Smertebehandling af kræftpatienter i palliative forløb

Diagnose

Diagnostisk strategi

• Omfanget af smertediagnostik vil være afhængigt af, hvor patienten er i sygdomsforløbet 
• Behovet for diagnostik skal altid vejes op mod mulige behandlingsgevinster

Symptomer og gener/kortlægning af smerter

• En patient kan have mange typer smerter, som kræver forskellige behandlingsstrategier:
  • Nociceptive (somatiske/viscerale) smerter
  • Neuropatiske smerter
  • Blandede smertetilstande
• Diagnosticér hvilke typer smerter der foreligger, så behandlingen kan tilpasses den enkelte patients behov 

Generelt om smerter

• Somatisk nociceptive smerter: Udløses fra knogler, bindevæv og muskler. Smerterne er ofte lokaliserede og ofte belastnings- og aktivitetsudløste. Ofte opioidfølsomme
• Vicerale nociceptive smerter: Udløses fra indre organer. De kan være svære at lokalisere og mere diffuse, trykkende, konstante, kolikagtige eller udstrålende. Ofte opioidfølsomme
• Neuropatiske smerter: Udløses fra beskadiget/irriteret nervevæv. Ofte sviende, brændende, jagende eller skærende. De er svære at behandle, men følsomme for opioid. Ofte er der behov for at tillægge sekundære anagetika, hvis morphin ikke hjælper efter øgning til forholdsvis høje doser
• Akut opståede smerter hos en patient med kroniske smerter kan skyldes nyopstået tilstand, fx. medullært tværsnitssyndrom, ileus, knoglefraktur  

Sygehistorie og kliniske fund

Smerteanalyse^1,2

• Smerteintensitet (NRS 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte)
• Den tidsmæssige variation af smerterne 
• Smerternes lokalisation(er), evt. ”bodychart”
• Provokerende og lindrende faktorer 
• Smertevarighed 
• Smertekvalitet evt. neurologiske forstyrrelser
• Smerternes påvirkning af søvnkvalitet 
• Andre generende symptomer, som influerer på smerterne 
• Psykosociale eller eksistentielle problemer, som kan forstærke den totale smerteoplevelse
• Smertevurdering af børn kræver nøje observation og godt samarbejde med forældrene         

Symptomscreening

Systematisk symptomscreening i palliative forløb kan afdække palliative symptomer og problemstillinger samt følge udviklingen i symptomerne.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Det kan være nødvendigt at sende patienten til billeddiagnostik / stamafdeling, hvis smerterne ikke passer til sygdomsudbredningen. Specielt skal man være opmærksom på akut-opstående nye smerter.

• Røntgen / CT-scanning ved mistanke om smerter fx patologisk fraktur
• Ultralyd ved mistanke om fx ureterobstruktion
• MR-scanning ved mistanke om tværsnitssyndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Hovedmålet er at lindre smerter, forbedre nattesøvnen og om muligt det fysiske funktionsniveau og dermed give patienten og pårørende bedst mulig livskvalitet
• Behandlingen skal altid ses i lyset at patientens almen tilstand og forventede restlevetid

Generelt om behandlingen

Smerterne behandles efter følgende principper, som ofte kombineres: 

• Farmakologisk behandling (symptomrettet)
• Non-farmakologisk behandling (symptomrettet)
• Tumorrettet behandling med strålebehandling, kemoterapi eller hormoner 

Foretag hyppig evaluering af effekt og bivirkninger før og efter start af behandling.

Ofte er det komplekse tilstande med flere komplekse symptomer/problemstillinger, og et tværfagligt, specialiseret palliativt team kan være nødvendig at koble på for at hjælpe patienten og pårørende bedst. Det er vigtigt, at pårørende er involvereret i behandlingen af patienten, hvis patient og pårørende ønsker det.

