Hjernesvulster hos voksne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og fund som giver mistanke
• Bekræftelse ved CT- og/eller MR-skanninger - senere histologisk og ofte også molekylær genetisk undersøgelse af tumorvæv

Sygehistorie

Generelt

• Intrakraniale svulster debuterer med vidt forskellige symptomer, afhængig af lokalisation, type og væksthastighed
• Tiden fra første symptom til diagnose kan ofte sige noget om væksthastigheden og dermed malignitetsgraden
• Patienter med glioblastom har ofte kun haft symptomer i få uger, mens personer med langsomtvoksende svulster, som meningeom, kan have haft symptomer i flere år
• Af og til ser man blødning i svulsten. Symptomerne kan da udvikle sig lige så hurtigt som ved blødning i hjernen

Symptomer

• Et hyppigt debutsymptom er epileptisk anfald
• Hurtig intrakraniel trykstigning giver symptomer som hovedpine (sjældent debutsymptom), kvalme, opkastninger, bevidsthedssvækkelse
• Langsom intracerebral trykstigning giver symptomer som morgenhovedpine, kvalme, opkastninger, tågesyn, svimmelhed eller balancebesvær
• Andre symptomer kan være (evt. langsomt) indsættende pareser, afasi, andre neurologiske udfald, træghed, personlighedsændringer
• Hypofysesvulster kan forårsage hormonelle forandringer, f.eks. akromegali, gynækomasti og prolaktinom som giver amenoré eller impotens samt galaktoré
• Optikusmeningeomer fører til synstab og proptose

Kliniske fund

• Hurtig intracerebral trykstigning (over dage) giver stasepapil og, i senstadiet, højt blodtryk, temperaturstigning, langsom puls, anisokori, evt. øjenmuskelpareser
• Langsom intracerebral trykstigning giver symptomer som personlighedsændringer og mental reduktion, urininkontinens, ataksi
• Andre udfaldsfænomener er afhængig af svulstens beliggenhed

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Undersøgelse af blod og cerebrospinalvæske¹

• Dette har som regel ringe eller ingen diagnostisk betydning
• Udredning med basis blodprøver kan evt. udføres inden viderehenvisning

Andre undersøgelser hos specialist

• Endokrinologisk udredning inkl. måling af hormoner i perifert blod er meget vigtigt ved hypofysesvulst:
  • S-væksthormon, S-IGF, S-ACTH, S-osmolaritet , S-TSH, S-frit T4, S-T4, S-T3, S-østradiol (kvinde), S-testosteron (mænd), S-progesteron, S-prolaktin, morgen og aften S-kortisol , S-FSH, S-LH
• CT eller MR giver som regel diagnosen
• MR, med kontrast og specielle sekvenser¹
  • Vigtigste diagnostiske hjælpemiddel til at påvise svulst i hjernen
  • Er mere sensitiv for tidlige tumorforandringer, giver mere eksakt beskrivelse af lokalisation og fremstiller forandringer i fossa posterior bedre
  • I alle tilfælde er MR-undersøgelse nødvendig forud for operation. Undersøgelsen udføres med sekvenser, som kan overføres til neuronavigationsudstyr, der som standard anvendes ved operationer mod hjernesvulster
• CT¹
  • På grund af begrænset tilgængelighed af MR bliver primærundersøgelsen oftest cerebral CT
  • CT har klare begrænsninger, når det gælder fremstilling af svulster i lillehjerne/hjernestamme, og ikke-kontrastopladende svulster kan let blive overset
  • Hvis mistanken om tumor efter CT er uændret, bør der suppleres med MR
• Cerebral angiografi¹
  • Er kun undtagelsesvis indiceret, for eksempel ved mistanke om karrige svulster eller differentialdiagnostisk over for rene karmalformationer
  • CT-angiografi eller MR-angiografi kan ofte give afklaring af de vaskulære forhold, men endelig afklaring kræver i udvalgte tilfælde konventionel cerebral arteriografi a.m. Seldinger
• Funktionel MR¹
  • Er et vigtig supplement i den præoperative udredning, specielt af svulster nær sprogområdet og motorisk cortex
• EEG og testning af sproglateralisering (WADA-test)¹
  • Er rutine ved operation efter epilepsiprotokol (ved medikamentel intraktabel epilepsi)
• Positronemissionstomografi (PET) ¹
  • Bruges til lokalisering af hypermetabole områder i svulster og kan benyttes til adskillelse mellem recidiv af hjernesvulst og stråleskade. Undersøgelsen finder også anvendelse i lokalisering af vigtige funktionsområder i hjernen, sprogcenter og motorisk region

Differentialdiagnoser

• Traume - kronisk subduralt hæmatom
• Vaskulært - hæmatomer, aneurisme, arteriovenøs malformation, hjerneinfarkt, venetrombose
• Infektion - absces, tuberkulom, sarkoidose, encefalitis
• Cyster - araknoidea, parasittær

