Multipel sklerose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan stilles på grundlag af sygehistorie og neurologisk undersøgelse. Understøttes af fund ved MR skanning og undersøgelse af cerebrospinalvæske
• Symptomer med tegn på læsioner i centralnervesystemet skal være spredt (dissemineret) i tid og sted
• Sygehistorie med neurologiske udfald, adskilt med mindst en måneds interval, forenelige med to forskellige læsioner i centralnervesystemet med tilsvarende objektive fund eller fund ved MR-skanning og undersøgelse af cerebrospinalvæske. Diagnosen kan også stilles ved gradvis udvikling af neurologiske symptomer
• I de fleste tilfælde vil den kliniske diagnose, baseret på sygehistorie og neurologisk undersøgelse, blive understøttet af MR-skanning af cerebrum og medulla totalis, lumbalpunktur med påvisning af oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken, og kan yderligere støttes af neurofysiologisk undersøgelse med Visual Evoked Potential (VEP), Sensory Evoked Potential (SEP) og Motor Evoked Potential (MEP)

Kriterier¹

Sygehistorie

• Debut
  • Symptomer udviklet over minutter til dage eventuelt uger og måneder
  • Subakut symptomudvikling i løbet af en lille uge er hyppigst
  • En sjælden gang begynder sygdommen med akutte og betydelige neurologiske udfald
• Tidlige symptomer
  • Almindelige debutsymptomer er dobbeltsyn, unilateral retrobulbær neuritis, ekstremitetsparese, klodsethed, sensibilitetsforstyrrelse og imperiøs vandladningstrang
  • De første symptomer er ofte lette og hurtigt forbigående. Symptomvarighed under 24 timer er som regel ikke multipel sklerose relateret
  • Fokuseret anamnese afslører ofte tidligere affektion af centralnervesystemet
• Ved udviklet sygdom
  • Varieret, men hyppige gener er smertefulde spasmer, ataxi, dysartri og paroxysmale symptomer som trigeminusneuralgi
  • Mere end halvdelen oplever smerte i relation til multipel sklerose
  • Omkring 25-50 % oplever depression
  • 75 % er generet af betydelig træthed

Kliniske fund

• Typisk kombination af neurologiske udfald med pareser med hyperrefleksi, klonus, Babinski tåfænomen, øget tonus, ataxi og pletvise sensibilitetsudfald, som hverken passer på nerverod eller perifer nerve dermatom, ataktiske øjenbevægelser, nystagmus og bortfald af abdominalreflekser
• Ved retrobulbær opticus neuritis ses i det akutte forløb ofte papilødem. Efterfølgende vil papillen typisk afbleges, og der kan være visusnedsættelse og påvirket farvesyn
• L'hermittes fænomen tyder på cervikal medulær læsion, hvor passiv fleksion af nakken medfører en elektrisk strøm langs rygsøjlen og ud i ekstremiteterne
• Læsioner i hjernestamme og cerebellum kan give manifestationer som nystagmus, dysartri, ataxi og balanceforstyrrelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Screening for differentialdiagnoser

Specialistudredning

• Diagnostik af multipel sklerose er væsentligt baseret på sygehistorie og fund ved klinisk neurologisk undersøgelse
• MR-skanning af cerebrum og medulla 
• Spinalvæskeanalyse
• Neurofysiologisk undersøgelse med VEP, SSEP og MEP  (se nedenfor)

MR-skanning af cerebrum og medulla 

• MR-skanning af cerebrum og medulla viser i typiske tilfælde multiple højsignalområder i hvid substans på T2-sekvens
• Har der kun været et klinisk attak, kan kriteriet for tidsmæssig disseminering opfyldes ved 2 tidsmæssigt adskilte MR-skanninger med ny kontrastopladende læsion på den seneste MR-skanning
• MR-skanning af cerebrum og medulla
  • er den mest sensitive metode, selvom den ikke har optimal sensitivitet og specificitet, med risiko både for at overse og overdiagnosticere multipel sklerose
  • kan undtagelsesvist være uden fund, også når diagnosen multipel sklerose er stillet på baggrund af klinik
• Der er ikke nødvendigvis sammenhæng mellem forandringerne på MR-skanning af cerebrum og medulla og omfanget af neurologiske udfald

Spinalvæske

• Bidrager til at udelukke differentialdiagnoser og bekræfter den inflammatoriske natur ved multipel sklerose
• Typisk er der ved elektroforese oligoklonale bånd, der er distinkt forskellige fra oligoklonale bånd i serum, hvilket understøtter intrathekal syntese af IgG
• Forhøjet IgG-indeks
• Den lymfocytære pleocytose i spinalvæske er almindeligvis mindre end 50 celler/mm³
• Totalproteinniveauet er < 1 g/l