Medicinsk smertebehandling¹

Smertebehandling kan gives i form af non-opioider, opioider og adjuverende analgetika (fx. TCA eller anti-konvulsiva ved neuropatiske smerter) enten hver for sig eller i en kombination.  

Smertetrappen ved kræftsmerter er modificeret fra WHOs smertetrappe³

1. Trin: Lette smerter
   • Paracetamol 1 g hver 6. time 
   • Alternativt eller samtidig NSAID, f.eks. ibuprofen 200-400 mg pn, max hver 6-8. time + syrepumpehæmmer (max. 1-2 uger). Dog skal der være tilbageholdenhed i forhold til fast behandling med NSAID.
2. Trin: Moderate smerter 
   • Lave doser morphin 5-20 mg x 2 + paracetamol
3. Trin: Stærke smerter 
   • Højere doser morphin + evt. paracetamol + evt. sekundære anagetika ved neuropatiske smerter

• Morphin
  
  • Opioider er førstevalg ved moderate-stærke kræftrelaterede smerter
  • Fordi morphin er det mest afprøvede, udforskede og billigste opioid, anbefales medikamentet fortsat som førstevalg 
  • Morphin findes som hurtigvirkende tabletter, som depottabletter (der varer i 12 timer), som mikstur/dråber og som injektionsvæske, som kan bruges til subkutan, intramuskulært eller intravenøst
  • Ved synkevanskeligheder kan man benytte morfinmikstur, og/eller man kan omkonvertere til fentanylplaster eller subkutan morfin
• Fentanyl          
  • Depotplaster er et alternativ, når peroral administration er vanskelig eller upraktisk  (Se omregningsforhold nedenfor)
  • Plasteret er også at foretrække, når der er problemer med at følge behandlingsplanen (kompliance), idet man kun behøver at skifte plaster hvert 3. døgn 
  • Plasteret egner sig dårligt ved ustabile smertetilstande, da det har lang virkningsvarighed, og virkning/bivirkninger kan være vanskelige at styre 
  • Obstipation er en bivirkning ved alle opioider
  • Effekt kan først forventes efter 6-12 timer og stabile plasmakoncentrationer efter 12-24 timer
• Oxycodon          
  • Oxycodon er tilgængelig i depottablet, der varer i 12 timer, som kortvirkende tablet/kapsel eller som mikstur/smeltetablet, samt injektionsvæske
  • Har samme virkning og bivirkninger som morphin, men er 1½ gang så stærkt i den orale form, og mistolkes derfor ofte som bedre smertestillende. Morphin er 1. valg.
• Methadon       
  • Er indenfor specialiseret palliation et alternativ, som især anvendes hvis morphin/oxycodon giver utilstrækkelig smertelindring 
  • Har lang og uforudsigelig halveringstid og skal kun bruges til smertebehandling af palliations - eller smerte specialister

Opstart af morfika

• Individuel dosering 
  • Dosis for peroralt morphin varierer fra patient til patient 
  • Dosis titreres de første dage med morphin-tabletter eller morphin-mikstur. Behandlingen kan også indledes med depotmorfin i lav dosis
  • Hvis der kommer kvalme/opkast ved opstart, er dosis for høj. Skift ikke præparat - sæt dosis ned og trap langsommere op. Der kan evt. tilbydes kvalmestillende middel i startfasen.
• Startdosis 
  • For en voksen person startes med hurtigvirkende morphin tablet 5-10 mg pn eller depot-morphin tablet 10 mg x 1-2 dagligt med 12 timers interval (Laveste depot-formulering er pt. 10 mg)
  • Ved opstart af hurtigvirkende tablet morphin, hvor behovet bliver mere end 4-6 daglige pn doser skiftes hurtigst muligt til depot-morphin
  • Til ældre og svækkede skal start dosis oftest reduceres og man kan blive nødt til at starte med fx hurtigvirkende tablet morphin 2,5 mg pn eller fast hurtigvirkende tablet morphin x 4-6. Der trappes langsom op til effekt.
• Effektvurdering
  
