Diagnose
Sygehistorie
- De hyppigste symptomer er relateret til anæmi, knoglesmerter, infektion og nyresvigt
Knogler
- Smerter og frakturer, ofte ved påfaldende lille traume
- Oftest smerter i ryggen og i ribben, men også i lange knogler og bækken - sjældent smerter i kraniet trods omfattende forandringer
- Patologisk fraktur er debutsymptom i mange tilfælde
- Kompression af medulla spinalis kan forekomme, enten på grund af ossøst sammenfald eller intraspinal tumorvækst
Svigtende knoglemarv
- Anæmi - træthed, bleghed, angina pectoris, dyspnø, svimmelhed
- Hyppige infektioner, ofte langvarige forløb og behandlingsresistens
- Blødninger
Nyresvigt
- I let grad symptomløst
- Kvalme, tørst, træthed, kløe, ødemer
Paraproteinæmi
- M-komponenten kan i sjældne tilfælde udløse hyperviskositetssyndrom - mucosablødninger, svimmelhed, kvalme, synsforstyrrelser, mentale forandringer - og ved ekspansion af plasmavolumen disponere til hjertesvigt hos ældre med kendt iskæmisk hjertesygdom
- De lette kæder som udskilles i urinen - Bence-Jones proteinuri - kan give nyresvigt (tubulusskade)
- De lette kæder kan også give neuropati
- Monoklonal gammopati (MGUS) kan transformere til myelomatose/malignt lymfom og følges derfor ofte livslangt. Risikoen for malign transformation er omkring 1 % om året
Kliniske fund
- Hudblødninger og bleg hud
- Dehydrering (ved komplicerende hyperkalcæmi)
- Tegn på neuropati
- Ømhed i knogler, eventuelt ødemer
- Makroglossi kan ses ved udfældninger af amyloid i tungen
- Eventuelt truende medullært tværsnitssyndrom (nedsat kraft i ekstremiteter, urinretention, slap eller ophævet sphinctertonus). Dette er en frygtet og ofte invaliderende komplikation, som optræder hos 5-10 % af myelomatosepatienterne i sygdomsforløbet
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Blodprøver
- Anæmi (typisk normocytær normokrom på baggrund af knoglemarvsfortrængning)
- SR ofte meget høj (M-komponent betinget), men kan være normal ved non-sekretorisk myelomatose
- Højt IgG eller IgA svarende til type af M-komponent. Øvrige immunoglobuliner oftest nedsat - ("immunparese" )
- Hyperkalcæmi og forhøjet basisk fosfatase (osteolytiske foci, osteopeni)
- Kreatinin ofte forhøjet (dehydratio, hyperkalcæmi, hyperurikæmi, Bence-Jones proteinuri med tubulusskade)
- Urinsyre ofte forhøjet
- Serum- og urin-undersøgelser giver diagnosen
- Paraproteinæmi (M-komponentet) i serum, serum frie lette kappa/lambda kæder (FLK) og påvisning af lette kæder (Bence-Jones protein) i urin - Bence-Jones protein påvises sædvanligvis ikke med ordinær urinstix (som påviser albumin)
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- Perifert blodudstryg
- Kan vise rouleaux dannelse af erytrocytter, (”pengerulledannelse”). Blodudstryg ved myelomatose, udløst af paraproteinet (M-komponenten) - kun undtagelsesvis ses plasmaceller (plasmacelleleukæmi, ekstremt sjældent på debuttidspunktet)
- Leukocyttal og trombocyttal normale eller nedsat (marvfortrængning)
- Knoglemarvsbiopsi er nødvendig for sikker diagnostik, og som led i prognosevurderingen kromosomanalyse (i henhold til de cytogenetiske fund)
- Røntgen/lavdosis CT-skanning af skelet
- Osteolytiske læsioner med osteoporose, ses hos ca. 80 %
- Hyppigst i kraniet, columna vertebralis, proksimalt i lange rørknogler og i ribben. Osteolytiske foci i kranie og femur, se ovenfor
- Knoglescintigrafi har lavere sensitivitet end røntgenundersøgelse og anbefales ikke rutinemæssigt
- MR-skanning er meget sensitiv, også ved undersøgelse af columna vertebralis, bækken og proksimale femur
- Særligt nyttig ved ikke-sekretorisk myelomatose eller ved diffus osteopeni
- Kan bruges til tumormasse vurdering og opfølgning
- Obligatorisk og akut af columna vertebralis ved mistænkt medullært tværsnitssyndrom
Undersøgelser ved diagnosen
Blodundersøgelser
- Hæmoglobin, MCV, MCHC, retikulocyttal, ferritin, cobalamin, folat, leukocyttal- og differentialtælling, trombocyttal, ALAT, LDH, basisk phosphatase, bilirubin, koagulationsfaktor 2,7,10, albumin, natrium, kalium, calcium ion/calcium albumin-korrigeret, urat, kreatinin, karbamid, CRP, M-komponent, serum-frie lette kappa/lambda kæder, IgA, IgG, IgM, beta-2-mikroglobulin, blodtype
Urinundersøgelser
- U-M-komponent, U-protein, U-glukose, U-D+R. Til bestemmelse af U-M komponent anvendes døgnopsamling, alternativt anbefales undersøgelse af morgen spot-urin
Knoglemarvsundersøgelse