Visuelt evokeret potentiale (VEP), somatosensorisk evokeret potentiale (SSEP) og motorisk evokeret potentiale (MEP)

• Vil kunne bidrage til at opfylde kriteriet om stedsmæssig spredning, hvor dette ikke er opfyldt
• Ved demyeliniserende sygdom typisk forlænget latenstid med bevaret amplitude

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• CT-skanning af cerebrum
  • Er almindeligvis normal, men store læsioner kan ses som hypodense områder
  • Kan være vigtig differentialdiagnostisk for at udelukke processer af intrakraniel ekspansiv natur i ventetid på MR-skanning af cerebrum
• Urinveje
  • Residualurin måling som led i udredning af recidiverende cystitis og forud for behandling af hyperaktiv blære
  • Ved urinvejssymptomer eventuelt urodynamisk undersøgelse, cystoskopi og ultralyd af nyrer og blære
  • Væske/vandladningsskema kan være nyttigt til kortlægning og bevidstgørelse af drikke- og blæretømningsmønster
• Serologi
  • Serum autoantistoffer mod aquaporin-4 og myelin-oligodendrocyt glykoprotein (MOG) i CNS ses ved neuromyelitis optica og MOG associeret sygdom, som er vigtige differentialdiagnoser
• Metabolisk sygdom
  • Subakut kombineret bagstrengsdegeneration (vitamin B12-mangel)
• Autoimmun sygdom
  • Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, Behçets sygdom, sarkoidose, antifosfolipidantistofsyndrom, akut dissemineret encefalomyelit (ADEM)
• Infektioner
  • HIV-associeret myelopati, Lyme-borreliose, meningovaskulær syfilis, progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), herpes zoster (HZV), hepatitis C (HCV)
• Vaskulære sygdomme
  • CNS vaskulit, familiære kavernøse hæmangiomer, spinal dural arteriovenøs fistel, cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencephalopati (CADASIL)
• Genetiske syndromer
  • Hereditære ataksier og paraplegier, Lebers optikusatrofi og andre mitokondriesygdomme, lysosomale sygdomme og leukodystrofier
• Tilstande i fossa posterior og medulla spinalis
  • Arnold-Chiari malformation, ikke-hereditære ataksier, cervikal spondylose og andre myelopatier
• Psykiatriske tilstande
  • Konversionsreaktioner, somatiseringstilstande
• Neoplastisk sygdom
  • Primær hjernetumor, spinal tumor, CNS lymfom, paraneoplastisk tilstand, multiple metastaser i CNS

Behandling 

Behandlingsmål

• Reducere varighed og hyppighed af sygdomsattakker
• Forsinke/hindre progressiv udvikling af funktionssvigt
• Tiltag for at bedre livskvaliteten

Generelt om behandlingen

• Sygdomsmodificerende behandling af multipel sklerose kan inddeles i
  • attakvis multipel sklerose
  • primær progressiv multipel sklerose
  • sekundær progressiv multipel sklerose

Behandlingsprincipper

• Symptomatisk behandling af symptomer 
• Behandling rettet mod akutte attakker
• Sygdomsmodificerende behandling af attakvis multipel sklerose (patienter med nylig attak eller sygdomsaktivitet på MR-scanning)
• Behandling af primær og sekundær progressiv multipel sklerose
• Rehabilitering

Symptomatisk behandling af multiple sklerose

• Symptomatisk behandling tager sigte på at lindre symptomer som blære- og tarmforstyrrelser, depression, paroxystiske fænomener eksempelvis trigeminus neuralgi, seksuelle forstyrrelser, smerter, spasticitet og træthed

Akutte attakker

• Methylprednisolon reducerer symptomerne og attakvarighed, men det har ingen dokumenteret effekt på graden af remission efter et attak eller sygdomsudviklingen

Sygdomsmodificerende behandling 

Attakvis multipel sklerose

• Behandlingen er reguleret. Link til seneste anbefaling: Medicinrådets klassifikation og anbefalinger
• Patienter, der har haft nyligt attak eller sygdomsaktivitet på MR-scanning, tilbydes behandling
• Sygdomsmodificerende behandling af attakvis multipel sklerose inddeles efter sygdomsaktivitet i
  • Nydiagnosticerede patienter med høj sygdomsaktivitet
    • patienter, som er JCV-negative
    • patienter, som er JCV-positive
  • Nydiagnosticerede patienter med moderat sygdomsaktivitet
    • patienter, som ikke har et graviditetsønske og anvender antikonception
    • patienter med graviditetsønske indenfor et år, som anvender antikonception 
    • patienter, som får injektionspræparater (evt. fordi de har graviditetsønske her og nu)
  • Patienter med sygdomsaktivitet under behandling:
    • patienter, som er JCV-negative
    • patienter, som er JCV-positive