Behandling

Behandlingsmål

• Om muligt fjernelse af tumor
• Hvis operativ fjernelse ikke er mulig, bliver behandlingen oftest lindrende og livsforlængende

Generelt om behandlingen

• Behandlingen omfatter ofte kirurgi evt. suppleret med strålebehandling og kemoterapi
• Meget af behandlingen drejer sig om generel medicinsk behandling for at kontrollere kramper, peritumoralt ødem, venøs tromboemboli, slaphed og kognitiv dysfunktion
• Se omtale af hjernesvulster hos børn

Håndtering i almen praksis

• Patienter mistænkt for hjernesvulst skal henvises i kræftpakke

Råd til patienten

• Patienten bør søge læge ved ovenstående symptomer

Glukokortikoider¹

• Svulster omgives ofte af et betydeligt ødem i hjernevævet
• Dette reagerer godt på glukokortikoider, hvilket giver betydelig symptomlindring
• Patienten behandles ofte med glukokortikoid præoperativt
• Dette er symptomatisk behandling. Den kausale behandling af ødemet er radikal fjernelse af tumor

Kirurgi

• Om muligt fjernes hele svulsten¹
• Når dette ikke er muligt, forsøger man at opnå en så omfattende resektion, som er forenelig med en god neurologisk status
• Ved en del svulsttyper er prognosen afhængig af resektionsgraden
• Patienter i kræftpakke forløb får foretaget en ny MR-skanning senest 72 timer efter indgrebet for at vurdere operativ radikalitet
• Hvis kirurgisk tilgængelig restsvulst påvises og prognosen afhænger af, hvor meget der er fjernet, overvejes reoperation
• Biopsi udføres med brug af neuronavigation
• Hjernesvulsters diffuse vækst og dårlige makroskopiske afgrænsning gør, at kirurgisk behandling ofte skal suppleres med stråle- og/eller kemoterapi
• Kirurgisk behandling af svulster lokaliseret nær kraniebunden giver ofte flere postoperative komplikationer og et dårligere neurologisk resultat
• Et 50-års materiale viste noget længere overlevelse ved radikal versus subtotal fjernelse af svulstvæv hos patienter med maligne gliomer, men 10 års overlevelse var dårlig for begge

Transfascial neurokirurgi ved svulster i kraniebunden

• Svulster, som involverer kraniebunden, er vanskeligt tilgængelige
• Svulster i de centrale eller mediale dele af basis fossa cranii anterior og media kan eventuelt opereres nedenfra, gennem ansigtet
• Der er tale om meget få patienter og et udviklingsområde

Neuronavigation

• Stereotaktiske biopsier og stereotaksivejledt svulstresektion har eksisteret i 40 år
• I løbet af de sidste ti år er der udviklet mere avancerede navigationssystemer
• Disse kan bruges til at planlægge adgangen ved et indgreb, men også til at lokalisere svulster og andre patologiske og normale strukturer, som ikke er synlige på hjernens overflade
• Hensigten er ikke kun at finde svulsterne, men også at definere afgrænsningen bedre mhp. at opnå total fjernelse
• Navigationssystemerne kan deles i to hovedgrupper:
  • Dem som baserer sig på preoperative billeder (MR, CT)
  • Dem som baserer sig på peroperative (MR, ultralyd)
    • Fordelen med peroperativ billedregistrering er, at man får korrigeret for den forskydning af hjernen, som finder sted under operationen (brainshift), hvilket kan muliggøre større grad af radikalitet

Stereotaktisk fokuseret ekstern bestråling

• Med gammakniv/strålekniv eller lineær accelerator kan høje stråledoser leveres med stor nøjagtighed mod målområdet, uden at omkringliggende væv strålebelastes udover tolerancegrænsen¹
• Bestrålingen kan gives som en enkelt dosis eller i mindre og fraktionerede doser
• Kan bruges særligt mod hjernemetastaser, hvis det er færre end fire metastaser og metastasernes diameter er under 3-3,5 cm
• Behandlingen kan øge livslængde og livskvalitet, samt påføre patienten mindst mulig hjerneskade i forbindelse med behandlingen

Strålebehandling

• Stråling kan helbrede patienter med germinomer og embryonale svulster, samt enkelte med lymfomer, men er principielt palliativt ved gliomer¹
• Patienter med inoperable meningeomer kan have gavn af strålebehandling
• Behandlingen starter 2-4 uger efter operationen, varer i 2-6 uger, og vil temporært medføre håraffald i strålefelterne
  • Gives som regel som ekstern, fokal behandling med 56-60 Gy i flere fraktioner
  • Helhjernebestråling kan anvendes som palliation
  • Stereotaktisk strålebehandling er en fokal højpræcisionsbehandling, som bedst anvendes ved processer under 3-3,5 cm i diameter
• Mulige bivirkninger er mental reduktion, nedsat hukommelse, øget trætbarhed, skade af synsbaner eller hypotalamiske og/eller hypofysære endokrine udfald
• Efter fem år er der risiko for stråleinducerede svulster, særligt meningeomer