Knoglemarvsbiopsi, -aspirat og perifert blod udtages til nedenstående:
- Morfologisk undersøgelse inklusiv immunhistokemisk analyse for klonalitet (kappa vs. lambda lette kæder i cytoplasmaet)
- Evt. flowcytometrisk undersøgelse af knoglemarven mhp. karakteristiske differentierings-antigener på overfladen af plasmacellerne (CD38, CD45, CD56, CD138, CD19, CD20) (CD = cluster of differentiation)
- Evt. kromosomundersøgelse (prognosticering)
- Evt. FISH-undersøgelse mhp. cytogenetiske abnormiteter sv.t. forskellige kromosomer - anvendes ligeledes til risiko stratificering i høj risiko og standard risiko
- Evt. Congo-farvning for amyloid
Billeddiagnostik
- Lavdosis CT-skanning af skelettet anbefales som standard til påvisning af myelomatose induceret knoglesygdom (skal inkludere kranium, humeri og femora)
- Et alternativ er konventionel røntgen af aksiale skelet (kranium, columna vertebralis, bækken, humeri, femora) samt af symptomatiske områder. Det klassiske billede viser multiple runde osteolytiske læsioner. Denne undersøgelse er dog mindre sensitiv end CT-skanning
- Herudover efter individuel vurdering:
- MR-skanning og/eller CT-skanning ved mistanke om knoglefokus, hvis der er anvendt røntgenundersøgelse. Begge undersøgelsesmodaliteter har højere sensitivitet end konventionel røntgen og kan indbyrdes give supplerende oplysninger
- Ved mistanke om medullært tværsnitssyndrom bestilles akut MR-skanning af columna vertebralis. Der anvendes CT-scanning, såfremt MR er kontraindiceret
- PET-CT-scanning overvejes ved uklare symptomer eller billeddiagnostiske fund. Specielt har PET-CT værdi ved mistanke om ekstramedullære myelomer (=plasmacytomer), ved udredning af solitært myelom og kan være vejledende ved strålebehandling
- Evt. udføres knogledensitometri (DEXA) af lænderyg og hofte ved mistanke om osteoporose, hvor konventionelle røntgenundersøgelser ikke har vist abnormiteter
Andre undersøgelser
- Ekg
- Ekkokardiografi ved kendt kredsløbssygdom, kardielle symptomer, abnormt ekg eller radiologisk hjerteektasi
- Døgnurin creatinin clearance bestemmelse eller crom-EDTA-clearance bestemmelse overvejes ved nyrepåvirkning
Diagnostiske kriterier
- Der anvendes de diagnostiske kriterier for MGUS og myelomatose anbefalet fra ”the International Myeloma Working Group” (Tabel 1) og tilhørende CRAB-kriterier (Calcium, Renal, Anæmi, Bone) for, om myelomatosen er behandlingskrævende (Tabel 2)1
Tabel 1. Diagnostiske kriterier for MGUS og myelomatose
| MGUS | Asymptomatisk (SMM = smoldering)
myelomatose | Symptomatisk
myelomatose |
M komponent i serum af IgA/IgG type <30 g/L
og
Klonale plasmaceller i knoglemarv <10 %
og
Ingen symptomer eller opfyldte ”CRAB-kriterier”
(Tabel 2)
og
Ingen holdepunkter for anden B-celle sygdom eller primær AL-amyloidose | M komponent i serum af IgA/IgG type >30 g/L
og/eller
Klonale plasmaceller i knoglemarv >10 %
og
Ingen symptomer eller opfyldte ”CRAB-kriterier” (Tabel 2) | M komponent i serum og/eller urin uanset koncentration
og
>10 % klonale plasmaceller i knoglemarv eller i plasmacytom i histologisk biopsi fra tumor
og
Holdepunkt for myelomatose-relateret organ eller vævs-påvirkning = ”CRAB-kriterier” (Tabel 2) |
Når diagnosen er stillet, er der indikation for start af behandling, hvis ét af CRAB-kriterierne er opfyldt:
Tabel 2. CRAB-kriterier for myelomatose-relateret organ eller vævs-påvirkning og dermed behandlingsindikation
| Kliniske skadelige effekter af myelomatose - CRAB kriterier |
| Anæmi | Symptomatisk anæmi (typisk Hb < 6,3 mmol/L) eller anden marvinsufficiens, som må tilskrives myelomatosen |
| Nyreinsufficiens | Forhøjet S-kreatinin eller estimeret kreatinin clearance <40 ml/min, som tilskrives myelomatosen, eller påvist myelomnyre. |
| Knoglesygdom | Osteolytiske destruktioner eller osteoporose med vertebrale sammenfald. Hvis der er knoglesmerter uden abnorme fund ved almindelig røntgenundersøgelse, vil MR, CT, evt. PET-CT være indiceret og vil ofte være afklarende |
| Hyperkalcæmi | S-Ca-ion >1,40 mmol/L eller S-Ca-albuminkorrigeret >2,75 mmol/L, som tilskrives myelomatosen |
| Amyloidose | Påvist ved biopsi med amyloid- og kappa/lambda farvning (er ikke som isoleret fund et kriterium for myelomatose) |
Hvis der er usikkerhed omkring, hvorvidt CRAB-kriterierne er opfyldt, vil en infiltrationsgrad i knoglemarven på 60 % eller mere tale for start af anti-myelom behandling.