Nydiagnosticerede patienter med høj sygdomsaktivitet

• Kriterier for høj sygdomsaktivitet (ubehandlede patienter) er, hvis ét af nedenstående er opfyldt:
  • 2 eller flere attakker seneste år
  • 1 attak seneste år OG residual EDSS på mindst 3,0
    • EDSS bruges til at måle graden af funktionsnedsættelse hos personer med MS på en skala fra 0 til 10
  • 1 attak seneste år og 9 eller flere læsioner (både cerebrum og medulla) og en eller flere kontrastopladende læsioner eller 1 eller flere nye/forstørrede læsioner
  • Desuden kan debut med medullær- eller hjernestammelæsion eller multifokal debut støtte beslutning om tidlig, højeffektiv behandling 

Primær progressiv multipel sklerose

• Medicinrådet anbefaler ocrelizumab som mulig standardbehandling til voksne patienter i alderen 45 år eller yngre med primær progressiv multipel sklerose.
• Sygdomsvarighed må være
  • max. 10 år for patienter med EDSS-score mellem 3-5
  • max. 15 år for patienter med EDSS-score mellem 5-6,5²

Sekundær progressiv multipel sklerose

• Til patienter med sekundær progressiv multipel sklerose med attakker eller sekundær progressiv multipel sklerose med hurtig progression uden attakker er betainterferon førstevalgspræparat
• Medicinrådet anbefaler siponimod til patienter med aktiv sekundær progressiv multipel sklerose, der ikke modtager sygdomsmodificerende behandling, og patienter, der er i behandling med interferon beta-1a, interferon beta-1b eller glatirameracetat og har sygdomsaktivitet trods denne behandling³
• Ved manglende effekt kan overvejes mitoxantron

Råd til patienten

• Multipel sklerose relateret træthed forekommer hyppigt og er ofte invaliderende. Dette "usynlige" symptom kræver planlægning og personlig energi økonomisering
• Varme forværrer symptomerne hos mange
• En varieret sund kost anbefales - patientinformation og praktiske leveregler angående kostråd
• Motion, ikke mindst styrketræning er vigtig, se nedenfor. 

Sygdomsmodificerende behandling attakvis og sekundært progressiv multipel sklerose

Interferon beta 1a og 1b

• Virkningsmekanisme: Rekombinant cytokin. Virkningsmekanismen kun delvis kendt. Virker antiinflammatorisk ved at inducere immunmodulerende faktorer og celler, dæmpe T-celle aktivering og hæmme cellemigration
• Effekt på attakker: Ca. 30 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Hyppigt forekommende: Influenzasymptomer inkl. hovedpine, feber og led/muskelsmerter; reaktioner på indstiksstedet, neutraliserende antistoffer, leverpåvirkning
• Dosering: Intramuskulært eller subkutant. Dosering afhængig af præparatvalg

Glatirameracetat

• Virkningsmekanisme: Immunmodulerende peptidblanding. Inducerer anti-inflammatoriske T2-celler, der ved aktivering ved glatirameracetat kan passere blod-hjerne barrieren og frigør antiinflammatoriske cytokiner, der i CNS hæmmer aktiviteten af omkringliggende autoaggressive T-celler (bystander-suppression)
• Effekt på attakker: Ca. 30 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Hyppigt forekommende: Reaktioner på indstiksstedet, atrofiske hudforandringer på indstiksstedet, systemiske reaktioner med palpitationer, takykardi, vasodilatation og dyspnø (optræder sjældent mere end enkelte gange hos den samme patient); overfølsomheds-reaktioner med hududslæt, ødemer eller urticaria
• Dosering: Tabl. 20 mg daglig eller 40 mg 3 gange ugentlig
  

Teriflunomid

• Virkningsmekanisme: Hæmmer enzymet dihydro-oratat dehydrogenase, hvorved pyrimidinsyntesen hæmmes, hvilket giver en immunsupprimerende effekt med hæmning af proliferation af autoreaktive B- og T-celler
• Effekt på attakker: Ca. 30 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Relativt hyppigt ses: Gastro-intestinale gener, hårtab (15 %), leverpåvirkning
• Dosering: Tabl. 14 mg daglig 