Kemoterapi

• Mange typer kemoterapi har været forsøgt ved glioblastom, med effekten har været begrænset
• Andre kemoterapeutika anvendes ved oligodendrogliomer m.fl.
• Patienter med germinalcellesvulster af germinom eller ikke-seminom type kan i en del tilfælde helbredes med regimer, som indeholder cisplatin
• Kemoterapi er også af værdi ved primært lymfom i hjernen
• Immunterapi ved primære hjernetumorer har aktuelt ikke nogen plads i behandlingen

Medicinsk behandling

• Højdosis glukokortikoid
  • Giver reduktion i ødem og ofte bedring af symptomer, hvis sygdomsprocessen ikke er for langt fremskredent
  • Effekt særligt ved hjernemetastaser
  • På grund af ubehagelige og til tider alvorlige bivirkninger bør behandlingen gives i så kort tid som muligt
• Mannitol infusion eller hypertont NaCl infusion
  
  • Kan startes, hvis patienten har hjerneødem, særligt ved meget akutte symptomer med risiko for herniering og lang transport
  • Mannitol 500 ml (150 mg/ml) gives over 30 minutter intravenøst (eller 1 g/kg kropsvægt). Hyperton NaCl gives som bolus på 1mmol/kg kropsvægt og evt. efterfølgende som infusion. Læg urinkateter
• Antiepileptika
  • Anvendes efter behov

Gliøse tumorer

Lavgrads astrocytomer¹

• Tilstræbes total ekstirpation af svulsten
• Der anbefales ikke postoperativ strålebehandling
• Patienten følges med MR-skanninger
• Ved MR-verificeret vækst af restsvulst og ved recidiv af svulst efter totalresektion laves evt. ny resektion efterfulgt af strålebehandling og/eller kemoterapi

Hurtigtvoksende og mere maligne anaplastiske astrocytomer og glioblastomer¹

• Operativ behandling
  • Behandles med så radikal resektion som muligt, efterfulgt af strålebehandling - men maligne gliomer kan ikke fjernes totalt på grund af deres infiltrerende natur
  • Ved vækst af resttumor/recidiv kan det være aktuelt med ny operation
• Strålebehandling
  • Tillæg af strålebehandling til kirurgi øger overlevelsen blandt patienter med glioblastom fra 3-4 måneder til 7-12 måneder². 90 % af svulsterne recidiverer på den oprindelige lokalisation
  • Strategier for at øge stråledosis mod tumor ved brug af brakyterapi og stereotaktisk strålekirurgi har ikke bedret overlevelsen
• Cytostatika
  • Behandling med temozolomid og samtidig strålebehandling efterfulgt af adjuvant kemoterapi med temozolomid øger overlevelsen og er standard behandling
• Fremskridt
  • Ny indsigt i den molekylære patogenese for glioblastomer har demonstreret den kritiske rolle, som stamcellen spiller i udviklingen af svulsten og dens resistens mod behandling
  • På længere sigt forventes, at det er muligt at skræddersy mere effektiv behandling for den enkelte patient baseret på svulstens genotype

Oligodendrogliomer¹

• Der tilstræbes total ekstirpation
• Ved subtotal resektion vurderes behov for kemoterapi i form af procarbazin, lomustin (CCNU) og vincristin (PCV-kur) samt strålebehandling

Neuronale og blandede neuronale-gliale svulster

• Gangliogliom og dysembryoplastisk neuroepitelial tumor har prædilektionssted i temporallappen, hvor de ofte giver ophav til medikamentelt intraktabel epilepsi¹
• Total ekstirpation er kurativt, men recidiv er beskrevet
• Nytteværdien af stråleterapi og kemoterapi er diskutabel
• Centralt neurocytom findes som regel i relation til ventrikelsystemet
• Malign transformation er meget sjælden
• Behandlingen er totalresektion, og dette er som regel kurativt
• Recidiv er sjælden