Differentialdiagnoser
Til myelomatose
- Monoklonal gammopati af ukendt betydning: MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)
- Denne differentieres fra myelomatose ved, at den har lavere serum M-komponent, samt at urin M-komponent sædvanligvis mangler
- Fravær af osteolytiske læsioner
- Fravær af anæmi
- Waldenströms makroglobulinæmi (monoklonalt IgM)
- Amyloidose
- Lymfom/leukæmi
- Heavy chain disease
- Reaktive forandringer ved infektion, autoimmune sygdomme eller leversygdomme
Til plasmocytose i knoglemarv
- Leversygdom
- Kronisk infektion
- Kronisk inflammation
Til osteolytiske læsioner
Behandling
Behandlingsmål
- Komplet remission
- Dvs. fravær af monoklonale paraproteiner i serum og urin i mindst 6 uger, færre end 5 % plasmaceller i knoglemarvsaspirat, ingen stigning i antal eller størrelse af lytiske knoglelæsioner og svind af bløddelsplasmocytomer
- Lindrende og livsforlængende behandling
Generelt om behandlingen
- Når diagnosen er stillet, skal det hurtigt afklares, om der indikation for at starte specifik behandling, hvilket afgøres ud fra de såkaldte CRAB-kriterier
- Behandlingsindikationen ved "smoldering myelomatose" (SMM) beror på en individuel vurdering
Der er dog følgende retningslinjer:
- Ved SMM og marvinfiltration af plasmaceller på over 60 % bør behandlingsstart overvejes
- Ved SMM og mere end én fokal læsion ved MR-scanning af columna vertebralis og bækken bør behandlingsstart overvejes
- Ved SMM og mere end faktor 100 i forskel (ratio) mellem involveret og ikke-involveret frie lette kæder (FLK) i serum bør behandlingsstart overvejes
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke om progressiv sygdom skal patienten straks henvises til hæmatologisk afdeling:
- Tiltagende anæmi
- Stigende calcium
- Fornemmelse af nedsat kraft/føleforstyrrelser i underekstremiteterne
- Forværring af knoglesmerter
- Forværring af nyrefunktionen
- Patienten skal henvende sig i almen praksis ved feber eller øget blødningstendens, hvor der tages stilling til indlæggelse
- Der er ikke kontraindikation for vaccination mod pneumokokker eller andre mikroorganismer med ikke-levende vaccine
Råd til patienten
- Patienten skal være opmærksom på alarmsymptomer på sygdomsprogression, herunder nytilkomne knoglesmerter, kraftnedsættelse/føleforstyrrelser i underekstremiteter, forstyrrelser i vandladning og inkontinens for afføring
- Der tilrådes årlig influenza-vaccination, selvom der ikke er sikkerhed for effekten
Primær behandling
- Primærbehandlingen omfatter kemoterapi, evt. strålebehandling, profylakse mod knoglesygdom, anden understøttende behandling samt genoptræning
Yngre patienter (≤ 65-70 år)2,3
- Yngre patienter tilbydes intensiv kemoterapi med autolog stamcelletransplantation (ASCT). ASCT kan overvejes hos patienter op til 70 år i god performance status.
