3
  Hjertefrekvens > 100	+1,5
  Sengeleje > 3 dage eller kirurgisk indgreb sidste 4 uger	+1,5
  Tidligere DVT/LE	+1,5
  Hæmoptyse	+1
  Aktiv malignitet (behandling sidste 6 måneder)	+1
  Total score

  Tolkning af Wells score

  Klinisk sandsynlighed for LE: > 6 = høj, 2-6 = moderat, < 2 = lav

  Risikoscore for LE bruges med forsigtighed ved tidligere VTE eller graviditet med klinisk mistanke om lungeemboli, hvor risikoen kan undervurderes

D-dimer og billeddiagnostik

• D-dimer

  • Tages kun hvis patienten vurderes at have lav/moderat klinisk sandsynlighed (Well's score)

  • Hvis høj klinisk sandsynlighed, er det unødvendigt at tage D-dimer, da man vil gå videre med billeddiagnostik uafhængig af D-dimer resultatet

  • Ved lav/moderat klinisk sandsynlighed for LE:

    • Hvis negativ D-dimer, kan LE næsten men ikke helt udelukkes

    • Hvis positiv D-dimer, foretages ekkokardiografi mhp. højresidig trykbelastning, og man fastslår diagnosen ved billeddannelse (CT angiografi af lungearterier eller ventilations/perfusionsscintigrafi)

    • D-dimer er en akut fasereaktant og kan være forhøjet af andre grunde, så som infektion

• Billedundersøgelse

  • Overvej at afstå fra billedundersøgelse ved lav/moderat klinisk sandsynlighed, manglende højresidig trykbelastning og negativ D-dimer

  • Ved alle andre tilfælde foretages CT angiografi af lungearterier. Alternativt kan foretages Ventilation-Perfusions-scintigrafi (især hvis ingen lungesygdom og negativ rtg. af thorax da kroniske lungeforandringer kan nedsætte muligheden for at påvise evt. perfusions-/ventilationsmismatch)

  • Vurdér alternativt ultralyd eller CT angiografi (evt. venografi) af vener på underekstremiteter, hvis billeddiagnostik af lunger er kontraindiceret eller umulig (som udtryk for venøs tromboembolisme)

Akut LE

• Akut indsættende dyspnø, takypnø, oppression, nærsynkope og takykardi er typisk ved debut

• Blodgas, hypoxæmi med hyperventilation, og positiv D-dimer øger mistanken om LE

  • Negativ D-dimer taler imod LE

• Rtg. thorax kan være normalt, men atelektase, fortætning og mindre pleuraansamling kan ses

• Ekg kan vise højresidig belastning, højresidig grenblok, højresidig aksedrejning, evt. atrieflimmer. S_IQ_IIIT_III-mønster i EKG ses ofte ved betydende lungeemboli

• Ekkokardiografi kan vise højresidig dilatation og trykbelastning

• CT-angiografi af lungearterier eller evt. lungescintigrafi kan bekræfte eller afkræfte diagnosen ^1,2

Sygehistorie

Generelt

• Mange tilfælde af LE bliver overset. Lægen skal derfor også tænke på tilstanden ved uklare eller vage symptomer, hvis disponerende faktorer er til stede

• Symptomerne er afhængige af udbredelse og lokalisation, og om der udvikles lungeinfarkt

• Symptomer på en underliggende dyb venøs trombose mangler hos mindst halvdelen af patienterne

• Ingen kombinationer af symptomer og fund har særlig høj positiv prædiktiv værdi

• Lægen bør spørge systematisk efter risikofaktorer og lede efter udløsende faktorer

• Gentagne episoder med symptomer kan tale for lungeemboli

• Mange har samtidig en anden sygdom, f.eks. lungebetændelse eller hjertesvigt

Symptomer

Lungeemboli præsenterer sig som et bredt spektrum af symptomer. Hyppige symptomer er 

• Hurtigt indsættende dyspnø, takypnø, respirationsafhængige brystsmerter og hoste, angst og uro. Hæmoptyse tyder på infarcering af lungevæv

  • Dyspnø hyppig (60-80 %), men sjælden udtalt 

  • Sting i brystet (50-80 %)

  • Hoste (30-50 %)

  • Blodig opspyt (15-30 %)

• Cirkulatorisk påvirkning i varierende grad. Alvorlige tilfælde præges af akut cirkulatorisk kollaps med kraftig oppression, udtalt dyspnø, cyanotisk hudfarve, akut højre ventrikelsvigt og hurtig shockudvikling. Patienten har svag puls og lavt blodtryk, er takykard, bleg og har koldsved