Meningeomer

• Dette er som regel godartede, velafgrænsede svulster, der vokser langsomt
• Ved små svulster, som giver minimale eller ingen gener, skal man derfor overveje ikke at operere ("watchful waiting")
• Hvis patienten er skrøbelig (ældre/reduceret almentilstand) og forventet restlevetid er begrænset, kan det være bedst at observere vedkommende med regelmæssige CT- eller MR-kontroller
• Indikation for kirurgi
  • Intraspinale meningeomer anbefales opereret. Resultaterne er gode
  • Symptomgivende formodede meningeomer eller påvist vækst på repetive kontrolskanninger
• Mål med operation
  • Tilstræbe radikal operation
  • Dette er oftest muligt ved meningeomer i spinalkanalen og intracerebralt på hjernens konveksitet, falx cerebri, laterale kilebensvinge eller frontobasalt
  • Radikal operation kan være vanskeligere eller umulig ved meningeomer, som afficerer sinus sagittalis, den cerebellopontine vinkel, sinus cavernosus eller clivus
• Recidiv
  • Efter makroskopisk radikal operation får ca. 10 % recidiv indenfor ti år, og ved subtotal resektion vil mere end 50 % få betydelig vækst af restsvulsten i dette tidsrum
  • Ved spinale meningeomer er recidiver mindre hyppige
• Strålebehandling?
  • Radikaloperede skal ikke have strålebehandling
  • Efter subtotal resektion bør man overveje ekstern strålebehandling, evt. stereotaktisk af restsvulst
  • Ved anaplastiske/maligne meningeomer er recidivfrekvensen betydeligt hyppigere, og derfor er man mere liberal med stråleterapi
• Synsnervemeningeomer
  • Optikusmeningeomer kan føre til synstab og proptose
  • Behandles bedst operativt subsidiært med fraktioneret stereotaktisk stråleterapi
  • Ved hurtigtvoksende svulster og/eller progredierende affektion af synsfunktionen bør denne behandling tilbydes

Akustikusneurinomer (nu oftere kaldet Vestibularis schwannom)

• Akustikusneurinomer hos yngre bør behandles, og jo tidligere de opdages, og jo mindre de er, desto bedre bliver resultatet
• Hos ældre eller skrøbelige patienter skal der laves en grundig afvejning af risiko versus nytte
• Som for meningeompatienter vælger man ofte at afvente udviklingen, for så at tilbyde behandling, når svulsten vokser eller giver progredierende symptomer
• Behandlingsalternativerne
  • Er kirurgisk resektion og/eller stereotaktisk ekstern bestråling
  • Valget afhænger af patientens alder, erhverv, hørelse (ipsilateral og kontralateral), svulstens størrelse og ledsagende medicinske problemer, som for eksempel hjerte- og lungesygdom
  • Akustikusneurinomer større end ca. 2,5-3 cm bør behandles kirurgisk
  • Evt. restsvulst kan bestråles stereotaktisk
• Risiko for kirurgiske komplikationer
  • Hovedproblemet ved disse operationer er at bevare n. facialis, som ofte ligger som et tyndt slør over svulstkapslen
  • Ved hjælp af mikrokirurgisk teknik og peroperativ neurofysiologisk kortlægning er det som regel muligt at bevare facialisnerven også ved store akustikusneurinomer
  • I de fleste tilfælde mistes hørelsen på den opererede side
  • Hørebevarende operationer kan dog udføres på de mindre tumorer
• Stereotaktisk ekstern bestråling
  • Er et alternativ til operation ved svulster, som er mindre end ca. 2,5 cm i diameter^,
• For små svulster er behandlingsresultaterne relativt ligeværdige med henblik på svulstkontrol og komplikationer

Primære maligne lymfomer

• Disse debuterer ofte med multifokale periventrikulære læsioner. De spreder sig sjældent ekstrakranialt
• Kliniske og radiologiske tegn på primært hjernelymfom kan forbigående forsvinde efter steroid- eller strålebehandling

Hypofysesvulster

• Behandlingsmulighederne er operation, medikamentel behandling, stereotaktisk bestråling og evt. konventionel strålebehandling, hver for sig eller i kombination^3,4
• Operationen laves som regel med transfenoidal adgang gennem næsen, sjældnere med transkranial adgang
  • Operation er primærbehandling ved følgende tilfælde:
    • Svulster (undtagen prolaktinomer) som giver anledning til kompression af neurale strukturer, særligt synsnerverne
    • Væksthormonproducerende svulster
    • ACTH- og TSH-producerende svulster
    • Prolaktinomer som ikke skrumper ved medikamentel behandling, eller hvis medikamentel behandling skal stoppes på grund af bivirkninger
• Medikamentel behandling af hypofysesvulster bruges i følgende tilfælde:
  • Prolaktinomer: Dopaminagonister er primærbehandling ved alle mikroprolaktinomer og de fleste makroprolaktinomer
  • Væksthormonproducerende svulster: Et behandlingsalternativ er somatostatinanaloger, evt. i kombination med dopaminagonister
    • Hovedindikationen er forbehandling til kirurgi eller efterbehandling til kirurgi, hvor denne ikke har været radikal
  • Substitutionsbehandling ved hypopituitarisme
• Strålebehandling
  • Hypofysesvulster er relativt strålefølsomme
  • Konventionel stråleterapi og stereotaktisk ekstern fokuseret bestråling er dokumenteret nyttig adjuvans ved inkomplet fjernede svulster og infiltrerende svulster
  • Recidiv er ikke usædvanlig (10-20 %), og for alle patienter er det nødvendigt med livslang opfølgning