- Behandlingen omfatter:
- Induktionsbehandling med 3 til 4 serier cyclophosphamid og bortezomib i kombination med dexamethason. Regimet gentages hver 3. uge
- Alternativ induktionsbehandling er 3 til 4 serier bortezomib og lenalidomid i kombination med dexamethason. Regimet gentages ligeledes hver 3. uge
- Herefter høstes patientens hæmatopoietiske stamceller fra perifert blod efter forudgående stamcellemobiliserende behandling med højdosis cyclophosphamid (2 g/m2) og vækstfaktor (G-CSF = granulocyt koloni-stimulerende faktor)
- ASCT planlægges 3-4 uger efter stamcellehøst. ASCT omfatter intensiv kemoterapi med højdosis melphalan og efterfølgende stamcellestøtte
- Behandlingen kan i udvalgte tilfælde foregå ambulant eller under indlæggelse i 2-3 uger
- Patienter der har restsygdom eller senere relaps efter første transplantation kan tilbydes fornyet transplantation ca. 3-6 måneder efter 1. transplantation (såkaldt dobbelt-transplantation), såfremt der er høstet stamceller nok
- Efterfølgende vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid anvendes nu flere steder i Danmark og er godkendt i Medicinrådet
Ældre patienter (> 65-70 år)3
- Hos ældre patienter er gældende:
- Standard tabletbehandling med melphalan og prednisolon (MP) eller melphalan, prednisolon og bortezomib (MPV)
- Nye kliniske studier tyder på, at ældre patienter uden konkurrerende sygdomme har god effekt af MP i kombination med thalidomid (MP-T)
- Derfor er MP-T i nogle centre standardbehandling til ældre
- Denne behandling er dog forbundet med øget toxicitet i form af risiko for neuropati og trombose. MP gives som 4 dages behandling gentaget hver 6. uge. Behandlingen gennemføres indtil 3 måneder efter opnået maksimalt respons (=plateaufase)
- Såfremt der er svær knoglemarvspåvirkning af sygdommen (leukopeni og/eller trombocytopeni), kan der med fordel anvendes cyclophosphamid frem for melphalan, idet cyclophosphamid er mindre myelotoksisk eller alternativt thalidomid evt. i kombination med dexamethason
Behandling af knoglesygdom
- Bisfosfonat behandling reducerer knoglesmerter og risiko for kompressionsfrakturer, men ikke mortalitet
- Nydiagnostiserede patienter med knoglesygdom tilbydes bisfosfonat behandling med iv. pamidronat eller zoledronsyre givet hver 4. uge
- Den optimale varighed af bisfosfonat behandling er ikke klarlagt
- Siden 2003 er der rapporteret stigende hyppighed af bisfosfonat-associeret osteonekrose af kæben (BON)
- Risikofaktorer for udvikling af BON er langvarig behandling med bisfosfonater, dårlig tandstatus, høj alder og diabetes
- Alle patienter skal derfor før start på bisfosfonat behandling henvises til kæbekirurgisk afdeling til vurdering og behandling
- Invasive indgreb i mundhulen og på tænder er kontraindiceret under behandling med bisfosfonat. Vurdering er altid en specialistopgave
- Patienter med patologiske non-vertebrale frakturer, frakturtruede områder eller stærkt smertegivende knogleområder forårsaget af myelomatose henvises til stråleterapi. Efter lokal bestråling opleves smertelindring indenfor 2-4 uger
- Vertebroplastik/kyphoplastik (indsprøjtning af cement i sammenfaldne ryghvirvler) er behandlinger, som i stigende grad anvendes som smertelindring. Udføres på Rigshospitalet og Odense Universitetshospital
- Patienter anbefales tilskud af kalk og D-vitamin, hvis der ikke er hyperkalcæmi
Nye medikamenter som relapsbehandling
- Bortezomib (proteasom hæmmer)4,5
- I dag standardbehandling som primærbehandling i kombination med cyclophosphamid og dexamethason
- Vist at forlænge den progressionsfrie overlevelse sammenlignet med andre behandlingsmuligheder
- Forbundet med toksicitet hvor det største problem er udvikling af perifer smertende neuropati
- Carfilzomib (proteasom hæmmer)
- Har medført bedre og dybere respons end bortezomib
- Mindre træthed og færre tilfælde af neuropati end ved behandling med bortezomib
- Thalidomid (immunmodulerende og angiogenesehæmmende)
- Har i mange studier vist effekt ved myelomatose6,4
- Har effekt hos 1/3 med fremskreden sygdom og virker synergistisk med andre medikamenter
- Blev tidligere især brugt ved recidiv og ved refraktær sygdom, men anvendes i dag også primært i vedligeholdelsesbehandlingen