  • Ved utilstrækkelig smertestillende effekt trappes langsomt op 
  • Passende døgndosis er nået, når patienten angiver balance mellem smertelindring og bivirkninger som fx træthed og kvalme og behov for få pn. doser i døgnet
  • Effekten vurderes optimalt efter hvert døgn

Vedligeholdelsesbehandling

• Depottabletter
  • Den mest stabile, men stadig fleksible smertelindring opnås ved depot-morphin med 12 timers interval
  • Fordelene er, at det giver mere jævn terapeutisk dosis og effekt hele døgnet
  • Det er vigtigt at informere om, at depottabletter skal sluges hele
• Ved intraktabel kvalme, opkast eller dårlig tarmfunktion af anden årsag end opioider
  
  • Skiftes til fentanylplaster iht nedenstående omregningstabel
• Ved uafvendelig døende patienter og/eller svær kakeksi er morfin givet subkutant det bedste alternativ
  • Injektion gives subkutant gennem en subkutan nål
  • Ved overgangen fra peroral til subkutan morfintilførsel reduceres døgndosis til 1/3 til 1/2

Behandling af gennembrudssmerter

• Gennembrudssmerter defineres som pludseligt indsættende smerter, der ofte opstår i sammenhæng med bevægelse, indtagelse af føde, vandladning, defækation eller spontant som paroksysmale neuropatiske smerter og viscerale koliksmerter
• Der er behov for p.n. opioid med hurtigt indsættende effekt
• Hurtigvirkende morphin gives som tabletter, mikstur eller subcutan injektion
• Dosis bør være ca. 1/6 af den totale døgndosis af depotpræparatet/fast morphin subcutant
• I de senere år er en række produkter indeholdende fentanyl til nasal og sublingual applicering blevet lanceret. De har meget hurtigt indsættende virkning (ca. 5-10 min.), men er endnu meget dyre at anvende og giver hurtigere tilvænning og evt. afhængighed
• Hvis patienten har fentanyl plaster, bruges derfor p.n. morphin svarende til 1/6 af den døgndosis, som giver samme smertelindring eller de hurtigt virkende fentanyl-præparater, hvis hurtigt indsættende virkning er ønskværdig

Omregningstabel - ækvipotens¹

Ækvipotente dosermorfin versus fentanyl plaster

Dosis kan også beregnes hér

De hyppigste bivirkninger ved opioidbehandling

• Forstoppelse 
  • Er almindelig og indtræder selv ved små doser og skal altid forebygges med afføringsmiddel fx: 
    • Osmotisk virkende laksantia med enten magnesiumoxid 500-1000 mg dagligt,  macrogol 1-2 breve dagligt eller lactulose 10-15 ml x 2-3
    • Peristaltikfremmende laksantia med bisacodyl 10 mg om aftenen eller natriumpicosulfat 5-20 dråber per døgn
    • Oftest kræves begge typer laksantia
• Træthed/forvirring/konfusion
  • Er almindelig i forbindelse med opstart eller optrapning af opioiddosis, særligt hos svage og ældre, men bliver mindre udtalt efter nogle dage
  • Kræver oftest ingen behandling ud over forsigtig dosisjustering og god hydrering
  • Der skal gives forbud mod at køre bil under indstilling/optrapning af opioidbehandling
  • Methylphenidat kan anvendes i små doser for at modvirke vedvarende, sederende effekter af opioider, men pga bivirkninger skal man være forsigtig. Kortikosteroider også anvendes i denne sammenhæng. Fx prednisolon 25 mg x 1
• Kvalme og opkastninger 
  • Mest udtalt efter start eller optrapning af opioider og bliver mindre udtalt efter nogle dage
  • Denne bivirkning er dosis-afhængig og det hjælper at gå ned i dosis ag opioid og gå langsommere frem. Det er ikke allergi og skal ikke udløse CAVE
  • Hyppigere ved dehydrering, obs hypercalcæmi
  • Metoclopramid eller haloperidol kan evt. gives mod kvalme ved opstart af morphin
• Respirationshæmning 
  • Forekommer meget sjældent, men kan alligevel blive et problem hos patienter med fx. nyresvigt, pga. ophobning af aktive metabolitter fra morphin-behandling