Dimethylfumarat

• Virkningsmekanisme: Dimethylfumarat har antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter og menes at aktivere Nrf2 proteinet, der inducerer antioxidantgener og beskytter mod cellebeskadigelse, samt har effekter på immunceller medførende et fald i cirkulerende lymfocytter
• Effekt på attakker: Ca. 50 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Hyppigt optræder: Gastro-intestinale gener (15 %), flushing (15 %)
• Enkelte tilfælde af progressiv multifokal leukoencephalitis er rapporteret, primært hos patienter med lymfopeni
• Dosering: Tabl: 240 mg 2 gange daglig

Natalizumab

• Virkningsmekanisme: Monoklonalt antistof, der blokerer adhæsionsmolekylet VLA-4 og medfører hæmning af leukocytmigration over blod-hjerne barrieren, herunder af pro-inflammatoriske B- og T-celler
• Effekt på attakker: 68 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Infusionsreaktioner; urinvejsinfektioner; blokerende antistoffer; luftvejsinfektioner; progressiv multifokal leukoencephalitis
• Dosering: 300 mg som i.v. infusion over 1 time 1 gang hver 4. uge

Fingolimod

• Virkningsmekanisme: Fingolimod metaboliseres til det aktive fingolimodfosfat, der ved binding til lymfocytternes sphingosin 1-phosphat (S1P)-receptorer blokerer lymfocytternes evne til at forlade lymfeknuderne medførende lymfopeni, som reducerer lymfocytternes infiltration af centralnervesystemet
• Effekt på attakker: 48-54 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Bradykardi og kardielle ledningsforstyrrelser efter første administration; hypersensibilitets reaktioner; luftvejsinfektioner; urinvejsinfektioner; makulaødem; dyspnø; herpes-virus infektioner; leverpåvirkning; enkelte tilfælde af progressiv multifokal leukoencephalitis
• Dosering: Kapsel 0,5 mg én gang dgl.

Alemtuzumab

• Virkningsmekanisme: Monoklonalt antistof mod CD52
  • Når alemtuzumab bindes til CD52, går lymfocytterne til grunde via antistofafhængig cellulær cytolyse og komplementmedieret lyse
  • Efter indgift af alemtuzumab ses en hurtig depletering af både B- og T-lymfocytter. De erstattes af en ny population af lymfocyter, B-celler, hurtigere end T-celler, hvilket menes at ændre balancen i immunsystemet
• Effekt på attakker: 49-55 % færre attakker sammenlignet med interferon beta-1a subkutant 44 mikrogram 3 gange ugentligt
• Vigtigste bivirkninger
  • Hyppigt ses: Infusionsrelaterede bivirkninger omfatter ofte hovedpine, udslæt, feber, kvalme, urticaria, pruritus, søvnløshed, kuldegysninger, ansigtsrødme, træthed, dyspnø, dysgeusi, oppression, generaliseret udslæt, takykardi, dyspepsi, svimmelhed og smerter.  Der er opstået alvorlige reaktioner hos 3 % af patienterne, herunder tilfælde af feber, urticaria, atrieflimren, kvalme, oppression og hypotension
  • Udvikling af autoimmune sygdomme:
    • thyroidea-sygdomme (thyroiditis, hyper- og hypothyroidisme) hos >40 %
    • trombocytopeni (ITP) (1-2 %)
    • nefropati og anti-GBM-sygdom (enkelte tilfælde)
  • Infektioner omfattende:
    • appendicitis, gastro-enteritis, pneumomi, tandinfektion, alvorlige varicella zoster virusinfektioner, herunder primær varicella og varicella zoster-reaktivering, samt HPV-virusinfektion (human papilloma virus), herunder cervikal dysplasi.
  • Der er rapporteret hjerte- og karsygdomme opstået under behandling med alemtuzumab, herunder cerebrale infarkter og a. carotis dissektion, visse dødelige tilfælde
• Dosering:12 mg/dag som intravenøs infusion i 2 behandlingsforløb: 
  • Behandlingsforløb: 12 mg/dag i 5 fortløbende dage (samlet dosis 60 mg)
  • Behandlingsforløb: 12 mg/dag i 3 fortløbende dage (samlet dosis 36 mg) 12 måneder efter det første behandlingsforløb

Ocrelizumab

• Virkningsmekanisme: Monoclonalt antistof selektivt rettet mod B-celler, der udtrykker antigenet CD20 på celleoverfladen. Ocrelizumab medfører en selektiv immunsuppression gennem en reducering af antallet og funktionen af B-celler
• Effekt på attakker: 46-47 % færre attakker sammenlignet med interferon beta-1a 44 mikrogram subkutant 3 gange ugentligt
• Vigtigste bivirkninger: Hyppigst er infusionsrelaterede reaktioner. Desuden ses infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, influenzalignende symptomer, hypoglobulinæmi (fald i IgM), virale infektioner, herpes zoster
• Dosering: Initialt 300 mg i.v. efterfulgt to uger senere af endnu en infusion af 300 mg i.v.