- Kan give alvorlige bivirkninger (perifer neuropati, øget risiko for venøs trombose)
- Lenalidomid (en thalidomid analog med med immunmodulerende og angiogenesehæmmende virkning)
- Kan anvendes hos steroidresponsive patienter med refraktær myelomatose og gives sammen med dexamethason
- Kan forlænge overlevelsen4,7 Kan give bivirkninger i form af knoglemarvspåvirkning og øget risiko for venøs trombose. Endvidere er der påvist teratogen effekt
- Pomalidomid (en thalidomid analog med med immunmodulerende og angiogenesehæmmende virkning)
- Kan anvendes hos patienter med refraktær/progressiv myelomatose og gives sammen med dexamethason
- Behandlingen fortsættes til sygdomsprogression eller intolerabel toksicitet
- Daratumumab
- Et monoklonalt antistof rettet mod CD38 (et protein på overfladen af plasmacellerne). Kan gives som monoterapi eller i kombination dexamethason eller et af ovenstående nye præparater
Flere af de nye medikamenter, som gives i forskellige kombinationer ved progressiv/refraktær myelomatose, er særdeles kostbare, hvorfor disse behandlinger ofte vil være en konferencebeslutning
Understøttende behandling
- Patienter med myelomatose er immundefekte og skal informeres om:
- Straks at kontakte behandlende hæmatologiske afdeling ved feber
- Afhængig af den konkrete behandlings- og sygdomssituation kan kontaktlægen/vagthavende læge på den hæmatologiske afdeling vurdere, hvorvidt patienten skal indlægges akut, ses i ambulatorium eller primært vurderes hos egen praktiserende læge eller vagtlæge, alternativt indlægges på lokalt sygehus
- Hos patienter med alvorlige, gentagne infektioner og polyklonal hypogammaglobulinæmi kan:
- Patienter med symptomatisk og/eller transfusionskrævende anæmi kan profitere af:
- Behandling med erytropoietin (EPO). Især patienter med samtidig nyrefunktionspåvirkning vil have effekt af behandling med EPO
Mange patienter vil have behov for analgetisk behandling, ofte kombinationsbehandling indeholdende morfin derivater. Effekten af den givne behandling, herunder p.n. medicinering, skal løbende vurderes og justeres. Ved valg af opioider skal der tages hensyn til patientens nyrefunktion
Genoptræning
- Mange patienter med myelomatose har osteopeni, vertebrale sammenfald og osteolytiske forandringer, der giver anledning til smerter og funktionsnedsættelse. På diagnosetidspunktet bør patienten tilbydes instruktion af fysioterapeut i bevægelses- og løfteteknik
- Patienterne opfordres til fysisk aktivitet såsom dynamisk træning og gymnastik. De kan desuden tilbydes bevægelsestræning i varmtvandsbassin
- Enkelte patienter invalideres af tværsnitssyndrom og anden nervepåvirkning og kan derfor have behov for intensiv fysioterapi
- Patienter som er i aktiv behandling har altid mulighed for genoptræning i kommunalt regi og kan henvises fra den hæmatologiske afdeling. Patienter som ikke modtager behandling kan henvises til genoptræning via den praktiserende læge
- Manipulationsbehandling kan indebære risiko for knogleskader og frarådes
Kontrol og recidivbehandling
Generelt
- Efter primærbehandling af myelomatose vil patienterne fortsætte livslang kontrol i hæmatologisk regi. Der er tale om en meget heterogen gruppe af patienter, der ofte vil være belastet af betydelig komorbiditet, høj alder, varierende symptomer fra myelomatosen som f.eks. kronisk nyrepåvirkning og fysisk invaliditet pga. knogleskader. Derudover vil patienterne have opnået forskellige grader af respons på primærbehandlingen
- Planlægning af kontrolforløbet og en efterfølgende recidivbehandling vil derfor bero på en individuel vurdering. Patienterne kan opdeles i to hovedgrupper:
- Patienter, der opnår god remission efter højdosisbehandling og ældre patienter, der opnår plateaufase efter konventionel behandling (overgår til kontrolfase)
- Patienter med behov for fortsat behandling efter primærbehandlingen, og patienter med progression efter remission eller plateaufase (overgår til behandlingsfase)
Kontrolfase:
- Patienten følges ambulant i hæmatologisk afdeling. Hyppigheden af kontrollerne afhænger af forandringer i blodprøverne over tid samt patientens symptomer, men ofte vil patienten møde hver 3. måned. I forbindelse med den kliniske kontrol kontrolleres følgende biokemi:
- Blodundersøgelser:
- Hæmoglobin, trombocyttal, leukocyttal og differentialtælling, calcium (albuminkorrigeret eller ioniseret), kreatinin, K, Na, IgA, IgG, IgM og M-komponent
- Ved let kæde myelomatose eller komplet kæde myelomatose med overskydende produktion af lette kæder, non-sekretorisk myelomatose, og myelomatose-associeret amyloidose er måling af serum frie lette kæder eller urin M-komponent indiceret
- Hos alle anbefales måling af serum frie lette kæder eller urin M-komponent mindst hver 6. måned, samt ved mistanke om progression, idet myelomatose kan ændre sig fra alene at producere komplet kæde M-komponent til at danne lette kæder
- Desuden anbefales kontrol af urin-protein hver 3. måned
- Knoglemarvsundersøgelse og radiologiske undersøgelser udføres ved behov
- De fleste patienter vil efter primærbehandling fortsat være i profylaktisk behandling med månedlig infusion af bisfosfonat. Før hver bisfosfonatbehandling bør der kontrolleres:
- P-calcium (albuminkorrigeret) eller P-calcium (ioniseret)
- P-kreatinin
- Formålet med kontrolfasen er tidlig påvisning af progression og behandlingskrævende sygdom
- Behandlingskrævende sygdom vil typisk være en af følgende:
- Smerter fra myelomatose relaterede skeletlæsioner
- Nyreinsufficiens på grund af myelomatose progression
- Hyperkalcæmi på grund af myelomatose progression
- Anæmi på grund af myelomatose progression
- Andre organpåvirkninger på grund af myelomatose progression
Der gælder i princippet de samme kriterier for behandlingskrævende sygdom som skitseret under primærbehandlingen. Da recidiv defineres ud fra biokemiske og kliniske kriterier, vil et biokemisk recidiv ofte forudgå et behandlingskrævende recidiv. I denne fase vil intervallet mellem de ambulante kontroller ofte forkortes.
Derudover er formålet med kontrolfasen fortsat behandling af sygdomskomplikationer som f.eks. nyreinsufficiens, infektioner og optimering af smertebehandlingen. Ansvaret for kontrolfasen ligger i hæmatologisk afdeling.
Behandlingsfase
- Behandling ved progression afhænger af patientens alder, typen af primærbehandling, respons på primærbehandling, evt. bivirkninger til primærbehandling og komorbiditet3,4
- Formålet med recidivbehandling er:
- At bringe sygdommen under kontrol
- At vedligeholde og forbedre patientens livskvalitet
- At forlænge levetid
- Ansvaret for behandlingsfasen ligger i hæmatologisk afdeling, og en beslutning om genoptagelse af behandling træffes almindeligvis af den hæmatologiske speciallæge, der er ansvarlig for patientens behandling (kontaktlægen)
Før start på behandling tages blod- og urinprøver:
- Hæmatologiske kvantiteter
- B-leukocytdifferentialtælling
- P-calcium (albuminkorrigeret) eller P-calcium (ioniseret)
- P-kreatinin, P-K, P-Na
- P-urat
- P-IgA, IgG og IgM
- P-M-komponent
- P-frie lette kæder
- U-M-komponent
Behovet for radiologisk undersøgelse og knoglemarvsundersøgelse vil afhænge af patientens aktuelle symptomer, og om mønsteret i biokemien entydigt er foreneligt med recidiv af myelomatose.
Komplikationer
- Både i kontrolfasen og behandlingsfasen er det vigtigt med grundig monitorering mhp. de hyppigste komplikationer, nemlig:
- Infektion
- Anæmi
- Hyperkalcæmi
- Smerter
- Patologiske frakturer
- Medullært tværsnitssyndrom
- Nyreinsufficiens
Behandling af komplikationer
- Sepsis eller pneumoni
- Bredspektret antibiotika parenteralt
- Nyresvigt
- Marvsvigt
- Hyperviskositet
- Hyperkalcæmi
- Spinalkompression
- Evt. akut kirurgisk dekompression, evt. akut strålebehandling. Dette afhænger af, om kompressionen er betinget af et knoglefragment eller af bløddelstumor
- Patologiske frakturer
- Kollaps af vertebrae
- Vurder indikationen for vertebroplastik eller kyphoplastik i samråd med rygkirurg
Palliativ behandling
Observation
- Risiko for patologiske frakturer
- Knoglesmerter er tegn på truende patologiske frakturer
- NB: Rygsmerter kan være tegn på patologisk fraktur i ryggen, der fører til medullær kompression, evt. neuropati
- Lav dosis CT-scanning/røntgen af skelettet kan kortlægge knoglelæsioner
- Tage hensyn til knoglesmerter og frakturrisiko ved forflytninger af patienten