• Pludselig død kan indtræffe i løbet af få minutter

Kliniske fund

• Takypnø, shocksymptomer, gråbleg og fugtig hud, svag og hurtig puls og lavt blodtryk, medtaget og urolig. Den kliniske påvirkning kan være meget mindre dramatisk, og patienten kan være upåvirket ved diagnosen

• Se nøje efter tegn på dyb venetrombose - ensidigt ødem af ekstremitet, varme, palpationsømhed - findes hos 10-40 %

• Feber har mindre diagnostisk værdi, kan tyde på samtidig infektion

• Lungeauskultation vil ofte være normal eller vise ukarakteristiske fund

• Ved lungeinfarkt kan man evt. høre pleural gnidningslyd

• Ved højrisiko LE ses takypnø, venestase og venøs halspuls som tegn på akut cor pulmonale (højresidigt hjertesvigt)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• EKG

  • Bruges til at udelukke akut hjerteinfarkt, akut perikarditis og arytmi

  • Højresidig belastning og højresidig grenblok kan ses. S_IQ_IIIT_III-mønster er et relativt specifikt mønster for lungeemboli, men sensitiviteten er lav

  • Et normalt EKG er usædvanligt ved akut lungeemboli

• Blodprøver alene har mindre diagnostisk værdi

• CRP har begrænset nytteværdi

• Blodtryk, puls og saturation

• D-dimer

  • Labprøve er fundet at have sensitivitet omkring 90-95 % og specificitet omkring 30 %

  • Siden prævalens i almen praksis er ganske lav, vil den negative prædiktive værdi blive forholdsvis høj, ca. 95 %

  • Klinikeren skal vurdere en negativ D-dimer (ca. 5 % risiko for falsk negativ) mod klinikken, hvor klinisk mistanke altid vil veje tungere end nogen blodprøve

  • Nøjagtigheden af hurtigtest er for lav til, at de bør bruges rutinemæssigt i almen praksis. D-Dimer skal derfor tages på sygehuslaboratorie, hvis der umiddelbart er mulighed herfor.

    • Husk altid hvilken population du skal udrede (i almen praksis, central lægevagt, modtagelse på sygehus eller tilsyn på forskellige sygehusafdelinger), da D-dimer vil have meget forskellig positiv eller negativ prædiktionsværdi, afhængig af den aktuelle prævalens af DVT i de forskellige populationer

  • Det er den negative prædiktionsværdi, som er mest nyttig

Andre undersøgelser

Rtg. thorax

• Kan ikke bruges til at diagnosticere eller udelukke lungeemboli, men er vigtig i differentialdiagnostikken

  • f.eks. lungebetændelse, pneumothorax, costafraktur, hjertesvigt

• Kan være normalt, men atelektase, fortætning og pleuravæske kan ses

• Ved store lungeembolier kan hjertet findes forstørret, lungearterien udvidet med prominerende hilus, og den emboliserede lunge kan være karfattig

Andre undersøgelser på sygehus

Blodprøver

• Arterielle blodgasanalyser

  • Har begrænset værdi, hypoxæmi er lidt specifikt, og modsat er oxygenniveauet normalt hos mindst 20 % af dem med påvist lungeemboli (sensitivitet knapt 80 %)

• D-dimer

  • Har sensitivitet på 90-99 %, men lav specificitet

  • Negativ D-dimer test taler imod akut trombose

    • I akut modtagelse på et sygehus (prævalens for LE i studiet var 5 %) har andre fundet en høj negativ prædiktiv værdi

    • Ved den prævalens af DVT man møder i almen praksis (10-30 %), vil negativ prædiktiv værdi kunne ligge omkring 95 %

  • D-dimer er en akut fasereaktant og er også forhøjet ved andre sygdomme (bl.a. pneumoni og urinvejsinfektion), og positiv test kan derfor ikke skelne akut trombose fra anden sygdom. Positiv test har således mindre klinisk nytteværdi

    • Imidlertid vil en betydelig øget D-dimer have øget positiv prædiktionsværdi sammenlignet med en moderat forhøjet værdi

• Troponiner

  • Forhøjede værdier ses ved centrale lungeembolier og skyldes trykbelastningen i højre ventrikel. Anvendes i stigende grad i vurderingen af prognose, og som en del af grundlaget for beslutning af behandlingsstrategi

  • Øgede troponiner er forbundet med øget mortalitet

• Hb, trombocytter, INR anbefales kontrolleret før antikoagulationsbehandling. APTT måles, hvis der planlægges behandling med ufraktioneret heparin