De seks mest almindelige fejl ved opioidbehandling

1. Begynder for sent med morphin 
2. Begynder med for høj dosis og/eller trapper for hurtigt op
3. Stopper optrapningen for tidlig 
4. Giver ikke tilstrækkelig morphin til gennembrudssmerter 
5. Manglende individuel dosisjustering 
6. Manglende evaluering af effekt og bivirkninger

Hvis morfika ikke virker eller giver for store bivirkninger?

• Hvis man er gået så højt op i dosis, at patienten har uacceptable bivirkninger over flere dage og fortsat har stærke smerter, bør man gøre sig følgende overvejelser: 
  • Vurder om der er neuropatiske smerter og overvej anvendelse af adjuverende analgetika og evt. reducere morphindosis 
  • Ændre opioid og/eller administrationsform
  • Bivirkninger skal behandles
  • Kontakt en palliativ specialist

Alternativ administrationsform

• Peroral behandling
  • Peroral behandling skal være primær administrationsform af smertestillende. Hvis dette ikke kan gennemføres, skal alternative administrationsformer vurderes
• Transdermalt fentanyl
  • Hvis tabletter er uegnede, kan fentanylplaster være et alternativ, forudsat at patientens kræftsygdom og smertestatus er stabil 
  • Plasteret er også at foretrække, når der er problemer for patienten med at tage tabletter regelmæssigt 
  • Plasteret skiftes hvert tredje døgn
  • Effekt kan først ventes efter ca. 12 timer, derfor gives sidste dosis depotmorfin samme aften, som første fentanylplaster administreres
  • Evaluering af effekt og bivirkninger bør ske efter et døgn
•  Subkutane injektioner med morphin er Golden Standard ved døende patienter, men kan også bruges, hvis patienten ikke kan tage tabletter pga. kvalme mm. Ved inj. af morphin/oxycodon hver 4. time opnåes en stabil grundbehandling. Dosis subkutan er 1/3 -1/2 af oral dosis
• Kontinuerlig subkutan infusion med morphin eller oxycodon er en specialistopgave

Adjuverende smertebehandling¹

Kræftsmerter er ofte en blanding af nociceptive og neuropatiske smerter. Neuropatiske smerter er svære at behandle. Opioider har et pænt NNT (Number needed to treat) sammenlignet med mange sekundære analgetika (se tabel) og for enkelthedens skyld er morphin førstevalg uanset smertetype. Det vil dog ofte være nødvendigt at supplere opioidbehandling med adjuverende analgetika efter dosisøgning af opioider er afprøvet.

Adjuverende analgetika er medicin, som primært er registreret til andre indikationer end smerter, og vil desværre ofte give bivirkninger til svækkede kræftpatienter.

Tabel: NNT (Number needed to treat) for neuropatiske smerter for diverse analgetika^4,1 

Adjuverende anagetika omfatter antidepressiva, antikonvulsiva, kortikosteroider 

• Antidepressiva
  • TCA (tricykliske antidepressiva): amitriptylin, nortriptylin, imipramin                           
    • TCA har antikolinerge bivirkninger, delvis dosisafhængig. Kan medføre sedation og mundtørhed, bør undgås hos ældre og personer med hjertesygdom 
    • Amitriptylin kan have søvnforbedrende effekt. Startdosis: amitriptylin 10-25 mg x 1 nocte
    • Nortriptylin kan især anvendes om dagen. Startdosis: nortriptylin 10-25 mg x 2
    • Dosis kan øges til en samlet TCA døgn-dosis på 75 mg. der er ikke evidens for at større doser er analgetiske
  • SNRI (serotonin og noradrenalin reuptake-hæmmere) har også smertelindrende effekt 
    • Eks. duloxetin, venlafaxin, men det er bivirkningstunge - og dyre - præparater til svækkede kræftpatienter
    • Både TCA og SNRI kan udløse serotonergt syndrom
• Antikonvulsiva
  • Gabapentin eller pregabalin          
    