- Risiko for infektion
- Feber og kulderystelser kan være tegn på begyndende sepsis
- Altid bloddyrkninger ved temperatur-forhøjelse
- Risiko for hyperviskositetssyndrom
- Hyperviskositetssyndrom kan give slimhindeblødninger, svimmelhed, kvalme, synsforstyrrelser, mentale forandringer
- Anæmi kan give hjertesvigt, som også kan udløses af svær hyperviskositet
- Blodtransfusion ved svær anæmi
- Risiko for nedsat nyrefunktion
- Kontroller jævnligt kreatinin, karbamid, s-kalcium, urat, Hb, trombocytter, leukocytter
- Dehydrering er vigtig at forebygge, da det er en hyppig årsag til forværring af nyrefunktionen
- Infektion og progression af myelomatosen er andre hyppige årsager til forværret nyrefunktion
- Nedsat nyrefunktion kan føre til væske- og elektrolytforstyrrelser
- Bivirkninger og komplikationer til behandling
- Observer patienten for bivirkninger og komplikationer
Forebyggende behandling
- Bisfosfonat-behandling startes, når sygdommen er diagnosticeret, for at knoglesygdommen ikke skal forværres
- Ved større ostelytiske destruktioner i lange rørknogler gives strålebehandling for at undgå fraktur. Forinden diskuteres patienten med ortopædkirurg mhp. evt. stabiliserende operation
- Profylaktisk immunglobulinsubstitution kan overvejes hos patienter med gentagne infektioner især forårsaget af kapselbærende bakterier og med verificeret hypogammoglobulinæmi. Det nedsætter risikoen for gentagne infektioner men påvirker ikke overlevelsen
- Patient og pårørende oplæres i opmærksomhed overfor alarmsymptomer på sygdomsprogression, herunder nytilkomne knoglesmerter, kraftnedsættelse/føleforstyrrelser i ekstremiteter, forstyrrelser i vandladning og inkontinens for afføring
Henvisning
- Begrundet mistanke om myelomatose opstår ved påvist M-komponent i serum eller urin i kombination med mindst en af følgende parametre:
- Anæmi
- Hyperkalcæmi
- Knoglesmerter og/eller påviste knogledestruktioner
- Nyrepåvirkning
- Det er desuden vigtig at huske på, at 2-3 % af patienter med myelomatose ikke har påviselig M-komponent i serum eller urin (non-sekretorisk sygdom). Disse patienter vil som regel have hypogammaglobulinæmi ("immunparese") og vil i samme udstrækning som øvrige patienter med myelomatose have blodmangel, hyperkalcæmi og knogleinvolvering
- Kræftpakkeforløb:
Opfølgning
Plan
- Opfølgningen finder sted i hæmatologisk ambulatorium
- Også MGUS kræver opfølgning, ca. 2 % pr. år udvikles til myelomatose eller anden malign gammopati (Mb. Waldenstrøm, malignt lymfom)8. Denne kontrol kan i samarbejde med hæmatologisk afd. evt. foregå i almen praksis
- Solitært myelom udvikles til myelomatose hos ca. 50 % af patienterne i løbet af 3-4 år9
Hvad bør man kontrollere
- Klinisk undersøgelse
- Blodprøver : Hb, leukocyttal, trombocyttal, kreatinin, Na+, K+, Calcium, urinsyre, IgA, IgM, IgG
- Eventuelt røntgen ved nye symptomer
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Knoglesmerter som tenderer til at progrediere med tiden
- Ofte recidiverende infektioner
- Tiltagende påvirket almentilstand ved fremskreden sygdom
Komplikationer
- Hyperkalcæmiske kriser
- Blødninger
- Akut nyresvigt, ofte udløst af urinvejsinfektion, systemisk infektion og/eller dehydrering
- Plasmacellerne kan danne tumores, plasmacytomer, som bl.a. kan give kompression af medulla spinalis
- Tværsnitssyndrom
- Akutte infektioner
- Akutte knoglesmerter og immobilisation som følge af frakturer/sammenfald
Prognose
- Gennemsnitlig overlevelse er øget fra syv måneder ubehandlet til 4-6 år med konventionel behandling (ældre > 65-70 år) og til 7-10 år med højdosisbehandling med stamcellestøtte (yngre < 65 år), men tilstanden er fortsat uhelbredelig10
- Mediant interval uden progression er 24-43 måneder
- Høj alder, nedsat nyrefunktion, hyperkalcæmi, udtalt osteolyse og stærkt nedsat almentilstand giver dårligere prognose
- Alder < 50 år
- I et internationalt overlevelsesstudie fandt man længere overlevelse for personer under 50 år sammenlignet med de over 5011
- < 50 år: Konventionel terapi, median overlevelse 4,5 år. Højdosis terapi, median overlevelse 7,5 år
- > 50 år: Konventionel terapi, median overlevelse 3,3 år. Højdosis terapi, median overlevelse 5,7 år