Billeddiagnostik

• CT lungearterier 

  • Er i stigende grad den foretrukne undersøgelse, da den har tilfredsstillende høj sensitivitet og specificitet, samt er tilgængelig 24 timer i døgnet på alle sygehuse, der modtager akutte patienter

  • Kan visualisere tromben og kan afsløre alternative diagnoser i lungeparenkymet

  • Høj sensitivitet

  • CT af lungearterier er tredimensional og har en sensitivitet nær 100 % for store embolier, men den falder til 60% for mindre og mere perifere embolier

• Ekkokardiografi

  • Anvendes som førstevalgsundersøgelse til påvisning på den højresidige trykbelastning, der oftest ledsager hæmodynamisk betydende lungeemboli. Ved oplagt klinisk mistanke om lungeemboli (inkl. positiv d-dimer) bør patienter med tilsyneladende normale højresidige fund ved ekkokardiografi dog alligevel videreundersøges med CT-skanning. Undersøgelsen er god til hurtig og nøjagtig risikovurdering - påvisning af højreventrikel dysfunktion (trykpåvirkning) identificerer patienter, som trods initial hæmodynamisk stabilitet er i risiko for at udvikle kardiogent shock og har øget risiko for død

  • Enkelte gange kan tromben visualiseres i truncus pulmonalis, TEE har større sensitivitet

• Pulmonal perfusions- og ventilationsscintigrafi

  • Resultatet angives oftest som grad af sandsynlighed for LE (hø, intermediær, lav), differentialdiagnoser kan ikke bestemmes

  • Egner sig bedst for de, som ikke har kendt lungesygdom og har normalt rtg. af thorax. Ved kendt lungesygdom eller patologisk rtg. af thorax, anbefales CT angiografi

  • Har nær 100 % sensitivitet, men lav specificitet, og egner sig bedst til at udelukke LE ved negativ undersøgelse

  • Et problem med lungeskanning er, at de fleste skanninger viser en intermediær eller usikker sandsynlighed for lungeemboli

  • Tredimensional lungescintigrafi (SPECT) forbedrer metodens nøjagtighed

• MR

  • MR-angiografi med kontrast anvendes ikke rutinemæssigt

• Pulmonal angiografi

  • Gøres undtagelsesvis, men har mest historisk interesse, i det metoden var 'gold standard' for diagnosen lungeemboli og ovennævnte diagnostiske værdier har pulmonal angiografi som reference

• Evt. ultralyd/venografi af underekstremitets vener vil støtte diagnosen ved positivt fund

Videre udredning på sygehus eller ambulatorium

• Eftersom DVT ofte er sekundært til trombofili, underliggende sygdom eller specielle udløsende årsager, kan det være aktuelt at gå videre i udredningen

• Udredning af trombosedisposition er aktuelt ved første LE/DVT hos patienter < 50 år (uden kendt årsag) eller ved tilbagevendende venøse tromboser

  • APC-resistens (Faktor V Leiden mutation), antitrombin III (AT)-, protein C (PC)- og protein S (PS)-mangel, trombinvariant 20210 (protrombinmutation), antifosfolipidantistoffer, evt. hyperhomocysteinæmi

  • Blodprøven tages med fordel før opstart af AK behandling, alternativt ventes til behandling er afsluttet

Udredning af mulig underliggende malign sygdom

• Anamnese, klinisk undersøgelse, enkle blodprøver og røntgen af thorax bliver ofte anbefalet. Ved stærk klinisk mistanke om malignitet anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab dog, at udredningen suppleres med CT af thorax (rygere), CT af abdomen, PSA hos mænd og objektiv undersøgelse ². Der er dog ingen dokumentation for at aggressiv malignitetsudredning bedrer prognosen ved evt. cancer som årsag til lungeemboli ¹

• Der er ikke god dokumentation i litteraturen for nytteværdien af bred kræftudredning ved optræden af DVT

Differentialdiagnoser

• Akut hjerteinfarkt

• Akut pericarditis

• Lungeødem

• Aortadissektion og hjertetamponade

• Pneumoni

• Pneumothorax

• Pleuritis, uspecifik

• Hyperventilationsanfald

• Astma

• Exacerbation af KOL

• Akut abdomen (med diafragmal irritation)

• Shock, 5-7 % af LE debuterer med shock/nærbesvimelse

Behandling

Nye guidelines baserer valg af behandlingsstrategi på en risikovurdering af lungeembolipatienten, der inddeler patienten i høj-, intermediær- eller lav-risiko lungeemboli. Intermediær-risikogruppen underinddeles yderligere i intermediær-høj og intermediær-lav risiko ^1,2.