Cladribin

• Virkningsmekanisme: Cladribin udøver en langvarig virkning ved fortrinsvis at påvirke lymfocytter og de autoimmune processer, som er involveret i patofysiologien af MS
• Effekt på attakker: 58 % færre attakker
• Vigtigste bivirkninger: Lymfopeni. Let granulocytopeni almindeligt forekommende. Hududslæt og let hårtab ses hos 1-10 %
• Dosering: En enkeltbehandling bestående af 0,14 mg/kg legemsvægt/døgn som s.c. bolusinjektion i 5 døgn

Glukokortikoider

• Typisk cyklisk behandling peroralt få dage månedligt
• Som supplement til fast behandling med betainterferoner
• Monoterapi hvor anden behandling ikke er mulig/virksom

Humant immunglobulin

• Kan være et alternativ for patienter med attakvis multipel sklerose, og hvor anden behandling ikke er mulig/virksom
  • Gives intravenøst
  • Anvendes primært til ammende kvinder

Andre medicinske behandlinger

• Mitoxantron
  
  • Kan anvendes til behandling af sekundær progressiv multipel sklerose
  • Mitoxantron er et effektivt præparat, men risikoprofilen på noget længere sigt er uklar
  • Præparatet er kardiotoksisk
  • Mitoxantron gives intravenøst med ugers interval og benyttes ofte i kombination med glukokortikoid
• Azathioprin
  
  • Anvendes sjældent
  • Kan anvendes til sygdom med hyppige/svære attakker og bevaret gangfunktion. Kan eventuelt forsøges ved progressiv MS med kort sygdomsvarighed
• Methotrexat
  • Anvendes sjældent
  • Kan bruges ved primær eller sekundær progressiv MS med eller uden attakker og hastig progression. Anden behandling skal være afprøvet eller ikke mulig

Plasmaferese

• Bruges i enkelte tilfælde med hurtig progression

Stamcelle transplantation

• Er forsøgt hos patienter med attakvis multipel sklerose, hvor interferon ikke har haft effekt
• Førte til klar bedring og nogen remission af neurologiske funktionstab
  • Yderligere forskning forventes at afklare, hvor effektivt og sikkert stamcelle transplantation er i forhold til eksisterende medicinske behandlingstilbud af MS 

Symptomatisk medikamentel behandling

Spasticitet

• Undersøge for og om muligt behandle spasmeprovokerende faktorer: infektion og smerter, attak, stress, angst
• Fysioterapi
• Medikamentel behandling:
  • Tizanidin (førstevalg ved lange seje spasmer). Initialt 6 mg gange 1, max dosis 24 mg/dag. Eventuel dosering over flere daglige doser
  • Baclofen 
  • Benzodiazepin anvendes primært til natlige spasmer
  • Intratekal baclofen behandling benyttes ved udtalt spasticitet, eller når systemiske bivirkninger er plagsomme
  • Cannabinoider ved spasticitet kan bruges, hvis vanlige spamolytica ikke giver tilstrækkelig effekt

Smerter

• Omkring 50 % af alle patienter med multiple sklerose vil opleve sygdomsrelateret smerte
• Akutte smertesyndromer forekommer hos 10-15 %
  • Trigeminusneuralgi, smertefulde toniske kramper, tic-lignende dysæstisk ekstremitetssmerte, akutte radikulære smerter
    • Carbamazepin/oxcarbazepin er førstevalg
    • Alternativt kan gabapentin/pregabalin, tricykliske antidepressiva eller SNRI forsøges
• Kroniske smertesyndrom findes hos mere end 30 % af patienterne
  • Oftest brændende ekstremitetssmerte eller smertefulde lægkramper
    • Tricykliske antidepressiva er førstevalg 
    • Eventuelt pregabalin, gabapentin, eller benzodiazepiner