Metastaser

• Formålet med behandlingen er at stoppe væksten i de intrakraniale svulstmanifestationer
• Hvis man opnår dette, bliver det de ekstrakraniale manifestationer, som afgør prognosen og det videre forløb
• Afgørende for valg af behandling er
  • antal metastaser (bedømt ved cerebral MR)
  • deres lokalisation
  • udbredelse af grundsygdom
  • patientens almentilstand og svulsttype
  • ved udbredt kræftsygdom og dårlig almentilstand, som ikke skyldes én solitær hjernemetastase, bør man afstå fra specifik behandling rettet mod hjernemetastaser
• Glukokortikoider gives mod ødem omkring svulsten
• Der er indikation for kirurgisk behandling af solitære hjernemetastaser i følgende tilfælde:
  • Kræftsygdom som er relativt stationær, patientens almentilstand er relativt god, og metastasen giver betydelige gener
  • Ukendt primærsvulst
• Metastasekirurgi
  • Metastasekirurgi på nævnte indikationer giver forlænget levetid og bedre livskvalitet
  • Solitære hjernemetastaser kan fjernes kirurgisk
  • Metastaser med diameter under 3-3,5 cm kan også behandles med stereotaktisk ekstern bestråling^,
  • Ved ukendt primærsvulst har kirurgisk fjernelse den fordel, at man samtidig kan få en histologisk diagnose
  • Resultaterne ved de to behandlingsmodaliteter anses for ligeværdige for solitære metastaser under 3 cm
  • Ikke sjældent kan to cerebrale metastaser fjernes under samme operation, hvis de begge rent teknisk kan nås via samme operationslejring
  • Hos patienter med indtil tre hjernemetastaser foretrækkes ofte stereotaktisk ekstern bestråling eller kirurgisk fjernelse af én eller to generende metastaser og efterfølgende strålebehandling
• Postoperativ strålebehandling
  • Gives afhængig af forholdene, efter total ekstirpation af solitære metastaser
  • Ved svulstrecidiv i samme område laves ny resektion/stereotaktisk bestråling
  • Ved solitære hjernemetastaser, som ikke egner sig til kirurgi eller stereotaktisk ekstern bestråling, samt ved multiple hjernemetastaser (mere end to-tre), kan helhjerne bestråling vurderes
• Kemoterapi
  • Kemoterapi har ringe plads i behandlingen af hjernemetastaser, bortset fra ved testikelkræft
  • Nogle former for medicinsk kræftbehandling passerer blod-hjernebarrieren og kan derfor have effekt på hjernemetastaser

Palliativ behandling

• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

Henvisning

• Henvisning eller indlæggelse ved mistanke om diagnosen

Intrakranielle svulster hos voksne

• Egen læge: ved mistanke om kræft i hjernen skal patienten akut henvises i kræftpakke, som senest 7. dag skal starte udredning (Pakkeforløb)
• Neurologisk afdeling: der udføres standardiseret systematisk sygehistorie og objektiv undersøgelse. Diagnosen bekræftes med MR-skanning. Andre relevante undersøgelser som røntgen af thorax og kardiologisk tilsyn udføres. Eventuel opstart af antiepileptisk behandling eller behandling med glukokortikoider. Forløbstid 7 dage
• Neurokirurgisk afdeling: Fra udredningen er afsluttet og patienten er informeret om videre plan, til patienten skal modtage kirurgisk behandling, må der gå 7 kalenderdage. Operationen foretages og der tages væv fra til histologisk undersøgelse. Ved kræft i hjernen udføres tidlig postoperativ MR-skanning inden 72 timer efter operationen
• Onkologisk afdeling: Efterbehandling i form af enten kemoterapi og/eller strålebehandling skal opstartes 15-20 kalenderdage efter operationen
• Efterfølgende neuro-onkologisk kontrol ved enten onkolog, neurokirurg eller neurolog tilpasses den specifikke svulsttype og regionale forhold
• Hypofysesvulster, meningeomer og andre godartede intrakranielle tumorer er ikke omfattet af kræftpakke-forløbene men alene almindelige behandlingsgarantier, dog tilpasset patientens gener, aktuelle akutte/subakutte behandlingsbehov og skanningsfundene

Opfølgning

Plan

• Opfølgningen er som regel en specialistopgave

Neuroepiteliale svulster

• Opfølgningsrutinerne for patienter med glioblastom og anaplastisk astrocytom skal være afstemt efter behandlingsmuligheder ved evt. recidiv og konsekvensen af progrediering ved etableret recidiv
• Høj alder, svækket præoperativ funktionsstatus og subtotal resektion er negative prognostiske faktorer ved glioblastom og skal tillægges vægt i valg af behandling og opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Progression af tumor
• Generel helbredstilstand

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Almindeligvis gradvis udvikling af tilstanden, men progressionen kan variere fra dekader ved benigne tumores til dage ved meget maligne tumorer
• Nogle gange kan et neurologisk udfald være første manifestation af sygdommen