Risikostratificeringen placerer patienten i een af følgende grupper:

() angiver at faktoren ikke er nødvendig for klassifikation af patientens risiko

sPESI scoren er summen af følgende faktorer (1 point pr. stk): alder > 80 år, cancer, kronisk hjertesvigt eller KOL, hjertefrekvens >= 100, systolisk BT < 100 mmHg, arteriel O₂-saturation < 90 %. 30 dages mortalitet ved 0 point er ca. 1 % og ved 1 eller flere point 10.9 %
sPESI er en simplificeret version af PESI scoren, der giver en mere nuanceret vurdering af patientens risiko ¹,².

Behandlingsmål

• Hindre død og bedre lungeperfusionen (symptomlindring)

• Forebygge yderligere lungeemboli

• Bedre lungefunktionen på sigt (reducere varig sequelae)

Generelt om behandlingen

• Akutbehandling før og under transport

• Hjertestop kan blive aktuelt

• Sygehusbehandling

Håndtering i almen praksis

• Diagnosen stilles akut ved indlæggelse på hospital. Almen praksis vil ofte overtage AK-behandling, samt evt udredning for underliggende årsag

Råd til patienten

• Høj komplians for blodfortyndende medicin tilrådes

• Dyspnø kan være uger om at bedres

• Træning kan tilrådes til talegrænsen - også tidligt i forløbet

• Ved oplagte udløsende årsag, må disse forsøges undergået eller profylaktisk lavmolekylær heparin kan overvejes ved aktivitet der har udløst lungeemboli

Medicinsk behandling

Akutbehandling ved stærk mistanke om LE

• Oxygen

• evt. morphin                

• evt. heparin

  • fx.ved lang transporttid

  • Der anvendes ufraktioneret heparin (UFH) (80 IE/kg) i.v., eller lavmolekylært heparin (LMWH) subkutant

Sygehusbehandling

Behandlingsstrategien for patienter med verificeret lungeemboli, eller som har kredsløbsshock med formodet lungeemboli som årsag, baserer sig på ovennævnte risikostratificering i høj, intermediær-høj, intermediær-lav og lav risiko lungeemboli, som nævnt ovenfor. ^1,2

Højrisiko lungeemboli: ²

• UFH. Bolus 80 IE/kg IV, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis 14 IE/kg/t.
  Vedligeholdelsesdosis justeres efter APTT, som tilstræbes forlænget 1,5-2,5 gange udgangsværdien. APTT kontrolleres første gang 4-6 timer efter behandlingsstart og derefter hver 6 time, til stabile værdier er målt

• Trombolyse, hvis ikke der er kontraindikationer (se nedenfor) eller kirurgisk embolektomi. Der tages kontakt til nærmeste hjertecenter mhp. evt. overflytning akut

  • Størst erfaring til behandling af venøs tromboemboli haves med alteplase infusion. Andre trombolytika kan anvendes men er ikke indregistreret til lungeemboli i Danmark 

• Efter stabilisering omlægges behandling med UFH til LMWH efter vægt, og der startes

• AK-behandling med warfarin, hvor der stiles mod INR 2,5 (2,0-3,0). Start dosis ofte 5 mg. Behandlingsvarighed, se nedenfor

Intermediær-høj risiko lungeemboli ^1,2

Et nyligt større randomiseret studie af trombolyse vs. konservativ behandling med UFH viste significant reduktion af risiko for hæmodynamisk forværring ved trombolyse, men ingen effekt på risiko for død. En mindre fraktion af de patienter, som blev randomiseret til UFH alene, oplevede hæmodynamisk forværring og fik derefter trombolyse. Størstedelen overlevede. Risikoen for blødning var markant højere i trombolyse-gruppen ³

På den baggrund anbefaler nyeste behandlingsretningslinjer, at patienter med påvirkning af højre ventrikel og forhøjede coronarmarkører som udtryk for hæmodynamisk belastning, men hvor der ikke er tegn til kredsløbsshock, indlægges til tæt klinisk kontrol og først tilbydes trombolyse ved hæmodynamisk forværring.