Urologiske symptomer

• To hovedtyper af neurogen vandladningsforstyrrelse ved multipel sklerose
  • Detrusor hyperaktivitet giver urge vandladningstrang eventuelt ledsaget af nedsat inhibering, der medfører inkontinens
  • Igangsætningsbesvær eller retention
• Ofte findes de to typer i kombination, det vil sige detrusor-sphincter dyssynergi
• Udredning: undersøgelse for cystitis og residualurinmåling, evt. vandladningsskema
• Behandling
  • Pollakisuri og vandladninger med volumen på 2-300 ml (døgndiurese mindst 2 liter)
    • Væskerestriktion
  • Pollakisuri og vandladninger under 200 ml samt residualurin under 100 ml
    • Antikolinergika
    • Virkningen af forskellige præparater er sammenlignelig, men trospiumchlorid menes at have færre bivirkninger
    • Residualurinen kan øges under behandlingen
    • Optrapning over få uger
  • Igangsætningsbesvær eventuelt med residualurin over 100 ml
    • Doxazosin (adrenerg α-receptorblokerende virkning på postsynaptiske α1-receptorer) nedsætter den uretrale modstand
    • Kan eventuelt øge inkontinens
  • Kombination af urge, inkontinens nedsat blæretømning
    • Doxazosin kombineret med antikolinergika
  • Recidiverende cystitis med forhøjet residualurin, hvor der ikke er effekt af doxazosin, kan eventuelt behandles med selvkateterisation
    • Er dette ikke tilstrækkeligt, kan der gives profylaktisk antibiotika ifølge aktuelt resistensmønster
    • Residualurin kan også mindskes ved såkaldt triple voiding, hvor forsøg på vandladning gentages med 30 sekunder imellem
  • Ren intermitterende kateterisering (RIK) er ofte nødvendig for at forebygge urinlækage og retention, bruges alene eller som tillæg til medikamentel behandling
  • Blæreforstørrende indgreb kan være aktuel
  • Urostomi med pose er alternativ
  • Permanent kateter og absorberende bind er sidste udvej

Afføringsvanskeligheder

• Obstipation
  • Fiberrig kost og rigelig væske
  • Motion
  • Ikke-irritative laksantia
  • Rektalvæske eller klysma hver 2.-3. dag
    • evt kombineret med natriumpicosulfat dråber
• Afføringsinkontinens
  • Fiberholdig kost og væske
  • Profylaktisk provokeret afføring, hvorefter inkontinens ofte undgåes
• Diarré er sjældent betinget af multipel sklerose

Sexologiske problemer

• Erektiv dysfunktion
  • Sildenafil ifølge vanlige retningsslinjer
  • Alternativt uretralt appliceret prostaglandin eller andre hjælpemidler

Psykiske forstyrrelser

Depression

• SSRI foretrækkes, fordi de har aktiverende egenskaber - kan have seksuelle bivirkninger
• Alternativer til SSRI ved seksuelle bivirkninger er venlafaxin eller moclobemid
• Eufori: Ses relativt ofte ved multipel sklerose. Ingen kendt behandling
• Patologisk gråd/latter: Kan ofte behandles med små mængder SSRI

Træthed og multiple sklerose relateret udmattelse (fatigue)

• Meget almindeligt symptom
• Overvej at tilbyde fatigue-management for at forbedre eller fastholde funktionsevnen hos personer med multipel sklerose⁴ 
• Non-farmakologisk behandling:
  • Information og hjælp til tilrettelæggelse af dagen med pause og passende mængde motion
• Farmakologisk behandling:
  • Amantadin 100 mg x 2 - kan give udslæt, ødem og antikolinergiske effekter. Magistrel ordination
  • Methylphenidat 10 mg 1-2 tabletter 1-2 gange daglig. Risiko for afhængighed. Blodtrykket skal kontrolleres hver 3.måned
  • SSRI - kan give seksuelle bivirkninger

Fysisk aktivitet/fysisk træning

• Der er høj grad af evidens for, at fysisk træning kan forbedre både muskelstyrke, kondition og balance
• Træningen skal individualiseres og initialt superviseres og så vidt muligt indeholde både styrketræning, aerob træning og balancetræning
• Forværring af symptomer udløst af varme i forbindelse med motion er et midlertidigt fænomen. Foranstaltninger (f.eks. udluftning), som kan hjælpe med til at holde kropstemperaturen nede, bør benyttes, hvis patienten er meget temperaturfølsom
• I henhold til Sundhedsstyrelsens nationale retningslinjer er der faglig enighed om, at effektiv styrketræning bør udføres to til tre gange om ugen af 45-60 minutters varighed, hvor vægtbelastninger, der medfører muskeludtrætning indenfor 8-15 gentagelser i 2-4 sæt, anvendes
• Der er endvidere enighed om, at konditionstræning bør tilrettelægges således, at der gennemsnitligt er en belastning af kredsløbet på mere end 50% af den maksimale puls