Komplikationer og senfølger

• Epilepsi
• Depression
• Mentale forstyrrelser

Prognose

• Histologisk diagnose er den vigtigste prognostiske faktor
• Prognosen er afhængig af
  • alder (høj alder medfører dårlig prognose)
  • svulstens art
  • svulstens lokalisering
  • patientens kliniske status
• De fleste meningeomer er i udgangspunktet godartede, men kan alligevel være farlige, hvis de ikke kan fjernes, fordi de vil kunne trykke mod vitale dele af hjernen
  • Sene recidiv fra subradikalt fjernede meningeomer er ikke usædvanlig

Maligne svulster

• Har dårlig prognose uanset behandling
• Lavgrads gliomer (astrocytomer) kan udvikle sig langsomt over årtier
• Udifferentierede svulster som glioblastomer udvikler sig hurtigt og har få års gennemsnitlig overlevelse
  • Ugunstige prognostiske faktorer ved glioblastom er høj alder, histologiske træk, nedsat almentilstand og ikke-resektabel svulst
• Hjernesvulster hos børn (oftest medulloblastom) kan helbredes (ca. 50 %), men med varierende grad af senfølger

Overlevelse

• Afhænger af primær tumor

Neuroepiteliale svulster

• Ved lavgrads astrocytomer
  • Femårsoverlevelsen for voksne astrocytompatienter er ca. 50 %, men kurven er faldende efter fem år pga. progrediering/recidiv
• Hurtigvoksende og mere maligne anaplastiske astrocytomer og glioblastomer
  • Glioblastomer har en femårsoverlevelsen på <5 %
  • Prognosen ved anaplastisk astrocytom er noget bedre
  • Helbredelse er imidlertid meget sjælden
  • Gennemsnitlig overlevelse for glioblastompatienter er 0,5-1 år, men tilsyneladende er varig helbredelse også set og flere nye behandlingsmodaliteter ventes at kunne bedre prognosen
• Oligodendrogliomer
  • Femårsoverlevelsen ved oligodendrogliom er ca. 50 %, men kurven er faldende efter fem år pga. progrediering/recidiv
  • Få bliver helbredt, men enkelte kan leve i over 20 år
  • Kemoterapiresponset for oligodendrogliomer er associeret med specifikke genskader i svulsten

Meningeomer

• Tiårsoverlevelsen for patienter med meningeom er 96 % (korrigeret for anden dødsårsag)

Primære maligne lymfomer

• Prognosen er dårlig, fordi der ofte kommer recidiv indenfor kort tid
• Median overlevelse er ca. et år, femårsoverlevelsen 10-20 % efter strålebehandling alene
• Systemisk og intratekal methotrexat i kombinationskur med bl.a. cytarabin kan bedre prognosen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hjernesvulster omfatter både primære og sekundære (hjernemetastaser) svulster
• Nogle svulster vokser i bestemte områder af hjernen eller kraniet
• Væksthastighed og invasivitet varierer
• Med stigende udbredelse af CT og MR bliver flere og flere hjernesvulster opdaget og behandlet^1,5
• Oncolex omtaler intrakraniale svulster under "centralnervesystemet"

Klassifikation, WHO (primære intrakraniale svulster)⁶  

• Glioblastoma multiforme (20-25 %)
• Astrocytom (20 %)
• Ependymom (3-5 %)
• Oligodendrogliom (2-5 %)
• Medulloblastom (2-5 %)
• Meningeom (15-20 %)
• Neurinom = schwannom (6-8 %)
• Hypofyseadenom (6-8 %)
• Andre (8-10 %)

Forekomst

• Incidens af primære intrakranielle svulster
  • Antal nye tilfælde per år i perioden 2012-16 var 606 mænd og 836 kvinder
  • Incidens per år i 2012-16 var 22/100.000 mænd og 29/100.000 kvinder
  • Incidensen af hjernesvulster er højest i aldersgruppen 65 til 79 år
• Livstidsprævalens
  • Er fundet at være 0,65 % hos mænd og 0,5 % hos kvinder
• Svulster i centralnervesystemet udgør knapt 3 % af kræfttilfælde hos voksne og omtrent 1/3 af kræfttilfælde hos børn

Svulsttyper og lokalisering

• Svulsttyper⁷
  • Hos voksne er glioblastomet den hyppigste og meningeomet (ekstracerebralt) den næsthyppigste svulsttype
  • Hos børn er astrocytom, medulloblastom, ependymom og kraniofaryngeom de hyppigste tumorer
• Lokalisering
  • Hos voksne er de fleste tumorer lokaliseret supratentorielt (i storhjernen)
  • Hos børn er de fleste lokaliseret infratentorielt (i lillehjernen og i hjernestammen)