Patienterne behandles med:

• UFH, som ovenfor ELLER

• LMWH efter vægt. OBS: dosis reduktion ved GFR < 20 ml/min. Der kan anvendes:

  • Dalteparin: 200 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 IE/kg s.c. x 2

  • Enoxaparin: 150 IE/kg legemsvægt s.c. x 1 eller 100 IE/kg legemsvægt s.c. x 2

  • Tinzaparin: 175 IE/kg legemsvægt s.c. x 1

Ved hæmodynamisk forværring og/eller kredsløbspåvirkning gives trombolyse som anført ovenfor, eller patienten konfereres mhp. kirurgisk embolektomi. Dosis reduktion ved nyrepåvirkning skal overvejes. Ved svær overvægt bør der doseres mod vægt på 150 kg, og kontrol af P-hepariner bør overvejes

Risikoen for hæmodynamisk forværring anses for størst de første timer eller få dage efter diagnosen, og hvis pt stabiliseres vil man kunne omlægge behandlingen til AK-behandling/direkte orale antikoagulantia (DOAK). Der kan anvendes:

• Rivaroxaban 15 mg x 2 p.o. dagligt i 3 uger og herefter 20 mg x 1 dagligt. Vedligeholdelsesbehandlingen reduceres til 15 mg x 1 p.o dagligt ved GFR < 50 ml/min. Rivaroxaban er kontraindiceret ved GFR <15 ml/min

• Apixaban 10 mg x 2 p.o. dagligt i 7 dage og herefter 5 mg x 2 p.o. dagligt. Vedligeholdelsesbehandling reduceres til 2,5 mg x 2 p.o. dagligt ved GFR < 30 ml/min. Apixaban er kontraindiceret ved GFR < 15 ml/min

• Edoxaban 60 mg x 1 dagligt. Behandlingen skal forudgås af LMWH i minimum 5 dage. Der foretages dosisreduktion til 30 mg x 1 dagligt ved GFR 15 - 50 ml/min, legemsvægt ≤ 60 kg, eller samtidig anvendelse af P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol. Ved GFR < 15 ml/min er behandlingen kontraindiceret

• Dabigatran 150 mg x 2 p.o. dagligt. Dabigatran behandling skal forudgås af LMWH i minimum 5 dage. Der foretages dosisreduktion til 110 mg x 2 p.o. dagligt ved GFR < 50 ml/min eller alder >= 80 år. Dabigatran er kontraindiceret ved GFR < 30 ml/min

• AK behandling med warfarin, som ovenfor anført. Behandlingen startes altid op under dække af LMWH efter vægt

Behandlingsvarighed som nedenfor.

Intermediær-lav risiko Lungeemboli

Risikoen for hæmodynamisk forværring hos denne gruppe patienter er lille, og AK-behandling/DOAK kan opstartes umiddelbart. Dosis og præparatvalg som ved intermediær-høj risiko lungemeboli. Det bør bemærkes, at DOAK rivaroxaban og apixaban kan opstartes uden forudgående behandling med LMWH. Vælges dabigatran, edoxaban eller warfarin startes LMWH, som forsættes i minimum 5 dage eller til INR er i niveau. 

Lavrisiko Lungeemboli

Meget lav risiko, og behandlingsretningslinjer foreslår ambulant behandling med DOAK eller LMWH/warfarin til egnede patienter^1,2

Specielle grupper

• Gravide

  • Bør som udgangspunkt ikke have warfarin. Behandling er en specialistopgave

• Patienter med malign sygdom, anbefales LMWH eller DOAK og ofte med behandlingsvarighed på 6 måneder eller længere, baseret på et relativt nyligt randomiseret studie, der sammenlignede med VKA ⁴. Der kan anvendes

  • Dalteparin: 200 IE/kg én gang dagligt subkutant med reduktion til 75-80 % efter én måned. ELLER

  • Tinzaparin: 175 IE/kg én gang dagligt subkutant

  Der er nyligt publiceret studier der også understøtter behanding med apixaban, edoxaban eller rivaroxaban i stedet for LMWH, fx⁵

Trombolyse

• Overvejes ved højrisiko eller ved forværring hos intermidiær-høj risiko lungeemboli ^1,2
  

  • Risikoen for intrakraniel blødning er omkring 1 % efter trombolyse, og blødningsrisikoen bør vurderes nøje på forhånd

  • Patienter med høj blødningsrisiko bør evt. hellere tilbydes embolektomi

• Kontraindikationer omfatter

  • Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (indenfor 3 mdr.)

  • Intrakraniel eller intraspinal tumor

  • Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger)

  • Aktiv blødning bortset fra menstruation

  • Aortadissektion

  • Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.)           

Anden behandling

• Patienter i kardiogent shock bør få trombolysebehandling eller få udført embolektomi

• Kateterbaseret trombolyse anvendes mange steder som behandlingsalternativ

• Venefilter i v. cava inferior anvendes ikke rutinemæssigt i Danmark

• Ved samtidig DVT anbefales kompressionstrømper til knæniveau i dagtid i minimum 1/2 år efter DVT til forebyggelse af posttrombotisk syndrom ⁶

Behandlingsvarighed

Behandlingsvarigheden afhænger af om lungeemboli vurderes udløst af en midlertidig risikofaktor eller ikke. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler følgende behandlingsvarighed ²:

• Ved lungeemboli sekundært til en stærk temporær risikofaktor anbefales behandling i 3 mdr.