- 10 års overlevelse var 19% efter konventionel og 43% efter højdosis terapi hos de yngre, mens tilsvarende tal for de over 50 år var 8 % og 29 %
Baggrundsoplysninger
Definition
- Myelomatose er en alvorlig kræftsygdom i knoglemarven. Det er den næsthyppigste hæmatologiske kræftsygdom i Danmark med ca. 350 nye tilfælde om året. De fleste patienter, som får konstateret sygdommen er ældre end 60 år, og incidensen stiger med alderen. Sygdommen ses dog også i yngre aldersklasser, men sjældent før 40-årsalderen. De karakteristiske fund og symptomer ved sygdommen er anæmi, påvirket nyrefunktion, infektionstendens, hyperkalcæmi og knoglesmerter. Der er ingen etableret helbredende behandling af myelomatose, men sygdommen er som regel meget behandlingsfølsom
- Moderne behandling har medført en markant forlængelse af overlevelsen med en ca. 10 procentpoint stigning i 3- og 5-årsoverlevelsen i løbet af de seneste 6-8 år. Myelomatose kan forudgås af den benigne tilstand kaldet monoklonal gammopati af ukendt betydning (MGUS), hvor der som ved myelomatose er en M-komponent (monoklonalt protein) i blodet. Desuden kan myelomatose opdeles i en asymptomatisk form, såkaldt "smouldering" form (ikke behandlingskrævende myelomatose) og en symptomatisk form (behandlingskrævende myelomatose).
- Myelomatose (=multiple myelomer=knoglemarvskræft) er en dissemineret malign sygdom forårsaget af klonal proliferation af transformerede plasmaceller i knoglemarven 10
- Tilstanden er karakteriseret ved
- Paraproteinæmi, det vil sige forekomsten i blodet af et monoklonalt immunoglobulin (IgG, IgA) - M-komponent, som kan give anledning til "pengerulledannelse" (Rouleaux) af erytrocytterne
- Humoralt immunsvigt (øget infektionstendens)
- Anæmi
- Osteolytiske læsioner i skelettet (risiko for patologiske frakturer)
- Knoglesmerter
- Hyperkalcæmi
- Nedsat nyrefunktion ("myelomnyre")
- Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for myelomatose samt til Nordic Myeloma Study Group's Handlingsprogram
- Illustration 1. Knoglemarv med infiltration af abnorme plasmaceller
- Illustration 2. Serum elektroforese med M-komponent
- Illustration 3. Perifert blodudstryg med pengerulledannelse af erytrocytterne
Forekomst
- Sygdommen rammer årligt ca. 350 personer i Danmark, hvilket gør sygdommen til den næsthyppigste hæmatologiske kræftsygdom i Danmark
- Alder og køn
- Forekommer stort set kun hos ældre mennesker, median alder for diagnosetidspunktet er 68 år10
- Sygdommen er sjælden < 40 år
- Mænd får sygdommen oftere end kvinder
- Årlig incidens i Danmark er 5-6/100.000 pr. år
Ætiologi og patogenese
- Ætiologien ved myelomatose er stort set ukendt - ioniserende stråling har været nævnt som en mulig ætiologisk faktor. Ved myelomatose sker der af ukendte årsager en malign proliferation af en enkelt klon af plasmaceller. Disse maligne plasmaceller producerer en osteoklaststimulerende faktor som nedbryder knoglerne, og ved deres proliferation og ophobning i knoglemarven kompromitteres dannelsen af erytrocytter, trombocytter og normale leukocytter
Patologi
- Abnorme plasmaceller i knoglemarven
- Medfører anæmi og senere knoglemarvssvigt med bipeni/pancytopeni
- Knogledestruktion giver knoglesmerter, osteoporose, osteolyse og patologiske frakturer, risiko for hyperkalcæmi
- Nyresvigt, på grund af proteinudfældning (lette kæder af immunoglobuliner) i nyrevæv, hyperkalcæmi og/eller amyloid
Disponerende faktorer
- Genetiske - personer af afrikansk herkomst har en øget risiko for at udvikle myelomatose (ca. 2 x hyppigere end hos hvide)
- Stråling har været mistænkt som mulig årsag, men dokumentation mangler
- Overhyppighed observeret hos landmænd, som arbejder med pesticider og personer, der arbejder på atomkraftværk
- Herpes virus type 8 har også været mistænkt som medvirkende ætiologisk faktor
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Forholdsregler i forbindelse med feber – straks lægekontakt
- Forholdsregler i forbindelse med blødning – straks lægekontakt
Link til patientinformation
Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom
Patientorganisationer og links
Link til vejledninger
Illustrationer
Billeder