Ætiologi og patogenese

• Vævstyper
  • Primære svulster kan udgå fra alle de vævstyper, som findes intrakranielt
  • Flertallet opstår fra stamceller, der er udviklet i gliøs retning 
    • Hovedparten af disse udgøres af astrocytom, oligodendrogliom, ependymom
  • Langt færre fra stamceller udviklet i neural retning (f.eks. gangliogliom) og embryonale (f.eks. medulloblastom)
• Spredning af primære hjernesvulster
  • De spreder sig ved lokal invasion i hjernen
  • Metastaser fra primære hjernetumorer til andre organer ses i sjældne tilfælde
• Metastaser
  • Hjernen er ofte sæde for metastaser fra kræftsygdomme i andre organer, hyppigst lunge (ca. 30 %), bryst (ca. 15 %), hud (melanom) og fra mavetarm-kanalen

Ætiologi

• Hvis man ser bort fra arvelig disposition, er ioniserende stråling den eneste risikofaktor, som sikkert er associeret med udvikling af intrakraniale svulster
• Bestråling af kraniet (selv små doser) kan give svulster med en latenstid på 10-30 år efter eksponering^8,9
• Der er ikke påvist sikker sammenhæng mellem øget forekomst af primære intrakraniale svulster og tobak, alkohol, brug af mobiltelefon, eksponering for højspændingsledninger, brug af hårfarvningsmidler eller hovedtraumer
• Af specifikke genetiske sygdomme med relation til primære intrakraniale svulster nævnes følgende:
  • Neurofibromatose - type 1 er associeret med lavgrads gliomer (specielt astrocytom i opticus-chiasma-hypothalamus)
  • Neurofibromatose - type 2 er associeret med akustikusneurinom, meningeom og gliom (specielt ependymom)
  • Tuberøs sklerose er associeret med astrocytom (subependymalt kæmpecelle-astrocytom)
  • von-hippel-lindaus-sygdomer associeret med kapillært hæmangioblastom
  • Turcots syndrom er associeret med glioblastom og medulloblastom
  • Li-Fraumeni syndrom er associeret med glioblastom

Neuroepiteliale svulster¹

• Dette er den hyppigst forekommende svulsttype
• De udgår fra glia- eller nerveceller, dvs. fra celler som udviklingsmæssigt stammer fra primitivt neuroepitel
• Karakteristiske fællestræk er tendens til diffus infiltration i hjernen, hvilket begrænser mulighederne for radikal kirurgisk behandling, og at de uhyre sjældent metastaserer til andre organer
• Gliomer er en fællesbetegnelse for astrocyt-, oligodendrocyt- og ependymcellederiverede svulster, og er den største gruppe af primære intrakraniale svulster
• Astrocytomer
  • Udgår fra astrocytter
  • Lavgrads astrocytom, anaplastisk astrocytom og glioblastom er undergrupper med stigende malignitetsgrad
  • Glioblastomer er mest infiltrerende og vokser hurtigst, og er derfor mest maligne
  • Der er god sammenhæng mellem histologisk billede og prognose
  • Glioblastom, som er hyppigst, kan enten udvikles fra astrocytom af lavere grad (sekundært glioblastom) eller opstå de novo (primært glioblastom)
  • Pilocytisk astrocytom er en variant af lavgrads astrocytom, som til forskel fra de ovenstående, er en velafgrænset, langsomtvoksende svulst hos børn og unge voksne uden tendens til malign degeneration (forekommer først og fremmest i cerebellum, n. opticus og hypothalamus)
• Oligodendrogliomer
  • Disse er diffust infiltrerende svulster, som udgår fra oligodendrocytter og forekommer hyppigst i alderen 40-50 år
  • De er som regel lokaliseret til storhjernehemisfærer
  • Det angives ofte, at de udgør 5-10 % af alle gliomer, men pga. mulig underdiagnosticering kan tallet være 25-30 %
  • Også her skelner man mellem lav og høj (anaplastisk) malignitetsgrad, men sammenhængen mellem de histologiske fund og prognose er ikke så klar som ved astrocytomer
• Neuroepiteliale svulster udgået fra neuronale celler 
  • Neuronale og blandede neuronale-gliale svulster (dysembryoplastisk neuroepitelial tumor, gangliogliom og centralt neurocytom) er relativt sjældne
    • De har god prognose, men gangliogliomer kan udvikle sig i malign retning
    • De to førstnævnte er ofte lokaliseret til temporallapperne og forårsager epilepsi
    • Centralt neurocytom er almindeligvis en intraventrikulær tumor af celler med neuronal differentiering
      • Den er hyppigst lokaliseret nær foramen Monroi og ses oftest hos unge voksne
      • Omtrent halvdelen af alle supratentoriale intraventrikulære svulster er neurocytomer

Hjernehindesvulster¹

• Meningeomer¹⁰
• Disse udgør 20 % af primære intrakraniale svulster
• Forekomsten stiger med alderen, og der er en overvægt af kvinder (1,7:1)
• Kvinder med meningeom har en let overhyppighed af brystkræft og vice versa, formentlig fordi begge svulsttyper er påvirkelige af kvindelige kønshormoner
• Meningeomerne opstår fra araknoidale celler og er godartede hos 95 %
• De er velafgrænsede og omgivet af en kapsel, og skubber hjernen foran sig under væksten
• Dura er som regel infiltreret. Kraniet kan også være infiltreret
• De vokser almindeligvis langsomt
• Hjernen kan tilpasse sig væksten, derfor kan patienterne have appelsinstore svulster før de får klare symptomer
• Opticusmeningeomer kan føre til synstab og proptose, og er vanskelige at behandle