• Ved lungeemboli uden stærke permanente/temporære risikofaktorer: minimum 6 mdr og eventuelt varig behandling (under hensyntagen til blødningsrisikoen)

• Ved recidiv lungeemboli anbefales varig behandling.

Ved permanente risikofaktorer anbefales langtidsbehandling, f.eks. ved visse former for trombofili

Forebyggende behandling

I almen praksis

• Kombinations-p-piller anbefales ikke efter LE/DVT, heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet eller senere

• Udredning af trombosetendens er aktuelt ved LE/DVT optræden < 50-årsalderen

Postoperativ profylakse

• Tidlig postoperativ mobilisering er vigtig, men ofte utilstrækkelig til at forebygge trombose hos trombosedisponerede individer

• Indikationer for medikamentel postoperativ profylakse omfatter:

  • Tidligere venøs tromboembolisme

  • Overvægt

  • Alder over 40 år

  • Malign sygdom

  • P-pillebrug

  • Langvarig indgreb eller immobilisering afhængig af

    • Narkosetid

    • Type operation

  • Kendt arvelig trombosedisposition

  • Hoftekirurgi (50 % risiko for DVT)

• Terapeutiske vurderinger

  • Der skelnes mellem lav/høj risiko i forhold til høj/lav profylaktisk dosis

  • Der anvendes LMWH eller DOAK ved hofte- eller knæalloplastik

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om lungeemboli skal patienten indlægges akut på sygehus. Herfra kan patienter med lav risiko lungemeboli evt. udskrives til ambulant behandling, mens øvrige indlægges til vurdering, udredning og opstart af behandling

Opfølgning

• Patienterne tilbydes typisk opfølgning på sygehus efter 3-6 måneder, herunder til planlægning af behandlingsvarighed.

• Ved forsatte symptomer kan patienten henvises til sygehus til udredning, samt udelukkelse af fx Kronisk Tromboembolisk Pulmonal hypertension

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomernes sværhedsgrad og forløb afhænger af, hvor stor del af den pulmonale gennemblødning der er afficeret

• De fleste vil opleve bedring de første dage efter indsat behandling, og de fleste genvinder deres tidligere funktionsniveau

• Ved shock, dvs. højrisiko LE, kan døden indtræffe i løbet af få minutter

Komplikationer

• Pludselig død

• Recidiv af LE

• Reduceret fysisk formåen

• Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension

Komplikationer til antikoagulationsbehandling

• Blødningskomplikationer (5-30 %) afhænger af alder, underliggende sygdom og antikoagulationsniveau og behandlingslængde

• Warfarin er det præparat med flest medikament-associerede dødsfald i Danmark

• Recidivtrombose ved for lavt antikoagulationsniveau

• Kræftrelateret venøs trombose er oftere resistent for warfarin behandling. Da kan LMWH være et godt alternativ, ligesom DOAK også er dokumenteret effektive. DOAK bør ikke anvendes ved luminale GI tumorer, hvor blødningsrisikoen er større 

• Blødningskomplikationer ved kirurgiske indgreb og antikoagulationsbehandling

Prognose

Mortalitet

• Massiv embolisering har høj mortalitet

• Ubehandlet er mortaliteten op til 30 % (sygehusmateriale)

• Mortaliteten reduceres til 2-8 % med antikoagulationsbehandling

• Majoriteten af de dødsfald, som kunne være forhindret, skyldes diagnosesvigt og ikke terapisvigt

Prædiktorer for dårligt udfald

• Kræftsygdom

• Hjertesvigt

• Tidligere DVT

• Hypotension

• Hypoksæmi

• DVT ved ultralyd

Plan

• Sekundærprofylakse med peroral antikoagulations-behandling kan gennemføres i almen praksis

• Hvis ikke der er udført ekkokardiografi ved udskrivelsen, som afkræfter pulmonal hypertension, bør dette gøres efter 3 måneders behandling med henblik på tidlig opsporing og behandling af Kronisk Trombembolisk Pulmonal Hypertension (CTEPH). Ved pulmonal hypertension henvises til specialafdeling

Hvad bør man kontrollere

• Obs. blødningstendens og retrombose, evt. disponerende årsager til begge

Baggrundsoplysninger

Definition

• Okklusion af en eller flere pulmonalarterier, oftest som led i venøs tromboembolisme (emboli fra DVT) ^1,2

• Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi det kliniske billede kan være vagt, atypisk eller skjult af en anden samtidig sygdom ¹

• Klinisk strækker tilstanden sig fra højrisiko lungeemboli (LE) med kredsløbspåvirkning eller kardiogent shock til asymptomatiske, små embolier uden hæmodynamiske, respiratoriske eller andre fysiologiske konsekvenser

Forekomst

• Incidensen

  • Er estimeret til 1-2 tilfælde af LE pr. 1.000 indbyggere pr. år, men stiger eksponentielt fra 40-50-årsalderen ¹

  • Årlig behandles ca. 3500 patienter for lungeemboli på danske sygehuse ⁷

• Køn

  • Mænd har større risiko for recidiverende venøs tromboembolisme end kvinder

Ætiologi og patogenese

• Hos ca. 40 % opstår sygdommen tilsyneladende spontant, men ofte findes udløsende årsag hos en stor del af disse ved grundig anamnese og udredning

• Embolisering til pulmonalarterierne skyldes oftest (ca. 90 %) løsrevne tromber fra dybe vener i bækkenet eller underekstremiteterne (DVT)

Patofysiologi

• Prædisponerende forhold (trombofili), disponerende sygdomme og udløsende faktorer

• De vigtigste mekanismer er ændringer i

  • Blodets sammensætning (koagulation og fibrinolyse)

  • Venevæggen (endotel)

  • Blodets strømningsforhold (rheologi) - venøs stase

• Effekter af lungeemboli ¹
  

  • Øget arteriel pulmonal modstand som følge af vaskulær obstruktion, med pulmonal arteriel hypertension (PAH) til følge, hvor systolisk pulmonalarterietryk (SPAP) stiger
    

    • Stigning i lungekredsløbstrykket ses først, når 30-50 % af lungekredsløbet er blokeret af tromber ¹

    • Stigning i lungekredsløbstrykket er derfor oftest kun moderat forhøjet

    • Patienten med akut lungeemboli har sjældent svær PAH, da hø. ventrikel ofte svigter

  • Forstyrret gasudveksling som resulterer primært i hypoxæmi

  • Alveolær hyperventilation med hypokapni til følge

  • Pleurale smerter som følge af lungeinfarkter ses, og kan være ledsaget af hæmoptyser og mindre pleurale effusioner ¹

  • Højreventrikel dysfunktion (right ventricular dysfunction, RVD), med ledsagende tricuspidalinsufficiens (TI). Omfanget afhænger af størrelsen af embolien (grad af vaskulær obstruktion), og tilstanden vil kunne progrediere til hjertestop

Disponerende faktorer

• Samme som ved DVT

• Risikoprofil afhænger af alder og køn

• Fordeling af disponerende faktorer

  • Ca. 30 % - har haft brud, infektion, traume eller operation i løbet af de sidste 4 uger

  • Ca. 20 % - har kendt kræftsygdom, især patienter > 50 år

  • Ca. 20-50 % - har trombofili, specielt patienter < 50 år og gravide

Miljøfaktorer

• Lange rejser med fly, bus, bil som giver relativt immobilisation

• Overvægt

  • Stiger med BMI

• Immobilisering

  • Sengeleje mere end tre dage

• Cigaretrygning alene er ikke sikker disponerende risikofaktor

Naturlige

• Stigende alder (ofte via øget risiko komorbiditet)

Særligt for kvinder

• Orale antikonceptiva ¹

• Absolut risiko for død af LE er estimeret at være 1 pr. 100.000 kvindeår

  • Sammen med stigende alder og cigaretrygning øges tromboserisikoen

  • Er kontraindiceret ved tidligere DVT eller LE, relativt kontraindiceret ved ophobning af venøs tromboembolisk sygdom i familien eller ved arvelige tilstande som faktor V Leiden eller protrombin gene mutation

• Postmenopausal hormonbehandling ¹
  

  • Nyere studier har afsløret øget risiko for tromboemboliske komplikationer

  • En metaanalyse viser øget risiko ved peroral østrogenbehandling: OR 2,5, men ikke øget risiko for tromboembolisk sygdom ved transdermal østrogenbehandling

• Svangerskab, fødsel eller abort. Lungeemboli er er forsat en den hyppigste årsag til maternel død under graviditet i den vestlige verden ²
  