    • Har antikonvulsiv og smertedæmpende effekt. Smertelindrende effekt bedst dokumenteret ved neuropatiske smerter
    • Gabapentin og pregabalin har begge også en vis beroligende, antidepressiv, appetitstimulerende og søvnforbedrende effekt
    • Pregabalin kan virke angst-dæmpende
  • Dosering: 
    • Kaps. gabapentin: Initialt 300 mg x 1 dgl, dosisøgnig med 300 mg per dag til 300 mg x 3. Ved mangelfuld effekt kan dosis øges til max 1.800 mg dgl med dosisøgning hver 3-4. dag (dosis øges med 300-600 mg i døgnet per gang) 
    • Kaps. pregabalin 25 mg x 2-3 dgl med optitrering hvert 3-4. dag til max. døgndosis på 300 mg
    • Både gabapentin og pregabalin er bivirkningstunge - og dyre - præparater til svækkede kræftpatienter
• Kortikosteroider
  • Kortikosteroider kan i visse situationer have smertelindrende effekt 
    • Særligt ved neuropatiske smerter, som er forårsaget af tumortryk på eller indvækst i nerver eller andre smertefølsomme strukturer
    • Fx ved smerter pga. ødem i begrænset rum, fx hovedpine ved hjerneødem eller udstrålende smerter ved medullær kompression
    • Kortikosteroider kan have en gunstig effekt på appetit, kvalme, sedation, utilpashed og livskvalitet
  • Virkningsmåde
    • Reduktion af tumorødem, kraftig antiinflammatorisk effekt og membranstabiliserende effekt
  • Dosering afhænger af indikation:
    • Akutte livs- eller førlighedstruende ødemtilstande (hjerneødem, medullær kompression) kræver høje steroiddoser ex. prednisolon 100 mg x 1
    • Smertestillende generelt: prednisolon 25-50 mg x 1 dagligt i 2-10 dage, herefter forsøg på nedtrapning. Ved manglende effekt efter 4-7 dage overvejes seponering
• Bisfosfonat/zoledronsyre
  • Kan overvejes hos patienter med smerter på grund af knoglemetastaser. Hæmmer knogleresorptionen og kan dermed virke smertelindrende og forebygge knoglefrakturer
• NMDA-antagonister
  • Ketamin bruges især til neuropatiske smerter, som kan være vanskelige at lindre. Det er en specialistopgave ved palliative specialister eller smertelæger
• Cannabinoider
  • Cannabinoider anbefales ikke til behandling af kræftrelateret smerte
  • Medikamentgruppen er vist at kunne give smertelindring på linje med effekten af codein, men bivirkninger er almindeligt, dosisafhængige og nogle gange alvorlige

Anden symptomatisk smertebehandling

• Knoglesmerter
  • Overvej altid strålebehandling eller kirurgi 
  • NSAID i små doser har god effekt på moderate kræftsmerter. OBS: GI-bivirkninger
• Smerter på grund af terminal ileus
  • Se Malign tarmobstruktion
• Nerveblokader
  • Epidural- eller spinalinfusion 
    • Indiceret hos enkelte patienter, hvor andre tiltag ikke giver tilfredsstillende smertelindring 
    • Er mest aktuelt ved neuropatiske smerter og ved knoglemetastaser, hvor strålebehandling ikke har effekt 
    • Varetages af specialister i palliation eller smerte
• Kirurgi
  • Kirurgiske indgreb, fx aflastende stomi eller stenting, kan have god lindrende effekt. Det samme gælder ortopædisk stabilisering af vægtbærende knogler gennem forebyggende osteosyntese, f.eks. solitære hvirvelmetastase