Hjernenervesvulster¹

• Akustikusneurinom
• Dette er den hyppigste primære infratentoriale svulst (6 % af primære intrakraniale svulster)
• De optræder almindeligvis i 40-50-årsalderen, noget hyppigere hos kvinder end hos mænd
• Næsten alle neurinomer er godartede
• De vokser langsomt, udgår fra n. vestibularis i vinkelen mellem cerebellum og pons
• I 5 % af tilfældene er de bilaterale, og er da almindeligvis knyttet til den arvelige sygdom - neurofibromatose type 2
• Sjældnere opstår neurinomer i n. trigeminus

Lymfomer¹

• Primære maligne lymfomer i centralnervesystemet er almindeligvis af B-celletype
• Der er en stigende forekomst af denne svulsttype, bl.a. hos AIDS-patienter og immunsupprimerede, men også blandt immunkompetente

Hypofyseadenomer ¹

• Disse udgår fra adenohypofysen og udgør 8-10 % af primære intrakraniale svulster i kirurgiske materialer
• Adenohypofysen udvikles embryologisk set fra mundbunden, og hypofyseadenomer er derfor ikke en hjerne- eller hjernehindesvulst
• Der er stor variation i størrelse, væksthastighed, klinisk præsentation og indvækst i omliggende væv
• Infiltrationen sker først og fremmest i væggen af sella turcica (sinus cavernosus)
• Omkring 10 % er lokalt invasive
• Metastaserende hypofysekarcinom forekommer, men er ekstremt sjælden
• Hypofyseadenomerne inddeles efter hormonproduktion:
  • 25-30 % prolaktinproducerende (prolaktinom),
  • 20-25 % ikke-hormonproducerende (null cell adenomas)
  • 15-20 % væksthormonproducerende,
  • 10-15 % producerer ACTH (Cushings sygdom),
  • 5 % producerer både prolaktin og væksthormon,
  • 3-5 % producerer gonadotropiner (LH og FSH),
  • svulster som producerer tyreotropin stimulerende hormon (TSH) er sjældne
• I tillæg inddeles svulsterne efter størrelse:
  • mikroadenom (<10 mm)
  • makroadenom (>=10 mm)

Metastaser fra ekstrakranial kræftsygdom¹

• Hjernemetastaser er hyppigere end primære intrakraniale svulster, men i kirurgiske serier af hjernesvulster udgør de kun 10-12 %
• Primærsvulsten er som regel lokaliseret i bronkier, bryst, mave- og tarmkanal, urinveje, genitalia og hud (melanom), i denne rækkefølge
• På MR er hjernemetastaserne som regel runde, velafgrænsede, homogent udseende, kontrastopladende og omgivet af et kraftigt ødem. Det er dog ikke muligt at stille en histologisk diagnose ud fra MR/CT-skanning

Disponerende faktorer

• Arv
• Strålebehandling af hjerne/kranium
  • Kan i sjældne tilfælde inducere neoplasmer, hyppigst meningeomer, sjældnere gliøse tumorer
• Immunsuppression
• Neurofibromatose
• Kranietraumer er ikke vist at have sikker sammenhæng med hjernesvulster
• Brug af mobiltelefon har indtil nu ikke vist sig at være en risikofaktor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hjernesvulst, oversigt
• Hjernesvulst, årsager
• Hjernesvulst, symptomer og tegn
• Hjernesvulst, diagnostik
• Hjernesvulst, behandling
• Hjernesvulst, komplikationer
• Primære hjernesvulster - gliomer
• Svulster i forskellige områder af hjernen, hvad kan følgerne blive?
• Hydrocefalus
• Senfølger efter cancer
• Hjælpemiddelbasen

Generelt om behandling

• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Strålebehandling, hoved og hals
• Smerter og smertebehandling

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring og afkræftning
• Depression
• Delirium

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse
• Dansk Acusticusneurinom forening

Link til vejledninger

• DNKS, vejledninger 
• National pakkeforløb
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb Region Midtjylland

• Forløbsbeskrielser og regionale pakkeforløb Region Nordjylland
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb Region Syd
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb Region Sjælland
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb Region Hovedstaden
• DSAM vejledning Kræftopfølgning i almen praksis
• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024

Illustrationer

Billeder

• Meningeom 1, MRI af cerebrum med kontrast
• Meningeom 2, MRI af cerebrum uden kontrast 
• Anaplastisk ependymom
• Hjernemetastase fra brystkræft 1
• Medulloblastom 1
• Meningeom med cyste

Plancher eller tegninger

• Hjerne med hjernestamme, medialt