  • Stigende maternel alder og kejsersnit øger risikoen

• Østrogene agonister-antagonister som tamoxifen

  • Giver 2,5 gange højere risiko for venøs tromboemboli sammenlignet med placebo

Medicinske tilstande

• Tidligere lungeemboli eller DVT

  • Patienter med tidligere symptomatisk lungeemboli har højere risiko for ny episode med venøs tromboembolisme - og lungeemboli - end patienter med dyb venetrombose uden symptomer på lungeemboli

• Kræftsygdom

  • DVT og LE kan forekomme, før kræftsygdomme er diagnosticeret. Der er dog ikke vist øget overlevelse som følge af rutinemæssig udredning for kræftsygdom, og kræftudredning må foretages, når den kliniske mistanke er høj ²

• Hjertesvigt

• Kronisk obstruktiv lungesygdom

• Andre mindre betydende risikofaktorer er: diabetes mellitus, inflammatorisk tarmsygdom, aktuel brug af antipsykotisk medicin, permanent centralt venekateter, permanent pacemaker, implanteret hjertedefibrillator, apoplexi med ekstremitetspareser, åreknuder

Kræft mistænkes ved uforklarlig DVT/LE hos ældre og ved recidiv ²

Kirurgiske tilstande

• Traume

• Ortopædisk kirurgi

  • Særlig hoftealloplastik, total knæprotese, lårhalsbrud, artroskopi af knæ

• Generel kirurgi

  • Særlig kræftoperationer

• Gynækologisk og urologisk kirurgi

  • Særlig kræftoperationer

• Neurokirurgi

  • Særlig kraniotomi for hjernesvulst

Trombofili

• Factor V Leiden mutation

  • Er en autosomal dominant enkelt punktmutation

  • Giver reduceret effekt af aktiveret protein C og tredoblet risiko for venøs tromboembolisme

  • Tilstanden er særlig prævalent i Nordeuropa

• Protrombin gene mutation

  • Er en autosomal dominant enkel punktmutation

  • Risikoen for venøs tromboembolisme er lidt mindre end for Factor V Leiden

• Hyperhomocysteinæmi

  • Skyldes oftest en erhvervet folatmangel forværret af utilstrækkelig indtag af vitamin B12 eller vitamin B6

  • Folatantagonister som methotrexat og phenytoin eller vitamin B6-antagonister hæver homocysteinniveauet, det samme gør nedsat nyrefunktion

  • Hyperhomocysteinuri, THFR C677T mutation eller erhvervet vitamin B12-, vitamin B6- og folat-mangel

  • Den kliniske betydning er omdiskuteret

• Antifosfolipidantistof-syndrom (APA-syndrom, f.eks. ved SLE)

  • Er en betydelig risikofaktor for venøs tromboembolisme

• Mangel på koagulationshæmmere

  • Antitrombin III, protein C eller protein S

  • Evt. aktiveret protein C (APC) resistens (hvoraf 90 % har Factor V Leiden anomali)

  • Trombinvariant 20210 (trombinmutation) som begge kan give øget koagulationstendens

• Høje koncentrationer af faktor VIII eller XI

  • Høje niveauer af faktor VIII i plasma medfører øget risiko for recidiverende tromber

• Øget lipoprotein (a)

Ikke-trombotiske lungeembolier

• Luft

• Fremmedlegemer

  • F.eks. hår, talkum, cement

  • Venøse injektioner i dybe vener ved stofmisbrug

• Amnionvæske

• Benfragmenter, knoglemarv ved traumer/kirurgi

• Fedt

Andre faktorer associeret med DVT

• Øget blodviskositet - polycytæmi, myelomatose, makroglobulinæmi

• Essentiel trombocytæmi (ET), paroxysmal nocturnal hæmaturi (PNH), sejlcelleanæmi, nefrotisk syndrom m. fl.

• LE kan optræde som heparininduceret trombopeni med trombose (HITT)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Generelt om sygdom, årsag, behandling og prognose

• Patienterne skal informeres nøje om risikofaktorer og om symptomer på muligt tilbagefald. Hurtig lægekontakt er vigtig med henblik på tidlig diagnose og behandling

• Kombinations p-piller anbefales ikke efter lungeemboli hos patienten, heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet eller senere

• I forhold til information om rejser ved DVT henvises til tromboseprofylakse-flyrejser

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om blodprop i lungerne

• Om antikoagulationsbehandling

• Information om dyb venetrombose

• Om trombosetendens

Animation

• Blodprop i lungerne, lungeemboli

Link til vejledninger

• Behandlingsvejledning, Lungeemboli og dyb venetrombose, Dansk Cardiologisk Selskab 

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• D-dimer | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Lungeemboli - røntgen

Plancher eller tegninger

• Vener og venepumpen

Video

• Hjertekateterisering