Antineoplastisk behandling

Strålebehandling

• Strålebehandling
  • Giver ofte en god smertestillende effekt og ofte kun beskedne bivirkninger 
  • Kan give øget smerte lige efter behandling og fuld effekt ses først efter 4-6 uger
  • Efter strålebehandling skal man vurdere, om opioiddosis skal reduceres
  • Akut strålebehandling bør overvejes ved smerter forårsaget af tværsnitslæsion på malign basis
  • Strålebehandling bør vurderes ved: 
    • Smertegivende knoglemetastaser 
    • Smerter forårsaget af tumorindvækst i nerveplexi (blandt andet aksil, lyske) 
    • Læsioner af vægtbærende rørknogler (over 2-3 cm i diameter, læsioner som omfatter mere end 50 % af cortex) hvor der er fare for fraktur, men først efter forudgående ortopædisk vurdering  
• Kemoterapi
  • Kemoterapi kan reducere tumorstørrelse og derved lindre smerter
• Hormonbehandling
  • Hormonbehandling benyttes ved flere kræftformer og har smertestillende virkning sandsynligvis ved reduktion af tumorvolumen

Ikke-farmakologiske smertebehandling

• Fysioterapi
  • Afspænding 
  • Massage
  • Spabad
  • Varme/kuldepakninger
  • Lejring
  • Anvendelse af rollator eller andre hjælpemidler
  • Transkutan nervestimulering, TENS
  • Akupunktur
• Psykologisk
  • Psykologisk intervention
  • Nærvær
  • Omsorg
  • Musik
  • Aromaterapi
• Eksistentielt
  
  • Samtale med psykolog og/eller præst

Anden palliativ behandling

• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Kakeksi
• Åndedrætsbesvær
• Depression
• Angst
• Delirium
• Symptomscreening i palliative forløb
• Medicinsk behandling af den uafvendeligt døende patient 

Henvisning

Henvis akut til stamafdeling eller kirurgisk afdeling:

• Hvis der er klinisk mistanke om akut malignt tværsnitssyndrom
• Hvis der er mistanke om akut opstået patologisk fraktur
• Hvis der er klinisk mistanke om malign tarmobstruktion

Henvis til specialiseret palliativ indsats:

• Hvis patienten har smerter, der ikke svinder på opioid + sekundære analgetika i konventionel dosering
• Hvis patienten har bivirkninger, der gør behandlingen vanskelig eller umulig
• Hvis du tror, patienten har behov for epiduralkateter, spinalkateter eller for blokader

Opfølgning

Plan 

• Den læge, der påbegynder smertebehandlingen, bør sikre at patienten følges med passende intervaller enten ved fremmøde eller telefonisk
• Ved ændringer i smertemønster og/eller -intensitet, bør fornyet symptomudredning overvejes
• Ordination af opioider til den enkelte patient bør være på få hænder

Hvad bør man kontrollere?

• Vær opmærksom på at opioider har stærkere effekt og flere bivirkninger ex. sedation ved febrile tilstande
• Ved ændring af nyre-/leverfunktion kan det blive nødvendigt med dosisjustering

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb/palliative faser

• Smertebehandlingen skal tilrettelægges efter almen tilstand og efter hvilken palliativ fase patienten befinder sig i
• For uhelbredeligt syge kræftpatienter skelner man ofte mellem, om de er i
  
  • Tidlig palliativ fase: Fungerer nogenlunde, forventet overlevelse flere måneder, evt. år
  • Sen palliativ fase: Mere funktionshæmmet. Forventet overlevelse uger til få måneder
  • Terminal fase/døende: Oftest sengebundet og ikke længere kontaktbar, overlevelse timer til dage