Anden behandling

Kognitivt svigt

• Opmærksomhedstræning og kognitiv træning kan være vigtig

Forebyggende behandling

• Fysioterapi og ergoterapi kan bidrage til at forebygge spasticitet og andre komplikationer
  • Overvej at tilbyde styrketræning, konditionstræning, balancetræning og træning i hverdagsaktiviteter for at forbedre eller fastholde funktionsevnen hos personer med multipel sklerose⁴

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om multipel sklerose henvises patienten til neurolog

Opfølgning

Plan

• Patienten følges med regelmæssig kontrol hos den behandlingsansvarlige neurolog 
• Det Danske Skleroseregister
  • Er etableret til registrering af demografiske og kliniske data, samt data knyttet til immunmodulerende behandling hos personer med MS
  • En sygdomsspecifik biobank er etableret

Opfølgning

• Behandlingen igangsættes og kontrolleres af neurolog
• Kontrol af evt. injektionsteknik og forekomst af bivirkninger
• En del af kontrollerne udføres af multipel sklerose specialsygeplejersker
• Lægeundersøgelse foretages afhængigt af sygdommens forløb
• Blodprøver kontrolleres jævnligt ved behandlende afdeling

Hvad bør man kontrollere

• Tegn på nyt attak
• Komplikationer (tryksår, psykiske gener, urinvejssymptomer)
• MR bruges som individuelt komplementerende effektmål
• Tegn på behandlingssvigt
• Udvikling af neutraliserende antistoffer

Patienter som behandles med natalizumab

• Multipel sklerose specialsygeplejerske og neurolog følger behandlingen, med særlig opmærksomhed rettet mod udvikling af symptomer og tegn, forenelig med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
• Der er udarbejdet algoritmer, som anvendes ved mistanke om PML

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Gennemsnitlig debutalder er 30 år
• Tilstanden kan forløbe på flere måder
• Attakvis
  • Hos omkring 80-85 % forløber tilstanden som gentagne sygdomsudbrud (attak), med mere eller mindre komplet restitution efter hvert attak
  • Som regel bliver det neurologiske funktionstab større for hvert attak, med udvikling af sekundær progressiv sygdom efter nogle år
  • Hos nogle patienter har sygdommen et fredeligt forløb med få attakker og beskedent funktionstab
  • I gennemsnit har multipel sklerose patienter 0,8 attak hvert år
• Kronisk progredierende
  • 15 % har fra starten et kronisk progredierende forløb - primær progressiv
• Neurologiske udfald
  • Sygdommen kan give alle typer neurologiske udfald
  • Ved fremskreden sygdom er patienterne stærkt invaliderede, og det kliniske billede er mere ensartet
• Graviditet
  • Virker ikke prognostisk ind på sygdomsbilledet
  • Imidlertid falder attakraten under svangerskabet, mens attakfrekvensen ofte øges 3-6 mdr. efter fødsel

Forløbsformer

• Attakvis
• Primær progressiv med attakker, også kaldet progressive relapsing
• Primær progressiv uden attakker
• Sekundær progressiv med attakker 
• Sekundær progressiv uden attakker 
• Clinically isolated syndrome (CIS), hvor en del vil udvikle sig til klinisk sikker multipel sklerose
• Neuromyelitis optica, også kaldet Devics syndrom, opfattes nu ikke længere som del af multipel sklerose, men som en autoimmun sygdom forårsaget af aquaporin 4 antistoffer

Komplikationer

• Nedsat kognitiv funktion, oftest svækket korttidshukommelse og ændret orienterings- og rumretningssans. Oftest godt bevaret tale- og sprogfunktion
• Varierende grader. Ca. 50 % udvikler ændret kognitiv funktion i løbet af deres sygdomsforløb
• Kan udvikles til demens
• Urinvejsinfektioner
  • Både nedre og øvre infektioner, fare for nyreskade
• Tryksår
• Depression
  • Perioder med depression er fundet hos 30-50 %
• Lungeinfektioner
• Sepsis

Prognose

• Efter 20 år med sygdommen er:
  • 20 % mildt afficeret
  • 20 % er døde
  • 60 % har funktionshæmning af vekslende alvorlighedsgrad
• Bedst prognose har dem med attakvis multipel sklerose
• Gunstige prognostiske faktorer er i øvrigt ung alder, sensoriske og visuelle symptomer og lange intervaller mellem akutte eksacerbationer de første år efter diagnose
• Sygdomsprogression kan stoppe op på ethvert tidspunkt