Komplikationer/opioidbivirkninger

• Ubehandlet smerte giver mange sekundær-problemer som træthed, kvalme, angst, depression, anoreksi, søvnproblemer, kakeksi
• Vellykket smertebehandling vil som regel give helt eller delvis kontrol også over disse problemer 

Prognose/reversibilitet “tumorbyrde”

• Som sygdommen skrider frem, vil tumorbyrden vokse og med den også symptombyrden
• Det kan blive sværere at ’følge med’ med smertebehandlingen, og flere modaliteter må tages i brug 
• Patienter med involvering af indre organer (lever, lunger, nyrer etc.) vil ofte have kortere forventet overlevelse end patienter, der ”kun” har knoglemetastaser

Baggrundsoplysninger¹

Denne vejledning omhandler primært smertebehandling af patienter med kræftsygdom

Definitioner

Smertebehandling indenfor palliativ medicin

• Ved palliativ indsats tilbydes lindring af smerter og andre generende symptomer med udgangspunkt i den enkeltes behov
• Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse
• Et vigtigt begreb indenfor palliation er ”Total smerte”, der består af flere dimensioner: fysisk, psykisk, social og eksistentiel smerte, som gensidigt påvirker hinanden
• Man kan således ikke behandle patientens smerter sufficient uden at afdække og afhjælpe eventuelle andre palliative problemstillinger

Forekomst af smerter ved kræft

• De fleste patienter med kræftsygdom, oplever smerter i sygdomsforløbet⁵
• 30-40 % har smerter ved diagnosetidspunktet
• 50-70 % har smerter under kurativt intenderet behandling
• 70-90 % har smerter i fremskredne stadier af sygdommen

Patofysiologi/ætiologi og patogenese

• Vævsskade med vedvarende smertestimulering medfører en sensibilisering af nervesystemet, hvilket viser sig klinisk som øget smertefølsomhed
• Der ses reorganisering med neurokemiske ændringer i nervesystemet både perifert og centralt. Det er baggrunden for, at lægemidler som antiepileptika, og antidepressiva kan have analgetisk effekt
• Den kompleksitet og det brede symptomspektrum, der præger patienter som får palliativ behandling, påvirker i højeste grad også smertebehandlingen. Ofte kan behandling af et enkelt symptom føre til bedring af flere symptomer og af patientens livskvalitet

Forværrende/lindrende faktorer - total pain

• Ensomhed, depression, angst og eksistentiel krise kan forværre smerteoplevelsen
• Fysisk aktivitet, tryghed og religiøsitet kan evt lindre smerte

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om?

• Forklar patienten at:
  • Smerter er lettere forebygge end behandle, og at depotmedicin derfor ofte er nødvendig
  • Smerter i sig selv kan give træthed, kvalme og depression
  • Man kan se øget træthed og kvalme ved påbegyndelse af opioidbehandling eller ved dosisøgning, og at disse bivirkninger oftest aftager efter få dage
  • Der skal gives hurtigvirkende medicin ved akutte smerter
  • Patienten frarådes at føre motorkøretøj ved opioidbehandling, dog med undtagelse af langvarig, stabil dosis af depot opioid
  • Opioidbehandling ikke nødvendigvis betyder, at anden behandling af sygdommen er opgivet
  • Man ikke bliver narkoman af at tage morfika pga. smerter
  • Hvis smerterne bedres, kan man trappe dosis ned 

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Smerte, hvad er det?
• Smerter og smertebehandling ved kræft
• Hvordan behandler man smerter ved kræft?

Link til vejledninger

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
• Smertebehandling med stærke opioider - til voksne cancerpatienter i palliativt forløb. DMCG PAL. 2020
• Smerteguide. Sundhedsstyrelsen. 2019
• Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. Sundhedsstyrelsen. 2017
• Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundheds- og Ældreministeriet. 2019 
• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)