Baggrundsoplysninger^5,6,7,8,9

Definition

• Multipel sklerose er en kronisk, inflammatorisk, demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet
• Klinisk er der symptomer fra centralnervesystemet dissemineret i tid og sted
• Patofysiologisk er der perioder med fokal demyelinisering efterfulgt af remyelinisering

Forekomst

• Prævalens
  • Varierer med geografi og etnicitet, og er højest i den hvide befolkning i tempererede regioner 
  • Nordeuropa og Nordamerika er højrisikoområder, medens lande omkring Ækvator er lavrisikoområder
  • Immigration før teenagealderen medfører risiko som det land, man flytter til. Immigration efter teenagealderen medfører risiko svarende til det land, man kommer fra 
  • Nogle etniske grupper har særlig lav forekomst, eksempelvis samer, oprindelige folk fra Nordamerika, inuitter og romaer
• Incidens
  • I Danmark er der knap 19.000 personer med multiple sklerose, den årlige incidens er ca. 700^10,11
• Alder
  • Omkring 70 % har symptomdebut i 20-45-årsalderen
• Køn
  • Kvinder har multipel sklerose næsten dobbelt så hyppigt som mænd

Ætiologi og patogenese

• Kombination af arvelig disposition og eksponering for en eller flere miljøfaktorer, infektioner eller andre ydre agens
• Vitamin D status, infektion med Epstein-Barr virus og cigaretrygning er de mest konsistente risikofaktorer for at udvikle multiple sklerose
• Arvelige faktorer
  • Omkring 15-20 % af personer med multipel sklerose har også en slægtning med multipel sklerose, hvilket er 20-50 gange hyppigere end i befolkningen generelt
  • Børn har 4 % risiko for multipel sklerose, hvis den ene forælder har multipel sklerose. Denne risiko er øget til 30 %, hvis begge forældre har multipel sklerose
  • Association mellem multipel sklerose og HLA type 
  • Haplotype DRB1*1501 øger risiko for multipel sklerose med en faktor på tre
  • Sollys og vitamin D kan have en risikoreducerende effekt ved at påvirke kromosom¹⁰
• Sygdommen har en immunologisk basis
• Virus - diskuteres som ætiologisk faktor, men er aldrig blevet påvist, selv om sammenhæng mellem Epstein-Barr virus og multipel sklerose mistænkes
• Undergrupper - det er muligt, at multipel sklerose findes i flere undergrupper med distinkte immunologiske, patologiske og genetiske træk
• Stress - eksacerbation af multipel sklerose ses ofte samtidigt med stress
• Klima - fødselsmåned og multipel sklerose risiko er associeret, hvilket antyder klimarelaterede interaktioner mellem gener og miljøfaktorer

Patofysiologi/patologi

• Lokaliserede områder i centralnervesystemet med demyelinisering og relativ bevarelse af axoner
• Dette medfører nedsat ledningshastighed eller ledningsblok og giver neurologiske udfald
• Mikroskopisk findes periventrikulær infiltration med lymfocytter og makrofager
• Udover affektion af myelinet i den hvide substans kan også grå substans være påvirket

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning: Diagnostik af multipel sklerose
• National klinisk retningslinje: Fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af multipel sklerose 
• Medicinrådet: Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til attakvis multipel sklerose

Patientinformation

Hvad du kan informere patienten om

• Åbenhed om sygdomsforløb og behandlingsmuligheder er vigtig
• Det er vigtigt at huske, at mange multipel sklerose patienter har normal livslængde og få eller ingen fysiske funktionshæmninger, og at der findes effektiv behandling

Link til patientinformation

• Multipel sklerose, oversigt
• Multipel sklerose, årsager
• Multipel sklerose, forskellige former
• Multipel sklerose, behandling
• Multipel sklerose, råd
• Praktiske råd ved multipel sklerose 
• Multipel sklerose, kostråd
• Multipel sklerose, symptomer og diagnostik

Anden information

• Lumbalpunktur
• Information om tryksår
• Information om forebyggelse af tryksår
• Ren intermitterende kateterisering

Animation

• Multipel sklerose

Patientorganisationer

• Scleroseforeningen

Illustrationer

Tegninger

• Nervecelle
• Nerveceller med synapser
• Nervecelle med myelinskede
• Rygmarv, længdesnit

Billeder

• Multipel sklerose, MRI